醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度

門 店 ：目錄TOC\o"1-1"\h\z\u第一章定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 1第二章醫(yī)保退費(fèi)管理制度 3第三章醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度 4第四章醫(yī)保刷卡操作管理制度 8第五章定點(diǎn)藥店醫(yī)保刷卡操作流程 10第六章參保人員身份確認(rèn)制度 11PAGEPAGE5第一章定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度1、目的：為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店基礎(chǔ)業(yè)務(wù)工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定制度，杜絕一切醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生，特制定藥店醫(yī)保工作崗位相關(guān)人員職責(zé)制度。2、適用范圍：適用于本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)業(yè)務(wù)3、職責(zé)：藥店醫(yī)保崗位相關(guān)人員4、內(nèi)容：4.1.醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)：4.1.1.建立健全由醫(yī)保管理負(fù)責(zé)人、店長(zhǎng)、藥師、物價(jià)收費(fèi)員、計(jì)算機(jī)信息管理員等人員組成的管理網(wǎng)絡(luò)小組及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核小組。 負(fù)責(zé)建立醫(yī)保服管理制度和醫(yī)保業(yè)務(wù)質(zhì)量考核體系。4.1.2.管理制度，建立藥品電腦進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，藥品帳目和財(cái)務(wù)帳目建全、清楚，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品的維護(hù)和管理。4.2.質(zhì)量負(fù)責(zé)人職責(zé)：對(duì)本企業(yè)藥店的所有醫(yī)保事務(wù)負(fù)責(zé)。4.3.處方藥品管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。4.3.1認(rèn)真執(zhí)行勞動(dòng)保障、藥監(jiān)、物價(jià)等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定，按時(shí)與區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心簽定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和服務(wù)。4.3.2.執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量、違規(guī)配藥。4.3.3. 嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定， 處方藥必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的醫(yī)保專用處方配藥和銷售，并經(jīng)本門店執(zhí)業(yè)藥師或藥藥師審核后簽字確認(rèn)方可配藥禾銷售；非處方藥在執(zhí)業(yè)藥師或藥師指導(dǎo)下配藥和銷售。4.3.4.企業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)管理、優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn)，盡量提供有適合用法的小包裝藥品，同時(shí)提供 24小時(shí)配藥銷售服務(wù)。4.3.5.收費(fèi)員上崗規(guī)范電腦操作，按照接收、上傳各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算及時(shí)準(zhǔn)確。4.3.6.本企業(yè)定點(diǎn)藥店遵守道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店名義進(jìn)行廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮卷及商品等形式進(jìn)行促銷活動(dòng)。4.3.7.嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴(yán)格按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。4.3.8.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書；正確及時(shí)處理參保病人的投訴，做好藥服務(wù)工作。第二章醫(yī)保退費(fèi)管理制度1、目的重視退費(fèi)管理為了堵塞經(jīng)濟(jì)漏洞防止本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店收入流 失使本店經(jīng)營(yíng)活動(dòng)合法、有序、規(guī)范地運(yùn)行。2、適用范圍：適用于本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店3、職責(zé)：醫(yī)保定點(diǎn)門店崗位相關(guān)人員4、內(nèi)容：4.1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)程序的缺陷，防止醫(yī)保收費(fèi)人員利用軟件缺陷，為自己或他人從事醫(yī)保定點(diǎn)藥店退費(fèi)的犯罪記錄。對(duì)計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)設(shè)置權(quán)限，限制收費(fèi)人員退款行為。4.2.一經(jīng)銷售出去的醫(yī)保藥品品種， 若無質(zhì)量問題一律不予退換， 具體按照《品質(zhì)量管理制度》中（藥品退貨管理制度）執(zhí)行；4.2.1凡是有退費(fèi)的必須憑本店的銷售憑證，按退貨流程管理制度進(jìn)行，防止利用退費(fèi)手法來進(jìn)行不正當(dāng)活動(dòng)，減少企業(yè)經(jīng)濟(jì)損失。4.3如需有退費(fèi)的實(shí)行店長(zhǎng)負(fù)責(zé)制， 層層把關(guān)，簽字確認(rèn)，并把退費(fèi)相關(guān)憑證和記錄保存?zhèn)洳椤?.4.加強(qiáng)收費(fèi)員的職業(yè)道德教育和法制宣傳，細(xì)化和強(qiáng)化收費(fèi)員的工作責(zé)任。4.5.企業(yè)優(yōu)化管理，相互監(jiān)督、相互制約、相互聯(lián)系、相互溝通，保證企業(yè)內(nèi)部常態(tài)化管理。明確崗位分工和職責(zé)權(quán)限，確保退費(fèi)審批與門店退費(fèi)審核。4.6.優(yōu)化退費(fèi)程序和流程，方便顧客退費(fèi)，對(duì)各項(xiàng)退費(fèi)的票據(jù)要有退費(fèi)理由，質(zhì)量負(fù)責(zé)人和店長(zhǎng)要簽字確認(rèn)；收費(fèi)員應(yīng)做好退費(fèi)工作。4.7.加強(qiáng)票據(jù)管理，票據(jù)是反映本企業(yè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店收入最真實(shí)的憑據(jù)，堵塞財(cái)務(wù)漏洞，不斷提高財(cái)務(wù)管理職能；財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人對(duì)票據(jù)進(jìn)行保管、領(lǐng)用、核銷、遺失處理、稽查、歸檔管理，票據(jù)負(fù)責(zé)人應(yīng)審查票據(jù)的合理性。4.8.本企業(yè)總經(jīng)理禾質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)定期或不定期對(duì)各種票據(jù)抽查。第三章醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度1、目的：為建立健全財(cái)務(wù)管理帳目，確保參保人員及門店與醫(yī)保中心的費(fèi)用結(jié) 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，制定本制度。2、適應(yīng)范圍：適用于醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理3、職責(zé)：總經(jīng)理、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、門店店長(zhǎng)、財(cái)務(wù)管理員4、內(nèi)容：4.1.財(cái)務(wù)票據(jù)管理：4.1.1.收款員領(lǐng)取收費(fèi)票據(jù)時(shí)要注明領(lǐng)用時(shí)間、 起點(diǎn)號(hào)碼、數(shù)量名稱等內(nèi)容。4.1.2.根據(jù)gsp要求，門店藥品銷售非質(zhì)量問題一經(jīng)售出不得退換；退回的商品應(yīng)打印銷后退回電腦小票保存?zhèn)洳椤?.1.3.認(rèn)真做好各種票據(jù)的監(jiān)督檢查工作，門店應(yīng)對(duì)票據(jù)的領(lǐng)用、使用、保管情況和票據(jù)所收資金的收支情況進(jìn)行不定期或定期檢查。4.1.4.收款的正確性。4.1.5.財(cái)務(wù)管理員負(fù)責(zé)醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作， 并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān) 料。4.1.6.做好季度盤點(diǎn)，盤點(diǎn)應(yīng)及時(shí)做好電腦記賬和盈虧賬務(wù)處理，向總經(jīng)理提出整改等建設(shè)性意見。4.1.7.門店做好財(cái)務(wù)原始憑證的分類裝訂和保管一，每月初對(duì)上月的銷售票據(jù)和采購票據(jù)、退貨票據(jù)、日常支出票據(jù)等分類收集并保存。4.1.8.門店按規(guī)定做好財(cái)務(wù)核算、按月編制會(huì)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)憑證、帳冊(cè)。4.2.費(fèi)用結(jié)算管理：4.2.1.參保人員配購藥品，按政策規(guī)定的支付類別進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保規(guī)定自付費(fèi)用的藥品，自付款部分以現(xiàn)金方式支付。4.2.2.參保人員醫(yī)保賬戶資金不足部分以現(xiàn)金方式支付。4.2.3.門店對(duì)外配處方藥施行專門管理、單獨(dú)建賬，所有醫(yī)保費(fèi)用支付的藥品必PAGEPAGE10須是醫(yī)保部門允許結(jié)算的藥品（與醫(yī)保結(jié)算碼一致）。做好相應(yīng)的日清帳、月對(duì)帳管理工作。理暫行辦法》的規(guī)定，通過與醫(yī)保中心對(duì)帳，每月定期向區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算上月的醫(yī)保費(fèi)用，并提供帳目清單。4.2.6.若電腦系統(tǒng)發(fā)生操作問題和網(wǎng)絡(luò)問題應(yīng)立即與醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理中心和網(wǎng)絡(luò)營(yíng)運(yùn)維護(hù)公司聯(lián)系，及時(shí)處理相關(guān)問題。4.3.門店要及時(shí)收集市、區(qū)醫(yī)保局所發(fā)布的相關(guān)文件夾，并組織人員學(xué)習(xí) 。4.4.按規(guī)定做好醫(yī)保藥品采購、銷售的有關(guān) gsp質(zhì)量臺(tái)賬。4.5. 醫(yī)保發(fā)票存根根據(jù)地財(cái)務(wù)規(guī)定年限保存， 并裝訂成冊(cè)，保存 2年備查。4.6.存貨管理：4.6.1.加快存貨周轉(zhuǎn)，減少資金占用，防止近效、失效、滯銷藥品的發(fā)生。4.6.2.財(cái)務(wù)部應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)、全面的做好存貨進(jìn)銷存的記賬工作，監(jiān)督檢查存貨的錄入，每月結(jié)賬前，結(jié)賬后2個(gè)工作日內(nèi)都應(yīng)當(dāng)對(duì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)成本進(jìn)行核查，對(duì)于應(yīng)當(dāng)予以調(diào)整的需申請(qǐng)調(diào)整。6.3.效期滯銷藥品按照公司相關(guān)制度處理外 對(duì)超過 90天的滯銷藥品須隨同盤點(diǎn)告一并提交，發(fā)生的超過 90天的滯銷藥品從藥品管理部門當(dāng)期的業(yè)績(jī)中除，直至銷售為止。第四章醫(yī)保刷卡操作管理制度1、目的：為規(guī)范醫(yī)保刷卡人員行為，確保醫(yī)保相關(guān)工作正常有序開展，制定本制度。2、適應(yīng)范圍：適用于醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理3、職責(zé)：總經(jīng)理、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、門店店長(zhǎng)、財(cái)務(wù)管理員4、內(nèi)容：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供處方外配和非處方藥品自購服務(wù)，必須遵循以下操作流程核驗(yàn)→核價(jià)→賬戶劃扣→開票→配藥→復(fù)核→資記錄→保存 備查。4.1.1.核驗(yàn)《醫(yī)療保障卡》和外配處方，發(fā)現(xiàn)有偽造、涂改等情況的，應(yīng)拒絕刷卡或與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)中心聯(lián)系。4.1.2.核驗(yàn)《醫(yī)療保障卡》上姓名與持卡人是否一致。4.1.3. 按照規(guī)定一個(gè)人一天內(nèi)在同一個(gè)藥店內(nèi)只能刷卡消費(fèi)一次，總金不得超過 400元，最小包裝超 400元需要藥師審核備案。4.1.4.按照規(guī)定不得套取醫(yī)?？ㄖ械默F(xiàn)金。4.1.5.凡參保人員持卡購藥消費(fèi)時(shí)，醫(yī)?？▋?nèi)金額不足的應(yīng)現(xiàn)金支付。4.1.6. 禁門店?duì)I業(yè)員向參保人員直接或間接推銷與醫(yī)保報(bào)銷藥品之外的商品。4.2.根據(jù)醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定，逐一核對(duì)外配處方所列藥品品種進(jìn)行核驗(yàn)，凡不符合規(guī)定報(bào)銷的，不予配藥和刷卡。4.3.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市藥品以及醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付政策，準(zhǔn)確核價(jià)。4.3.1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用 《藥品目錄》中的西藥與中成藥所發(fā)生的費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定支付。4.3.2.提供處方外配服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在外配處方上注明合計(jì)價(jià)格，如外配處方的藥品是通用名時(shí)，應(yīng)當(dāng)由參保人員自由選擇不同價(jià)格的同種通用名藥品?？ā匪⒖ā?.3.（后打印“甲”字樣，“支付”一欄為“乙類”的，在藥品前（后）打印“乙”字樣。必須提供所購藥品品種的明細(xì)藥品名稱和價(jià)格， 賬戶劃扣前金額和劃扣余額，要字跡清楚，便于參保人員核對(duì)。4.4.門店外配處方藥品，不得擅自更改。4.5.參保人員可以自由選購所需要藥品，門店執(zhí)業(yè)藥師或藥師應(yīng)當(dāng)提供藥學(xué)咨詢服務(wù)；正確引導(dǎo)參保人員選購商品，不得采取欺騙或誘騙行為為參保人員介紹商品。做到誠(chéng)實(shí)守信，遵守職業(yè)道德。4.6.門店必須確保所銷售藥品質(zhì)量安全、穩(wěn)定，嚴(yán)禁銷售假藥、劣藥。4.7.處方藥由當(dāng)班執(zhí)業(yè)藥師依據(jù)處方詳細(xì)復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后發(fā)藥。4.8.非處方藥由當(dāng)班執(zhí)業(yè)藥師依據(jù)參保人員自購藥品詳細(xì)復(fù)核 準(zhǔn)確無誤后發(fā)藥4.9. 妥善保存外配處方、處方藥銷售記錄和其他處方藥品銷售記錄， 保存 年備查。4.10. 醫(yī)保文件、