基層危急癥診療指南的程序理解和規(guī)范遵從性課件

基層危急癥診療指南的程序理解和規(guī)范遵從性蘇州市立醫(yī)院潤達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心趙翼洪要理解危急癥診療指南的程序和規(guī)范必須了解以下問題：基層危急癥臨床特點(diǎn)基層危急癥處置的醫(yī)生素質(zhì)要求危急癥診療指南對(duì)特定臨床問題的建議方案臨床路徑的差異評(píng)價(jià)與管理基層醫(yī)生危急癥診療過程常見問題危急癥規(guī)范化診療與全科管理水平的認(rèn)識(shí)常見危急癥基層處理原則臨床指南基本概念臨床指南是指針對(duì)特定臨床問題的建議方案或指導(dǎo)意見。它通常由專業(yè)協(xié)會(huì)或政府有關(guān)部門組織專家委員會(huì)或?qū)＜医M通過系統(tǒng)性地評(píng)估現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)，比較不同方案的好壞并結(jié)合臨床實(shí)際而開發(fā)和制定，用于幫助醫(yī)生和病人做出最佳的選擇，決定最適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。

指南（共識(shí)）強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和操作性

“傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式片面、形而上學(xué)，但我希望把更多的筆墨放在對(duì)患者干預(yù)的科研和臨床路徑的探索上?！?/p>

——胡大一教授表示臨床指南未被廣泛地遵從原因：基層醫(yī)生對(duì)指南的推薦意見并不了解或不知道指南的信息量太大未能完全理解和消化對(duì)指南缺乏信息引導(dǎo)或缺乏能動(dòng)性外部條件影響（如病人太多太忙、沒有足夠臨床）實(shí)踐指南原則：可執(zhí)行性（到底要做什么）可決定性（在什么情況下做何事）符合度個(gè)體差異性靈活性（依據(jù)病情和經(jīng)驗(yàn)修改方案）有效性可測量性創(chuàng)新性（實(shí)踐更新與創(chuàng)新）可計(jì)算性臨床路徑的差異評(píng)價(jià)與管理臨床路徑開始實(shí)施后，一項(xiàng)重要的工作就是檢討路徑的差異，依據(jù)指南的精神和推薦方案診治。臨床路徑是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善服務(wù)質(zhì)量的方法之一，也是臨床結(jié)局/結(jié)果的管理工具之一。臨床指南與臨床路徑概念比較質(zhì)量管理早期臨床指南與臨床路徑同概念臨床路徑發(fā)展期是臨床指南的具體化延伸，與指南有別區(qū)別：適于病人多的病種或服務(wù)項(xiàng)目如：手術(shù)；實(shí)施多為一支工作團(tuán)隊(duì)，計(jì)劃的實(shí)施帶有某種約束。外傷外傷是1-44歲人群的首位死因，基層首診特別重要，可以處置生命體征；控制和處理外傷后可能出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷效應(yīng)。常見合并問題有大出血、氣胸、骨折、休克等。蟲贅中毒、食物中毒蟲贅中毒、食物中毒是基層常見病，也是基層考核重點(diǎn)內(nèi)容，它反映基層醫(yī)生快速反應(yīng)意識(shí)、基本知識(shí)、醫(yī)護(hù)互動(dòng)訓(xùn)練、基本急救設(shè)施使用規(guī)范性。需急救的生命體征心率＜50次/分或心率＞130次/分呼吸＜10次/分或呼吸＞30次/分血壓SBP＜85mmHgDBP＜50mmHg或SBP＞240mmHg或DBP＞120mmHg血氧飽和度：＜90%DBP＞120mmHg常見致命性心律失常ECG室上性心動(dòng)過速房顫、房撲預(yù)激綜合征室性心動(dòng)過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）危機(jī)值（criticalvalues）通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能已經(jīng)處于生命危險(xiǎn)的邊緣，臨床醫(yī)生如果不及時(shí)處理，有可能危及患者安全，甚至生命。故危機(jī)值也成為緊急值或警告值。

臨床常見危機(jī)值(1)

項(xiàng)目單位

高值低值備注WBC×1092.530末梢血BLT×109

50

末梢血Hb

g/L

50200末梢血HcT%

15

60末梢血血鈉mmol/L120160血清血鉀mmol/L2.86.2血清血鈣mmol/L1.753.5血清社區(qū)急救時(shí)間窗生命黃金1小時(shí)和生命白金10分鐘（重視發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)急救和首次10分鐘的急救處理）按照病情輕重緩急分為五類刻不容緩立即搶救、心肺復(fù)蘇5-10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘-1小時(shí)予急診處理或轉(zhuǎn)診可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治瀕危病人有生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)者普通急診患者非急診患者

危急癥診療指南對(duì)特定臨床問題的

建議方案常見危急重癥處置(一)：1）心肺復(fù)蘇（判斷、CPR技術(shù)方法、除顫前快速判斷和除顫技術(shù)、二期復(fù)蘇基本設(shè)施和指標(biāo)判斷、心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)、復(fù)蘇后期轉(zhuǎn)診基本要求、規(guī)范記錄、醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)機(jī)制訓(xùn)練）2）高血壓危象（誘因分析、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)、處置過程常用藥物主要作用、預(yù)后及注意事項(xiàng)）3）急性左心衰（急性左心衰基本病因判斷、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、處置要點(diǎn)包括給氧濃度和方法、藥物）4）休克（低血容量性、血管源性、過敏性、感染性、心源性、神經(jīng)源性）判斷：早期；可逆性失代償期；不可逆性失代償期；并發(fā)癥診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)藥物（特別是晶體液、血管活性藥應(yīng)用）注意事項(xiàng)急性心肌梗死大約50%有誘發(fā)原因和前驅(qū)癥狀。半數(shù)以上發(fā)病前數(shù)日有乏力、心悸、胸部不適。75-95%有心律失常。32-48%心力衰竭發(fā)生。50%發(fā)生乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。10%發(fā)生心肌梗死綜合征，在心梗數(shù)周發(fā)生。心電圖變化規(guī)律：T波高尖ST段抬高病理性Q波。血清標(biāo)志物：肌鈣蛋白T和（或）I出現(xiàn)較早、持久。老年糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)新版指南強(qiáng)調(diào)要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物，實(shí)現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益。新版指南的修改重點(diǎn)突出了對(duì)老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖，要綜合考慮老年患者的各種情況（包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認(rèn)知能力以及伴隨用藥等一系列情況）。在治療期間，要重點(diǎn)防止低血糖的發(fā)生，并減少老年糖尿病這一特殊時(shí)期老年綜合征所帶來的一系列損害。糖尿病患者中心力衰竭的患病率與發(fā)病率心力衰竭在一般人群中的患病率是1％～4％，而其中同時(shí)患有心力衰竭和2型糖尿病者占到了0.3％～0.5％。2型糖尿病患者（年齡范圍45～74歲）合并心力衰竭的相對(duì)危險(xiǎn)度在男性中高出兩倍，在女性中高出六倍，在2型糖尿病患者中心力衰竭的患病率隨著年齡的增長而迅速增加，而且心力衰竭且左心室射血分?jǐn)?shù)正常的現(xiàn)象在女性患者中較男性患者而言更為多見。26％的患者被診斷為左心室功能不全，另外25％的患者存在著舒張功能障礙。這實(shí)際上在提示臨床醫(yī)生，當(dāng)面對(duì)2型糖尿病患者時(shí)認(rèn)真尋找心肌功能受損的相