神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)2014-3-31

周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)腦卒中的康復(fù)腦卒中的康復(fù)一、概述

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外（CVA），是一組急性血管疾病。

定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)或死亡。

腦卒中是常見病、多發(fā)病，死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高。

易發(fā)因素：高血壓、心臟病、吸煙、糖尿病、高血脂，可預(yù)防。

復(fù)發(fā)因素：高血壓、心臟病、糖尿病、劇烈飲酒等。

治療這些疾病、預(yù)防及糾正不良生活習(xí)慣，可以降低腦卒中的發(fā)病和復(fù)發(fā)。

腦卒中的存活者中約有70％-80％留有不同程度的功能障礙。主要為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙等，若病后處理不當(dāng)可導(dǎo)致廢用綜合征和誤用綜合征?？祻?fù)治療的目的是針對(duì)患者的功能障礙，使患者的功能障礙降低到最低水平。一、相關(guān)概念

1.共同運(yùn)動(dòng)：是腦損傷常見的一種肢體異?；顒?dòng)。當(dāng)讓患者活動(dòng)患側(cè)上肢或下肢的某一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個(gè)肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運(yùn)動(dòng)，并形成特有的模式，這種模式稱共同運(yùn)動(dòng)。共同運(yùn)動(dòng)在用力時(shí)特別明顯。表現(xiàn)為屈曲模式和伸展模式。上肢屈肌占優(yōu)勢(shì)，屈曲運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)早、也明顯，下肢伸肌占優(yōu)勢(shì)，主要為伸展的共同運(yùn)動(dòng)模式。

2.聯(lián)合反應(yīng)：是在某些環(huán)境下（病理性）出現(xiàn)的一種非隨意運(yùn)動(dòng)或反射性肌張力增高的表現(xiàn)，腦損傷患者在進(jìn)行健側(cè)肢體抗阻練習(xí)時(shí)，可以不同程度的增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)作，這種反應(yīng)就稱為聯(lián)合反應(yīng)。

二、康復(fù)評(píng)定

（一）昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

昏迷程度格拉斯昏迷量表（GCS），臨床神經(jīng)功能缺損程度中國(guó)腦卒中患者神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（二）腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

最為常用的有Brunnstrom6階段評(píng)價(jià)法，它將偏癱肢體功能的恢復(fù)過(guò)程根據(jù)肌張力的變化分為6階段來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能。早期肌張力降低（軟癱），隨后肌張力增高（硬癱）。睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）4分：自然睜眼（spontaneous）：靠近患者時(shí)，患者能自主睜眼，術(shù)者不應(yīng)說(shuō)話、不應(yīng)接觸患者。

3分：呼喚會(huì)睜眼（tospeech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。

2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（topain）：先輕拍或搖晃患者，無(wú)反應(yīng)后予強(qiáng)刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外側(cè)，并在10秒內(nèi)增加刺激至最大，強(qiáng)刺激睜眼評(píng)2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評(píng)2分。

1分：對(duì)于刺激無(wú)反應(yīng)（none）

C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應(yīng)以“C”（closed）表示。

肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）6分：可依指令動(dòng)作（obeycommands）：按指令完成2次不同的動(dòng)作。

5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激時(shí)，患者能移動(dòng)肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標(biāo)準(zhǔn)。

4分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（withdrawal）。

3分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（decorticateflexion）：呈“去皮質(zhì)強(qiáng)直”姿勢(shì)。

2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（decerebrateextension）：呈“去腦強(qiáng)直”姿勢(shì)。

1分：無(wú)任何反應(yīng)（noresponse）。

偏癱恢復(fù)的過(guò)程：Brunnstrom提出偏癱恢復(fù)六階段的理論：階段Ⅰ弛緩期

遲緩，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)。階段Ⅱ痙攣期

出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)，痙攣開始發(fā)生。階段Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期

共同運(yùn)動(dòng)能隨意進(jìn)行，痙攣加強(qiáng)。

階段Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)期

能脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的某些運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕。階段Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)期

能脫離共同運(yùn)動(dòng)模式自由運(yùn)動(dòng)，痙攣輕微。階段Ⅵ運(yùn)動(dòng)大致正常

能自由進(jìn)行單個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，協(xié)調(diào)接近正常，無(wú)痙攣。

（三）ADL評(píng)定常用的有FIM和Barthel指數(shù)的評(píng)定。（四）生存質(zhì)量（QOL）評(píng)定量表（五）其他功能障礙的評(píng)定其它的評(píng)定還有感覺的評(píng)定，認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)等。對(duì)有言語(yǔ)-交流功能障礙的腦卒中患者要進(jìn)行構(gòu)音障礙或失語(yǔ)癥的評(píng)定。對(duì)腦卒中產(chǎn)生心理障礙者，需要進(jìn)行心理評(píng)定。三、康復(fù)治療腦卒中的康復(fù)治療包括

物理治療作業(yè)治療言語(yǔ)治療心理治療矯形器的應(yīng)用傳統(tǒng)康復(fù)治療可分為急性期和恢復(fù)期。（一）急性期

以臨床搶救為主?？祻?fù)措施應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提。腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為2-4周。

壓瘡呼吸道和泌尿道感染深部靜脈炎關(guān)節(jié)攣縮和變形康復(fù)目標(biāo)—預(yù)防并發(fā)癥1.（二）恢復(fù)期腦卒中恢復(fù)期一般為1年，言語(yǔ)和認(rèn)知功能的恢復(fù)可能需要2年以上。發(fā)病后1-3個(gè)月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。恢復(fù)后期功能進(jìn)步緩慢或停滯不前，出現(xiàn)肢體的廢用。對(duì)患側(cè)功能不可恢復(fù)或恢復(fù)很差者，應(yīng)充分發(fā)揮健側(cè)的代償作用，必要時(shí)加用自助器具。

1.康復(fù)目標(biāo)改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì)。易化技術(shù)（FacilitationTechniques）又稱神經(jīng)生理學(xué)療法或神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法。遵循的基本神經(jīng)生理法則中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，即大腦在損傷后可以自行調(diào)整以代償損傷的功能。易化技術(shù)將其稱為“人體的潛能”，康復(fù)治療就是要調(diào)動(dòng)這種潛能。翻身和起坐訓(xùn)練床上活動(dòng)坐位平衡訓(xùn)練坐-站立訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練步行訓(xùn)練訓(xùn)練順序（三）腦卒中康復(fù)的預(yù)測(cè)

康復(fù)治療收益最大的是中等程度功能缺損患者。影響腦卒中預(yù)后的因素有：①高齡患者預(yù)后不良；②認(rèn)知障礙嚴(yán)重者預(yù)后差；③抑郁和焦慮患者功能恢復(fù)差；④運(yùn)動(dòng)持續(xù)不能者預(yù)后不良；⑤其他因素：昏迷時(shí)間長(zhǎng)；持續(xù)大、小便失禁；視野缺損；平衡障礙；兩次以上腦卒中發(fā)作，均康復(fù)預(yù)后差。（四）腦卒中的特殊臨床問(wèn)題肩手綜合征肩關(guān)節(jié)半脫位深靜脈血栓形成腦卒中后的抑郁癥

腦梗死

指由于腦部血液供應(yīng)障礙，如缺血、缺氧，引起的局限性腦組織發(fā)生缺血性壞死或腦軟化改變。腦梗死約占全部腦卒中的80﹪。腦血栓形成

是腦梗死中最常見的類型，通常是指腦動(dòng)脈的主干或其皮層分支因動(dòng)脈梗死或其它腦血管病變，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

腔隙性梗死指發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20﹪。

腦栓塞指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。腦卒中患者應(yīng)以側(cè)臥位為主床上活動(dòng)

急性期主動(dòng)訓(xùn)練都是在床上進(jìn)行，目的是使患者獨(dú)立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達(dá)到獨(dú)立完成從仰臥位到坐位的轉(zhuǎn)移。

上肢自主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

橋式運(yùn)動(dòng)

Bobath握手床上活動(dòng)①牽伸患者的軀干肌

患者屈膝、髖內(nèi)旋，治療者在一手下壓患者患膝的同時(shí)另一手作用于肩，使患側(cè)的軀干肌得到緩慢和持續(xù)的牽伸。②髖控制能力的訓(xùn)練

重點(diǎn)是擺髖的訓(xùn)練，具體方法：患者取仰臥位立膝位，雙膝從一側(cè)向另一側(cè)擺動(dòng)。同一體位，患者兩髖同時(shí)做外旋到中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，治療師可在內(nèi)側(cè)施加阻力，加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)以促進(jìn)患髖由外旋回到中立位。進(jìn)一步可進(jìn)行患腿的分和運(yùn)動(dòng)。

③仰臥及俯臥位屈膝運(yùn)動(dòng)

仰臥位下，膝由伸展位開始做屈膝運(yùn)動(dòng)，治療者可幫助控制足跟不離開床面或稍給予助力。俯臥位時(shí)，在髖關(guān)節(jié)伸展下，向后勾腿屈膝，治療者應(yīng)幫助控制因屈膝時(shí)易產(chǎn)生地足內(nèi)翻和屈髖。④起立床訓(xùn)練

早期的起立床訓(xùn)練能預(yù)防直立性低血壓，通過(guò)患肢負(fù)重，獲得直立的感覺刺激，并通過(guò)反射機(jī)制誘發(fā)肌張力。起立床翻身訓(xùn)練起坐訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練當(dāng)患者能完成從臥位到坐位的動(dòng)作后，應(yīng)開始坐位平衡的訓(xùn)練。平衡有三種：一級(jí)平衡（靜態(tài)平衡）——患者能無(wú)支撐坐在椅子上；二級(jí)平衡（動(dòng)態(tài)平衡）——患者能于坐位時(shí)軀干向各方向不同擺動(dòng)；三級(jí)平衡（受力時(shí)平衡）——在受到外力時(shí)（如他人推動(dòng)），患者能抵抗他人外力而保持平衡。坐-站立訓(xùn)練①患肢負(fù)重訓(xùn)練

患者取坐位，雙足平放于地面，雙上肢握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，抬頭，向前、向側(cè)方向觸及目標(biāo)物，將重心移至患側(cè)下肢。②坐-站起訓(xùn)練

患者坐直，足尖與膝蓋成一直線，上肢像上述負(fù)重訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)盡量屈曲，讓重心從臀部慢慢轉(zhuǎn)移到雙足上而站立。步行訓(xùn)練

恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點(diǎn)是糾正劃圈步態(tài)。①手杖和扶持下的步行

對(duì)不能恢復(fù)獨(dú)立步行或老年穩(wěn)定性差的患者，可給予使用手杖的訓(xùn)練。②上、下樓梯的訓(xùn)練

正確的上下樓梯的訓(xùn)練方法是上樓先上健腿，后上患腿；下樓先下患腿，再下健腿。③針對(duì)性的訓(xùn)練

脊髓損傷的康復(fù)

脊髓損傷（SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能的障礙。運(yùn)動(dòng)功能感覺功能自主神經(jīng)功能

根據(jù)損傷部位，脊髓損傷造成四肢癱瘓時(shí)稱四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時(shí)稱截癱。按損傷原因分外傷性和非外傷性脊髓損傷。發(fā)育障礙（先天性脊柱側(cè)彎）感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染）腫瘤（脊柱、脊髓的原發(fā)腫瘤）

三、康復(fù)治療一、概述二、康復(fù)評(píng)定一、概述（一）流行病學(xué)

脊髓損傷以青壯年為主，年齡在40歲以下居多，男性多于女性。主要原因是交通事故，其次為高空墜落和運(yùn)動(dòng)損傷。（二）好發(fā)部位在脊柱骨折中，胸腰段（T10-L2）占60﹪-70﹪，其中80﹪見于脊柱T12-L1段；其次脊柱的頸段約占20﹪-25﹪，其余散發(fā)于其他椎節(jié)。

（三）脊髓損傷的病理變化

脊髓損傷早期(傷后6-12小時(shí))的改變僅限于中央灰質(zhì)的出血。而白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無(wú)明顯改變。因此爭(zhēng)取傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)減壓，是脊髓恢復(fù)的最佳時(shí)期。若在6小時(shí)內(nèi)不能治療，也應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)給予治療。病理類型：震蕩脊髓出血或血腫挫傷脊髓受壓脊髓斷裂

（四）臨床特征脊髓休克運(yùn)動(dòng)和感覺障礙體溫控制障礙痙攣大小便功能障礙性功能障礙

除了典型的完全性損傷外，不完全性損傷患者具有特殊表現(xiàn)，可分為以下7種情況：

中央束綜合征半切綜合征前索綜合征后索綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩Back二、康復(fù)評(píng)定

（一）損傷的評(píng)定

（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

（三）感覺功能評(píng)定（四）ADL能力評(píng)定

（五）功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)（六）其它功能的評(píng)定Back

（一）損傷的評(píng)定

1．神經(jīng)損傷水平的評(píng)定神經(jīng)損傷水平是指保留身體雙側(cè)正常運(yùn)動(dòng)和感覺功能的最尾端的脊髓節(jié)段水平。確定損傷水平時(shí)應(yīng)注意：（1）脊髓損傷水平主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，但T2-L1節(jié)段，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來(lái)確定。（2）運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面是通過(guò)檢查關(guān)鍵性的肌肉的徒手肌力和感覺點(diǎn)的痛覺（針刺）和輕觸覺來(lái)確定。

（3）確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵性的肌力必須≥3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵性的肌肉必須≥4級(jí)。（4）損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)需同時(shí)檢查身體兩側(cè)運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面，并分別記錄（右-運(yùn)動(dòng)，左-運(yùn)動(dòng)，右-感覺，左-感覺）。

2．損傷程度的評(píng)定

可初步分為完全性損傷和不完全性損傷。通常以脊髓骶節(jié)段感覺、運(yùn)動(dòng)功能的有無(wú)來(lái)區(qū)分。不完全性損傷是指脊髓損傷平面以下保留部分神經(jīng)功能包括最低位的骶節(jié)段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能。

骶部感覺包括肛門粘膜皮膚連接處和深部肛門的感覺。

運(yùn)動(dòng)功能檢查是用手指肛檢肛門外括約肌的自主收縮。美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級(jí)感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常不完全損傷E損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)不完全損傷D損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)不完全損傷C損傷水平以下，包括S4-5，有感覺功能但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能不完全損傷BS4-5無(wú)感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全損傷A臨床表現(xiàn)損傷程度Back

（二）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定1．運(yùn)動(dòng)評(píng)分

脊髓損傷的肌力評(píng)定不同于單塊肌肉，需要綜合進(jìn)行。ASIA采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（MS）。評(píng)定時(shí)分左、右兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用MMT法測(cè)定肌力，每一條肌肉所得分與測(cè)得的肌力級(jí)別相同，從1分-5分不等。如測(cè)得肌力為1級(jí)則評(píng)1分，肌力為5級(jí)則得5分。最高分左側(cè)50分，右側(cè)50分，共100分。評(píng)分越高肌肉功能越佳，據(jù)此可評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能。

2．痙攣評(píng)定目前臨床上多用改良的Ashworth量表。評(píng)定時(shí)檢查者徒手牽伸痙攣肌進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)感覺到的阻力及其變化情況把痙攣分為0-4級(jí)。Back

（三）感覺功能的評(píng)定

采用ASIA的感覺指數(shù)評(píng)分法。選擇C2-S5共28個(gè)節(jié)段的關(guān)鍵感覺點(diǎn)，檢查左、右兩側(cè)各關(guān)鍵點(diǎn)的痛覺和輕觸覺，結(jié)果分：

正?！?分；感覺異常（減退或過(guò)敏）——1分；感覺消失——0分。每側(cè)每點(diǎn)感覺最高分為2分，一側(cè)最高分為56分，兩種感覺之和最高可達(dá)224分。分?jǐn)?shù)越高表示感覺越接近正常。Back

損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系不能步行，在輪椅上仍需依賴程度輪椅上獨(dú)立程度有步行的可能性用矯形器加拐杖完全依賴大部分依賴中度依賴小部分依賴基本獨(dú)立完全獨(dú)立C1-3

√

C4√C5√C6√C7-T1

√T2-T5

√T6-T12

√①

L1-L3√②

L4-L5√③

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三、康復(fù)治療（一）急性期的康復(fù)（二）恢復(fù)期的康復(fù)（三）合并癥的處理

脊髓損傷的康復(fù)治療分為急性期和恢復(fù)期，不論在哪一期，都要注意及時(shí)防治并發(fā)癥。（一）急性期的康復(fù)

患者生命體征和病情平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)定即可開始康復(fù)訓(xùn)練。1.康復(fù)目的

防止廢用綜合征（制動(dòng)綜合征），如預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等，為后期的康復(fù)治療創(chuàng)造條件。

2.具體措施

良肢位訓(xùn)練電刺激關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)體位變換早期坐起訓(xùn)練站立訓(xùn)練呼吸及排痰訓(xùn)練大、小便的處理Back

神經(jīng)源性膀胱

指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙?？梢杂伤幬?、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等引起，導(dǎo)致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留。神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的合并癥之一，尤多見于脊髓損傷。膀胱逼尿肌膀胱括約肌

脊髓損傷后直接的膀胱功能障礙早期表現(xiàn)為尿潴留，后期表現(xiàn)為尿失禁。

由于損傷后早期為尿潴留，所以SCI后1-2周多采用留置導(dǎo)尿的方法。之后采用間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)。

留置導(dǎo)尿時(shí)要注意夾放尿管的時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為膀胱儲(chǔ)尿在300-400ml時(shí)有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)，因而要記錄出入水量，以判斷放尿的時(shí)機(jī)。每天進(jìn)水量必須達(dá)到2500-3000ml，以免膀胱尿液中細(xì)菌的繁殖。

SCI約2周后，拔掉尿管，開始進(jìn)行膀胱排尿功能的訓(xùn)練，使患者盡可能自行排尿。常用方法：

恥骨上區(qū)輕叩法用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起膀胱逼尿肌收縮而不伴有尿道括約肌的同時(shí)收縮，產(chǎn)生排尿。

屏氣法用增加腹壓的方法增加膀胱壓力，使膀胱頸開放而引起排尿。

如果通過(guò)膀胱功能訓(xùn)練仍不能自主排尿，可以使用清潔導(dǎo)尿術(shù)。一般1次/4-6h，每日不超過(guò)6次。每次導(dǎo)尿前，可配合多種輔助方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿。出現(xiàn)反射性排尿后，可根據(jù)排出尿量多少調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。在無(wú)菌或清潔的條件下，定時(shí)將尿管插入膀胱內(nèi)，使膀胱有規(guī)律的排空尿液。

目前常采用膀胱容量測(cè)定儀測(cè)量膀胱容量，指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿。一般情況下，殘余尿量少于100ml或只有膀胱容量的10﹪-20﹪即認(rèn)為膀胱功能達(dá)到平衡，可停止導(dǎo)尿。對(duì)膀胱逼尿肌無(wú)力，殘余尿保持在100ml或更多的患者，需要長(zhǎng)期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)。Back

脊髓休克

指脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能完全消失。持續(xù)的時(shí)間一般為數(shù)小時(shí)到數(shù)周，包括軀體感覺、內(nèi)臟感覺、運(yùn)動(dòng)功能、肌張力和損傷平面以下的神經(jīng)反射完全消失。但脊髓休克并不意味著完全損傷，在此期間無(wú)法對(duì)損害程度做出正確評(píng)估。在渡過(guò)脊髓休克期后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害才會(huì)表現(xiàn)出來(lái)。此時(shí)是評(píng)估脊髓損傷程度的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。脊髓休克應(yīng)被視為一種病理生理過(guò)程，而不是提示預(yù)后的征象。Back

（二）恢復(fù)期的康復(fù)

患者骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定后，即可進(jìn)入恢復(fù)期治療。項(xiàng)目：

1.

肌力訓(xùn)練2.墊上訓(xùn)練

3.坐位訓(xùn)練4.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

5.步行訓(xùn)練6.輪椅訓(xùn)練

7.矯形器的使用8.ADL的訓(xùn)練Back

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1.肌力訓(xùn)練完全性SCI肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)是肩和肩胛帶的肌肉，包括上肢支撐力訓(xùn)練和手的握力訓(xùn)練，不完全性SCI還要訓(xùn)練殘留肌肉。采用低靠背輪椅的患者還要訓(xùn)練腰背肌肌力。目標(biāo)是肌力達(dá)到3級(jí)以上。3級(jí)肌力——主動(dòng)運(yùn)動(dòng)2級(jí)肌力——助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)1級(jí)肌力——功能性電刺激Back

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（三）合并癥的處理呼吸系統(tǒng)感染深靜脈血栓形成異位骨化（見后）

異位骨化

通常指在軟組織中形成骨組織,這是脊髓損傷常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制不明。此癥好發(fā)于關(guān)節(jié)周圍，部位以髖關(guān)節(jié)附近為多見，其次為膝、肩、肘關(guān)節(jié)及脊柱。

一般發(fā)生于傷后1-4個(gè)月，通常發(fā)生在損傷平面以下，局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱，任何SCI患者如有不明原因的低熱應(yīng)想到此癥。嚴(yán)重的異位骨化影響ROM及生活自理能力。骨化治療措施有：輕柔的ROM訓(xùn)練，應(yīng)用消炎止痛藥物、冷敷、手術(shù)。若骨化限制關(guān)節(jié)活動(dòng)則需手術(shù)摘除。Back

2.墊上訓(xùn)練

（1）翻身訓(xùn)練

適用于早期未完全掌握翻身動(dòng)作技巧的患者繼續(xù)學(xué)習(xí)。

（2）牽伸訓(xùn)練

主要牽伸下肢的腘繩肌、內(nèi)收肌和跟腱。牽伸腘繩肌是為了使患者直腿抬高大于90°，以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立坐。牽伸內(nèi)收肌是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會(huì)陰部清潔困難。牽伸跟腱是為了防止跟腱攣縮，以利于步行訓(xùn)練。牽伸訓(xùn)練可以幫助降低肌肉張力，從而對(duì)痙攣有一定的治療作用。

（3）墊上移動(dòng)訓(xùn)練

（4）手膝位負(fù)重及移行訓(xùn)練Back

3.坐位訓(xùn)練

正確獨(dú)立的坐姿是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐姿可分長(zhǎng)坐位（膝關(guān)節(jié)伸直）和端坐位（膝關(guān)節(jié)屈曲90°）。進(jìn)行坐位訓(xùn)練前患者的軀干需要有一定的控制能力或肌力，雙側(cè)下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍，特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍需接近正常。坐位訓(xùn)練可分別在長(zhǎng)坐位和端坐位兩種姿勢(shì)下進(jìn)行。長(zhǎng)坐位平衡訓(xùn)練端坐位平衡訓(xùn)練Back

5.步行訓(xùn)練（1）步行的基本條件完全性SCI——上肢有足夠的支撐力和控制能力，即脊髓損傷平面必須在胸或胸以下。不完全損傷者——要根據(jù)肌力情況確定步態(tài)預(yù)后。（2）步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)坐位和站位平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和髖、膝、踝關(guān)節(jié)的控制能力訓(xùn)練。對(duì)于以上關(guān)節(jié)控制肌的肌力仍然不能達(dá)到3級(jí)以上水平者，必須使用適當(dāng)?shù)闹Ь咭源鷥敿∪獾墓δ堋?/p>

條件具備后，患者可以開始在平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練和拐杖步行訓(xùn)練，包括擺至步、擺過(guò)步和四點(diǎn)步，逐步過(guò)渡到平衡訓(xùn)練和持雙拐行走訓(xùn)練。行走訓(xùn)練時(shí)要求上體正直、步伐穩(wěn)定、步態(tài)均勻。耐力增強(qiáng)后可以練習(xí)跨越障礙、上下臺(tái)階摔倒及摔倒后起立等。

①擺至步：同時(shí)拖地步行，即同時(shí)伸出兩支腋仗→兩足同時(shí)拖地向前，到達(dá)腋杖附近。②擺過(guò)步：方法與擺至步相似，但雙足不拖地，而是在空中擺向前，故步幅較大、速度快，患者的軀干和上肢控制力必須較好，否則容易跌倒。③四點(diǎn)步：伸出左腋仗→邁出右腳→伸出右腋杖→邁出左腳。

（3）步行訓(xùn)練的目標(biāo)

1）社區(qū)功能性行走

要求達(dá)到：①終日穿戴支具并能耐受；②能自己上下樓；③能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)；④能連續(xù)行走900m。

2）家庭功能性行走

能夠完成上述3項(xiàng)活動(dòng)，可在室內(nèi)行走，但行走距離不能達(dá)到900m，適合于L1-L3平面損傷患者。

3）治療性步行

上述4項(xiàng)活動(dòng)均不能達(dá)到，但佩帶骨盆脫矯形器或膝踝足矯形器，借助雙腋拐進(jìn)行短暫步行，一般適合T6-T12平面損傷患者。Back

4.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移是SCI患者必須掌握的技能。包括幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移動(dòng)作包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移，以及輪椅到地、地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時(shí)，可借助一些輔助器具，如滑板等。Back

6.輪椅訓(xùn)練

傷后2-3個(gè)月患者脊柱穩(wěn)定性好良好，坐位訓(xùn)練已完成，可獨(dú)立坐15分鐘以上時(shí)，開始進(jìn)行輪椅訓(xùn)練。訓(xùn)練上肢的力量和耐力，是使用輪椅的前提。技術(shù)上包括前后輪操縱，左右轉(zhuǎn)訓(xùn)練、進(jìn)退操縱，前輪躍起行走和旋轉(zhuǎn)操縱，上樓梯訓(xùn)練以及下樓梯訓(xùn)練。注意每坐30分鐘，就應(yīng)拾起臀部，以免坐骨結(jié)節(jié)受壓發(fā)生壓瘡。Back7.矯形器的使用矯形器等輔助器械是脊髓損傷康復(fù)治療的重要組成部分。脊髓損傷的平面不同，其康復(fù)目標(biāo)不同，所需要的矯形器種類也不同。對(duì)于同一損傷平面，脊髓損傷的嚴(yán)重程度不同，其殘存的肌力不同，所需要的輔助器械也不同。

一般來(lái)說(shuō)，四肢癱患者主要應(yīng)用上肢支具和自助具及輕型輪椅，截癱患者主要應(yīng)用下肢支具和助行器及標(biāo)準(zhǔn)輪椅。Back

周圍神經(jīng)病損的康復(fù)一、概述二、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)治療一、概述（一）周圍神經(jīng)的概念

周圍神經(jīng)是由腦和脊髓以外的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及神經(jīng)末梢組成，是傳遞中樞神經(jīng)和軀體各組織間信號(hào)的裝置。依其功能及在中樞的起始部位，分為腦神經(jīng)和脊神經(jīng)；依據(jù)分布的對(duì)象不同，又分為軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)多為混合性神經(jīng)，含運(yùn)動(dòng)纖維、感覺纖維和自主神經(jīng)纖維。（二）周圍神經(jīng)病損的分類及病理變化

1.分類

周圍神經(jīng)損傷（屬外傷）——是由于周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干、或其分支受外力作用而發(fā)生的損傷，如擠壓、牽拉傷、挫傷、撕裂傷、切割傷、火器傷、醫(yī)源性損傷等。

神經(jīng)?。▽偌膊。侵钢車窠?jīng)的某些部位由于炎癥、中毒、缺血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝障礙等引起的病變，舊稱神經(jīng)炎。

2.病理變化

瓦勒變性——神經(jīng)外傷后損傷遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維的退變過(guò)程。

軸突變性——周圍神經(jīng)疾病最常見的一種病理改變。周圍神經(jīng)損傷又分為以下三種：

神經(jīng)失用

神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)斷裂

（三）周圍神經(jīng)損傷的常見的原因造成周圍神經(jīng)損傷的原因很多，但開放性損傷、牽拉傷及骨折脫位造成的損傷，是臨床上三種最常見的神經(jīng)致傷原因。其他如擠壓傷、缺血性損傷、醫(yī)源性損傷、產(chǎn)傷、化學(xué)及物理性損傷都可以成為神經(jīng)損傷的原因。切割傷撕裂傷火器傷（四）神經(jīng)修復(fù)1.原則——恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性有效的神經(jīng)修復(fù)取決于感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)的軸突能否與其遠(yuǎn)端效應(yīng)器重新建立正確的關(guān)系。2.常用的神經(jīng)修復(fù)方法神經(jīng)縫合

神經(jīng)外膜縫合、神經(jīng)束膜縫合

神經(jīng)松解術(shù)

神經(jīng)外松解術(shù)、神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)（五）周圍神經(jīng)病損的臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)障礙遲緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮。2.感覺障礙感覺減退或消失、感覺過(guò)敏，主觀有麻木感、自發(fā)疼痛等。3.反射障礙腱反射減弱或消失。4.自主神經(jīng)功能障礙皮膚發(fā)紅或紫紺；皮溫低；無(wú)汗、少汗或多汗；指（趾）甲粗糙變脆等。

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二、康復(fù)評(píng)定（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（二）感覺功能能評(píng)定（三）反射檢查（四）自主神經(jīng)功能評(píng)定（五）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（六）電診斷檢查（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

1．肌力評(píng)定2．關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定3．患肢周徑的測(cè)量用尺測(cè)量或用容積儀測(cè)量受累肢體周徑并與健側(cè)肢體比較。

4．運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí)評(píng)定由英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）提出，將神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況分為六級(jí)，是評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)常用的方法。周圍神經(jīng)病損后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表Back恢復(fù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)(M0)肌肉無(wú)收縮1級(jí)(M1)近端肌肉可見收縮2級(jí)(M2)近、遠(yuǎn)端肌肉可見收縮3級(jí)(M3)所有重要肌肉能抗阻力收縮4級(jí)(M4)能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié)同的運(yùn)動(dòng)5級(jí)(M5)完全正常（二）感覺功能評(píng)定周圍神經(jīng)損傷后，其分布區(qū)的痛、溫、觸覺及振動(dòng)覺、兩點(diǎn)辨別覺可完全喪失或減退。由于各皮膚感覺神經(jīng)有重疊分布，所以周圍神經(jīng)病損后感覺消失區(qū)往往較實(shí)際損傷小，且感覺消失區(qū)邊緣存在感覺減退區(qū)。周圍神經(jīng)病損感覺功能恢復(fù)的評(píng)定可參考英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)的分級(jí)評(píng)定表。周圍神經(jīng)病損后感覺功能恢復(fù)評(píng)定表恢復(fù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（S0）感覺無(wú)恢復(fù)1級(jí)（S1）支配區(qū)感覺恢復(fù)2級(jí)（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級(jí)（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過(guò)敏消失4級(jí)（S4）感覺達(dá)到S3水平外，兩點(diǎn)分辨覺部分恢復(fù)5級(jí)（S5）完全恢復(fù)