兒科-新生兒缺氧缺血性腦病,顱內(nèi)出血

新生兒缺氧缺血性腦病HIE概述概述新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy）HIE。是圍生期窒息引系統(tǒng)傷殘常見(jiàn)原因病因1.2.3.4.機(jī)制新生兒窒息胎盤(pán)，臍帶因素妊?高血壓疾病引起宮內(nèi)慢性缺氧生后出現(xiàn)心臟驟停，心衰，肺炎，RDS，休克①能量衰竭②興奮毒性和鈣離子③活性氧簇（ROS）和再灌注損傷④線(xiàn)粒體損傷⑤炎癥⑥凋亡和壞死⑦無(wú)復(fù)流和低灌注延遲病理 ①腦水腫：早期主要病理改變；②選擇性神經(jīng)元死亡（包括凋亡、壞死），包括③出血：包括腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血；④早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦室周?chē)夜苣は?腦室內(nèi)出血和腦室周?chē)踪|(zhì)軟化。臨臨床表現(xiàn)患兒有嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)重度窒息史12～24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如意識(shí)障礙、肌張力改變、原始反射異常、驚厥或腦干受損表現(xiàn)等，即可診斷為HIE。部分患兒在宮內(nèi)已發(fā)生缺氧缺血性腦損傷，出生時(shí)無(wú)窒息，但生后數(shù)天或數(shù)周逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。臨床上根據(jù)病情、病程及預(yù)后等分為輕、中、重三度臨床分度實(shí)（1）血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖及肝腎功能。驗(yàn)（酶學(xué)檢查血清肌酸磷酸激酶腦型同工（-神經(jīng)烯醇化（S室 蛋白（S：檢 在HIBD后6～72小時(shí)，它們?cè)谘汉湍X脊液中的升高和腦損害程度呈正相關(guān)，能查 敏感地作為HIE在早期診斷和評(píng)估預(yù)后的標(biāo)志物。影影（1）顱腦B對(duì)腦室及其周?chē)鲅窬哂休^高的特異性學(xué)（2）磁共振成像CT分辨率高、無(wú)創(chuàng)，診斷價(jià)值高，而且對(duì)預(yù)后判斷有意義。CT對(duì)腦水腫不敏感，對(duì)梗死、顱內(nèi)出血類(lèi)型及病灶部位等有確診價(jià)值腦功能檢查：腦電圖在生后1（落后于實(shí)際胎齡缺乏變異，背景活動(dòng)異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主）等。有條件時(shí)，可在出生早期進(jìn)行振幅整合腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。②腦干誘發(fā)電位：HIE表現(xiàn)為出波延遲、潛伏期延長(zhǎng)，波幅變平或波脫失。多普勒超聲腦血流速度測(cè)定：有助于了解腦灌注情況，高CBVCBV提示存在廣泛的腦壞死低灌注，甚至無(wú)灌流HIE的腦代謝監(jiān)測(cè)①磁共振頻譜（MRS）可無(wú)創(chuàng)檢測(cè)活體組織化學(xué)成分，如腦組織的ATP、磷酸肌酸、乳酸等，比MRI更能早期敏感地反映缺氧缺血腦損傷程度。②近紅外光譜測(cè)定技術(shù)（NIRS）可直接測(cè)出腦組織中氧合血紅蛋白及還原血紅蛋白的變化，實(shí)際了解腦內(nèi)氧合情況，間接反映腦血流動(dòng)力學(xué)狀況及細(xì)胞內(nèi)生物氧化過(guò)程鑒別診斷產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血：有異常分娩史，生后可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但影像診斷可以鑒別。宮內(nèi)感染：圍產(chǎn)期病史，血培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)及培養(yǎng)、TORCH血清及腦脊液特異性抗體IgG、IgM和PCR病原體檢查有助于鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形影像學(xué)檢查可資鑒別。治療現(xiàn)狀目前現(xiàn)狀目前還沒(méi)有特異性的手段治療HIE，近二十年來(lái)的基礎(chǔ)研究和小范圍的一些臨床改善血有效循環(huán)血量不足的病人，首先要糾正、防止休克。病人在HIE后有一個(gè)良好的流灌注血液灌注對(duì)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)十分重要，應(yīng)維持適度的血壓、降低顱內(nèi)壓、使用血管擴(kuò)張劑、降低血液粘稠度等。代謝和正常的生理性氧分壓仍然是治療的目標(biāo)，正在修復(fù)中的腦組織攝取氧的比例更能量供高，因此要保持良好的通氣，但不能過(guò)度通氣?；謴?fù)腦組織和腦細(xì)胞的能量供應(yīng) 是保護(hù)腦的重點(diǎn)，過(guò)高濃度的葡萄糖可產(chǎn)生過(guò)量的乳酸，乳酸可損傷缺氧的腦織，因此HIE治療過(guò)程中要維持葡萄糖在正常水平低溫療低溫療法是目前保護(hù)腦的重要手，新生兒缺氧缺血發(fā)生在6個(gè)小時(shí)內(nèi)，有條件法 的單位可行腦部或全身亞低溫治療，治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)操作常規(guī)進(jìn)行。溫療法機(jī)理還不十分清楚。藥物 鎮(zhèn)靜療法在ICU比較常，目的是輔助機(jī)械通氣、有創(chuàng)操作、緩解焦慮。麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑還有降低大腦耗氧代謝的好處，這種效應(yīng)與藥物劑量相關(guān)。控制驚厥①苯巴比妥；②苯妥英鈉；③地西泮；④咪唑安定。處理疫調(diào)節(jié)改善HIE后腦血流一直是個(gè)難題，HIE后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象和低灌注延遲的處理，可用高張鹽水以達(dá)到擴(kuò)容和減少腦水腫降低顱內(nèi)壓的雙重效果。高張鹽水可阻止粘附效應(yīng)、減少白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，具有抗炎作用。再灌注后機(jī)體炎癥應(yīng)答十分強(qiáng)烈，這個(gè)機(jī)理已經(jīng)被廣泛接受。有報(bào)道：臨床使用的COX2免疫抑制劑盡管機(jī)制不一，也有一些神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)預(yù)后不良危險(xiǎn)因素：①重度窒息經(jīng)搶救20分鐘以上出現(xiàn)自主呼吸；②重度HIE；③出現(xiàn)腦干癥狀；④頻繁驚厥發(fā)作，不易控制；⑤1周后神經(jīng)癥狀仍未消失；⑥2周后EEG仍中度以上異常；⑦頭顱B超有Ⅲ～Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)大面積梗死或缺血區(qū)，基底節(jié)有明顯病變，28天左右復(fù)查有腦軟化灶、腦萎縮、腦室擴(kuò)大、基底節(jié)病變或腦室周?chē)踪|(zhì)軟化；⑧生后12～14天NBNA評(píng)分＜35；⑨血清或腦脊液酶活性明顯升高；⑩同時(shí)合并胎糞吸入綜合征、缺氧缺血性心肌損害和急性腎衰等多臟器功能受損者，癥狀持續(xù)48小時(shí)以上仍不能恢復(fù)正常。新生兒顱內(nèi)出血intracranialhemorrhageofthenewborn概述概述是新生兒期常見(jiàn)的嚴(yán)重腦損傷，病死率高，存活者后遺癥較多。近年由于產(chǎn)科技術(shù)及存在圍生期高危因素的足月兒，且顱內(nèi)出血新生兒的存活率明顯增加病因1.2.3.4.腦毛細(xì)血管發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒胎齡32周以下者，由于腦室周?chē)夜苣は履X生發(fā)基質(zhì)區(qū)血管豐富、代腦室內(nèi)出血及出36周幾乎完全退化缺氧缺血低氧血癥、高碳酸血癥形成壓力被動(dòng)性腦血流，動(dòng)脈壓力升高引起毛細(xì)血管破靜脈淤血、血栓形成，致血管破裂出血。外傷:胎頭吸引引起血管破裂其他新生兒肝功能不成熟，凝血因子缺乏，或有出血性疾病。不當(dāng)輸入碳酸氫鈉、甘露醇等高滲溶液，可導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂臨床表現(xiàn)：與部位密切相關(guān)臨床表現(xiàn)：與部位密切相關(guān)神經(jīng)以神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制癥狀為主要表現(xiàn)，與出血部位和出血量有關(guān)。輕者可無(wú)癥系統(tǒng)狀，大量出血者可在短期內(nèi)死亡。常見(jiàn)的癥狀與體征有表現(xiàn)1. 神志改變：過(guò)度興奮，嗜睡，昏迷強(qiáng)直、驚厥、角弓反張等抑制癥狀：肌肉松弛、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸減慢、節(jié)律不規(guī)則或暫停非特不明原因蒼白，貧血，黃疸；異性體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫不升高不同（）腦室周?chē)X室內(nèi)出-多見(jiàn)于未成熟兒尤其是胎齡小于2周、部位 體重低于1500g者。出血 影像學(xué)檢查分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：室管膜下出血，單側(cè)或雙側(cè)；Ⅱ級(jí)：腦室內(nèi)出血但無(wú)腦室擴(kuò)大；Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血合并腦實(shí)質(zhì)出血或腦室周?chē)鲅怨Ｋ琅R床表現(xiàn)可有三種類(lèi)型：急劇惡化型、斷續(xù)進(jìn)展型和臨床寂寞型。以寂寞型最常見(jiàn)，無(wú)臨床癥狀和體征，僅在超聲或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；斷續(xù)進(jìn)展型次之，癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)斷續(xù)進(jìn)展神志改變、動(dòng)作減少、肌張力低下、呼吸不規(guī)則；急劇惡化型較少見(jiàn)，但癥狀最重，患兒可在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸暫停、頻繁抽搐、肌張力低下、前囟緊張、瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，死亡率高。Ⅰ～Ⅱ級(jí)出血者預(yù)后較好，Ⅲ～Ⅳ級(jí)出血存活者半數(shù)左右會(huì)留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。硬膜下出血SDH，多發(fā)于足月兒，巨大兒?？砂l(fā)量出血可在短期內(nèi)死亡，亞急性多數(shù)于1～2天后出現(xiàn)驚厥、斜視和神經(jīng)定在數(shù)月后發(fā)生慢性硬膜下積液。腦實(shí)質(zhì)出血。如出血成囊腫，如囊腫與腦室相通則稱(chēng)之為腦穿通性囊腫。小腦出血CH432周、體重低1500g的早產(chǎn)兒中較多見(jiàn)，或有產(chǎn)傷史的足月兒。嚴(yán)重者除一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外主要表現(xiàn)為腦干癥狀，可在短時(shí)間內(nèi)死亡。預(yù)后較差，尤其是早產(chǎn)兒檢查和紅細(xì)胞腦脊液

顱內(nèi)出血量較多時(shí)可伴有貧血，血常規(guī)檢查有血紅蛋白的下降、紅細(xì)胞的減少血性腦脊液：連續(xù)采集三管，均為血性，有皺縮紅細(xì)胞。糖定量測(cè)定：糖定量明顯降低，與血糖比值<0.6，5～10天最明顯，可持續(xù)數(shù)周。影像學(xué)影像學(xué)（3）含鐵血黃素細(xì)胞檢查：此細(xì)胞在腦脊液中可持續(xù)6個(gè)月，有助于診斷及不明原因腦積水患兒的病因追查。超聲檢查：ICHB超中呈現(xiàn)回聲增強(qiáng)，IVH的特異性診斷手段，應(yīng)為首選，3～7天進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。CTCT中表現(xiàn)為密度增加。磁共振成像：MRI檢查診斷價(jià)值高，有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。在B超、ICHMRI檢查。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷鑒別3鏡下可見(jiàn)到皺縮細(xì)胞。頭顱B超，CT，MRI可確診化膿性腦膜炎腦脊液常規(guī)、培養(yǎng)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)可資鑒別。CT可資鑒別。代謝性驚厥如低血糖、低血鈣及低血鎂等，生化檢查結(jié)果以及對(duì)癥處理后驚厥停止可資鑒別。治療支持療法

保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)、刺激性操作，維持正常的PaO、PaCO、2 2PH、滲透壓及灌注壓。維持水、電解質(zhì)平衡，糾正低血糖、酸中毒止血 可選擇使用維生素、酚磺乙胺、巴曲酶等硬膜下穿刺腦積水治療恢復(fù)腦功能藥物很重要的

1乙酰唑胺50～100mg／kg3～4次口服；對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)IVHSAH可于病情穩(wěn)定后（生后1周左右）連續(xù)腰椎穿刺，每日1次，控制腦積水的發(fā)生，但對(duì)此法尚存在爭(zhēng)議。上述治