2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)加拿大疼痛學(xué)會(huì)第2屆聯(lián)席會(huì)議會(huì)議紀(jì)要

2004年美加疼痛(téngtòng)學(xué)會(huì)會(huì)議及國(guó)際疼痛(téngtòng)相關(guān)論文精華南京(nánjīnɡ)軍區(qū)南京(nánjīnɡ)總醫(yī)院麻醉科徐建國(guó)教授第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。疼痛(téngtòng)基礎(chǔ)研究神經(jīng)病理性疼痛的模型(móxíng)骨癌痛模型炎性疼痛模型微陣列技術(shù)和基因芯片技術(shù)第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)的三種模型神經(jīng)病理性疼痛的三種模型神經(jīng)(shénjīng)病理性疼痛不伴神經(jīng)(shénjīng)損傷脊神經(jīng)結(jié)扎慢性縮窄性損傷模型背根神經(jīng)節(jié)中的125種基因和脊髓背角中55種基因的功能性特征分析為神經(jīng)病理性疼痛的研究機(jī)制提供良好的基礎(chǔ)GamblingWithGeneChipsMichaelCostigan,PhD

MichaelJ.Iadarola,PhD第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛大鼠模型(móxíng)：

神經(jīng)病理性疼痛過(guò)程中基因的短暫表達(dá)第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。骨癌痛模型(móxíng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：裸大鼠，裸小鼠，獵兔犬。骨癌部位：股骨、肱骨(gōnggǔ)、跟骨、脛骨。但骨垢部位轉(zhuǎn)移模型缺乏。癌細(xì)胞種類(lèi)：纖維肉瘤、乳腺癌和肺癌細(xì)胞。第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。炎性痛模型(móxíng)腹膜化學(xué)(huàxué)刺激足底福爾馬林注射小鼠鉗尾實(shí)驗(yàn)定量溫度、壓力刺激第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。骨癌痛、炎性痛和神經(jīng)病理痛骨癌痛炎性痛神經(jīng)病理痛神經(jīng)傳入纖維原SP無(wú)變化脊髓星狀膠質(zhì)C肥大廣泛肥大極少見(jiàn)多見(jiàn)嗎啡止痛有效有效效差加巴噴丁偶有效無(wú)效有效第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。酸中毒與疼痛(téngtòng)TimothyBrennan觀察(guānchá)術(shù)后切口周?chē)膒H值從術(shù)前的7.2下降到術(shù)后的6.9，并且維持至術(shù)后1周人類(lèi)pH值的變化與此類(lèi)似（pH值7.0或稍低），心源性疼痛（pH=7.1-6.7)骨轉(zhuǎn)移破骨細(xì)胞激活形成細(xì)胞外酸性區(qū)，表達(dá)酸敏感性離子通道（Acid-sensingionchannels,ASICS），導(dǎo)致骨破壞和疼痛第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。組織酸中毒與慢性(mànxìng)疼痛產(chǎn)生的機(jī)制組織酸中毒和損傷部位釋放的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)是導(dǎo)致(dǎozhì)初級(jí)神經(jīng)原興奮異常的主要原因手術(shù)后切口部位的組織損傷機(jī)制與炎癥類(lèi)似在組織損傷部位有不同介質(zhì)參與疼痛的產(chǎn)生受損細(xì)胞產(chǎn)生ATP和氫離子肥大細(xì)胞釋放5-羥色胺、前列腺素巨噬細(xì)胞釋放TNF、IL-1，腫瘤細(xì)胞釋放ET-1、TGF傳導(dǎo)傷害感受信號(hào)的離子通道和受體可通過(guò)氫離子激活、敏化受損神經(jīng)纖維通過(guò)釋放降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)誘發(fā)炎癥這些神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)誘發(fā)外周的神經(jīng)源性反應(yīng)，逐步放大，引起系統(tǒng)反應(yīng)，產(chǎn)生慢性疼痛TissueAcidosisandPersistentPainMechanismsMichaelCostigan,PhD

第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。二種重要(zhòngyào)受體酸相關(guān)的通道ASIC3是心源性疼痛、骨轉(zhuǎn)移疼痛等的重要介質(zhì)心絞痛缺血模型中受損組織乳酸水平顯著升高乳酸作用(zuòyòng)于ASIC3通道誘導(dǎo)后續(xù)反應(yīng)TPRV1受體是有害熱能的感受性受體，可以被辣椒素激活，通過(guò)氫離子調(diào)節(jié)，使得疼痛敏化。第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。酸性條件下誘導(dǎo)傷害感受(gǎnshòu)的激活和敏化第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。在相對(duì)酸性環(huán)境中（pH=6.1-5.2)坐骨神經(jīng)的降鈣素基因相關(guān)肽表達(dá)顯著增加TPRV1敲除后大鼠該反應(yīng)完全消失TPRV1是神經(jīng)源性炎癥的重要介質(zhì)，質(zhì)子水平(shuǐpíng)可以介導(dǎo)該過(guò)程的發(fā)生未來(lái)ASIC3通道阻滯劑用于心絞痛，TPRV1通道阻滯劑用于神經(jīng)源性疼痛有良好開(kāi)發(fā)前景結(jié)論第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。脊髓(jǐsuǐ)敏化的形成脊髓異常(yìcháng)神經(jīng)沖動(dòng)導(dǎo)致背根（DRG）內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞等合成新的神經(jīng)遞質(zhì)，如ET-1，通過(guò)內(nèi)皮素受體亞型ETA、ETB發(fā)揮作用。對(duì)原有遞質(zhì)EAAs、SP、CGRP等發(fā)生調(diào)制，導(dǎo)致脊髓背角整合。脊髓星狀膠質(zhì)細(xì)胞肥大，后角神經(jīng)原中痛敏物質(zhì)強(qiáng)啡呔和C-FOS表達(dá)增加。脊髓背角細(xì)胞膜激化，鎂離子對(duì)NMDA受體鈣通道阻滯作用消失，受體激活導(dǎo)致鈣內(nèi)流，并進(jìn)一步激活蛋白激酶C，使NO合成增加。NO滲透過(guò)突觸間隙，刺激脒基合成酶與阿片抵抗有關(guān)。第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。感覺(jué)異常(yìcháng)的形成慢性痛下形成病理性背根反射(fǎnshè)，神經(jīng)介質(zhì)釋放，導(dǎo)致逆向動(dòng)作電位（由神經(jīng)傳至感受器），儲(chǔ)存在神經(jīng)細(xì)胞末端的化學(xué)顆粒釋放P物質(zhì)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子，從而提高傷害感受器興奮性，嚴(yán)重者在溫柔的輕觸下也會(huì)感到劇烈疼痛。第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。慢性疼痛感覺(jué)的擴(kuò)散(kuòsàn)和

痛覺(jué)分布皮區(qū)的紊亂NMDA受體激活導(dǎo)致中樞神經(jīng)細(xì)胞與其它不參與疼痛的細(xì)胞建立新的聯(lián)系(liánxì)，使疼痛定位和鎮(zhèn)痛過(guò)程復(fù)雜化，引起慢性疼痛感覺(jué)擴(kuò)散、泛化及疼痛皮區(qū)界限紊亂。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)可能形成疼痛記憶，導(dǎo)致認(rèn)知和行為改變，心理和情緒變化。第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。慢性疼痛(téngtòng)的結(jié)果阿片抵抗中樞重構(gòu)疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺(jué)(tòngjié)過(guò)敏感覺(jué)異常神經(jīng)的逆向放電疼痛記憶第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。慢性疼痛(téngtòng)的評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度(qiángdù)減輕的主觀指標(biāo)（VAS）功能恢復(fù)的客觀指標(biāo)第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。微陣列技術(shù)(jìshù)和“基因芯片”鑒別疼痛傳導(dǎo)路徑中關(guān)鍵的分子信息(xìnxī)微陣列技術(shù)中少量的關(guān)鍵信息可能被掩蓋Gold博士介紹使用激光捕獲技術(shù)使RNA從單個(gè)細(xì)胞中分離，與微陣列技術(shù)聯(lián)合使用Michael博士：寡核苷酸陣列分析技術(shù)神經(jīng)免疫學(xué)領(lǐng)域分子機(jī)制的研究進(jìn)展細(xì)胞結(jié)構(gòu)中基因表達(dá)的水平免疫細(xì)胞、炎癥對(duì)于相關(guān)基因的激活作用神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程中基因的下調(diào)作用GamblingWithGeneChipsMichaelCostigan,PhD

MichaelJ.Iadarola,PhD第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。疼痛相關(guān)(xiāngguān)的轉(zhuǎn)錄基因組

（paintranscriptome）

對(duì)于疼痛的起源分析（外周組織）、轉(zhuǎn)導(dǎo)分析、傳導(dǎo)分析以及傷害(shānghài)感受過(guò)程中最初的突觸過(guò)程（脊髓）中相關(guān)基因的分析進(jìn)一步針對(duì)軸突的解剖學(xué)、功能性分型分析將較難第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。“我們能否描述疼痛(téngtòng)相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組？”疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組（paintranscriptome）包括背根神經(jīng)節(jié)、脊髓背角疼痛傳導(dǎo)過(guò)程中所有的基因急性痛、慢性痛激活過(guò)程中所有可能表達(dá)的基因組織損傷、炎性反應(yīng)過(guò)程中的基因傷害感受器感受異常(yìcháng)環(huán)境時(shí)的基因變化外周組織相應(yīng)狀態(tài)下基因的表達(dá)第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。慢性(mànxìng)疼痛和癌痛的治療現(xiàn)狀關(guān)于癌癥的WHO統(tǒng)計(jì)1000萬(wàn)/年新增癌癥600萬(wàn)/年因癌癥死亡2200萬(wàn)/年帶癌生存(shēngcún)50%-70%的癌癥病人患有疼痛第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。非甾類(lèi)消炎藥加或不加(bùjiā)阿片類(lèi)藥13篇多中心研究中僅4篇表明不同的NSAID類(lèi)藥物治療(zhìliáo)癌痛或慢性痛有療效差別。13篇研究中有4篇表明COX1的副作用一種藥物少于另一種。NSAID類(lèi)藥物與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用共27篇論文，16篇研究達(dá)1周以上，但最長(zhǎng)不超過(guò)12周，11篇研究?jī)H采用單次劑量。

結(jié)論是鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)，便秘減少，但未證實(shí)協(xié)同作用。14篇研究中有13篇表明NSAID類(lèi)藥物加阿片治療作用與單用阿片類(lèi)藥物加量或NSAID類(lèi)藥物加量無(wú)差別或差別很小。第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)治療慢性疼痛處方原則適應(yīng)癥：急性疼痛(téngtòng)癌痛慢性疼痛，特別是骨關(guān)節(jié)痛，背痛，帶狀皰疹后遺痛，血管性疼痛，神經(jīng)源性疼痛第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物治療慢性(mànxìng)疼痛處方原則處方原則：選擇合適藥物確定最佳療效劑量防治不良反應(yīng)治療效果不佳應(yīng)考慮(kǎolǜ)合并或更換藥物了解成癮知識(shí)，鑒別異常行為指導(dǎo)患者陪護(hù)人員遵循4A原則：Analgesia,Activitiesofdailyliving,Adverseevent,Aberrant第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)作用(zuòyòng)機(jī)制內(nèi)源性或外源性阿片受體激動(dòng)(jīdòng)物質(zhì)與阿片受體結(jié)合激活G蛋白抑制腺苷酸環(huán)化酶激活K+通道，阻斷降低細(xì)胞內(nèi)cAMP電壓敏感鈣通道，阻斷遞質(zhì)釋放阻斷疼痛傳導(dǎo)第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片(āpiàn)受體結(jié)構(gòu)阿片受體屬G蛋白偶聯(lián)受體超家族，是位于膜內(nèi)側(cè)的偶聯(lián)蛋白，包括細(xì)胞外氨基末端(mòduān)區(qū)，七次跨膜區(qū)和細(xì)胞內(nèi)羥基末端(mòduān)結(jié)構(gòu)。G蛋白有α，β，γ三個(gè)亞基組成α亞基將G蛋白分為Gs，Gi，Gg，G12四組。Gs：活化腺苷酸活化酶，促進(jìn)cAMP形成。極少量阿片受體抑制藥可通過(guò)Gs蛋白產(chǎn)生興奮效應(yīng)Gi：與Gs蛋白相反，使cAMP生成減少，關(guān)閉電壓門(mén)控鈣通道，開(kāi)放鈣依賴(lài)性?xún)?nèi)向調(diào)節(jié)鉀通道，導(dǎo)致超極化第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片(āpiàn)受體分布中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟系統(tǒng)平滑肌肌層神經(jīng)節(jié)黏膜(niánmó)下神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)內(nèi)分泌細(xì)胞和黏膜免疫細(xì)胞第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)的副作用-鎮(zhèn)靜常見(jiàn)于阿片類(lèi)藥物治療之初和大幅度增加劑量時(shí)常伴有困倦和認(rèn)知功能減退合并使用鎮(zhèn)靜性藥物將加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用和延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜時(shí)間，同時(shí)使用抗組胺藥物、抗抑郁藥、抗焦慮藥可能減低阿片類(lèi)藥物代謝，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用應(yīng)注意排除合并代謝性腦病、顱內(nèi)疾病等病理狀態(tài)治療包括(bāokuò)：警告病人避免酒精和駕車(chē)，告知鎮(zhèn)靜常在幾天內(nèi)自然消失，降低阿片類(lèi)藥物劑量或rotation,精神興奮劑（右旋苯丙胺、咖啡因、哌醋甲酯）第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物的副作用-惡心(ěxīn)嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶，延腦極后區(qū)，內(nèi)臟和前庭迷路的感受器激動(dòng)是導(dǎo)致惡心嘔吐(ǒutù)的原因在中樞嘔吐化學(xué)感受器觸發(fā)帶和外周感受器，許多介質(zhì)和受體參與了惡心嘔吐的發(fā)生，包括：多巴胺D2受體，5-HT35-HT4膽堿能受體，組胺受體，腎上腺素能α2受體，阿片受體，神經(jīng)激肽受體（NK1R）和大麻酯受體。第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)的副作用-惡心嘔吐阿片類(lèi)物質(zhì)導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生率10%-40%，但短期內(nèi)可耐受，漸增劑量方法可以減少?lài)I吐的發(fā)生臨床應(yīng)用的抗嘔吐藥物5-HT3受體拮抗劑：恩丹西酮、格拉斯瓊、阿扎司瓊、達(dá)拉斯瓊、托比西酮。似乎沒(méi)有一種(yīzhǒnɡ)藥物比另一種(yīzhǒnɡ)藥物防治效果更好，但恩丹西酮16mg的作用好于8mg的作用。多巴胺D2受體拮抗藥：氟哌定、氟哌利多抗組胺藥：苯海拉明、異丙嗪、賽克力嗪（cyclizine：抗H1藥）腎上腺皮質(zhì)激素抗膽堿藥：東莨菪堿苯甲酰胺類(lèi)及其擬似藥：胃復(fù)安，嗎叮琳噻嗪類(lèi)，氯丙嗪甲基納曲酮：口服可以減低嗎啡誘導(dǎo)的惡心嘔吐、瘙癢、皮膚潮紅聯(lián)合應(yīng)用止吐藥物?？墒盏礁玫男Ч谌?yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)的副作用-腸功能障礙腸的神經(jīng)系統(tǒng)含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維，交感和副交感纖維夾雜其中副交感纖維來(lái)自迷走神經(jīng)，交感纖維來(lái)自T5-L2內(nèi)臟神經(jīng)，中樞和腸阿片受體系統(tǒng)對(duì)腸運(yùn)動(dòng)有重要調(diào)節(jié)作用腸神經(jīng)分為肌層神經(jīng)叢控制腸蠕動(dòng)和黏膜下神經(jīng)叢調(diào)節(jié)(tiáojié)吸收和分泌功能第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)的副作用-腸功能障礙阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致腸功能障礙的原因是激活中樞和外周腸道阿片受體，發(fā)生率20%-50%，但與病人狀況相關(guān)(xiāngguān)（脫水、臥床、脊柱壓迫、5-HT3受體拮抗劑、抗膽堿藥、利尿劑）便秘似乎和強(qiáng)阿片藥物的劑量無(wú)關(guān)，而且一旦發(fā)生，不易耐受治療：糞便軟化劑、聚乙二醇、乳果糖、蕃瀉葉、大黃、多庫(kù)酯鈉、psyllium（大容積的瀉劑）及納曲酮（0.45mg/kg）第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)的副作用-譫妄常伴有意識(shí)模糊，并可導(dǎo)致精神紊亂在腎衰和長(zhǎng)時(shí)間使用大劑量阿片類(lèi)藥物的病人，合并脫水或同時(shí)使用精神類(lèi)藥物的病人應(yīng)特別注意藥物的脂溶性高及給藥途徑是藥物能夠迅速占領(lǐng)受體，容易導(dǎo)致譫妄治療方法包括(bāokuò)：氟哌定是治療激動(dòng)性譫妄的首選藥物，氯普馬嗪可用于鎮(zhèn)靜病人，安定類(lèi)藥物也可使用，但也可能導(dǎo)致加劇興奮狀態(tài)第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)的副作用-肌陣攣任何阿片類(lèi)藥物偶爾都可導(dǎo)致肌陣攣，原因未完全明了肌陣攣通常是輕度和自限的，偶有持續(xù)全身發(fā)作，在困倦和輕度睡眠中更容易(róngyì)發(fā)作停止用藥，減低劑量、安定類(lèi)藥物抗驚厥藥物、骨骼肌松弛藥（丹屈若林，dantrolene）及更換阿片類(lèi)藥物均可能使發(fā)作停止肌陣攣發(fā)生最常見(jiàn)于使用哌替啶的病人（代謝產(chǎn)物去甲哌替啶蓄積所致），但12篇研究涉及到藥物包括：?jiǎn)岱龋?篇）、Diamorphin(1篇）、Hydromorphone（3篇）、美散酮（1篇）、芬太尼（1篇）第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)的副作用-肌陣攣服用抗抑郁藥、抗嘔吐藥或非甾類(lèi)消炎藥易觸發(fā)肌陣攣嗎啡代謝產(chǎn)物M3G在腦脊液和血漿中增高，或M3G/M6G增大，可能對(duì)疼痛異常和肌陣攣的發(fā)生有促進(jìn)作用羥考酮的肝酶誘導(dǎo)也可能增加嗎啡、芬太尼的代謝產(chǎn)物至中毒水平治療(zhìliáo)：安定類(lèi)藥物或者苯妥因，丙泊酚，或減低藥物劑量第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)的副作用-瘙癢瘙癢是阿片類(lèi)藥物偶見(jiàn)副作用，但常見(jiàn)于硬膜外和鞘內(nèi)給藥時(shí)機(jī)制未完全明了，但脊髓阿片受體激動(dòng)可能與之有關(guān)；機(jī)制還可能涉及組胺釋放，阿片受體亞型刺激或其他原因。巨噬細(xì)胞釋放組胺見(jiàn)于使用嗎啡的病人，但芬太尼不引起組胺釋放，也導(dǎo)致瘙癢治療方法包括：抗組胺藥，苯海拉明是一線(xiàn)藥物，但導(dǎo)致鎮(zhèn)靜是其缺點(diǎn)；羥嗪和賽庚啶（cyproheptadine）少有鎮(zhèn)靜作用；納洛酮需認(rèn)真滴定劑量；其他方法包括：丙泊酚減低(jiǎndī)阿片類(lèi)藥物劑量20%或更換阿片類(lèi)藥物第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)的副作用-呼吸抑制是潛在最嚴(yán)重的副作用，但數(shù)天到數(shù)周可耐受，長(zhǎng)時(shí)期使用阿片類(lèi)藥物尤其控緩釋藥物，發(fā)生需要治療(zhìliáo)的呼吸抑制（呼吸率<8次/分）治療包括：使用納洛酮、吸氧、強(qiáng)刺激等。使用納洛酮需注意劑量滴定和納洛酮作用時(shí)間短，通常首劑0.2-0.4mg，繼之5-10μg/kg/h。第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。OpioidRotation阿片替換意味著從一種阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換為另一種以達(dá)到滿(mǎn)意的止痛和較少副作用（也可為節(jié)省費(fèi)用或增加信心改換藥物）不同阿片類(lèi)藥物對(duì)阿片受體有不同的內(nèi)在效應(yīng)（intrinsicefficacies)，有高內(nèi)在效應(yīng)的阿片類(lèi)藥物較少在短期內(nèi)發(fā)生耐受在耐受過(guò)程，某些代謝產(chǎn)物將發(fā)揮神經(jīng)毒性和抗止痛作用（如MSG），特別在有肝腎功能障礙的病人研究表明，輪換藥物，各種(ɡèzhǒnɡ)副作用都有可能減低第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。外用(wàiyònɡ)鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛

第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。外用(wàiyònɡ)鎮(zhèn)痛藥外用鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)：局部鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，全身副作用小尤其適用于老年人和局部疼痛病人外用鎮(zhèn)痛藥與經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的區(qū)別經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的目的是將藥物(yàowù)導(dǎo)入體內(nèi)使藥物(yàowù)起全身作用，而非局部作用目前常用的外用鎮(zhèn)痛藥包括：0.75%辣椒素,利多卡因/丙胺卡因(EMLA),5%利多卡因皮貼劑第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。

抗抑郁藥物用于慢性(mànxìng)疼痛抗抑郁藥對(duì)神經(jīng)源性疼痛，慢性(mànxìng)癌痛均有輔助鎮(zhèn)痛作用。在無(wú)抑郁的病人也可鎮(zhèn)痛，通常鎮(zhèn)痛作用在抗抑郁達(dá)到前發(fā)生。局部使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物也可以緩解熱敏性疼痛右美沙芬、氯胺酮與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物聯(lián)合使用可以緩解局部疼痛，但是對(duì)辣椒素誘導(dǎo)的疼痛無(wú)效第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)?？贵@厥藥治療神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛度洛西汀60mg每日1次，每日2次，20mg每日一次，安慰劑對(duì)照研究457名病人，持續(xù)評(píng)價(jià)(píngjià)12周第1周觀察到度洛西汀60mg每日1次，每日2次改善疼痛癥狀，而20mg和安慰劑治療糖尿病下肢痛無(wú)效第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)?？挂钟羲幬铩⒖贵@厥藥物、抗焦慮藥物、安眠藥作為(zuòwéi)輔助治療神經(jīng)病理性疼痛多用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物治療，而新的5-羥色胺類(lèi)抗抑郁藥的療效有待進(jìn)一步證明纖維(xiānwéi)肌痛中，Meta分析包含13項(xiàng)研究，分析三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、5-羥色胺類(lèi)抗抑郁藥的療效，發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥物能夠改善睡眠、疲勞、疼痛癥狀、身體狀態(tài)，但是與抑郁狀態(tài)無(wú)關(guān)第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。加拿大疼痛(téngtòng)學(xué)會(huì)主席JohnClark的發(fā)言該會(huì)議提出不同組織間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作對(duì)于職業(yè)醫(yī)生、患者、政策制定人員的培訓(xùn)和教育增加疼痛治療必要性的公眾認(rèn)知度、政策行為的實(shí)施，以及爭(zhēng)取(zhēngqǔ)對(duì)于疼痛有效持續(xù)的治療加拿大將推出疼痛認(rèn)知周，并且成為每年的必備活動(dòng)，期望使公眾更加了解疼痛，更好的控制疼痛第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。聯(lián)邦政府衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性名義(míngyì)上是“私人的”，實(shí)際得到了聯(lián)邦政府的大力資助超過(guò)4千萬(wàn)人沒(méi)有私人保險(xiǎn)，但是政府決策直接影響研究、教育、臨床護(hù)理以及覆蓋的病人疼痛管理聯(lián)合會(huì)（ThepainCareCoalition(CPC)），成立于1988年，保證聯(lián)邦衛(wèi)生政策疼痛護(hù)理福利的實(shí)施美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席(zhǔxí)RichardPayne的發(fā)言第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。美國(guó)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物學(xué)會(huì)（AAPM)年會(huì)2004，March,Orlando,Florida第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。會(huì)議(huìyì)內(nèi)容阿片類(lèi)藥物(yàowù)治療的進(jìn)展非阿片類(lèi)藥物治療的進(jìn)展疼痛的非藥物治療第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。阿片類(lèi)藥物(yàowù)相關(guān)的治療進(jìn)展阿片類(lèi)藥物疼痛(téngtòng)治療的細(xì)調(diào)盡管阿片類(lèi)藥物已經(jīng)成為疼痛治療的主流藥物，但是新的給藥技術(shù)、新的阿片類(lèi)藥物、以及新的治療策略在不斷地發(fā)展第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。新的芬太尼給藥系統(tǒng)(xìtǒng)

-病人自控、經(jīng)皮給藥系統(tǒng)(xìtǒng)630名病人，術(shù)后中重度疼痛，需要胃腸外阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，484名患者使用病人控制的經(jīng)皮給藥系統(tǒng)給予鹽酸芬太尼。該系統(tǒng)無(wú)針頭、每小時(shí)給予40mg藥物研究結(jié)果(jiēguǒ)包含至少經(jīng)過(guò)3小時(shí)隨機(jī)治療的病人86%的患者認(rèn)為該系統(tǒng)方便62%的患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果非常滿(mǎn)意（對(duì)照組32%）第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。5-10分鐘起效主要用于癌痛、慢性痛相關(guān)的爆發(fā)痛病人(bìngrén)自控、經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的補(bǔ)充可以作為手術(shù)前的預(yù)備藥物使用新的芬太尼給藥系統(tǒng)(xìtǒng)

-頰粘膜給藥系統(tǒng)(xìtǒng)第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。神經(jīng)調(diào)節(jié)(tiáojié)與疼痛鞘內(nèi)注射阿片類(lèi)藥物緩解急性痛、慢性痛已經(jīng)應(yīng)用20余年300mg嗎啡口服、100mg嗎啡靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)、1mg嗎啡鞘內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛效果是一致的鞘內(nèi)注射由于劑量小，副作用最低第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。鞘內(nèi)藥物(yàowù)的選擇、濃度優(yōu)化、

劑量指南Dr.SamuelHassenbusch,co-chairsDr.RussellPortenoyandDr.MichaelCousins經(jīng)過(guò)詳盡的循證醫(yī)學(xué)(yīxué)證據(jù)分析。TheJournalofPainandSymptomManagement，2004，6第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。該指