呼吸困難的鑒別診課件

呼吸困難的鑒別診斷默軍彩定義正常呼吸：

頻率：16—20次/分潮氣量：300—700ml/m

定義呼吸異常：

指呼吸的頻率、節(jié)律與深度的改變。呼吸困難：當(dāng)感到空氣不足或呼吸急促，并出現(xiàn)呼吸用力，呼吸肌及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，通氣增加，呼吸頻率、深度與節(jié)律都發(fā)生變化時(shí)稱為呼吸困難。呼吸的神經(jīng)調(diào)節(jié)腦干呼吸中樞調(diào)節(jié)全部呼吸肌的活動(dòng)。呼吸中樞受大腦皮層與各種反射刺激的調(diào)節(jié)。呼吸的神經(jīng)調(diào)節(jié)肺內(nèi)感受器的反射：呼吸道和肺泡壁上的傳入神經(jīng)末梢受刺激時(shí)能對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。肺擴(kuò)張時(shí)，呼吸道牽張感受器受刺激，抑制吸氣中樞。呼氣時(shí)此反射不存在，又發(fā)生吸氣。肺順應(yīng)性降低時(shí)，吸氣時(shí)牽張感受器所受刺激加強(qiáng)，減低吸氣深度，縮短呼吸周期，加快呼吸頻率，出現(xiàn)淺而速的呼吸。肺萎陷可引起吸氣中樞興奮，增強(qiáng)吸氣運(yùn)動(dòng)，稱為吸氣興奮反射，呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。呼吸的神經(jīng)調(diào)節(jié)化學(xué)感受器反射：動(dòng)脈血氧分壓降低時(shí)，頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器興奮，反射性地加強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)。氧分壓愈低呼吸頻率愈高，表現(xiàn)為氣促或呼吸困難。動(dòng)脈二氧化碳分壓增高也通過(guò)外周化學(xué)感受器、及延髓的中樞化學(xué)感受器，反射性地加強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)。腦脊液PH值降低能刺激中樞化學(xué)感受器。呼吸的神經(jīng)調(diào)節(jié)其他感受器的反射：吞咽、頸動(dòng)脈受壓可反射性地抑制呼吸；腔靜脈和右心房壓力性刺激可反射性地加強(qiáng)呼吸；肺靜脈壓升高時(shí)先使呼吸暫停，然后出現(xiàn)淺速呼吸；肺栓塞時(shí)也反射性地引起長(zhǎng)時(shí)期的淺速呼吸；呼吸力學(xué)的改變肺的通氣是通過(guò)呼吸器官內(nèi)壓力的變化而產(chǎn)生的。吸氣時(shí)，吸氣肌收縮的力量要克服胸壁和肺組織的彈性阻力和以呼吸道氣流摩擦阻力為主的非彈性阻力兩種。呼吸系統(tǒng)疾病常使彈性阻力或非彈性阻力增大，加重呼吸肌的工作量，導(dǎo)致呼吸困難。呼吸力學(xué)的改變非彈性阻力：主要包括氣道摩擦阻力和在呼吸運(yùn)動(dòng)中呼吸器官組織變形遇到的粘性阻力。若肺彈性減退、回縮力小，呼吸道阻力增加，或呼吸道外壓力超過(guò)呼吸道內(nèi)壓力時(shí)，管腔受壓，則出現(xiàn)呼吸困難。肺泡-毛細(xì)血管間氣體交換的效率高低決定于肺泡每分通氣量V與肺泡周圍毛細(xì)血管每分血流量Q之比。正常時(shí)V/Q=0.8。任何病理情況導(dǎo)致V/Q比例失調(diào)即會(huì)影響氣體交換功能，引起缺氧與呼吸困難。氣體交換的影響呼吸困難的病因呼吸系統(tǒng)疾病：上呼吸道疾?。汉韮?nèi)異物、喉水腫、白喉、喉癌支氣管、肺疾?。郝璺?、肺腫瘤、肺炎、重癥結(jié)核、肺不張、肺水腫、肺梗塞等。胸膜疾?。捍罅啃厮?、氣胸、胸膜廣泛增厚等?？v隔疾?。嚎v隔炎癥、氣腫、腫瘤等。胸壁限制性疾?。盒乩?、肋骨骨折重癥肌無(wú)力等呼吸困難的病因循環(huán)系統(tǒng)疾?。合忍煨孕呐K?。河蚁蜃蠓至鳎捍笱芡耆e(cuò)位、肺動(dòng)脈狹窄、法樂(lè)氏四聯(lián)癥。左向右分流：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。后天性心臟?。猴L(fēng)心病、高心病、冠心病、心肌炎、心肌病等。呼吸困難的病因血源性疾?。褐囟蓉氀⑤斞磻?yīng)、白血病。中毒性疾?。核嶂卸?、尿毒癥、藥物中毒。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦水腫、腦血管意外、癔病等。其它：大量腹水、氣腹等。呼吸困難的臨床表現(xiàn)呼吸頻率>24次/每分鐘稱為呼吸加快，見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、貧血、發(fā)熱等。<10次/每分鐘稱為呼吸減慢，是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見(jiàn)于安眠藥中毒、顱內(nèi)壓增高等。呼吸困難的臨床表現(xiàn)呼吸節(jié)律最常見(jiàn)的是潮式呼吸或陳-施（Cheyne-Stokes)呼吸。這是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，反映病情嚴(yán)重，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦部血液循環(huán)障礙。呼吸困難的臨床表現(xiàn)年齡性別男性和兒童常為腹式呼吸，女性為胸式呼吸。呼吸型式的突然改變提示疾病，如急性腹膜炎而以胸式呼吸為主，胸膜炎限制胸式呼吸。老年人多考慮肺氣腫、冠心病、腫瘤等。兒童則注意呼吸道異物、先心病及急性感染等。呼吸困難的臨床表現(xiàn)起病緩急緩慢發(fā)生者包括慢性心肺疾病如肺氣腫、腫瘤、肺纖維化、冠心病、先心病等。發(fā)生較急者有肺水腫、呼吸系急性感染、肺不張、迅速發(fā)生的胸水等。突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難者有呼吸道異物、氣胸、大塊肺梗塞、成人呼吸窘迫綜合癥等。呼吸困難的臨床表現(xiàn)病人姿式心衰者必須坐起才易呼吸，稱為端坐呼吸；一側(cè)大量胸水病人常喜臥向患側(cè)，而一側(cè)大量氣胸病人則采取患側(cè)向上的臥姿；肺氣腫病人往往靜坐吹氣，肺水腫病人則常驚恐躁動(dòng)；大面積心梗病人常捫胸苦痛。呼吸困難的臨床表現(xiàn)呼吸時(shí)限吸氣性呼吸困難多見(jiàn)于上呼吸道不完全阻塞，也見(jiàn)于肺順應(yīng)性降低的病理情況如，肺間質(zhì)纖維化、肺水腫等。呼氣性呼吸困難則多見(jiàn)于下呼吸道不完全阻塞如慢支、哮喘、肺氣腫等?；旌闲院粑щy見(jiàn)于胸腔積液、氣胸、心衰等。吸氣性與呼氣性呼吸困難的鑒別吸氣性呼氣性病因近端呼吸道堵塞遠(yuǎn)端呼吸道堵塞癥狀與體征吸氣困難頸部、肋間肌參與吸氣動(dòng)作吸氣時(shí)有哮鳴音，有三凹征呼氣困難腹肌參與呼氣動(dòng)作肺內(nèi)廣泛哮鳴間動(dòng)脈氧分壓降低降低二氧化碳分壓正?；蚪档蜕吆粑щy的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)疾?。汉粑щy常在原有的疾病或特殊條件的上發(fā)生。心臟病人發(fā)生心衰、肺水腫時(shí)呼吸困難；糖尿病人在酮癥酸中毒是發(fā)生深大呼吸；近期胸腹手術(shù)史應(yīng)想到肺不張；長(zhǎng)期臥床者應(yīng)考慮肺炎；廣泛腹部或盆腔手術(shù)后突然呼吸困難要考慮肺栓塞；原有心絞痛者應(yīng)首先考慮大面積心梗。呼吸困難的診斷要點(diǎn)病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查呼吸困難的診斷要點(diǎn)病史發(fā)病急緩，與體力活動(dòng)、體位及季節(jié)關(guān)系有無(wú)心肺疾患、異物吸入、腎臟病及糖尿病史咳痰及痰的性質(zhì)呼吸困難的診斷要點(diǎn)體檢檢查心肺，注意胸廓形狀和擴(kuò)張程度、肺氣腫征，呼吸音強(qiáng)度、羅音、心臟大小、心率、節(jié)律及心臟雜音等。頸部及胸壁淺靜脈有無(wú)曲張。有無(wú)紫紺。呼吸困難的診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D血糖、腎功能等支氣管鏡、漂浮導(dǎo)管檢查、肺掃描呼吸困難的鑒別診斷線索

呼吸困難急性慢性突發(fā)性發(fā)作性肺氣腫、慢支、慢性肺瘀血?dú)庑胤嗡ㄈ男韵夤芟粑щy的鑒別診斷上呼吸道疾?。禾攸c(diǎn)是吸氣性呼吸困難，伴聲嘶或失音，吸氣帶喘鳴，呼吸深大，頻率不快，吸氣時(shí)呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，可出現(xiàn)胸骨上窩與肋間肌凹陷。常見(jiàn)?。貉屎蟊谀撃[、喉部異物、白喉、急性喉炎、喉水腫、喉癌等。診斷較易。呼吸困難的鑒別診斷支氣管疾病急性支氣管炎：成人中嚴(yán)重者少見(jiàn)，嬰幼兒可表現(xiàn)為急性細(xì)支氣管炎，伴全身中毒癥狀與嚴(yán)重的呼吸道阻塞，造成呼吸困難。表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、伴哮鳴音，肺部細(xì)濕羅音，X線檢查無(wú)異常。呼吸困難的鑒別診斷支氣管疾病慢性支氣管炎：多為中年以上，有慢性反復(fù)咳嗽咯痰史，逐漸導(dǎo)致阻塞性肺功能損害，呼氣性呼吸困難逐漸加重。常合并肺氣腫或發(fā)展為肺心病。應(yīng)注意排除其他慢性慢性呼吸系統(tǒng)疾病。呼吸困難的鑒別診斷支氣管疾病支氣管哮喘：特點(diǎn)是陣發(fā)性發(fā)作，常有明顯的季節(jié)性或接觸某種致敏物質(zhì)史。發(fā)作間隔無(wú)明顯氣短，體力勞動(dòng)不受限。支氣管阻塞：慢性者無(wú)癥狀，急性或大支氣管阻塞可引起呼吸困難，并有心動(dòng)過(guò)速、紫紺甚至休克。X線檢查，完全阻塞表現(xiàn)為肺不張，部分阻塞可產(chǎn)生局限性肺氣腫。呼吸困難的鑒別診斷肺部疾病肺炎：根據(jù)病史、肺部實(shí)變體征、血白細(xì)胞增多及X線改變不難診斷。肺不張：急性大塊肺不張可有呼吸困難，甚至休克；緩慢發(fā)生者多無(wú)明顯癥狀。體征因肺不張的范圍大小與部位而異。X線可明確診斷及部位。如疑有腫瘤可作支氣管鏡檢查。呼吸困難的鑒別診斷肺部疾病慢阻肺：早期無(wú)癥狀，隨后再現(xiàn)勞力性呼吸困難，晚期則在休息時(shí)也有呼氣性呼吸困難，并用輔助肌幫助呼吸，呼氣延長(zhǎng)，帶哮鳴，肺功能檢查表現(xiàn)為阻塞性肺功能損害及殘氣量增大。晚期可發(fā)生呼吸衰竭或肺心病。呼吸困難的鑒別診斷肺部疾病肺結(jié)核：廣泛的肺結(jié)核病變?nèi)缏岳w維空洞性結(jié)核、大塊干酪性肺炎、部分急性粟粒性肺結(jié)核可有呼吸困難。呼吸困難的鑒別診斷肺部疾病肺癌：支氣管肺癌發(fā)生呼吸困難時(shí)已到晚期，主要由于支氣管腔阻塞，發(fā)生大塊肺不張、阻塞性肺炎等?；蛴捎谛啬まD(zhuǎn)移而產(chǎn)生大量胸水?；蚩v隔轉(zhuǎn)移引起上腔靜脈綜合征。根據(jù)X線表現(xiàn)診斷不難。呼吸困難的鑒別診斷肺部疾病肺栓塞或肺梗塞：栓子多來(lái)自體循環(huán)靜脈血栓，特別是下肢，或有持久性房顫者。常見(jiàn)于老年人、長(zhǎng)期臥床或手術(shù)后病人。突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、紫紺，甚至休克。隨后有發(fā)熱、咯血、胸膜摩擦音、肺部濕羅音。X線表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，中、下葉的楔狀、圓形或不規(guī)則陰影。肺血管造影可確診。呼吸困難的鑒別診斷肺部疾病急性肺水腫：主要發(fā)生于急性左心衰、肺炎、吸入刺激性氣體、顱腦損傷、高山缺氧等。病人突然發(fā)生胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰、煩躁不安、大汗、雙肺彌漫性濕羅音；X線呈雙側(cè)從肺門向外延伸的蝶狀斑片影。呼吸困難的鑒別診斷肺部疾病成人呼吸窘迫綜合征：是一類繼發(fā)于休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等疾患的急性呼吸衰竭綜合征，主要由于彌漫性肺—毛細(xì)血管膜損害及繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)喪失，肺不張、肺水腫、出血，引起肺分流增加，動(dòng)脈血氧分壓下降。病人突然發(fā)生呼吸困難、深度紫紺、吸氧不能奏效，而病人無(wú)心肺疾病史。肺泡—?jiǎng)用}氧分壓增大有診斷意義。呼吸困難的鑒別診斷胸膜疾病自發(fā)性氣胸：多驟然發(fā)病、患側(cè)胸痛，呼吸困難視患肺受壓程度而異，高壓性氣胸可出現(xiàn)休克。氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診呈鼓音、呼吸音減弱或消失。X線可確診。呼吸困難的鑒別診斷胸膜疾病胸腔積液：急速形成的大量胸腔積液可發(fā)生呼吸困難，緩慢發(fā)生者呼吸困難不明顯，少量積液可無(wú)癥狀。滲出液或膿液可有全身癥狀，漏出液則無(wú)全身癥狀而有原發(fā)病癥狀。癌性者胸痛明顯而持續(xù)。大量胸膜滲液的最常見(jiàn)病是結(jié)核與癌癥。呼吸困難的鑒別診斷胸膜疾病胸膜腫瘤：良性胸膜瘤少見(jiàn)多無(wú)呼吸困難；惡性以間皮瘤多見(jiàn)，可引起廣泛胸膜增厚及大量血性胸水。轉(zhuǎn)移性常來(lái)自肺癌、乳腺癌和胃癌等。胸水常生長(zhǎng)迅速，常為血性，有時(shí)可找到癌細(xì)胞。呼吸困難的鑒別診斷縱隔疾病急性縱隔炎：由于食管或氣管穿孔、頸部感染自淋巴道擴(kuò)散或直接蔓延。多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，有胸骨下疼痛、吞咽困難、高熱、寒顫；有縱隔積氣征。X線見(jiàn)縱隔增寬、氣腫、有液平的包塊影。呼吸困難的鑒別診斷縱隔疾病縱隔氣腫：多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，也可由外傷、氣管、支氣管穿孔及腹腔游離空氣進(jìn)入縱隔引起。表現(xiàn)為胸骨后疼痛、呼吸困難、紫紺、心動(dòng)過(guò)速，頸部及前胸部皮下捻發(fā)感，心濁音縮小或消失。X線可確診。呼吸困難的鑒別診斷縱隔疾病縱隔腫瘤：以神經(jīng)原性最多，次為畸胎類與囊腫，而胸腺瘤、支氣管囊腫胸骨后甲狀腺腫等少見(jiàn)。不論良性或惡性都可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難，并有胸痛、咳嗽及上腔靜脈綜合征。X線檢查對(duì)診斷有重要意義。呼吸困難的鑒別診斷心源性疾病：呼吸困難是心功能不全的重要癥狀之一，特別是左心功能不全。臨床特點(diǎn)：有重癥心臟病史；呼吸困難與體力勞動(dòng)關(guān)系明確；呼吸困難與體位關(guān)系明確；肺底部中小濕羅音及原發(fā)心臟病的體征；靜脈壓正?；蛏撸邸嘌h(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。呼吸困難的鑒別診斷心源性疾病：充血性心力衰竭：呼吸困難是最早出現(xiàn)的主要癥狀。急性左心衰竭表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，常在睡眠中發(fā)生，也可因勞累、分娩、精神因素等誘發(fā)?？煞嗡[。慢性左心衰竭常由于高心病、風(fēng)心病、冠心病等所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血、乏力等。查體有左心增大、肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)，奔馬律，雙肺底濕羅音。呼吸困難的鑒別診斷心源性疾病急性右心衰竭見(jiàn)于肺栓塞導(dǎo)致的急性肺原性心臟病，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈怒張等。慢性右心衰竭出現(xiàn)在慢性肺心病、某些先心病或由左心衰竭發(fā)展而來(lái)，常有明顯的肺動(dòng)脈高壓。有明顯的體循環(huán)瘀血表現(xiàn)。呼吸困難的鑒別診斷心源性疾病心包積液：不論何種原因引起的急性或慢性心包炎產(chǎn)生大量積液時(shí)可壓迫支氣管或肺而引起呼吸困難，其原因以結(jié)核與惡性腫瘤最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與全心衰類似，心界明顯增大，心音遙遠(yuǎn)，根據(jù)心電圖、X線及心臟超聲可確診。心包穿刺可明確病因。呼吸困難的鑒別診斷中毒性疾病化學(xué)毒物中毒：CO吸入與血紅蛋白結(jié)合，使其失去攜氧能力而缺氧。亞硝酸鹽和苯胺中毒使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白。氰化物中毒對(duì)細(xì)胞色素氧化酶抵制阻礙細(xì)胞呼吸導(dǎo)致組織缺氧。呼吸困難的鑒別診斷中毒性疾病藥物中毒：?jiǎn)岱取捅韧诪橹袠幸种苿?，抑制呼吸中樞，呼吸變慢而淺，出現(xiàn)缺氧與呼吸困難。酸中毒：PH降低刺激外周化學(xué)感受器及呼吸中樞，增加通氣量，表現(xiàn)為深而大的呼吸。見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥及各種代謝性酸中毒。呼吸困難的鑒別診斷貧血：重癥貧血因血紅細(xì)胞減少，攜氧能力下降而致呼吸困難，以體力勞動(dòng)后更甚。大出血或休克也可因缺血及血壓下降刺激呼吸中樞而引起呼吸困難。呼吸困難的鑒別診斷呼吸運(yùn)動(dòng)受限制：膈上移或胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹可限制呼吸運(yùn)動(dòng)。高度腹脹、大量腹水、氣腹、腹內(nèi)巨大腫瘤、膈下膿腫、位于右葉頂部的大型肝包蟲(chóng)囊腫或阿米巴膿腫都可使膈上移，限制呼吸運(yùn)動(dòng)。胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹如脊髓灰質(zhì)炎等。呼吸困難的鑒別診斷神經(jīng)精神性疾病重癥腦部疾?。耗X炎、腦血管意外、顱腦損傷、腦水腫、腦腫瘤等直接累及呼吸中樞，呼吸異常。間腦及中腦上部組織病損時(shí)，失去對(duì)調(diào)整中樞的控制而出現(xiàn)潮式呼吸；中腦下部及橋腦上部受累時(shí)，出現(xiàn)中樞型呼吸，呼吸深快而均勻；橋腦下部與延髓上部病損時(shí)出現(xiàn)間歇呼吸。累及延髓時(shí)出現(xiàn)延髓型呼吸，呼吸的