透析中準(zhǔn)確護(hù)理評(píng)估

如何通過(guò)加強(qiáng)血透團(tuán)隊(duì)建設(shè)以提升自我2016年12月6日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)“國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2016】67號(hào)”文，此文發(fā)布有兩個(gè)意義：一是獨(dú)立血液透析中心終于有國(guó)家統(tǒng)一的規(guī)范，二是獨(dú)立血液透析中心全國(guó)放開(kāi)。2022/12/7中國(guó)13.6億人口，其中ESRD患病人數(shù)保守估計(jì)約為200萬(wàn)人，中國(guó)整體透析治療率約14%，低于全球平均37%的治療率，更是遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家90%的治療率，可見(jiàn)中國(guó)透析治療率水平極低，未來(lái)市場(chǎng)潛力巨大，隨著政策開(kāi)放，未來(lái)透析市場(chǎng)將是民營(yíng)資本搶奪最熱門的蛋糕！

隨著獨(dú)立的民營(yíng)透析中心成立，公立醫(yī)院?？迫瞬疟厝皇亲顡屖值模圆徽撌菫榱藢?lái)我科血透中心立于不敗之地，還是將來(lái)自己獲得一個(gè)高薪工作，都必須先提升自己！2022/12/7只有優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)，

才有優(yōu)秀的個(gè)人。2022/12/7如何建設(shè)優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)？在團(tuán)隊(duì)建設(shè)過(guò)程中管理者和員工都應(yīng)該正確定位自己，以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的健康發(fā)展。要做到“上下同欲者勝”。欲----提升自我。一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)都有共同的特點(diǎn)

—濃烈的學(xué)習(xí)氛圍和強(qiáng)大的凝聚力

毛澤東：政治路線確定后，干部是決定的因素對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，這個(gè)所謂干部就是我們的領(lǐng)導(dǎo)者和基層管理者，因此，這些管理者的水平、素質(zhì)是制約醫(yī)院發(fā)展的“瓶頸”。.一個(gè)團(tuán)隊(duì)的管理者從小的方面來(lái)講是一個(gè)家長(zhǎng)，一塊磁鐵；大的方面講是一個(gè)指揮家，一個(gè)領(lǐng)袖建立優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)，提升自我就是我們的路線。

管理好自己，懂得自己情緒和性格的管理，親和力也是領(lǐng)導(dǎo)力修己和眾安人你能發(fā)現(xiàn)屬下的問(wèn)題嗎？你有很好的溝通能力嗎？?jī)?yōu)秀團(tuán)隊(duì)對(duì)基層管理者的要求：一線工作者如何提升自己？1.堅(jiān)持定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（包括主動(dòng)和被動(dòng)學(xué)習(xí)）；2.定期考核（以后可以通過(guò)績(jī)效體現(xiàn)）；3.進(jìn)行質(zhì)量評(píng)比，做到個(gè)人因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)系統(tǒng)而改變；4.成立品管圈，利用PDCA工具，持續(xù)改進(jìn)。言歸正傳2022/12/7如何在透析過(guò)程中

提供準(zhǔn)確、完整的護(hù)理評(píng)估一、透析前評(píng)估2022/12/7①.水潴留情況：觀察患者行走是否困難，面部是否浮腫，是否氣短或氣促，是否有心前區(qū)不適等。②.及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象及傾向：詢問(wèn)有無(wú)跌倒，有無(wú)皮膚及牙齦破損或出血，大小便中是否有血，雙眼結(jié)膜是否充血等。③.胃腸道情況：食欲如何，是否有惡心、嘔吐及腹瀉。通過(guò)對(duì)胃腸系統(tǒng)的問(wèn)診可以了解。④.上次透析結(jié)束后一般情況：透析結(jié)束回家后是否有頭暈、抽筋，瘺管處穿刺針眼處是否繼續(xù)出血等。⑤.詢問(wèn)是否有其他不適或這幾天是否有接受其他醫(yī)學(xué)檢查及治療史，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的相關(guān)信息而根據(jù)需要調(diào)整本次治療處方。二、?？圃u(píng)估2022/12/72.1血管通路的評(píng)估1)視診：①.充分暴露患者的瘺管肢體，保持水平位置，觀察瘺管的位置及血管走向；②.觀察瘺管是否有感染癥狀(紅、腫及分泌物)；③.是否有穿刺處皮膚瘀青或破損；④.上次穿刺針眼愈合情況，穿刺針眼的排列順序，以了解是否在一個(gè)穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺；⑤.是否有假性動(dòng)脈瘤存在及其周圍皮膚情況；患者的衣服袖口是否過(guò)緊，防止造成壓力；⑥.是否肢體有腫脹，是否比另一側(cè)肢體粗。2022/12/72)觸診：①.觸摸內(nèi)瘺及穿刺處周圍皮膚，看是否發(fā)熱，對(duì)比瘺管肢體與非瘺管肢體的手指溫度；②.沿血管走向觸摸有無(wú)震顫及其強(qiáng)弱變化，震顫音在吻合口處最強(qiáng)，在靜脈遠(yuǎn)端最弱。二、?？圃u(píng)估2.1血管通路的評(píng)估2022/12/7二、專科評(píng)估2.1血管通路的評(píng)估3)聽(tīng)診：①.用昕診器聽(tīng)診造瘺吻合口是否有雜音，及沿血管走向雜音的強(qiáng)弱變化；②.評(píng)估雜音：正常的血管雜音是持續(xù)的、低音調(diào)的，如出現(xiàn)高音調(diào)的哨音，尤其出現(xiàn)在靜脈端末則暗示著瘺管狹窄。通過(guò)上述的望、觸、聽(tīng)可以協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)瘺管的功能異常，感染征兆，以及計(jì)劃性地使用瘺管，避免在假性動(dòng)脈瘤處穿刺，準(zhǔn)確選擇穿刺針等，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。2022/12/7二、專科評(píng)估2.2干體重的評(píng)估干體重，也稱理想體重，即患者在正常平衡條件下的體重，既無(wú)水潴留也無(wú)脫水現(xiàn)象時(shí)的體重?；颊呓?jīng)過(guò)透析后自覺(jué)舒適，血壓達(dá)到理想水平，此時(shí)稱得的體重即為理想“干”體重。如何判斷：

1)患者自覺(jué)舒適，沒(méi)有眼瞼、面部及兩下肢浮腫。

2)患者無(wú)活動(dòng)后呼吸困難，無(wú)夜間胸悶而憋醒。

3)血液透析后患者血壓基本正常。

4)胸部X線片：心影不大，肺野清晰，無(wú)胸水征。

5)超聲心動(dòng)圖示心臟大小正常。2022/12/72.3上機(jī)前的安全檢查①.使用正確的透析器；②.自檢、預(yù)沖結(jié)束后檢查透析機(jī)，確認(rèn)血路管已放進(jìn)空氣監(jiān)測(cè)夾中；③.再一次檢查動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、電導(dǎo)度的監(jiān)測(cè)窗口閾值設(shè)置在正確的范圍內(nèi)，以確保連接患者后萬(wàn)一有故障出現(xiàn)，機(jī)器可以有效報(bào)警；④.再一次檢查電導(dǎo)度是否在正常設(shè)置內(nèi)；⑤.再一次檢查溫度是否在正常設(shè)置內(nèi)。二、?？圃u(píng)估2022/12/7三、透析中正確超濾的評(píng)估合理的UF有利于病人保持良好的干體重，而UF設(shè)置不合理而誘發(fā)低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣、抽搐等，導(dǎo)致患者帶著未脫出的水結(jié)束治療，從而加重下一次的水潴留形成惡性循環(huán)。UF過(guò)程中發(fā)生低血壓導(dǎo)致水分無(wú)法脫出和透析不充分，主要原因是超濾的脫水率和血漿的再充盈率之間出現(xiàn)了不平衡。即使在超濾設(shè)置并不高的情況下，有些患者也常常發(fā)生低血壓，因此護(hù)士只有掌握多種設(shè)置UF的方法進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)置才能回避不良反應(yīng)的發(fā)生使患者更好地脫水。2022/12/7三、透析中正確超濾的評(píng)估直線UF設(shè)置：從透析開(kāi)始至結(jié)束，在透析過(guò)程中設(shè)定的超濾量不變。缺點(diǎn)：隨著透析接近結(jié)束時(shí)間，患者已接近干體重，水分從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)的速度開(kāi)始減慢，而超濾量仍維持著最初的速度，這時(shí)血漿內(nèi)失水速度大于水分從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)的速度，造成血管內(nèi)血容量的不足而發(fā)生低血壓，該種設(shè)置可以用在患者水增長(zhǎng)少時(shí)。生理效應(yīng)UF設(shè)置：從透析開(kāi)始時(shí)超濾量的設(shè)置由高向低遞減，目的是為了匹配逐漸下降的水分轉(zhuǎn)移速度(從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)的速度)，從而使血漿內(nèi)脫水速度等于水分從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)的速度，避免血容量不足導(dǎo)致的低血壓。2022/12/7頓量UF設(shè)置：在透析剛開(kāi)始時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)設(shè)置高的超濾量，而后關(guān)閉UF，停止從血管內(nèi)向體外的繼續(xù)脫水，使機(jī)體有充分的時(shí)間使水分從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)以補(bǔ)充所脫去的水，然后再設(shè)定一個(gè)UF值，跟隨一段休息時(shí)間，UF設(shè)置是逐漸遞減的方式，而休息時(shí)間是逐漸延長(zhǎng)的方式。單超：即在透析剛開(kāi)始的前段時(shí)間進(jìn)行單超濾，單超時(shí)不進(jìn)行透析的，適用于水分增長(zhǎng)過(guò)多、透析中血壓不穩(wěn)定或心血管功能差的患者，但需要注意的是單超的時(shí)間是不包括在透析時(shí)間內(nèi)的三、透析中正確超濾的評(píng)估2022/12/7四、透析后的評(píng)估

①.對(duì)透析器及血路管的凝血情況進(jìn)行觀察及判斷，以便下次對(duì)肝素量或透析中生理鹽水的沖洗次數(shù)進(jìn)行調(diào)整；

②.血管通路：透析結(jié)束后需要對(duì)瘺管的功能進(jìn)行再一次評(píng)估，因在透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生，凝管等都會(huì)導(dǎo)致瘺管功能的喪失；

③.干體重：透析后需要通過(guò)體重