移植總論課件

移植總論北京大學(xué)第一醫(yī)院外科吳濤第一節(jié)概述人類移植學(xué)科的發(fā)展是20世紀醫(yī)學(xué)最杰出、最重要的成就之一。這些成就的取得是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)家和外科醫(yī)師共同探索的結(jié)果。歷史發(fā)展《列子·湯問》記錄了公元前300年神醫(yī)扁鵲為兩人互換內(nèi)臟治病的故事，是人類歷史上最古老的文獻。

“魯公扈趙齊嬰曰，……扁鵲謂公扈曰：汝志疆而氣弱，故足于謀而寡于斷。齊嬰志弱而氣疆，故少于虛而傷于專。若換汝之心，則均于善矣。扁鵲遂飲二人毒酒，迷死三日，剖胸探心，易而置之，投之神藥，既悟如初，二人辭歸。”歷史發(fā)展1905年，AlexisCarrel創(chuàng)立三點固定、端端縫合的血管吻合技術(shù)，克服了器官移植技術(shù)上的關(guān)鍵問題AlexisCarrel法國外科醫(yī)生歷史發(fā)展1943年，PeterMedawar揭開了排斥現(xiàn)象之謎，從而建立了免疫抑制治療的概念PeterMedawar英國科學(xué)家歷史發(fā)展1954年，JosephMurray等在同卵雙生姐妹之間進行腎移植獲得成功，這一成功標志著現(xiàn)代器官移植時期的實際開始。JosephMurray美國外科醫(yī)生歷史發(fā)展1963年 ThomasStarzl

完成了第一例肝臟移植 JamesHardy完成了第一例肺移植1966年RichardLillehei

完成了第一例胰腺移植1967年

ChristiaanBarnard完成了第一例心臟移植歷史發(fā)展據(jù)不完全統(tǒng)計，截止到1999年底全世界已有72萬多人次接受了各種不同類型的器官移植，而且仍以每年5～6萬人的速度增加，移植的效果也不斷提高。

基本概念移植物：被移植的細胞、組織或器官稱為移植物（graft）

供者：提供移植物的個體稱為供者（donor）

受者：接受移植物的個體稱為受者（recipient

）分類根據(jù)供者和受者在遺傳基因的差異程度分為:

自體移植（auto-transplantation）:供者和受者為同一個體同質(zhì)移植(syngeneictransplantation)：供、受者雖非同一個體，但二者遺傳基因型完全相同

同種異體移植(allo-transplantation)：供、受者屬同一種屬但遺傳基因不相同的個體間的移植

異種移植(xenotransplantation)：不同種屬之間的移植

分類分類根據(jù)移植物植入部位可分為：原位移植術(shù)(orthotopictransplantation)，即移植物植入到該器官原來的正常解剖部位。異位移植術(shù)(heterotopictransplantation)，即移植物植入的部位與該器官原有解剖位置不同，一般情況下，異位移植術(shù)不必切除受者原來器官。分類根據(jù)移植物供者來源可分為：尸體供者移植（cadaverdonor）?；铙w供者移植（livingdonor）Recipient分類臨床為了準確描述某種移植術(shù)，往往綜合使用上述分類，如同種尸體原位肝移植術(shù)，活體親屬異位腎移植術(shù)等

移植抗原(transplantationantigen)主要組織相容性抗原（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）：在人類又稱人類白細胞抗原（humanleukocyteantigen,HLA），主要表達在細胞膜表面，是引發(fā)同種移植排斥反應(yīng)的最主要的抗原。移植抗原在人類，編碼MHC抗原的基因位于6號染色體短臂，包括MHC—I類和Ⅱ類分子。MHC—Ⅰ類分子表達于所有的有核細胞表面，而MHC-Ⅱ類分子通常只表達于專職抗原遞呈細胞

移植排斥反應(yīng)移植排斥反應(yīng)(rejection)：是指在遺傳特征不同的供者與受者之間進行移植時，由于受者對供者的不同組織相容性抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致移植物被破壞的過程。移植排斥反應(yīng)臨床上把排斥反應(yīng)分為：超急性（hyperacute）急性（acute）慢性（chronic）這種分類不單純是時間概念，它包含著不同的發(fā)生機制、臨床和組織學(xué)上的特點。移植排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)（hyperacuterejection，HAR）通常是由于受者體內(nèi)存在針對供者特異性抗原的預(yù)存抗體引起移植物再灌注后數(shù)分鐘或數(shù)小時以內(nèi)，預(yù)存抗體迅速與移植物抗原結(jié)合，激活補體介導(dǎo)的溶解反應(yīng)，同時導(dǎo)致移植物微血管系統(tǒng)內(nèi)廣泛的血栓形成，移植物迅速被破壞。超急性排斥反應(yīng)無法治療，但可通過術(shù)前嚴格的ABO血型配合及淋巴毒細胞毒試驗有效地預(yù)防。移植排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)（acuterejection，AR）是臨床器官移植排斥反應(yīng)中最常見的類型，主要由T細胞免疫反應(yīng)所致。一般在移植后數(shù)天至兩周左右出現(xiàn)，80％-90％發(fā)生于移植后1個月內(nèi)，并往往在幾周乃至術(shù)后一年內(nèi)多次重復(fù)出現(xiàn)。病理學(xué)上表現(xiàn)為移植物內(nèi)大量的T淋巴細胞浸潤，并出現(xiàn)實質(zhì)細胞的破壞。移植物組織病理學(xué)檢查仍是診斷移植排斥反應(yīng)的“金標準”，一般采用細針穿刺活檢移植排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)（chronicrejection，CR）表現(xiàn)為移植術(shù)數(shù)月或數(shù)年后逐漸出現(xiàn)的同種移植物功能減退直至衰竭。其確切機制尚不清楚標志為血管周圍炎癥、纖維化和動脈粥樣硬化，導(dǎo)致移植物主干動脈及小動脈管腔狹窄并最終閉塞，移植物慢性缺血并發(fā)生纖維化萎縮慢性排斥反應(yīng)用免疫抑制劑治療一般無效，往往需要再移植2003年2月22日，年僅17歲的墨西哥女孩杰西卡.桑蒂蓮，杜克大學(xué)醫(yī)院杰西卡的血型是O型，而被移植的器官血型卻是A型供、受者的選擇免疫學(xué)選擇及其方法血型：同種異體間的移植必須血型相同，或至少要符合輸血原則。淋巴細胞毒交叉配合試驗：指受者的血清與供者淋巴細胞之間的配合。一般說來淋巴細胞毒交又配合試驗必須<10％或陰性。HLA配型：測定供者與受者HLA—A、B、C、DR、DP、DQ共6個位點的相容程度。臨床應(yīng)用中要求至少HLA-A，B和DR

三個位點匹配。供、受者的選擇其它選擇供者年齡：界限已經(jīng)放寬，如供肺、胰者不超過55歲，供心、腎、肝者分別不超過60歲，65歲、70歲。供者禁忌：膿毒癥血培養(yǎng)陽性或已知有全身性感染尚未徹底治愈、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、患惡性腫瘤

供、受者的選擇受者的選擇應(yīng)符合器官移植適應(yīng)證年齡不超過50-55歲除需移植的器官外其它重要器官功能良好，全身一般狀況可耐受移植手術(shù)，無全身或局部感染性疾病。

免疫抑制劑同種異體器官移植獲得成功的關(guān)鍵就是應(yīng)用免疫抑制劑預(yù)防和治療排斥反應(yīng)目前用于臨床器官移植的免疫抑制劑有數(shù)十種，從傳統(tǒng)的化學(xué)類型上分類大體包括抗代謝類、抗生素類、腎上腺皮質(zhì)激素、抗淋巴細胞球蛋白、烷化劑等幾類。免疫抑制劑硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)是一種抗代謝藥物，可以抑制嘌呤合成而抑制DNA和RNA的合成。主要副作用是骨髓抑制、肝炎、膽汁淤積、肝靜脈血栓形成、胰腺炎、皮炎、脫發(fā)和促進感染。

免疫抑制劑環(huán)孢素A(cyclosporine

A，CsA)選擇性地調(diào)節(jié)淋巴細胞亞群的功能，1978年開始應(yīng)用于臨床，為器官移植開創(chuàng)了新紀元。用量需依據(jù)血液藥物水平監(jiān)測主要副作用是腎和肝毒性作用、多毛癥、牙齦肥大、高血壓、促進感染、高尿酸血癥、痛風(fēng)和糖尿病。免疫抑制劑皮質(zhì)激素類(corticosteroids)常用的有甲基強的松龍、強的松和地塞米松等主要對T細胞和巨噬細胞起作用，抑制蛋白、核糖核酸、抗體的合成，并具有強有力的抗炎作用主要副作用是促進感染、應(yīng)激性潰瘍、糖尿病、高血壓、庫欣征面容免疫抑制劑環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)是一種烷化劑對B細胞和T細胞均有抑制作用主要副作用是白細胞減少、血小板減少、出血性膀胱炎、惡心、嘔吐、脫發(fā)。

免疫抑制劑免疫抑制劑的應(yīng)用原則 應(yīng)根據(jù)移植器官和受者的特殊需要，選擇合理的單藥或聯(lián)合用藥方案，以求達到最好的效果而毒副作用最小。第三節(jié)器官獲取與保存供者器官的獲取和保存是器官移植必不可少的一個重要環(huán)節(jié)，供者器官的活性及質(zhì)量直接關(guān)系到移植手術(shù)的成功率、受者的生存率和生存質(zhì)量。

器官獲取器官獲?。╫rganprocurement）：主要分切取與灌洗等步驟。器官灌洗是指在原位或離體狀態(tài)下，通過重力或壓力將冷灌洗液經(jīng)器官的血管系統(tǒng)進行灌注，使供者器官迅速而均勻地降溫，同時通過灌洗將器官內(nèi)供者的血盡可能地排出。切取則需要根據(jù)準備獲取的器官不同而采取不同的手術(shù)操作。器官獲取器官獲取的基本要求熱缺血時間是指從供者器官血液供應(yīng)停止到冷灌洗開始所間隔的時間，一般不應(yīng)超過10分鐘。冷缺血時間是指從供者器官冷灌洗到移植后血供開放前所間隔的時間，其中包括器官保存階段。切取過程中應(yīng)盡量減少移植器官的機械損傷及重要結(jié)構(gòu)的破壞。

器官保存器官保存（organpreservation）的原則器官低溫保存：0～4℃選擇合適的器官保存液：能夠提供必需物質(zhì)，具備適合的滲透壓盡可能緩減移植器官的缺血再灌注損傷器官保存基本方法單純低溫保存法：臨床常用持續(xù)低溫機械灌流法冷凍保存法器官保存常用保存液仿細胞內(nèi)液型仿細胞外液型非細胞內(nèi)液非細胞外液型仿細胞內(nèi)液型是目前臨床上最常用的保存液，包括著名的Collin’s液和UW液。UW保存液應(yīng)用最為廣泛，它可以保存肝達30小時以上，保存腎和胰腺均達72小時第四節(jié)器官移植臨床上應(yīng)用的器官移植(organtransplantation)已有腎、肝、心、胰、肺、小腸、脾、腎上腺、甲狀旁腺、睪丸、卵巢，以及多器官聯(lián)合移植等。

腎移植(Kidneytransplantation)適應(yīng)證：各種腎臟疾病發(fā)展到慢性腎衰竭終末階段，如慢性腎炎、多囊腎等，經(jīng)一般治療無明顯效果時，都是腎移植的適應(yīng)證。手術(shù)方式：現(xiàn)狀：20世紀末累計數(shù)已達到415854例，1年腎存活率達95％以上，病人存活率達90--95％KidneyTransplantation肝移植(Livertransplantation)適應(yīng)證：終末期肝病，缺乏其他有效的治療方法時，如兒童的先天性膽道閉鎖、某些先天性肝代謝障礙；成人終末期非酒精性肝硬化、急性肝衰竭及肝腫瘤等

手術(shù)方式：常用的有兩種現(xiàn)狀：20世紀末累計數(shù)已達到72311例。首次肝移植手術(shù)存活率已超過90％，5年存活率也逾75％LiverTransplantation經(jīng)典式背馱式心臟移植(Hearttransplantation)適應(yīng)證：終末期心臟病，沒有藥物或其他手術(shù)方法治療能夠奏效者，如自發(fā)性或缺血性心肌病，先天性心臟病、心臟瓣膜病、病毒性心肌病等。

現(xiàn)狀：已報道及登記的心臟移植約40738例，移植1年、5年、10年存活率分別為80％、64％、45％。肺移植(Lungtransplantation)適應(yīng)證：終末期肺病，不適于藥物和其他手術(shù)治療或治療失敗者?，F(xiàn)狀：全球共施行單肺移植3939例，雙肺移植2143例，心肺聯(lián)合移植2186例。肺移植病人1年存活率為70％，5年存活率為43％胰腺移植(Pancreastransplantation)適應(yīng)證：藥物治療無效的胰島素依賴型糖尿病(Ⅰ型糖尿病)

手術(shù)方式：常用全胰帶十二指腸段膀胱吻合

現(xiàn)狀：1998年國際胰腺移植登記處已收到10000余例登記報告，1年有功能率達到78％。PancreasTranspl