劉惠雙講乳酸酸中毒課件

請(qǐng)多指教歡迎參加內(nèi)分泌代謝科首屆幻燈片演講比賽內(nèi)分泌代謝科研究生主治醫(yī)師劉惠雙乳酸性酸中毒

1.5.3.4.2

6.診斷與治療

分

型預(yù)防概

述發(fā)病原因內(nèi)容

Contents臨床表現(xiàn)概

述各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒(lacticacidosis，LA)。糖尿病患者易發(fā)生乳酸性酸中毒是因?yàn)椋?/p>

（1）糖尿病患者常有丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，因此平時(shí)即存在高乳酸血癥。（2）糖尿病急性并發(fā)癥如感染、酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征時(shí)，可造成乳酸堆積，誘發(fā)乳酸性酸中毒。

概

述

（3）糖尿病患者合并的心、肝、腎臟疾病使組織器官灌注不良，低氧血癥；患者糖化血紅蛋白水平增高，血紅蛋白攜氧能力下降，更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝腎功能障礙影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化及排出，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒。分型

LA

分：獲得性LA、先天性LA。臨床所見大部分是獲得性；由于遺傳缺陷(PDH、三羧酸循環(huán)或呼吸鏈缺陷)所致的“先天性LA”甚為罕見。獲得性LA又分為以下2

類：組織缺氧(A

型)和非組織缺氧(B

型)。但臨床上，多數(shù)是A

型和B

型的混合。

A、B兩型區(qū)別在于病理生理（略）

分型1.A

型表現(xiàn)

①組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；②動(dòng)脈氧含量降低：窒息；低氧血癥(PaO2＜35

mmHg)；一氧化碳中毒；嚴(yán)重貧血。

2.B

型

①常見疾?。禾悄虿　⊙Y、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；②藥物或毒素：雙胍類、乙醇、甲醇、氰化物、煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸、異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營(yíng)養(yǎng)、乳糖、茶堿、可卡因、雌激素缺乏等；③其他情況：強(qiáng)化肌肉運(yùn)動(dòng)和癲癇大發(fā)作。糖尿病乳酸性酸中毒屬B

型。誘因

4）大量服用降糖靈：雙胍類藥物尤其是降糖靈能增強(qiáng)無(wú)氧酵解，抑制肝臟及肌肉對(duì)乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝腎疾病，還服用大量降糖靈時(shí)，有誘發(fā)乳酸性酸中毒的可能。

5）其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸、乳糖過(guò)量時(shí)亦可誘發(fā)乳酸性酸中毒。臨床表現(xiàn)

糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)病急，但癥狀與體征、無(wú)特異性：輕癥：可僅有乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快。中至重度：可有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、呼吸深大,但無(wú)酮味、血壓下降、脈弱、心率快，可有脫水表現(xiàn)，意識(shí)障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、瞳孔擴(kuò)大、深度昏迷或出現(xiàn)休克。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)

1、病史：糖尿病患者有用過(guò)量雙胍類藥物（降糖靈超過(guò)75mg/d，二甲雙胍超過(guò)2000mg/d）后，出現(xiàn)病情加重；糖尿病病人有肝腎功能不全、缺氧或手術(shù)等同時(shí)使用雙胍類降糖藥物；糖尿病患者出現(xiàn)多種原因休克，又出現(xiàn)代謝性酸中毒者，應(yīng)高度懷疑本病。

2、有代謝性酸中毒呼吸深大、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血乳酸增高；血pH值降低，血糖常增高；血酮體正常；血滲透壓正常。診斷要點(diǎn)

血乳酸水平，正常值＜1.8mmol/L，當(dāng)血乳酸≥5mmol/L，pH

值≤7.35，[HCO3-]≤10mmol/L，而無(wú)其他酸中毒原因時(shí)，可診斷為L(zhǎng)A；血乳酸＞2.5mmol/L～5mmol/L，pH

值≤7.35

為高乳酸血癥。鑒別診斷：與DKA、低血糖、其他原因引起的昏迷鑒別。

治療

乳酸性酸中毒現(xiàn)尚缺乏有效的治療，一旦發(fā)生死亡率極高，應(yīng)積極預(yù)防誘發(fā)因素，合理使用雙胍類藥物，早期發(fā)現(xiàn)，積極進(jìn)行對(duì)癥治療。

1、胰島素治療：本病是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足引起，需要用胰島素治療，即使是非糖尿病患者，也有人主張胰島素與葡萄糖合用，以減少糖類的無(wú)氧酵解，有利于血乳酸清除，糖與胰島素比例根據(jù)血糖水平而定。治療2、迅速糾正酸中毒，當(dāng)血漿pH小于7.2、HCO3-小于10mmol/L時(shí)，患者肺臟能維持有效的通氣量，而排出二氧化碳，腎臟有能力避免鈉水潴留，就應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉100-200ml（5-10g）。嚴(yán)重者血pH小于7.0，HCO3-小于5mmol/L，可重復(fù)使用，直到血pH大于7.2，再停止補(bǔ)堿。24小時(shí)內(nèi)可用碳酸氫鈉4.0-170g。但補(bǔ)堿也不宜過(guò)多、過(guò)快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒。治療7、如果患者對(duì)鈉水潴留不能耐受，尤其是因降糖靈引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析。

8、對(duì)癥治療，去除誘因：如控制感染，停止使用引起乳酸酸中毒的藥物等。預(yù)防乳酸酸中毒的預(yù)防

2．積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。

3．糖尿病患者應(yīng)戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。

4．對(duì)高乳酸血癥患者(即無(wú)酸中毒表現(xiàn)，但乳酸>2．5mmol／L)需及時(shí)治療各種潛在誘因，并密切隨訪