抗腫瘤藥物對血管課件

抗腫瘤藥物對血管

的影響2016.10主要內(nèi)容背景概論抗腫瘤藥物的安全管理和使用抗腫瘤藥物對血管的影響血管的評估護士的培訓與教育一、背景靜脈化療是治療惡性腫瘤的主要方法，約90%的在確診或手術(shù)后需行化療?；熕幬锞哂卸拘院痛碳ば裕涑Ｒ姷难懿l(fā)癥是化療性靜脈炎和藥物外滲引起的組織壞死，做好血管評估、實施正確護理、了解化療藥毒副反應(yīng)以提供安全的護理在整個化療治療過程中具有重要意義。腫瘤治療的主要手段手術(shù)化療放療化學治療

應(yīng)用化學藥物治療惡性腫瘤，抗癌藥物進入體內(nèi)后很快分布到全身，既可殺滅局部的腫瘤，也可殺滅遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤?；熥鳛閻盒阅[瘤治療的重要手段之一運用越來越廣泛，劑量越來越大，聯(lián)合用藥已經(jīng)替代了原來的單一用藥原則?；熕幬锏姆翘禺愋浴邢蛑委熁煹哪康?/p>

能夠輔助手術(shù)或者放射治療緩解癥狀、減輕疼痛、延長生存期、提高生活質(zhì)量能夠緩解腫瘤的生長減輕癥狀、延長生存期、提高生活質(zhì)量為目的的化療化療的形式根治性化療輔助（手術(shù)）三、抗腫瘤藥物的安全管理和使用抗腫瘤藥物的用法用量，給藥方式等差別大，對藥物的正確合理使用要求高。從配置溶酶的選擇，配置過程，藥物終濃度，輸液的穩(wěn)定性，到聯(lián)合化療的給藥順序，藥物相互間作用，輸注時間和速度及患者用藥的注意事項等多個步驟中都有特殊要求，了解和掌握常用抗腫瘤藥物的特性，對于保障臨床用藥的安全性和有效性具有重要意義。常用抗腫瘤藥物的性質(zhì)中文名稱略語英文名稱濃度藥物性質(zhì)（PH）

長春新堿VCRVincristrne

0.10%發(fā)皰性（3.5~5.0）

柔紅霉素DNRDaunorubicin

0.50%發(fā)皰性（4.5~5.5）

卡鉑CBPCarboplatrn

1%發(fā)皰性（5.0~7.0）

環(huán)磷酰胺CTXCyclophosphamide

2%發(fā)皰性（3.0~7.5）

多柔比星ADMDoxorubicin

0.50%發(fā)皰性（4.0~5.5）

表柔比星EPIEpirubicin

0.50%發(fā)皰性（4.0~5.5）

多西他賽TXTDocetaxel

-發(fā)皰性

長春瑞濱NVBVinblaxtine

1%發(fā)皰性（3.5）

絲裂霉素MMCOxaliplain

0.10%發(fā)皰性（6.0~8.0）

長春堿VBLVinblastine

0.15%發(fā)皰性（3.5~5.0）

奧沙利鉑L-OHPOxaliplain

-發(fā)皰性

伊達比星

Idarubicin

0.50%發(fā)皰性（5.0~6.5）

長春地辛VDSVindesine

0.50%發(fā)皰性（3.5~4.5）

氮芥HN2Nitrogenmustaid

0.20%發(fā)皰性（3.0~5.0）

溶媒選擇

A使用生理鹽水配制培美曲塞，依托泊苷，替尼泊苷，羥基喜樹堿，環(huán)磷酰胺，吉西他濱，長春瑞濱，奈達鉑，絲裂霉素，順鉑等B使用葡萄糖配制紫杉醇脂質(zhì)體，多肉比星脂質(zhì)體，吡柔比星，奧沙利鉑，甲氨蝶呤，卡鉑等℃配制濃度要求A紫杉醇0.3-1.2mg/mlB依托泊苷0.25mg/mlC多西紫杉醇0.74mg/mlD利妥昔單抗1mg/mlE表柔比星終2mg/ml其他要求鉑類與鋁反應(yīng)生成沉淀導(dǎo)致藥物效能喪失。不能使用含鋁的針頭，注射器、導(dǎo)管或靜脈輸注裝置?？就】膳c塑料給藥裝置和容器相作用，推薦使用聚乙烯或玻璃制品。替尼泊苷配置時應(yīng)輕輕攪動，避免劇烈震動出現(xiàn)沉淀。紫杉醇使用非PVC容器和輸液器?！娼o藥時間與速度吉西他濱滴注時間一般限制在30-60分鐘內(nèi)，超過60分鐘會導(dǎo)致不良反應(yīng)加重。奧沙利鉑應(yīng)滴注至少2小時，若出現(xiàn)不良反應(yīng)如喉痙攣，在下次滴注時應(yīng)減緩至6小時。順鉑的常規(guī)輸注1-2小時甚至更長，但是朱成藥品信息常推薦6-8小時更長時間輸注，以減少腎和胃腸道毒性。雷替曲塞靜脈輸注15分鐘。長春瑞濱靜脈注射應(yīng)在10分鐘完成。多柔比星脂質(zhì)體禁止使用精密輸液器。起始給藥速率不大于1mg/ml，無過敏反應(yīng)60分鐘完成。有過敏反應(yīng)者，總劑量的5%緩慢滴注15分鐘，如患者耐受，滴速加倍繼續(xù)輸注15分鐘，余下藥物在1小時內(nèi)輸注完畢。紫杉醇普通制劑輸注時間大于3h,使用不含pvc的輸液器，使用過濾裝置，微孔膜孔徑不超過0.22um.給藥順序原則：止吐藥—普通液體（20-30分鐘）—化療藥—普通液體—止吐藥（必要時）化療藥不宜第一瓶或最后輸注，不宜晚間輸注?；熕幬锫?lián)用，先用非發(fā)皰劑，后用發(fā)皰劑，如環(huán)磷酰胺—阿素類—等滲液體。刺激性強的藥物上午輸注；阿奇霉素，長春瑞濱，長春新堿。注意：長春新堿用后6-8小時再用環(huán)磷酰胺可增效。甲氨蝶呤用后4-6小時再用氟尿嘧啶可增效，反之減效。四、抗腫瘤藥物對血管的影響醫(yī)護人員要掌握藥物的注意事項，了解所用藥物對血管的刺激程度及給藥的最佳途徑?？鼓[瘤藥物對血管的影響研究顯示輸入化療藥物靜脈炎的發(fā)生率為57.65%。細胞毒性作用PH值滲透壓輸注速度輸注液量與時間化療藥物對靜脈影響—藥物PH值PH值小于4.5的溶液時，靜脈炎發(fā)生率高達100%。PH值為5.9時，50%發(fā)生輕到中度的血管炎。PH值為6.5時，即使增加輸液的時間，也沒有靜脈炎發(fā)生。輸入堿性大的溶液，使血管內(nèi)CO2積蓄，血管內(nèi)壓升高，使血管壁通透性增強，易造成藥物外滲?；熕帉o脈的影響——藥物PH值臨床化療時，溶媒多為生理鹽水，5%的葡萄糖和5%葡萄糖鹽水，而這三種液體皆偏酸，使得化療藥物的堿性得到一定的中和與緩沖，造成液體PH值減低。常用的化療藥物如環(huán)磷酰胺、阿霉素、氨芥等藥的PH值偏低，PH偏低的液體靜脈輸入時，可刺激血管內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎INS建議PH值低于5或高于9的藥液需中心靜脈導(dǎo)管輸注?；熕帉o脈的影響—滲透壓藥物滲透壓（mOsm/L）阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉103050%葡萄糖2526TPN140020%甘露醇10985%碳酸氫鈉1190化療藥對靜脈的影響—滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大有研究表明，藥物滲透壓>450mOsm/L會引起中度靜脈炎，藥物滲透>600mOsm/L則必定引起靜脈炎。研究指出，溶液的滲透壓在一定的范圍內(nèi)降低溶液的滲透壓，即使增加了輸液量也不會引起靜脈損傷。INS建議藥液滲透壓高于600mOsm/L應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸液化療藥對靜脈影響-藥物輸注量與時間研究指出日輸入液體量超過2500ml易發(fā)生靜脈炎另一項研究指出持續(xù)性輸液與間斷性輸液相比，更易引起靜脈炎的發(fā)生INS建議進行長期或管端器，持續(xù)性或間斷性輸注抗腫瘤藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管血管使用原則1、根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強的化療藥物不宜選手足背小血管。2、長期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計劃。3、保護大靜脈：常規(guī)采血和非化療時。注射部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈注射。合理選擇血管，做好三項評估

①評估所給化療藥物的性質(zhì)

②評估病人情況

③局部靜脈狀況評估及選擇

①評估所給化療藥物的性質(zhì)以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。一般發(fā)皰性化療藥物采用靜脈沖入法，即在建立靜脈通路基礎(chǔ)上，觀察靜脈點滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內(nèi)后再恢復(fù)至原滴數(shù)。同時化療藥物稀釋濃度不宜過高，同時聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物時的給藥順序，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)泡性藥物者，應(yīng)先注射稀釋量最少的一種化療藥物。

②評估病人情況：是否有靜脈化療史，曾用過的穿刺部位盡可能不重復(fù)，以防"放射回憶反應(yīng)"，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應(yīng)用抗癌藥物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等重復(fù)現(xiàn)象的發(fā)生，即ADM引起損傷的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。如有上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)后患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液。

③局部靜脈狀況評估及選擇：●對于長期化療病人需制定靜脈使用計劃?！?-刺激性強的化療藥物避免在手背或近關(guān)節(jié)處選擇靜脈，盡量不用足背靜脈及下肢靜脈建立靜脈通路

--避免在24小時內(nèi)曾被穿刺靜脈下方重新穿刺；

--發(fā)皰性抗癌藥物應(yīng)選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈?！駥τ谛栎^長時間進行化療的病人,建議留置經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC。護理要點1、順利建立安全靜脈通路，方可給藥。-略2、靜脈化療副作用-靜脈炎、外滲相關(guān)。--※3、發(fā)生外滲及時采取正確的處理方法--※1、靜脈化療副作用-靜脈炎、外滲相關(guān)1．1、明確藥物滲漏的原因

（1）穿刺性損傷（2）生理因素（3）藥理因素1.2、掌握外滲的臨床表現(xiàn)：（１）沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。（２）外滲注射部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、炎性反應(yīng)，如處理不及時或未加處理嚴重出現(xiàn)大水泡及簇泡疹，隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍、壞死。（３）紫色紅斑堅硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并活動受限。（４）刺激神經(jīng)末稍引起放射性疼痛并累計頸、腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥等。（５）潰瘍形成，邊緣明顯表皮增生，不整齊。（６）＂靜脈怒＂反應(yīng)主要反應(yīng)特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮疹，沿血管走向局部有淺表的紅斑、水腫、硬結(jié)、奇癢、觸痛，個別患者表現(xiàn)為心悸、不適的感覺，停止用藥約一天內(nèi)癥狀消失，且無殘留組織損傷。此反應(yīng)占３％，多在阿霉素應(yīng)用中。1.3外滲預(yù)防方法化療前做好解釋工作,明確告知患者化療藥物的刺激性,外滲可能引起潰瘍、壞死等嚴重并發(fā)癥。叮囑患者化療藥物輸注前排空大小便,輸液時肢體盡量制動。如出現(xiàn)腫脹、疼痛及時告知護士。有計劃地選擇靜脈,從四肢遠端向近端,由背側(cè)依次選擇粗直靜脈穿刺,左右交替,勿選用細小靜脈及肘、腕關(guān)節(jié)靜脈輸液。輸注化療藥物前應(yīng)用其他液體做引導(dǎo),確定針頭在血管內(nèi)以后再輸注化療藥物?；熯^程中加強巡視,針頭固定要穩(wěn)妥。對于失敗的穿刺應(yīng)重新更換穿刺部位?；熗戤吅髴?yīng)用其他液體至少250mL沖洗。拔針后局部按壓5min。對出凝血時間欠佳者適當延長按壓時間。（7）對于連續(xù)化療3d以上者盡量勸其使用靜脈留置針，可減少反復(fù)穿刺對靜脈的損傷。1.4發(fā)生外滲處理方法

（1）靜脈通路的處理立即停止輸注；負壓回抽殘余藥；原靜脈通路或外滲局部皮下注射拮抗劑盡量避免對外滲局部施加壓力,防止擴散局部封閉:用0.25%-0.5%普魯卡因多點環(huán)形封閉,嚴格無菌原則。（2）非藥物處理1）一般處理

48h內(nèi),應(yīng)抬高受累部位,以促進吸收。2）冷敷用冰袋間斷冷敷藥物外滲處皮膚24-48h可減輕蒽環(huán)類抗癌藥、紫杉醇、阿霉素等所致皮損程度,但植物堿類藥物外滲局部冷敷會加重其毒性。鉑類化療藥，如樂沙定禁止局部冷敷。但局部用冷時，要注意觀察皮膚有無紅班、蒼白及患者主訴疼痛加劇等表現(xiàn)，防止用冷不當發(fā)生凍傷。3）熱敷局部溫熱敷可以加快外滲藥物的吸收與分散,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。此適合于植物堿類抗癌藥物的滲漏,如長春新堿、長春花堿，禁用于蒽環(huán)類抗癌藥物外滲。4）家庭護理：利用馬鈴薯，利用蘆薈葉5）心理護理2.1明確化療性靜脈炎發(fā)生因素

（1）藥物因素—1）直接毒性作用-藥物屬細胞毒類藥物2）血漿pH值改變

-干擾血管內(nèi)膜正常代謝

3）變態(tài)反應(yīng)

-血管通透性增加

（2）物理因素-藥物濃度高,輸入速度快,超過了血管緩沖應(yīng)激的能力,或在血管受損處堆積,均可使血管內(nèi)膜受刺激導(dǎo)致靜脈炎

（3）操作技術(shù)因素操作中機械性損傷

2.2掌握化療性靜脈炎的臨床癥狀及分級標準（1）臨床癥狀

首先是穿刺局部不適或有輕微疼痛進而局部組織發(fā)紅腫脹、灼熱、疼痛,出現(xiàn)靜脈走向的條索狀紅線,觸及條索狀硬結(jié)；嚴重者穿刺處可有膿液,局部紫斑潰瘍、壞死,皮下組織受累,活動受限。個別患者可出現(xiàn)心悸、不適的感覺,全身可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頸部及腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥等癥狀。（2）化療性靜脈炎分級按美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度判斷標準,將靜脈炎分為3級。Ⅰ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈無條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅱ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,未觸及硬結(jié)；Ⅲ級為穿刺點疼痛,紅和(或)腫,靜脈有條索狀改變,可觸及硬結(jié)。（3）化療性靜脈炎的預(yù)防1合理選擇穿刺血管2提高穿刺技術(shù)3深靜脈置管4精密輸液器的應(yīng)用5引路注射及化療后沖洗6調(diào)節(jié)藥物濃度、輸液速度和pH值調(diào)節(jié)藥液pH值,可以有效地預(yù)防靜脈炎,但要注意滴注多種藥液時,在不影響藥效的情況下,先滴注非刺激性藥液；滴注刺激性大、濃度高的藥液要適當減慢速度,減少靜脈炎的發(fā)生。7加強輸液過程中的監(jiān)控8按壓方法按壓血管及穿刺針眼；按壓方向:沿血管縱向按壓；拔針后立即按壓至少按壓3min。9化療性靜脈炎的預(yù)防與治療對初次化療患者在化療前應(yīng)向其講解預(yù)防化療藥物滲漏的相關(guān)知識，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識。（4）化療性靜脈炎的治療Eg:通過應(yīng)用50%葡萄糖加硫酸鎂、維生素B12可以有效預(yù)防化療后所致靜脈炎,明顯降低疼痛程度、縮短疼痛時間,而且未見不良反應(yīng)。Eg使用強刺激化療藥物時外涂喜療妥軟膏Eg一旦發(fā)生外滲或可疑外滲時,使用5%葡萄糖加地塞米松、維生素B12、利多卡因作為外敷液,效果良好。常見化療藥物的毒副作用1、胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉。給予止吐治療，并關(guān)心患者的飲食情況，避免影響患者進食及休息。Eg:絲裂霉素-MMCCTX5-FU阿糖胞苷VCR紫杉醇VP162骨髓抑制表現(xiàn)為白細胞減少,機體免疫功能下降。應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作規(guī)程,嚴格限制探視人數(shù),密切觀察患者體溫變化,每周檢查血象1-2次用藥期間應(yīng)隔日查血象一次,隨時注意血象變化,當白細胞下降至4*109/L,血小板降至8*109/L時,應(yīng)停止化療,應(yīng)用升高白細胞的藥物,同時要預(yù)防感染的發(fā)生,加用抗生素,做好消毒隔離，觀察有無出血。Eg:阿霉素表阿霉素吡柔比星柔紅霉素絲裂霉素5-FUCTXVCR紫杉醇VP163腎毒性及膀胱炎臨床表現(xiàn)為肌酐升高、高尿酸血癥和蛋白尿，崩解的瘤細胞在酸性環(huán)境中可形成黃色沉淀物,堵塞腎小管,導(dǎo)致腎功能衰竭,用藥前要將藥物充分稀釋,滴速一般為40滴/左右,并適當補液,必要時應(yīng)用速尿加速尿液的排出,減輕腎毒性。膀胱炎是環(huán)磷酰胺的主要