急性呼吸窘迫綜合癥新

AcuteRespiratoryDistressSyndrome呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科杜娟急性呼吸窘迫綜合征急救處理與配合第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容提要ARDS基本知識(shí)急救處理：治療配合：護(hù)理第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。ARDS的概念演變第一次世界大戰(zhàn)1914-1918創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn)1939-1945創(chuàng)傷性濕肺越南戰(zhàn)爭(zhēng)1961-1975休克肺1967Ashbaugh首先報(bào)道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1972Petty正式稱為AdultRespiratoryDistressSyndrome1985病理生理研究1994歐美ARDS會(huì)議AcuteLungInjury（ALI.急性肺損傷）ARDS=嚴(yán)重的ALIAdult→Acute(同時(shí)發(fā)生于小孩)2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂觀2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。國(guó)際薈萃分析顯示病死率在50%左右；中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。概念急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭各種肺內(nèi)外原因（排出心臟）呼吸窘迫低氧血癥（ALI/ARDS）肺微血管通透性↑肺透明膜形成肺順應(yīng)性降低、V/Q失調(diào)第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。ARDS患者胸片顯示“白肺”第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。ALI與ARDS是連續(xù)的病理生理過程。ARDS是ALI發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。ARDS是MODS的肺部表現(xiàn)。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

DIC第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子肺泡－毛細(xì)血管膜通透性↑通透增高型肺水腫頑固低氧血癥肺泡表面張力↑肺泡萎陷肺順應(yīng)性↓呼吸頻率↑呼吸輔助肌收縮呼吸功↑功能殘氣量↓肺內(nèi)分流↑無效腔通氣量↑病理生理第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。充血，水腫正常肺ARDS肺第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。

潛伏期：

多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇，失去早期診斷的時(shí)機(jī)。臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺最早最客觀的表現(xiàn)特點(diǎn)：呼吸深塊，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無法解釋咯血水樣痰：典型癥狀之一煩躁、神志恍惚或淡漠癥狀第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。肺部體征早期體征較少，中晚期：干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難，“三凹癥”體征第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。

肺部X線表現(xiàn)第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫中期：發(fā)病1一5d第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)?！鞍追巍睒幼儯簝煞我盎虼蟛糠殖示鶆蛎芏汝幱?，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失晚期：發(fā)病多在5天以上第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）頑固性低氧血癥(PaO2<6OmmHg和PaO2/FiO2<30OmmHg)仍是臨床常用的診斷依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅诙豁?yè)，共三十八頁(yè)。1.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫3.低氧血癥:ALIPaO2/FiO2≤30OmmHgARDSPaO2/FiO2≤2OOmmHg4.X線胸片顯示:雙肺浸潤(rùn)陰影5.肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。治療原發(fā)病，控制感染糾正缺氧機(jī)械通氣（合適的PEEP和小潮氣量）調(diào)解液體平衡營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)搶救：治療原則第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。治療ALI/ARDS的首要原則：

積極治療原發(fā)病，盡早除去誘因積極控制感染：

常見發(fā)病原因首位高危因素

使用廣普抗生素積極治療原發(fā)病第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的：改善低氧血癥，使PaO2達(dá)到60-80mmHgARDS患者低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段糾正缺氧第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。機(jī)械通氣適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者禁忌癥：神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIVP要求：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。有創(chuàng)機(jī)械通氣積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不超過30-35cmH2OPEEP：8－16cmH2O小潮氣量:6－8ml/kg第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。保持體液負(fù)平衡,減輕肺水腫慎用膠體溶液，避免加重肺水腫輸注新鮮血液，避免栓塞形成使用利尿劑，促進(jìn)水腫消退嚴(yán)格控制輸液量第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS高代謝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整方案第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。31Conclusion

Aclinician,armedwiththemechanicalventilation,attacksthethreeheadsofRespiratoryFailure:hypoxemia,Hypercapniaandorgandysfunction

-------Dr.Xin-lingRenSaid第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。

呼吸支持技術(shù)第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。吸氧裝置第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。配合：護(hù)理機(jī)械通氣治療的準(zhǔn)備機(jī)械通氣治療中的監(jiān)測(cè)與護(hù)理臨床監(jiān)測(cè)儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果監(jiān)測(cè)氣道的護(hù)理停機(jī)前后的護(hù)理第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。配合：護(hù)理呼吸道管理注意維護(hù)患者的循環(huán)功能預(yù)防感染的護(hù)理注意患者臨床營(yíng)養(yǎng)支持心理護(hù)理研究顯示采用有針對(duì)性的護(hù)理和方法進(jìn)行急性呼吸窘迫綜合征治療臨床療效較好第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。36患者，女，22歲，確診為II型新月體腎小球腎炎，急性腎功能衰竭，于2007年4月開始口服甲強(qiáng)龍40mg/日.2007年9月患者出現(xiàn)高熱、進(jìn)行性呼吸困難，收住我科，入院時(shí)查氧合指數(shù)：134第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。37一個(gè)月后第三十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容梗概AcuteRespiratoryDistressSyndrome。AcuteRespiratoryDistressSyndrome。第一次世界大戰(zhàn)1914-1918創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張。第二次世界大戰(zhàn)1939-1945創(chuàng)傷性濕肺。越南戰(zhàn)爭(zhēng)1961-1975休克肺。1967Ashbaugh首先報(bào)道acuterespiratorydistresssyndrome。inadult。1972Petty正式稱為AdultRespiratoryDistressSyndrome。1985病理生理研究。1994歐美ARDS會(huì)議AcuteLungInjury（ALI.急性肺損傷）。ARDS=嚴(yán)重的ALI。A