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文檔簡介

編號：勞動能力鑒定申請表溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：.書面鑒定申請；.按規(guī)定填寫的勞動能力鑒定表；.屬于工傷的，應提交工傷認定決定書原件及復印件；“老工傷”人員須提供證明其屬于工傷的原始資料；.申請（委托申請）人的身份證明、被鑒定人的身份證復印件及近期免冠1寸照片3張；.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料；屬于職業(yè)病的，應提供合法有效的職業(yè)病診斷（鑒定）證明；.申請再次鑒定或復查鑒定的，應提交原勞動能力鑒定結(jié)論原件；.申請人為用人單位的，還應提供單位法人代表的證明和授權(quán)委托書；申請人為近親屬的應提供近親屬關(guān)系證明；職工或其近親屬委托他人申請的，應提交職工或其近親屬的授權(quán)委托書；.傷殘軍人舊傷復發(fā)申請鑒定的，應提供傷殘軍人證；.需要提供的其它材料。注意事項：.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；.申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準確填寫各項信息；.如有疑問與問題，請及時咨詢有關(guān)工作人員。

勞動能力鑒定申請表被鑒定人信息欄姓名：性別：一寸近期免冠彩色照片工傷認定決定書編號：工傷認定部位（傷病情診斷）：證件類型居民身份證口其他口身份證件號碼聯(lián)系電話（手機）：（固話）：聯(lián)系地址：郵政編碼用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼申報事項確認欄申請鑒定類型選擇（請在口內(nèi)打J單項選擇）：口1.初次鑒定；口2.再次鑒定：口3.復查鑒定；口4.因果關(guān)系；口5.1日傷復發(fā)；口6.護理依賴程度：口7.停工留薪期延長：口8.喪失勞動能力程度口9.配置輔助器具確認，中請配置項目；口10.其他。申請主體（請在口內(nèi)打J單項選擇）□1.用人單位：口2.職工或者其近親屬：口工社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。申請人簽名或者蓋章：年月日申請單位蓋章：年月日

勞動能力鑒定（結(jié)論）表傷病情介紹及鑒定依據(jù):專家簽名：年月日專家組意見：L勞動功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘級；2.生活自理障礙程度經(jīng)鑒定符合護理依賴：a）進食口b）翻身口c）大、小便口d）穿衣、洗漱口e）自主行動口3.配置輔助器具確認經(jīng)鑒定*4.喪失勞動能力程度經(jīng)鑒定符合*?5.其他經(jīng)鑒定鑒定專家簽名及意見：年月日勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定，符合：級傷

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