快速心律失常的急救處理

快速心律失常的急診處理

醫(yī)院心內科

第一頁，共三十一頁。第二頁，共三十一頁。快速心律失常處理程序第三頁，共三十一頁。定義惡性心律失常（Malignantventriculararrhythmias

）是指在短時間內引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質分類的一類嚴重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。第四頁，共三十一頁。1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫第五頁，共三十一頁。急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。改善血流動力學狀態(tài)：心律失常不容易立刻終止或反復發(fā)作，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉。第六頁，共三十一頁。需要急診處理的室性心律失常室性心動過速：不合并器質性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應該急診處理。心室顫動：按心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療第七頁，共三十一頁。R-on-T型室早第八頁，共三十一頁。1例患者靜息狀態(tài)下和發(fā)作室速時心電圖第九頁，共三十一頁。血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖。若肯定為室速，利多卡因雖可應用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。肯定為室上速并差傳，可用腺苷在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮第十頁，共三十一頁。寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法

第一步：若胸導聯(lián)V1至V6的QRS波群均無RS（包括rS、Rs）圖形，則診斷為室速，不需進一步分析。其敏感性為21%，特異性100%。

第十一頁，共三十一頁。寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法

第二步：胸導聯(lián)有RS波，若任何一個胸導聯(lián)R—S間期（從R波起點至S波最低點）大于100ms，則診斷為室速，也不必進一步分析。其敏感性為82%，特異性98%。

第十二頁，共三十一頁。寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法第三步：若發(fā)現(xiàn)有房室分離，則診斷為室速，亦不必進一步分析，其敏感性為82%，特異性98%。第十三頁，共三十一頁。寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法第四步：（1）寬QRS波群心動過速為RBBB型時，V1呈R、qR、Rs，同時V6呈QS、或R/S小于1；（2）寬QRS波群心動過速為LBBB型時，V1或V2的R波寬度大于30ms，或R-S間期大于60ms，同時V6呈QR或QS，則診斷為室速。其敏感性為98.7%，特異性96.5%。若上述四步均不符合，則診斷為室上速伴室內差傳。

第十四頁，共三十一頁。穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第十五頁，共三十一頁。血流動力學穩(wěn)定的單形室速可首先進行藥物治療

——應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑

——利多卡因終止室速相對療效不好

——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉復第十六頁，共三十一頁。多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）第十七頁，共三十一頁。多形性室速不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）第十八頁，共三十一頁。非持續(xù)性多形性室速：是由短-長-短周期觸發(fā)第十九頁，共三十一頁。下圖為電除顫終止室顫第二十頁，共三十一頁。室顫/無脈搏室速處理程序第二十一頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ幇返馔哼m應癥：

——除顫后的室顫/室速（Ⅱb）

——血流動力學穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動過速（Ⅱb）

——特別適用于有心功能受損的病人第二十二頁，共三十一頁。抗心律失常藥胺碘酮(阻斷鉀通道與延長復極)：促心律失常作用少負荷量150mg，10分鐘內注入。需要時以后還可再用。室顫搶救時可給300mg靜注維持量1mg/分，6小時后減至0.5mg/分每日總量可達2g主要副作用是低血壓和心動過緩第二十三頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ幤蒸斂ㄒ虬罚ㄗ钄嗫焘c通道減慢動作電位0相的上升速度，延長動作電位時限）：適應癥：

——抑制房性及室性心律失常

——轉復各種室上性心律失常（Ⅱa）

——控制快速房顫的室率（Ⅱb）

——未明確診斷的寬QRS心動過速劑量：

——20mg/分至心律失常消失，低血壓或QRS增寬50%，或總量達17mg/kg

——緊急情況下可50mg/kg至最大劑量

——應密切監(jiān)測心電圖和血藥濃度，特別是用藥超過24小時者第二十四頁，共三十一頁。抗心律失常藥索他洛爾：適應癥：室性和室上性心律失常劑量：1～1.5mg/kg靜注，10mg/分注意心動過緩、低血壓和促心律失常作用，特別是扭轉性室速心功能不好時慎用第二十五頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ幚嗫ㄒ颍s短動作電位時限）：適應癥

——可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗死病人

——室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）

——控制有血流動力學影響的室早（未確定類）

——血流動力學穩(wěn)定的室速（Ⅱb）

——不推薦用于無室早的AMI的預防

——靜滴用于心律失常轉復后的維持（未確定類）第二十六頁，共三十一頁。抗心律失常藥β-阻滯劑：適應癥：急性冠狀動脈綜合征（Ⅰ類）用法：

——阿替洛爾：5mg靜注（5分鐘內），10分鐘后可再給5mg，然后口服

——美托洛爾：5mg靜注（5分鐘內），可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服

第二十七頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ庝迤S胺：作用復雜，有低血壓等副作用現(xiàn)有更安全有效的藥物目前已無廠家生產(chǎn)2000年心肺復蘇指南中取消了本藥鎂劑：只可用于低血鎂和扭轉性室速不推薦AMI后常規(guī)預防性應用劑量：1～2g加入50～100ml5%GS靜滴第二十八頁，共三十一頁?？剐穆墒СＫ庘}拮抗劑：只用于終止室上速和控制快速房顫的室率維拉帕米可用于某些特殊類型的室速普羅帕酮：口服用于無器質性心臟病的室性和室上性心律失常，終止陣發(fā)房顫。靜脈用于終止室上性心律失常有比較明顯的負性肌力作用和負性傳導作用，應避免用于心功能不全和有傳導障礙的病人第二十九頁，共三十一頁。

敬請各位批評指正！

謝謝??！第三十頁，共三十一頁。內容梗概快速心律失常的急診處理。惡性心律失常（Malignantventriculararrhythmias）是指在短時間內引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應該急診處理。R-on-T型室早。第一步：若胸導聯(lián)V1至V6的QRS波群均無RS（包括rS、Rs）圖形，則診斷為室速，不需進一步分析。——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮?！毖呖墒褂忙?阻滯劑，利多卡因。非持續(xù)性多形性室速：是由短-長-短周期觸發(fā)?！澓蟮氖翌?室速（Ⅱb）?！貏e適用于有心功能受損的病人。維持量1mg/分，6小時后減至0.5mg/分。普魯卡因胺（阻斷快鈉通道減慢動作電位0相的上升速度，延長動作電位時限）：?！D復各種室上性心律失常（Ⅱa）。——控制快速房顫的室率（Ⅱb）?！疵鞔_診斷的