急性心肌梗死二級(jí)預(yù)防

冠心病二級(jí)預(yù)防第一頁(yè)，共八十五頁(yè)。PrevalenceUSincludingpolyvascularpatients(1.8M)時(shí)間發(fā)生<1year處于事件發(fā)生的危險(xiǎn)中(n=~70million)支架急性心梗急性冠脈綜合癥（ACS)急性中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作曾經(jīng)心梗曾經(jīng)中風(fēng)穩(wěn)定性心絞痛有癥狀的糖尿病有癥狀的PAD存有事件的房顫無(wú)癥狀的PAD無(wú)癥狀的糖尿病存在其它危險(xiǎn)因素臨床治療的目標(biāo)提高生存率預(yù)防事件再發(fā)預(yù)防首次事件的發(fā)生

動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病的分級(jí)和總體的治療目標(biāo)時(shí)間發(fā)生>1year曾經(jīng)有事件(n=~15million)急性/新近有事件(n=~3million)第二頁(yè)，共八十五頁(yè)。血管事件危險(xiǎn)因素終末期（死亡）一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病的長(zhǎng)期預(yù)防

的必要性第三頁(yè)，共八十五頁(yè)。AMI二級(jí)預(yù)防Aaspirin抗心絞痛BB-B高血壓治療C戒煙血脂異常治療D控制飲食治療糖尿病E病人教育適當(dāng)鍛煉第四頁(yè)，共八十五頁(yè)。AMI二級(jí)預(yù)防非藥物治療合理飲食適當(dāng)鍛煉戒煙限酒心理平衡藥物治療二級(jí)預(yù)防藥物控制冠心病危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常糖尿病第五頁(yè)，共八十五頁(yè)。AMI二級(jí)預(yù)防藥物治療B-B(B受體阻滯劑）AMI后用B-B明顯降低MI后病殘率和死亡率早用，長(zhǎng)期用第六頁(yè)，共八十五頁(yè)。AMI二級(jí)預(yù)防藥物治療

B受體阻滯劑AMI后二級(jí)預(yù)防B-B長(zhǎng)期治療建議除低?；颊咄猓袩o(wú)禁忌癥者應(yīng)在AMI發(fā)病數(shù)天內(nèi)開(kāi)始治療，并長(zhǎng)期服用非ST段抬高的MI存活者及中重度左心衰竭或其他B-B相對(duì)禁忌癥者可在密切監(jiān)測(cè)下使用第七頁(yè)，共八十五頁(yè)。ACC/AHA指南：AMI一般藥物治療的Ⅰ類建議（1999年版）阿司匹林（無(wú)禁忌證者）靜脈使用硝酸甘油：伴有心衰、高血壓或持續(xù)心肌缺血患者以及廣泛前壁心梗患者β受體阻滯劑：12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用（無(wú)禁忌證者）ACEI：伴有心衰或LVEF<40%（無(wú)禁忌證者）第八頁(yè)，共八十五頁(yè)。急性心肌梗死（AMI）及早常規(guī)應(yīng)用（無(wú)禁忌證）減少心肌氧耗，縮小梗死面積，減輕胸痛，減少鎮(zhèn)痛劑的使用減少兒茶酚胺的細(xì)胞毒性和致心律失常作用；提高室顫閾降低急性期的病死率、梗死后總死亡率、心血管病死亡率、猝死和再梗死的危險(xiǎn)最適合早期使用BB的是有高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的患者（如竇性心動(dòng)過(guò)速、高血壓）用藥方法與注意事項(xiàng)同高危UAP第九頁(yè)，共八十五頁(yè)。BB治療AMI的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱病例數(shù)平均隨訪時(shí)間結(jié)果或結(jié)論歌德堡美托洛爾試驗(yàn)（GMT，1984）13953個(gè)月美托洛爾組死亡率5.7%，安慰劑組8.9%，RR下降36%，P<0.03美托洛爾在急性心肌梗死中的作用試驗(yàn)（MIAMI，1985）577815天和1年疑似或確診AMI的病人早期用美托洛爾，15天病死率與安慰劑比無(wú)差異，也不能改善長(zhǎng)期預(yù)后國(guó)際心肌梗死生存研究（ISIS-1，1986）1602720個(gè)月第1周死亡率阿替洛爾組3.89%，常規(guī)處理組4.57%，RR下降15%，P<0.02心肌梗死溶栓試驗(yàn)-2B（TIMI-2B，1991）29481年AMI溶栓后立即給BB，6天和6周再梗死率較延期給藥組低第十頁(yè)，共八十五頁(yè)。BB治療AMI的薈萃分析MI后早期應(yīng)用MI后延遲應(yīng)用合并分析試驗(yàn)數(shù)量292655病例數(shù)量289702429853268治療組（死亡數(shù)/每組例數(shù)）530/14535934/124381464/26295對(duì)照組（死亡數(shù)/每組例數(shù)）603/144351124/118601727/26295死亡的相對(duì)危險(xiǎn)0.870.770.8195%可信區(qū)間0.77~0.980.70~0.840.75~0.87P值0.02<0.0001<0.00001引自Teo等第十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。ESC指南：AMI二級(jí)預(yù)防

的Ⅰ類建議（2003年版）建議證據(jù)等級(jí)戒煙C糖尿病者積極控制血糖B高血壓患者控制血壓C阿司匹林75~160mg/日A所有無(wú)禁忌證患者口服β受體阻滯劑A首日使用ACEI后繼續(xù)使用A控制飲食后TC仍>190mg/dl和/或LDL-C>115mg/dl則使用他汀類A第十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。BB對(duì)心肌梗死的二級(jí)預(yù)防BB是心肌梗死后二級(jí)預(yù)防的有效藥物降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心臟死亡率和總死亡率所有心肌梗死后的病人只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)長(zhǎng)期使用心肌梗死后高?；颊呷缧墓δ軠p低者使用BB得益更明顯合并糖尿病宜用心臟選擇性BB溶栓治療和血管成形術(shù)后的患者長(zhǎng)期用BB獲益第十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。BB用于AMI二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)名稱藥物病例數(shù)平均隨訪時(shí)間死亡的相對(duì)危險(xiǎn)95%可信限P值挪威多中心研究（NMS，1981）噻嗎洛爾188433個(gè)月0.610.46~0.80<0.001β受體阻滯劑心臟病事件試驗(yàn)（BHAT，1982）普萘洛爾383725個(gè)月0.720.74~0.80<0.005卡維地洛對(duì)心肌梗死后生存率的對(duì)照研究（CAPRICORN，2001）卡維地洛195915個(gè)月0.770.60~0.980.03第十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。第十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。AMI二級(jí)預(yù)防藥物治療

aspirin大量研究證明AMI后長(zhǎng)期服用aspirin可以顯著減少死亡率長(zhǎng)期服用aspirin者，發(fā)生MI時(shí)，梗死范圍小，常為非Q波MIAMI無(wú)禁忌癥者，都應(yīng)長(zhǎng)期服用aspirin劑量75-150mg/d對(duì)aspirin過(guò)敏者用噻氯匹定250mg/d或氯吡格雷75mg/d第十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。17.16.5*PlaceboASA05101520Patients(%)UnstableAngina

25.011.0*ASA01020303.31.9*ASA0123411.89.4*ASA051015AcuteMI阿司匹林對(duì)ACS的治療*P<.0001DeathorMI*P=.003Reocclusion*P=.012MI*P<.001DeathN= 397 399 513 419 8587 8600 8587 8600MI,myocardialinfarction;ASA,acetylsalicylicacid;RISC,ResearchonInStabilityinCoronaryarterydisease.RISCGroup.Lancet.1990;336:827-830.RouxS,etal.JAmCollCardiol.1992;19:671-677.ISIS-2.Lancet.1988;2:349-360.PlaceboPlaceboPlacebo第十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。阿司匹林對(duì)冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防12.93.9*ASA05101511.93.3*ASA05101512.96.2*ASA0510152.21.3*ASA00.511.522.5UA/NSTEMIPrimary

PreventionStable

Angina*P<.0001

MI*P=.0003

MI*P=.008

DeathorMI*P=.012

DeathorMIN= 11034 11037 155 178 279 276 118 121MI,myocardialinfarction;ASA,acetylsalicylicacid;RISC,ResearchonInStabilityinCoronaryarterydisease;ISIS-2,SecondInternationalStudyofInfarctSurvival.PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35.RidkerPM,etal.AJC.1991;114:835-839.CairnsJA,etal.NEnglJMed.1985;313:1369-1375.TherouxP,etal.NEnglJMed.1988;319:1105-1111.PlaceboPlaceboPlaceboPlaceboPatients(%)第十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。阿司匹林的不同劑量* Oddsreduction. TreatmenteffectP<.0001. ASA,acetylsalicylicacid. AdaptedwithpermissionfromBMJPublishingGroup.AntithromboticTrialists’Collaboration. BMJ.2002;324:71-1.52.0500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23AntiplateletBetterAntiplateletWorse AspirinDose No.ofTrials(%)OddsRatio0OR*第十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。ClopidogrelinthetreatmentofACSplavix+ASA:ASAACS患者持續(xù)服用氯吡格雷9-12個(gè)月能使缺血性事件相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)20％?(p=0.00009)plavix+ASA:ASA波立維的長(zhǎng)期治療（1年）可以顯著地減少PCI病人的死亡，心梗和中風(fēng)(RRR27%,p=0.02)CAPRIECREDO動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者長(zhǎng)期服用波立維1-3年比阿司林更能有效降低缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性達(dá)8.7%plavix:ASA第二十頁(yè)，共八十五頁(yè)。CAPRIE:氯吡格雷

vs

阿司匹林

心梗，中風(fēng)，血管性死亡

(N=19,185)* ITTanalysis. CAPRIE,ClopidogrelvsaspirininPatientsatRiskofIschemicEvents;MI,myocardialinfarction;

RRR,relativeriskratio. CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.(withpermission)

Plavix?(clopidogrelbisulfate)prescribinginformation.Follow-up(mo)CumulativeEventRate(%)0481216ClopidogrelAspirinOverall

RRR28.7%*0369121518212427303336Aspirin5.83%15.32%1ClopidogrelP=.0452MedianFollow-up=1.91years第二十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。 CURE,ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents;MI,myocardialinfarction; CV,cardiovascular;RRR,relativeriskreduction.? Plavix?[packageinsert];2002.

Adaptedwithpermission(2002)fromtheMassachusettsMedicalSociety.

YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.04CumulativeHazardRateClopidogrel

+Aspirin369Placebo

+AspirinFollow-up(mo)P=.00009?(N=12,562)01220%RRRCURE:PrimaryEndPoint

心梗/中風(fēng)/血管性死亡第二十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。CREDO:PCI后一年結(jié)果CVDeath,MIorStroke* PlusASAandotherstandardtherapies. SteinhublS,etal.JAMA.2002;288:2411-2420.(withpermission)CombinedEndpointOccurrence(%)MonthsFromRandomization27%RRRP=.02Placebo*Clopidogrel*0510158.5%11.5%036912第二十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。InitialMedicalTreatment（初始治療）ASABetablockersLMWHClopidogrelPlannedCABG↓ClopidogrelWithheldfor5daysPrefer7daysNewACC/AHAguidelines2002:PlannedcatheterisationandPCIEarlynoninterventionalapproach↓↓ASABetablockersLMWHASABetablockersLMWHClopidogrelClopidogrelGPⅡb/ⅢaReceptorInhibitor第二十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。ASA?Clopidogrel??for9months

Beta-blockers?++Lipidloweringtherapy+ACEI+ClassIRemendationsforLongTermTherapy*ACC/AHA2002GuidelinesUpdate

forUAandNSTEMI（長(zhǎng)期治療）1.BraunwaldEetal.AmericanCollegeofCardiology(ACC)andtheAmericanHeartAssociation(AHA)Guidelines,USA:ACC/AHA;2002.*Athospitaldischargeandpost-hospitaldischarge

?Intheabsenceofcontraindications?Clopidogrelshouldbeadministeredtohospitalizedpatientswhoareunabletotake

ASAbecauseofhypersensitivityormajorGIintolerance第二十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。AMI二級(jí)預(yù)防藥物治療

調(diào)脂藥第二十六頁(yè)，共八十五頁(yè)?！爸袊?guó)血脂異常防治建議”

推薦的治療目標(biāo)值

CHD

狀況

LDL-C目標(biāo)

TC目標(biāo)動(dòng)脈粥樣硬化病(-)，

<140mg/dl

<220mg/dl

冠心病危險(xiǎn)因子(-)

(3.64mmol/L)

(5.72mmol/L)動(dòng)脈粥樣硬化病(-)，

<120mg/dl

<200mg/dl

冠心病危險(xiǎn)因子(+)

(3.12mmol/L)

(5.20mmol/L)動(dòng)脈粥樣硬化病(+)

<

100mg/dl

<180mg/d

(2.60mmol/L)

(4.68mmol/L)

中華心血管雜志1997年6月第25卷第３期。

TG目標(biāo)值：<150mg/dl(1.70mmol/L)

第二十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。0123CHDRISK100160220LDL-cholesterol

(mg/dL)*Menaged50-7085654525HDL-C

(mg/dL)FRAMINGHAM:CHDRISKOVER4YEARS第二十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275

SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009LIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:1349-1357

0102030CARE-SLIPID-S4S-SCARE-PLIPID-P4S-PStatinTrials:LDL-CLevelsvsEvents

SecondaryPrevention210(5.4)90(2.3)110(2.8)130(3.35)150(3.9)170(4.4)190(4.9)LDL-CS=statintreatedP=placebotreated%withCHDevent(mmol/L)mg/dL第二十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。臨床試驗(yàn)5年心梗發(fā)生率（%）危險(xiǎn)性115150142192941391121501221883531232434事件↓%終點(diǎn)LDL基礎(chǔ)LDL無(wú)冠心病/一般膽固醇水平/低HDL膽固醇水平冠心病無(wú)冠心?。吣懝檀妓?2.613.2/4SCARELipidWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS4s(Lancet94'344:1383-89).CARE(1001-09),LIPID(NEJM98':339:1349-57),AFCAPS(TexCaps)(JAMA98':279:1615-22),WOSCOPS(NEJM95'333:1301-07).LDL下降幅度（%）3525322623冠心病＋高膽固醇水平第三十頁(yè)，共八十五頁(yè)。MIRACLStudyDesign4months3073

patientsAtorvastatin80mgNon-Q-waveinfarctionorunstableanginaRandomised24–96hoursfromadmissionExclusions:PlannedCABG/PTCAPriorQ-wave<28daysCABG<3months,

PTCA<6monthsIII/IVCHFTC>7.1mmol/L(270mg/dL)PatientpopulationPrimaryendpoint:Timetoischaemicevents(CHDdeath,non-fatalMI,cardiacarrest,documentedanginarequiringhospitalisation)Usualcare+double-blind

placebo第三十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。MIRACLResultsEffectsonLDL-C:placebogroup 124mg/dlatorvastatingroup 74mg/dl第三十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。MIRACLResultsEffectsonprimaryendpoint(death,non-fatalMI,cardiacarrest,recurrentischemiarequiringhospitalisation)placebogroup 17.4%atorvastatingroup 14.8%16%reduction(p<0.05)第三十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。MIRACLResultsEffectsonstroke(secondaryendpoint)placebogroup 24%atorvastatingroup 12%(p<0.05)第三十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。MIRACLConclusionMIRACLprovidesconvincingevidenceofthebenefitsofmencingaggressiveLDLloweringveryearlyinpatientswithacutecoronarysyndromes第三十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。BackgroundStatintherapyishighlyeffectivevs.placeboinlong-termtreatmentofCHDArestatinseffectiveinreducingeventsinpatientswithanacutecoronarysyndrome(ACS)?Does“intensive”LDL-Cloweringtoanaverageof65mg/dLachieveagreaterreductioninclinicaleventsthan“standard”LDL-Cloweringtoanaverageof95mg/dL?CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15PROVE-IT

第三十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。4,162patientswithanAcuteCoronarySyndromeASA+StandardMedicalTherapy“StandardTherapy”Pravastatin40mg“IntensiveTherapy”Atorvastatin80mgDuration:Mean2yearfollow-up(>925events)PrimaryEndpoint:Death,MI,DocumentedUArequiringhospitalization,

revascularization(>30daysafterrandomization),orStrokePROVE-IT

Double-blindCannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第三十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。PatientPopulationHospitalizationforacuteMIorhigh-riskunstableanginaTotalcholesterol<240mg/dL(<200mg/dLifonLipidRx)Stabilized(i.e.,withoutischemia,CHF,postPCIifperformed)PROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第三十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。BaselineCharacteristics Atorvastatin80mg Pravastatin40mg (2099) (2063)MeanAge(years) 58 58Male/Female(%) 78/22 78/22HistoryofHTN(%) 51 49CurrentSmoker(%) 36 37HistoryofDiabetes(%) 19 18HistoryofCHD(%) 37 39STEMI/NSTEMI/UA(%) 36/36/29 33/37/30PriorStatinUse(%) 26 25PROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第三十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。ChangesinLDL-CfromBaselineLDL-C(mg/dL)20406080100120Rand14816FinalPravastatin40mgAtorvastatin80mg49%21%P<0.001MonthsScreenPROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第四十頁(yè)，共八十五頁(yè)。All-CauseDeathorMajorCVEvents031821242730691215%withEventMonthsofFollow-upPravastatin40mg(26.3%)Atorvastatin80mg(22.4%)16%RR(P=0.005)302520151050PROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第四十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。%withEvent03182124273069121520151050MonthsofFollow-upAll-CauseDeath,Non-FatalMI,orUrgentRevascularizationPravastatin40mg

16.7%Atorvastatin80mg

12.9%25%RR

P=0.0004PROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第四十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。PROVE-ITConclusion

OurfindingsindicatethatpatientsrecentlyhospitalizedforanacutecoronarysyndromebenefitfromearlyandcontinuedloweringofLDL-Ctolevelssubstantiallybelowcurrenttargetlevels.CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第四十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。其他治療(n=14,071)死亡率(%)**Adjustedfor43covariatesAdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.注冊(cè)后天數(shù)4003002001000543215.0%3.7%瑞典注冊(cè)研究:早期應(yīng)用他汀類藥

治療改善AMI后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治療

(n=5,528)第四十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。第四十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。第四十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。AMI二級(jí)預(yù)防血脂目標(biāo)TC<180mg/dlLDL-C<100mg/dlHDL-C>40mg/dlTG<150mg/dl第四十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。2004年7月12日Circulation發(fā)表的NCEP報(bào)告:新近的臨床研究對(duì)NCEPATPIII指南的影響高?；颊咄扑]的LDL-C目標(biāo)<100mg/dl危險(xiǎn)度很高時(shí),將LDL-C的目標(biāo)定為<70mg/dl高危及中等高?；颊呓ㄗh將LDL-C水平降低30%-40%第四十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。用什么藥物進(jìn)行治療更好

（Whichdrugisbetter）分類代表藥物

HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）洛伐他??；辛伐他汀普伐他??；氟伐他汀阿托伐他汀；

貝特類非諾貝特；苯扎貝特；吉非貝齊

膽酸鰲合劑(樹(shù)脂類)考來(lái)烯胺；考來(lái)替哌

煙酸類 煙酸；阿西莫司第四十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。

分類

↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C

他汀類

20-4020-6010-505-10貝特類10-205-2020-5010-20樹(shù)脂類15-3015-305-83-5

煙酸類15-2515-305-83-5

用什么藥物進(jìn)行治療更好

（Whichdrugisbetter）第五十頁(yè)，共八十五頁(yè)。ACE抑制劑AMI二級(jí)預(yù)防治療指南年齡<75歲，MI面積大或前壁MI，有心衰癥狀或LVEF<40%，SBP>100mmHg者應(yīng)長(zhǎng)期服用ACEI小劑量開(kāi)始達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量

（卡托普利150mg/d，依那普利40mg/d，雷米普利15mg/d，福辛普利10mg/d)對(duì)MI面積小或下壁MI，無(wú)明顯LV功能障礙者不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI第五十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。ACEI降低心肌梗死死亡率研究早期治療

CONSENSUSIIGISSI3ISIS4Chinese-Cap高風(fēng)險(xiǎn)患者、長(zhǎng)期治療SAVE(EF≤40%)AIRE(臨床心力衰竭)SMILE(前壁心肌梗死、未溶栓)TRACE(室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分,EF≤35%)第五十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析年00.00.250.301230.350.44ACEI安慰劑FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581OR:0.74(0.66–0.83) ACE-I:702/2995(23.4%)

安慰劑:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的總死亡率降低26%總死亡率第五十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。ARBs:用于心梗后的證據(jù)OPTIMAALOPtimalTrialInMyocardialinfarctionwiththeAngiotensinIIAntagonistLosartan血管緊張素II拮抗劑氯沙坦心肌梗死最佳試驗(yàn)VALIANTVALsartanInAcutemyocardialiNfarctionTrial纈沙坦急性心肌梗死試驗(yàn)第五十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。OPTIMAAL:

研究特征目的比較氯沙坦與卡托普利對(duì)高危心梗后患者的療效N=5,477;隨機(jī)分為:卡托普利50mgtid氯沙坦50mgqd終點(diǎn)主要終點(diǎn):所有原因死亡率次級(jí)終點(diǎn):心源性猝死或復(fù)蘇停搏致死性及非致死性心梗安全性與耐受性第五十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。2520151050終點(diǎn)率(%)氯沙坦卡托普利RR1.13(95%CI;0.99–1.28)p=0.0690 6 12 18 24 30 36 月OPTIMAAL:所有原因死亡率DicksteinKetal.

Lancet2002;360:752-60.氯沙坦卡托普利

20

15051025終點(diǎn)率％061218243036月RR1.13P=0.069第五十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。OPTIMAAL:結(jié)論本研究顯示氯沙坦并不比卡托普利占優(yōu)勢(shì)，而且也未顯示出其與卡托普利等效根據(jù)

OPTIMAAL研究:

-對(duì)這組人群不推薦使用氯沙坦

-ACEI

仍是有并發(fā)癥的急性心?；颊叩囊痪€治療第五十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。主要終點(diǎn):

總死亡率次要終點(diǎn):

心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭其他終點(diǎn):

安全性和耐受性卡托普利50mgtid(n=4909)纈沙坦160mgbid(n=4909)卡托普利50mgtid+纈沙坦80mgbid(n=4885)急性心肌梗死(0.5—10天)—符合SAVE、AIRE或者TRACE研究的入選標(biāo)準(zhǔn)(具備心力衰竭的臨床/放射影象學(xué)證據(jù)和/或左室收縮功能障礙)隨機(jī)、雙盲、活性對(duì)照平均隨訪時(shí)間:24.7月事件驅(qū)動(dòng)VALIANT研究設(shè)計(jì)第五十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。Cap6.25mgVal20mgCap12.5mgVal20mgCap25mgVal40mgCap50mg(tid)Val80mg(bid)聯(lián)合用藥Cap6.25mgCap12.5mgCap25mgCap50mg(tid)卡托普利(tid)(Cap)Val20mgVal40mgVal80mgVal160mg(bid)纈沙坦(bid)(Val)步驟I3個(gè)月達(dá)到目標(biāo)劑量步驟IV步驟III步驟II將得到證實(shí)的ACEI有效劑量作為對(duì)照AmHeartJ.2000;140:727–734.第五十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2003;349纈沙坦+卡托普利VS.卡托普利:危險(xiǎn)比=0.98；P=0.726卡托普利00.00.250.3061218243036月纈沙坦VS.卡托普利:危險(xiǎn)比=1.00；P=0.982纈沙坦卡托普利+纈沙坦VALIANT研究主要終點(diǎn)：總死亡率總死亡率第六十頁(yè)，共八十五頁(yè)。總死亡率—非劣效性檢驗(yàn)0.811.2危險(xiǎn)比(97.5%可信區(qū)間)1.13P值(非劣效性)0.002方案治療患者群體

(n=14,285)0.004意向治療患者群體(n=14,703)非劣效性成立纈沙坦優(yōu)于卡托普利卡托普利優(yōu)于纈沙坦非劣效性不成立非劣效性檢驗(yàn)界值非劣效性檢驗(yàn)首次證實(shí)ARB與ACEI作用相當(dāng)?shù)诹豁?yè)，共八十五頁(yè)。代文可降低心肌梗死高危患者死亡率達(dá)25%死亡率危險(xiǎn)比利于有效藥物利于安慰劑Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2003;3490.512三項(xiàng)研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%第六十二頁(yè)，共八十五頁(yè)?？ㄍ衅绽难芩劳?、心?；蛐乃サ陌l(fā)生率Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2003;349月纈沙坦VS.卡托普利:危險(xiǎn)比=0.96；P=0.198纈沙坦+卡托普利VS.卡托普利:危險(xiǎn)比=0.97；P=0.36900.4061218243036纈沙坦卡托普利+纈沙坦VALIANT研究次要終點(diǎn)第六十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。非劣效性成立纈沙坦優(yōu)于卡托普利卡托普利優(yōu)于纈沙坦非劣效性不成立纈沙坦降低心血管死亡和主要心血管事件危險(xiǎn)

與ACEI相當(dāng)0.811.2危險(xiǎn)比(97.5%可信區(qū)間)1.13P值(非劣效性)非劣效性檢驗(yàn)界值心血管死亡(1657例事件)0.001心血管死亡或心衰(2661例事件)0.0001心血管死亡或心梗復(fù)發(fā)(2234例事件)0.00001心血管死亡、心梗復(fù)發(fā)或心衰(3096例事件)0.000001心血管死亡率和并發(fā)癥率第六十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。研究結(jié)論針對(duì)合并心力衰竭和/或左室功能障礙的心肌梗死患者:纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利可同樣有效地降低下列事件的發(fā)生危險(xiǎn):死亡心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院歸因分析纈沙坦可降低心肌梗死高?；颊咚劳雎蔬_(dá)25%纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利聯(lián)合用藥未能進(jìn)一步降低死亡率,同時(shí)可能增加不良反應(yīng)。臨床意義:VALIANT研究首次證實(shí)，ARB(纈沙坦)對(duì)心肌梗死后高?；颊叩闹委熥饔门cACEI相當(dāng).降低心肌梗死高?；颊咚劳雎蔬_(dá)25%第六十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。鈣結(jié)抗劑不主張將CCB作為AMI的常規(guī)治療和二級(jí)預(yù)防對(duì)合并高血壓，心絞痛，周圍血管疾病的患者，如其他藥物不能有效控制，可應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡定類或非二氫吡定類制劑如β受體阻滯劑禁忌可用維拉帕米或地爾硫卓替代，用于心功能正?；颊叩诹?yè)，共八十五頁(yè)?？剐穆墒СＫ幬颩I后室性心律失常的大型臨床試驗(yàn)表明I類抗心律失常藥雖然抑制心律失常，但死亡率較安慰劑明顯增加負(fù)性肌力及致心律失常超過(guò)了抑制心律失常的作用不能把抑制AMI后的心律失常作為治療的最終目標(biāo)第六十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。CAST-IEchtDS.N.EnglJMed.1991;324:781-788.PrognosisofPost-MIPatientsTreatedwithPlacebovs.Encainide/Flecainide80859095100091182273364455DaysAfterRandomizationPatientsWithoutEvent(%)Placebo

(n=743)EncainideorFlecainide(n=755)P=0.001第六十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。CAST-IICAST-IIInvestigators.NEnglJMed.1992;327:227-233.Moricizine1008060402000123YearAdjustedP=0.40Survival(%)PlaceboNo.atrisk(%surviving)PlaceboMoricizine574(100)581(100)351(95.2)350(94.9)175(89.6)181(88.8)56(88.0)56(85.0)AbsenceofBenefitofMoricizineOverPlacebo第六十九頁(yè)，共八十五頁(yè)?？剐穆墒СＫ幬顴MIAT(TheEuropeanmyocardialinfarctionamiodaronetrial)

CAMIAT(Canadianamiodaronemyocardialinfarctionarrhythmiatrial)胺碘酮可減少M(fèi)I后室性心律失常降低伴/不伴L(zhǎng)V功能障礙患者的心律失常死亡和心臟驟停總死亡率無(wú)影響第七十頁(yè)，共八十五頁(yè)。FACTOREMIAT1CAMIAT2ProtocolAmiodaronevs.placeboAmiodaronevs.placeboPatientcharacteristicsPoorLVfunction(LVEF<40%)Frequentventricularectopicactivity(VEA;>10VPDs/hr)Recruitment5-21dayspost-MI6-45dayspost-MIRiskreductionofarrhythmicdeathat24months35%48.5%All-causemortalityat24monthsNodifferenceNodifference1JulianDG.Lancet.1997;349:667-674.2CairnsJA.Lancet.1997;349:675-682.Whileamiodaronewaseffectiveinreducingarrhythmicdeath,itdidnotreducetotalmortality.第七十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。SWORDSurvivalResultsWaldoAL.Lancet.1996;348:7-12.PatientsatriskPlacebo 1572 1170 874 551 330d-sotalol 1549 1150 844 544 3231.000Timefromrandomization(days)Z=-2.5,P=0.006Proportionevent-freePlacebod-sotalol60120180240308.87StudystoppedprematurelyinNov.1994duetoincreasedmortalityin

patientpopulationtreatedwithd-sotalol第七十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。β受體阻滯劑Β-B屬Ⅱ類抗心律失常藥減慢竇性心率，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，降低異位起搏點(diǎn)的興奮性對(duì)動(dòng)作電位時(shí)程或QT間期沒(méi)有影響或者縮短致心律失常危險(xiǎn)性小或無(wú)Β-B

對(duì)各種與兒茶酚胺過(guò)度刺激有關(guān)的心律失常療效較好長(zhǎng)期應(yīng)用可能縮短病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率和總死亡率第七十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。第七十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。第七十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。第七十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。心律失常臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)綜合分析AMI幸存者抗心律失常藥臨