結(jié)核病診療指南

結(jié)核病診療指南【概述】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，它危害人類已經(jīng)有數(shù)千年的歷史。結(jié)核曾一度控制得很好，但目前全球結(jié)核病發(fā)病有明顯上升的趨勢，因此，結(jié)核病仍是危害人類(包括兒童)原發(fā)型肺結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，其中以原發(fā)型肺結(jié)核最多見，它也是成人期繼發(fā)性肺結(jié)核的根源，而粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病的嚴重類型。(一)原發(fā)型肺結(jié)核【概述】原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。典型原發(fā)綜合征包括肺部原發(fā)病X成啞鈴狀的雙極陰影。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核是肺內(nèi)原發(fā)病灶較小或已吸收，而以支氣管淋巴結(jié)腫大為主。臨床表現(xiàn)輕重不一，大多起病緩慢，輕者無明顯自覺癥狀或類似上呼吸道炎表現(xiàn)，稍重者有明顯結(jié)核中毒癥狀，重者急性起病伴高熱，XPPD試驗。【病史要點】流行病學資料仔細詢問結(jié)核接觸史，特別是家族接觸史愈重要?？ń槊缃臃N史。近期有無麻疹、百日咳等傳染病史。結(jié)核中毒癥狀有無不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、乏力、疲倦等及出現(xiàn)時間。發(fā)熱者注意熱程、熱型。喘鳴、呼吸困難?！倔w檢要點】有無慢性病容、貧血、淺表淋巴結(jié)腫大。肺部體征較重者因病灶周圍炎癥可使呼吸音減低卡介苗接種后的瘢痕?！据o助檢查】PPD試驗PPD試驗呈陽性或強陽性。胸部X線檢查原發(fā)綜合征呈啞鈴狀的雙極陰影。CT示縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及肺部病變。痰或胃液涂片找抗酸桿菌及結(jié)核培養(yǎng)。血沉增快。【診斷要點及鑒別診斷】診斷要點流行病學資料結(jié)核接觸史，卡介苗接種史。臨床表現(xiàn)有結(jié)核中毒癥狀，尤其是在患麻疹、百日咳之后出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，更要考慮原發(fā)型肺結(jié)核的可能。還需借助輔助檢查。輔助檢查PPD據(jù)。鑒別診斷縱隔惡性淋巴瘤多見于4進行性加重；無痛性淋巴結(jié)腫大；晚期一般情況差，發(fā)熱、骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)司-瑞氏細胞或白血病樣骨髓象。百日咳【病情觀察及隨訪要點】治療后注意觀察患兒體溫、精神、食欲、咳嗽、盜斑的改變。X線、病原學檢查?！局委煛看残菹?、室內(nèi)保持通氣良好，保證足夠的營養(yǎng)補充?？菇Y(jié)核治療RFP和(或EMB，療程：INH1年，RFP6～9月，EMB3～6月?；顒有栽l(fā)型肺結(jié)核INH+RFP+PZA+M療程：INH1～1.5RFP9月，PZA6月，SM3月?！绢A防】早期發(fā)現(xiàn)及合理治療這類病人是預防小兒結(jié)核病的根本措施?？ń槊缃臃N是預防小兒結(jié)核病的有效措施。3歲以下嬰幼(二)結(jié)核性腦膜炎【概述】結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴重的類1年3~63歲以內(nèi)嬰幼兒。本病腦膜受累為主，尤其以顱底為著。腦程分為早中晚三期，每期1～2死率及后遺癥的發(fā)生率仍較高?！静∈芬c】詢問起病及進展情況。仔細詢問性格改變情況和結(jié)核中毒癥狀。有無不明原因之頭痛、嘔吐、思睡，頭痛程度及加性質(zhì)，與進食的關系。有無驚厥及程度，驚厥與意識障礙的關系。院外診斷、治療情況?！倔w檢要點】腦膜刺激征、病理反射征、顱神經(jīng)損害征、植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，有無肢體活動障礙。有無呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)?！据o助檢查】腦脊液檢查腦脊液檢查是診斷結(jié)腦的最主要的輔型結(jié)腦腦脊液外觀呈毛玻璃狀或似清非清，WBC多為(50～500)×106/L12～24小時后出現(xiàn)蛛網(wǎng)狀薄膜進行抗酸染色，易找到抗酸桿菌。PPD試驗多呈陽性，晚期可轉(zhuǎn)陰。胸部X線檢查或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核有助于診斷。頭顱CT掃描或磁共振(MRI) 結(jié)腦患兒CT、MRI的征象沒有特異性但有規(guī)律性可以表現(xiàn)為腦積水鈣化結(jié)核瘤、腦池密度增高、腦室擴大等征象，這些征象對結(jié)腦的診斷有幫助?！驹\斷要點及鑒別診斷】診斷要點流行病學資料結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、近期急性傳染病史、既往結(jié)核病史。多起病緩慢，逐漸進展。臨床表現(xiàn)早期：性格改變和結(jié)核中毒癥狀；中期：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)明顯()度衰竭、昏迷、頑固性驚厥、水、鹽代謝紊亂。輔助檢查腦脊液檢查，試驗，胸部X線或胸部CT，頭顱CT掃描或磁共振(MRI)。鑒別診斷化膿性腦膜炎①起病急、病程短、發(fā)展快；②有明顯的感染中毒癥狀；③迅速出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀：頭1000×106/隱球菌腦膜炎①起病較結(jié)腦更緩慢，病程更長；②有不規(guī)則的發(fā)燒，而全身中毒癥狀不重；③顱內(nèi)高壓癥狀明(主要表現(xiàn)為視力減退)及視神經(jīng)乳頭水腫較常見；⑤多有長期使用廣譜抗生素及(或)免疫抑制劑史；⑥腦脊液檢查：腦脊液墨汁染色找到隱球菌或真菌培養(yǎng)出隱球菌。【病情觀察及隨訪要點】脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及其糾正情況。驚厥、顱內(nèi)高壓征、腦膜刺激征等各項表現(xiàn)的改善。注意前囟、顱縫變化。強弱、節(jié)律，瞳孔大小、對光反射。隨訪各種后遺癥及其治療效果，包括意識障礙、失明、失語、顱神經(jīng)麻痹或肢體癱瘓、腦積水等。隨時防治褥瘡發(fā)生及繼發(fā)感染。觀察有無抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素副作用。治療?！局委煛恳话阒委熍P床休息、室內(nèi)保持通氣良好，保證足膚、肺部、泌尿道并發(fā)癥。抗結(jié)核治療四聯(lián)抗結(jié)核，分強化治療階段和鞏固18~24月(1.5～2年96月，SM3月。在開始抗結(jié)核治療的同時常規(guī)使用。地塞米松0.25～0.5mg/(kg·次)或強的松1～2mg/(kg·d)，療程：2～3個月(8～1