腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南匯總1

附錄1腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）第一章制定指南的“指南”引言制定指南的初級(jí)階段中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN）于2004年12月在京成立。作為一個(gè)多學(xué)科學(xué)術(shù)組織，CSPEN的愿景（vision）是倡導(dǎo)循證營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)踐，促進(jìn)我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用，為患者提供安全、有效和具有良好效價(jià)比的營(yíng)養(yǎng)治療。編寫(xiě)、制定與推廣臨床指南是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的重要途徑。指南定義為：按照循證醫(yī)學(xué)原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)，按照系統(tǒng)和規(guī)范方法，在多學(xué)科專(zhuān)家、各級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下達(dá)成的共識(shí)。本指南的宗旨是為臨床醫(yī)師、護(hù)理工作者、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師和患者在特定臨床條件下，制定禾0或接受腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案提供幫助，并為衛(wèi)生政策的制定者提供決策依據(jù)。2005年1月-9月，是我們分會(huì)制定指南的初級(jí)階段。CSPEN常委們?cè)谥腥A醫(yī)學(xué)會(huì)的直接指導(dǎo)下，組織了我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)工作者及兒科、外科、內(nèi)科等多學(xué)科專(zhuān)家成立了第一屆《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》編寫(xiě)委員會(huì)。按照循證醫(yī)學(xué)原則，經(jīng)過(guò)參比國(guó)內(nèi)國(guó)外的臨床研究報(bào)告，制定的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥指南。在2005年9月在北京召開(kāi)的的“第一屆全國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)周”大會(huì)上公開(kāi)征求意見(jiàn)后，又做了大范圍的修正和大范圍的補(bǔ)充，于當(dāng)年12月完成了第2005版《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床“指南”系列一：住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證》。雖然該指南范圍窄，僅是住院患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證的內(nèi)容，但仍然受到業(yè)者的重視。已經(jīng)先后在《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》、《中華醫(yī)學(xué)雜志》和《中華外科雜志》等三本核心期刊雜志登載。發(fā)表后受到國(guó)內(nèi)同行的關(guān)注，也為2006年完善方法學(xué)和擴(kuò)大內(nèi)容打下了基礎(chǔ)。一、2006年版指南制訂過(guò)程在2005年適應(yīng)癥指南的基礎(chǔ)上，2006年1月CSPEN《腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南》編委會(huì)和支持小組就啟動(dòng)了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)工作，在不同場(chǎng)合廣泛聽(tīng)取和收集國(guó)內(nèi)同行意見(jiàn)和建議。2006年4月，召開(kāi)了2006版指南第一次“共識(shí)工作會(huì)議”，討論重癥患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥共識(shí)。2006年5月，CSPEN在武漢召開(kāi)了第二次“共識(shí)工作會(huì)議”，討論血管入徑(VascularAccess)，胃腸道入徑(G-IAccess)和營(yíng)養(yǎng)液輸注系統(tǒng)(Tubing,Pump)共識(shí)。裘法祖出席了該次會(huì)議，并且就指南編寫(xiě)的意義和方向做了指導(dǎo)，建議定期修訂和核對(duì)，及時(shí)開(kāi)展解讀和普及工作。來(lái)自腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、兒科、外科、內(nèi)科、護(hù)理、腫瘤科、燒傷科等專(zhuān)業(yè)的52位專(zhuān)家和特邀兩位二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師和護(hù)士，組成8個(gè)編寫(xiě)組，分別進(jìn)行指南草案的制定和修訂工作。4月至8月間，有七個(gè)編寫(xiě)組先后召開(kāi)了九次“共識(shí)”會(huì)議。就本版指南的結(jié)構(gòu)、證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)分級(jí)，以及文獻(xiàn)檢索策略等方法學(xué)問(wèn)題展開(kāi)討論，確定了工作方案，并就完成共識(shí)編寫(xiě)的時(shí)間表達(dá)成一致。各組完成的“共識(shí)(指南)”提交至編寫(xiě)委員會(huì)的支持小組。由支持小組統(tǒng)稿后，經(jīng)2006年9月2日常委審稿會(huì)審查和修訂后，完成指南(草案)。指南(草案)提交中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)常委，并于2006年9月14日召開(kāi)CSPEN常委、顧問(wèn)、指南編委和特邀的二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員共同參加的常委擴(kuò)大會(huì)議，按議事規(guī)投票表決。表決通過(guò)后，指南在2006年9月15日至16日的全國(guó)指南工作會(huì)議上，向公眾介紹。制訂過(guò)程的時(shí)間進(jìn)度，見(jiàn)表1-1(略)。二、制定2006年版指南的指南參照世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)《WHO指南編寫(xiě)指南》和AGREE協(xié)作網(wǎng)(AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation)發(fā)展的臨床指南編寫(xiě)方法學(xué)原則，結(jié)合我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐現(xiàn)況，建立指南制定的方法學(xué)原則。在AGREE協(xié)作網(wǎng)對(duì)全球18個(gè)臨床指南項(xiàng)目質(zhì)量評(píng)價(jià)所得到的方法學(xué)結(jié)果基礎(chǔ)上，最終確立方法學(xué)細(xì)節(jié)。文獻(xiàn)檢索策略經(jīng)支持小組討論決定：檢索文獻(xiàn)為近十年發(fā)表文獻(xiàn)。二級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)為4個(gè)：GuidelineClearingHouse,CochraneLibrary,SumSearch;一級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)4個(gè)：Medline，EMBASE，SCI,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。統(tǒng)一的推薦分級(jí).以牛津分類(lèi)(OxfordEvidence-basedMedicine,OCEBM)為基礎(chǔ)的A,B,C,D四級(jí)分類(lèi)。詳細(xì)限定條件見(jiàn)表1-2。表1-2證據(jù)檢索一數(shù)據(jù)庫(kù)和關(guān)鍵詞檢索時(shí)限從1995年1月1日到2006年5月1日語(yǔ)言英語(yǔ)，漢語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)二級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：GuidelineClearingHouse,CochraneLibrary,SumSearch一級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline，EMBASE，SCI,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)篩選項(xiàng)目人類(lèi)文獻(xiàn)出版類(lèi)型有效性：指南，Meta-分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照研究，觀察研究，病例報(bào)告，共識(shí)意見(jiàn)安全性：指南，Meta-分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照研究，不良反應(yīng)報(bào)告，共識(shí)意見(jiàn)，主要檢索詞Parenteralnutrition,enteralnutrition,腸夕卜營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，各工作組結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)一步確定檢索詞（二）證據(jù)級(jí)別與推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2005版指南推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《成人和兒科患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》三級(jí)推薦意見(jiàn)分級(jí)，但遺憾的是，ASPEN指南文中沒(méi)有詳細(xì)敘述證據(jù)級(jí)別和推薦分級(jí)的聯(lián)系。2006版ESPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南采用蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)分級(jí)轉(zhuǎn)化為推薦分級(jí)。見(jiàn)表1-3。表1-3蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）分級(jí)體系2006年版指南修訂工作啟動(dòng)伊始，支持小組即對(duì)推薦意見(jiàn)分級(jí)作了充分的研討與論證。分級(jí)工作組（GRADEworkinggroup）于2004年發(fā)表的一個(gè)對(duì)六種指南“推薦意見(jiàn)分級(jí)”的分析評(píng)價(jià)。根據(jù)這一研究的結(jié)果，結(jié)合腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域臨床實(shí)際，支持小組發(fā)現(xiàn)牛津循證醫(yī)學(xué)中以O(shè)xfordCentreforEvidence-basedMedicine,OCEBM）分級(jí)系統(tǒng)在操作的可重復(fù)性、清晰性等方面有優(yōu)勢(shì)。與ESPEN所采用的SIGN分級(jí)相比較，OCEBM分級(jí)包括的證據(jù)類(lèi)型更完全，在易用性相似的條件下，更準(zhǔn)確。例如，對(duì)于嚴(yán)重的短腸綜合

征患者，腸外營(yíng)養(yǎng)是“維持生命”措施，不能用隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)價(jià)。這類(lèi)治療措施在OCEBM分級(jí)中，被劃入1c類(lèi)證據(jù)，從而能夠轉(zhuǎn)化為A級(jí)推薦。而按照SIGN分類(lèi)，則此類(lèi)治療措施難以歸類(lèi)，亦可能被歸入低級(jí)證據(jù)。支持小組認(rèn)為，這樣的分類(lèi)和證據(jù)本身的強(qiáng)度不相適宜。綜上，結(jié)合OCEBM分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)照GRADE工作組發(fā)展的“推薦意見(jiàn)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”原則，最終確立了本版指南的推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1-4。表1-4牛津推薦意見(jiàn)分級(jí)（OCEBM）推薦意見(jiàn)證據(jù)級(jí)別描述A1a基于RCTs的SR（有同質(zhì)性）1b1c單個(gè)RCT研究“全或無(wú)”證據(jù)（有治療以前所有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活。或者在有治療以前一些患者死亡，有治療以后無(wú)患者死亡）B2a基于隊(duì)列研究的SR（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量RCT；如（＜80%隨訪）3a基于病例對(duì)照研究的SR（有同質(zhì)性）3b單個(gè)病例對(duì)照研究C4病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）D5專(zhuān)家意見(jiàn)或評(píng)論本指南的結(jié)構(gòu)（structure）參照美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《成人和兒科患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》和歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南》。除總論外每一章節(jié)均按照“背景”、“證據(jù)”、“推薦意見(jiàn)”的結(jié)構(gòu)進(jìn)行編撰。背景部分包括該章節(jié)有關(guān)內(nèi)容基本概念、研究和臨床實(shí)踐歷史簡(jiǎn)述。證據(jù)部分對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行描述和評(píng)價(jià)。推薦意見(jiàn)部分，總結(jié)納入證據(jù)，列出主要推薦意見(jiàn)，每條意見(jiàn)后標(biāo)明推薦等級(jí)。有條件時(shí)對(duì)同類(lèi)型研究進(jìn)行Meta-分析。根據(jù)證據(jù)級(jí)別，結(jié)合編寫(xiě)組專(zhuān)家的判斷形成共識(shí)后，最終給出相應(yīng)推薦意見(jiàn)。（四）“共識(shí)”，“指南”（草案）和“規(guī)范”（草案）形成過(guò)程總論及各論均由相應(yīng)編寫(xiě)組完成。嚴(yán)格按照以上方法學(xué)進(jìn)行編撰工作，通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，收集支持證據(jù)（檢索數(shù)據(jù)庫(kù)見(jiàn)表1-2）。按照表1-4評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)分級(jí)。分級(jí)系統(tǒng)基于證據(jù)力度，結(jié)合研究設(shè)計(jì)、質(zhì)量以及臨床一致性和實(shí)用性的評(píng)估，把證據(jù)等級(jí)轉(zhuǎn)化成推薦意見(jiàn)分級(jí)。最高等級(jí)（A）的推薦至少有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。最低等級(jí)（D）的推薦以專(zhuān)家觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，包括無(wú)研究證據(jù)的共識(shí)意見(jiàn)。不同推薦意見(jiàn)分級(jí)的內(nèi)容，都盡可能將證據(jù)與專(zhuān)家討論共識(shí)相結(jié)合，通過(guò)各工作組“循證共識(shí)會(huì)議”解決分歧。流程圖（一）指導(dǎo)裘法祖，鐘南山（二）顧問(wèn)樊代明成員：紀(jì)立農(nóng)，李幼平，劉大為，孫永華，姚晨，翟所迪（三）編寫(xiě)人員蔡?hào)|聯(lián)、蔡威、曹偉新、陳良安、陳?ài)辰颉㈥悅?、崔麗英、董光龍、賈汝梅、蔣朱明、江華、劉洋，牛玉堅(jiān)、石俊、石瑩、湯慶婭、陶曄璇、韋軍民、夏寧、許媛、張澍田、周業(yè)平、朱明煒、朱峰（四）編寫(xiě)支持小組成員：蔣朱明、江華、陶曄璇、陳偉功能：負(fù)責(zé)本領(lǐng)域國(guó)內(nèi)國(guó)外臨床研究文獻(xiàn)支持。參加編委會(huì)，承擔(dān)技術(shù)評(píng)估和更新建議。（五）參與“指南”和“規(guī)范”撰寫(xiě)和審稿的二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員代表汪遠(yuǎn)碧（四川省第四人民醫(yī)院）李玉風(fēng)（北京市平谷區(qū)醫(yī)院）四、利益沖突聲明以上參加人員均聲明：未與任何利益相關(guān)公司簽訂顧問(wèn)或咨詢(xún)合同。未持有任何利益相關(guān)公司的股票。未持有任何與本指南涉及領(lǐng)域的專(zhuān)利。五、資金來(lái)源中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)提供研究費(fèi)。包括：翻譯英文至中文的費(fèi)用，網(wǎng)絡(luò)通訊費(fèi)用，支持小組的辦公用品費(fèi)用，部分參加會(huì)議人員的交通費(fèi)用?！肮沧R(shí)會(huì)議”的會(huì)場(chǎng)等費(fèi)用由工業(yè)界聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILC)成員提供，用于租用會(huì)場(chǎng)、參加會(huì)議專(zhuān)家部分的住宿費(fèi)用和部分參加會(huì)議人員的交通費(fèi)用。工業(yè)界聯(lián)絡(luò)委員會(huì)的成員不影響指南制訂的過(guò)程，不影響指南的主題或內(nèi)容。所有參與共識(shí)會(huì)議，指南和規(guī)范編寫(xiě)的人員均基于志愿工作.不從此項(xiàng)工作中領(lǐng)取現(xiàn)金或任何其他形式的報(bào)酬。六、“指南”2006版文本的產(chǎn)生為確保每位編寫(xiě)成員都能充分、平等地表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)，同時(shí)能有效完成最終文本，指南最終文本的確定遵循多數(shù)決定原則。為確保此原則的實(shí)施，由支持小組依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005年4月制定的“議事規(guī)則”，參考《羅伯特議事規(guī)則》(RobertRulesofOrder)完成對(duì)指南進(jìn)行表決的“議事規(guī)則”。表決指南草案的會(huì)議由常委會(huì)、指南編寫(xiě)委員會(huì)成員、各工作組成員、顧問(wèn)委員會(huì)成員以及二級(jí)醫(yī)院代表組成。法定人數(shù)為超過(guò)應(yīng)到人數(shù)的1/2，同意票超過(guò)半數(shù)(棄權(quán)票不記入投票人數(shù))投票人數(shù)為通過(guò)，表決通過(guò)后的草案即為2006的版本。七、指南(草案)表決會(huì)議2006年本版指南將于2006年9月14日即天津會(huì)議的前一天，按照上述程序進(jìn)行表決。八、指南和規(guī)范出版與發(fā)行經(jīng)由上述程序定稿后的指南將在《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》發(fā)表，也可能在《中華醫(yī)學(xué)雜志》《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》，《中華醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)》轉(zhuǎn)載。同時(shí)，將由人民衛(wèi)生出版社出版單行本。九、指南和規(guī)范的定期更新和普及教育工作出版后的每一年，CSPEN的審核人員將對(duì)該指南的每一章節(jié)進(jìn)行有效性的再評(píng)估，使之適于新的科學(xué)證據(jù)。同時(shí)做普及教育工作。按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的原則，指南每?jī)赡旮乱淮?，一年審議和后效評(píng)估一次。兩年之內(nèi)如指南相關(guān)領(lǐng)域中若出現(xiàn)大量新證據(jù)，有改變?cè)薪Y(jié)論的可能，則指南編寫(xiě)委員會(huì)將隨時(shí)對(duì)指南進(jìn)行修正和提前進(jìn)行更新工作。十、常用名詞定義(ClinicalNutrition,2006)營(yíng)養(yǎng)支持(nutritionsupport)是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)是指經(jīng)消化道給以營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和氨基酸型EN。根據(jù)給于EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營(yíng)養(yǎng)(perenteralnutrition，PN)是經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿(mǎn)足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱(chēng)為全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)。營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，包括營(yíng)養(yǎng)不足和肥胖。導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營(yíng)養(yǎng)不足(undernutrition)通常指蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，BMI<18.5者，Alb<30g/L者。重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(severenutritionalrisk)是因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在營(yíng)養(yǎng)代謝受損，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)這類(lèi)患者能帶來(lái)好的臨床結(jié)局機(jī)會(huì)較大。NRS2002評(píng)分23分者(包括已經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)不足者)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionalriskscreening,NRS)由ESPEN2002年發(fā)表的為醫(yī)護(hù)人員實(shí)際應(yīng)用的簡(jiǎn)便方法，用來(lái)判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與對(duì)患者結(jié)局(感染有關(guān)并發(fā)癥，住院日等)發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(nutritionalassessment)由營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，用于制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用。目前雖然國(guó)際上已有一些營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法(SGA,MNA，等)，但是否適用于國(guó)人，尚缺乏證據(jù)。且技術(shù)上也存在問(wèn)題，如多數(shù)方法中均要用到人體測(cè)量指標(biāo)，但目前尚無(wú)這些指標(biāo)在中國(guó)人的正常值范圍。此外，受營(yíng)養(yǎng)教育水平的限制，國(guó)內(nèi)熟練掌握了營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法的醫(yī)務(wù)人員很少。因此，編委員全體會(huì)議時(shí)一致通過(guò)如下意見(jiàn)：現(xiàn)階段可以采用NRS重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為住院患者需要營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。達(dá)到NRS有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者(>3分)，應(yīng)該直接進(jìn)入制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)當(dāng)定期(每周一次)對(duì)接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行再評(píng)估，以了解其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的變化趨勢(shì)。此外，對(duì)初次NRS評(píng)分未達(dá)到有風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行再評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)支持非急診處理措施，應(yīng)該在患者生命體征穩(wěn)定后才按適應(yīng)證“指南”和操作“規(guī)范”進(jìn)行。參考文獻(xiàn)WorldHealthOrganization.GuidelinesforWHOguidelines.EIP/GPE/EQC/2003.1,WorldHealthOrganization.Geneva,Switzerland,2003.BugersJS,GrolR,KlazingaNS,etal.Towardsevidence-basedclinicalpractice:aninternationalsurveyof18clinicalguidelineprograms.InterJQuaHealthCare.2003,15:31-45WebsiteofAGREECollaboration./instrument/ASPEN.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.JPEN,2006,25:1SA-137SAESPEN.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics.ClinNutr,2006,25:180-186ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.SIGNguidelines-anintroductiontoSIGNmethodologyforthedevelopmentofevidence-basedclinicalguidelines,Edinburgh,SIGNPublicationNo.39,SIGNSecretariat,RoyalCollegeofPhysiciansofEdinburgh,1999AtkinsD,EcclesM,FlottorpS,etal.SystemsforgradingthequalityofevidenceandthestrengthofrecommendationI:Criticalappraisalofexistingapproaches.BMCHealthServicesResearch,2004,4:38-44AtkinsD,BrissPA,EcclesM,etal.SystemsforgradingthequalityofevidenceandthestrengthofrecommendationII:Pilotstudyofanewsystem.BMCHealthServicesResearch,2005,5:25-36LochsH,AllisonSP,MeierR,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics,ClinNutr,2006,25:180-186KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinNutr,2003,22:415-421.SobotkaL主編.蔡威主譯.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（ESPEN教育資料）.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinNutr,2006,25:210-223（編寫(xiě)人員：蔣、江、詹、陶、蔡、韓春茂、陳偉、韋軍民、蔡?hào)|聯(lián)、朱明煒等）第二章成人營(yíng)養(yǎng)素需要量一、背景確定每天的營(yíng)養(yǎng)素需要量，是營(yíng)養(yǎng)支持的基本要求。本章節(jié)在《我國(guó)居民膳食推薦指南》的基礎(chǔ)上，編寫(xiě)而成。營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)素需要量基礎(chǔ)，是正常人群的每日推薦攝入量(DailyReferenceIntakes,DRIs)。DRIs包括一組數(shù)據(jù)：平均需要量(EAR，EstimatedAverageRequirements)、推薦需要量(RNI，Recommendednutrientsintakes)、適宜攝入量(AI，Adequateintakes)、可耐受最高攝入量(UL，Tolerableupperintakelevels)。制定推薦量的依據(jù)，包括人群研究、臨床隨機(jī)對(duì)照研究、人體代謝研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等。其中RNI是個(gè)體營(yíng)養(yǎng)素需要量(除能量以外：個(gè)體的能量攝入需要量推薦值以EAR為標(biāo)準(zhǔn))的攝入水平，是在EAR的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，計(jì)算公式為EAR+2SD或1.2XEAR；長(zhǎng)期達(dá)到RNI水平可滿(mǎn)足身體對(duì)該營(yíng)養(yǎng)素的需要，保持健康和維持組織中有適當(dāng)儲(chǔ)備。只有人群資料足夠的情況下，才有該營(yíng)養(yǎng)素的EAR，并計(jì)算出相應(yīng)的RNI值。并不是每一個(gè)營(yíng)養(yǎng)素都有RNI，AI即是在缺乏RNI時(shí)采用的參考指標(biāo)。UL也具有重要意義，它是平均每日攝入營(yíng)養(yǎng)素的最高限量，對(duì)一般人群中幾乎所有個(gè)體不引起不利于健康的作用，攝入量超過(guò)UL時(shí)，損害健康的危險(xiǎn)性隨之增大［1］。推薦量的提出，其目的是能夠使機(jī)體維持，適宜營(yíng)養(yǎng)狀況”，處于并能繼續(xù)維持其良好的健康狀態(tài)，不會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病發(fā)生，它是在一定時(shí)期內(nèi)必須平均每天吸收該營(yíng)養(yǎng)素的最低量，也就是“生理需要量”，受年齡、性別、生理特點(diǎn)、勞動(dòng)狀況影響，具有個(gè)體差異2］。疾病狀況是影響患者營(yíng)養(yǎng)素需要的最主要因素之一。攝入不足、體重下降可導(dǎo)致能量消耗值代償性下降，臥床同樣使消耗降低。嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥可引起能量消耗增加。另外一個(gè)重要的因素是，針對(duì)一般人群的每日膳食需要量，其營(yíng)養(yǎng)素來(lái)自于各種天然食物，在制定需要量時(shí)，均考慮了食物儲(chǔ)存、烹調(diào)、消化吸收率等各方面的影響因素，其推薦量往往高于人體實(shí)際攝入量，尤其是維生素和微量元素［1,3］。而作為特殊營(yíng)養(yǎng)支持制劑，不存在烹調(diào)加工過(guò)程，營(yíng)養(yǎng)素可完全被人體吸收，尤其是腸外營(yíng)養(yǎng)，更缺乏人體自身調(diào)節(jié)的過(guò)程，因此，使用不當(dāng)?shù)脑?，很可能造成營(yíng)養(yǎng)素過(guò)量。但補(bǔ)充過(guò)少的話，又可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化。不同的喂養(yǎng)途徑和營(yíng)養(yǎng)配方組成，在體內(nèi)代謝過(guò)程完全不同，導(dǎo)致不同的生物效應(yīng)，因此對(duì)營(yíng)養(yǎng)素需要量的影響很大?？傊?，營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病情況、機(jī)體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續(xù)時(shí)間等，都是影響營(yíng)養(yǎng)素需要量的重要因素。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)于決定營(yíng)養(yǎng)素供給量最具有價(jià)值。但是，迄今為止，有關(guān)營(yíng)養(yǎng)素需要量的研究較少，且多屬于基于生理學(xué)變化的研究，缺乏臨床結(jié)局終點(diǎn)指標(biāo)。二、證據(jù)討論能量需要量，需同時(shí)考慮總能量攝入(提供多少千卡或焦耳)和供能三大營(yíng)養(yǎng)素比例。營(yíng)養(yǎng)篩查具有重要作用。WHO于1985年的報(bào)告建議以Schofield公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝值(BMR)。經(jīng)國(guó)內(nèi)有限資料驗(yàn)證，我國(guó)人群的BMR約為Schofield公式計(jì)算值的95%［1］。但個(gè)體間存在顯著差異。決定能量供應(yīng)量的最直接方法是直接或間接能量測(cè)定法［1］。但是，臨床上能夠常規(guī)進(jìn)行個(gè)體化能量測(cè)定的醫(yī)院很少，因此，臨床觀察具有重要意義。對(duì)于接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者來(lái)說(shuō)，能量的補(bǔ)充目的是維持體重，而不是增加體重；供應(yīng)量過(guò)高可能因過(guò)度喂養(yǎng)(overfeeding)增加臟器負(fù)荷［4］。從目前已有的有關(guān)臨床患者的能量代謝文獻(xiàn)報(bào)告來(lái)看，選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或非常嚴(yán)重的敗血癥病人的能量消耗(在一段時(shí)間內(nèi))會(huì)增加20%~40%［4］。早期“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的概念，帶來(lái)一系列嚴(yán)重的代謝性、感染性并發(fā)癥°ESPEN于2005年出版的第三版《臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》(繼續(xù)教育教材)提出，即使是腸痿、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過(guò)2000kcal［4］。不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同，參見(jiàn)相應(yīng)適應(yīng)證部分。此外，還需要提一下允許性低攝入(permissiveunderfeeding)概念。納入5個(gè)高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［5］結(jié)果提示圍手術(shù)期相對(duì)低熱卡(15?20kcal/kg.d)有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖負(fù)荷可能導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積［4,6］。因此，腸外營(yíng)養(yǎng)須強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%［4］。除了供能，脂肪乳劑的另一重要作用是提供必需脂肪酸，在每日膳食推薦量中，必需脂肪酸亞麻酸和亞油酸的推薦量分別為總能量的0.5?1%、3~5%［1］。每100ml濃度為20%的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，亞麻酸與亞油酸含量分別為10.4g(52%)和1.6g(8%)。折算一下，為了保證必需脂肪酸的攝入，完全禁食患者的脂肪乳劑應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。如果是中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。蛋白質(zhì)(氨基酸)不是主要供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。因此，每天必須補(bǔ)充一定量的蛋白質(zhì)(氨基酸)。成人的氨基酸最低攝入量為0.75g/kg.d，我國(guó)的蛋白質(zhì)膳食推薦量約1.2?1.5g/kg.d，高于西方國(guó)家推薦量［1］。原因是我國(guó)制定推薦量時(shí)，考慮到中國(guó)居民的食物結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以植物性蛋白質(zhì)為主，全價(jià)蛋白質(zhì)含量相對(duì)較低，因此需要更多的蛋白質(zhì)總量才能保證機(jī)體需要［1］。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)說(shuō)，0.8~1g/kg.d可能即可，但個(gè)體差異大，有些患者須達(dá)到2g/kg.d［4］。水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。人體的水分來(lái)源可分為兩部分，大部分為直接通過(guò)食物補(bǔ)充的水(包括液態(tài)水和食物所含的水分)，另有一小部分為內(nèi)生水，及體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物代謝后產(chǎn)生的水分，根據(jù)人體每天的水消耗與內(nèi)生水差值，可估算出成人人體水分生理需要量約2000~2500ml。電解質(zhì)生理需要量可參考膳食推薦量。但是，除了生理需要量，臨床患者往往存在各種因素導(dǎo)致水、電解質(zhì)額外丟失，因此，無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。需要指出，大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營(yíng)養(yǎng)素濃度的設(shè)計(jì)依據(jù)是每日攝入約2000ml可滿(mǎn)足每日營(yíng)養(yǎng)素需要量。如果只能達(dá)到需要量的50%或更少，電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量元素的攝入量就相應(yīng)減少因而不足，此時(shí)尤其需要注意4］。維生素與微量元素是人體必需營(yíng)養(yǎng)素，參與多項(xiàng)代謝與功能，而大多為人體無(wú)法自身合成，需要每天補(bǔ)充?，F(xiàn)階段的推薦劑量主要來(lái)源于普通人群的研究，大多維生素與微量元素均有RNI值，目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方、腸外營(yíng)養(yǎng)復(fù)合維生素與微量元素制劑中各組分含量主要參照標(biāo)準(zhǔn)為正常人的RNI值。此外，很多維生素與微量元素存在UL值，超過(guò)該數(shù)值，發(fā)生維生素與微量元素中毒的危險(xiǎn)性顯著上升。對(duì)于臨床病人而言，當(dāng)患者出現(xiàn)微量營(yíng)養(yǎng)素嚴(yán)重缺乏的臨床表現(xiàn)之前，機(jī)體已經(jīng)歷一系列生化或生理改變，即所謂亞臨床狀態(tài)。這一亞臨床缺乏狀態(tài)對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者而言，幾乎都存在。一方面由于疾病因素導(dǎo)致攝入量降低，另一方面疾病導(dǎo)致消耗增加，此時(shí)即使攝入量達(dá)到正常需要量，同樣可能引起相對(duì)不足。例如，有研究發(fā)現(xiàn)危重患者存在體內(nèi)維生素和微量元素水平下降，這一現(xiàn)象提示我們危重患者有必要額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，尤其是抗氧化營(yíng)養(yǎng)素［7］。有研究顯示，即使接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ARDS患者，血漿B-胡蘿卜素、a-生育酚等抗氧化營(yíng)養(yǎng)素水平仍有顯著下降［8］。雖然TPN配方中含有微量營(yíng)養(yǎng)素，但測(cè)定長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者的維生素E和硒水平，發(fā)現(xiàn)有顯著降低［9］。但是，雖然有研究提示危重狀態(tài)下患者的維生素和微量元素需要量可能需要增加，但目前缺乏增加維生素能夠改善炎性反應(yīng)，提高免疫功能，進(jìn)而影響重癥患者的臨床結(jié)局證據(jù)，且若補(bǔ)充過(guò)多的話（尤其是經(jīng)腸道外補(bǔ)充），可能因達(dá)到UL量，而發(fā)生相應(yīng)維生素和微量元素中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此，迄今未明確制定危重患者需要額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素的規(guī)范。2003年美國(guó)FDA［10］調(diào)整了腸外營(yíng)養(yǎng)中維生素制劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量，其中維生素B1、B6、C、葉酸標(biāo)準(zhǔn)有所提高，相當(dāng)于膳食推薦量的2倍，并要求腸外營(yíng)養(yǎng)維生素制劑中添加維生素K含量。推薦意見(jiàn)確定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定合理化配方。（B）大部分住院病人實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書(shū)上的公式推算出來(lái)的值。（D）在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（A）重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無(wú)確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可參照美國(guó)FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）參考文獻(xiàn)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量.中國(guó)輕工業(yè)出版社,北京.2000.葛可佑.中國(guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)全書(shū).人民衛(wèi)生出版社,北京.2004中國(guó)居民膳食指南專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)居民膳食指南文集一一論《中國(guó)居民膳食指南》的科學(xué)依據(jù).中國(guó)檢查出版社.北京.1999SobotkaL.Nutritionalsupportinneonatology.BasicsinClinicalNutrition.3rdedition.Galen.Semily（CzechRepiblic）.2004.425-439JiangH,JiangZM.DoesHypocaloricParenteralNutritionBetterforPost-operativePatient:ASystematicReviewoftheevidencewithavailableclinicaltrials.JPENsupplement2006VinnarsE,WilmoreD.Historyofparenteralnutrition.JPEN,2003,27（3）:225-232AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition.Guidelinefortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.JPENJParenterEnteralNutr2002;26(1Suppl):1SA-138SA.SchorahCJ,DowningC,PiripitsiA,etal.TotalvitaminC,ascorbicacid,anddehydroascorbicacidconcentrationsinplasmaofcriticallyillpatients.AmJClinNutr.1996May;63(5):760-5.NelsonJF,DeMicheleSJ,PachtER,etal.Effectofenteralfeedingwitheicosapentaenoicacid,［gamma］-linolenicacid,r-linolenicacid,andantioxidantsonantioxidantstatusinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.JPEN200327(2):98-104MetnitzPG,BartensC,FischerM,etal.Antioxidantstatusinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.IntenCareMed.1999Feb;25(2):180-5.HelphingstineCJ,BistrianBR.NewFoodandDrugAdministrationrequirementsforinclusionofvitaminKinadultparenteralmultivitamins.JPEN.2003May-Jun;27(3):220第三章住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查一、背景雖然1976年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院Bistrin等報(bào)道部分住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)70%，但近年來(lái)的報(bào)告各專(zhuān)科疾病營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯變化［1,2］。2002年英國(guó)的報(bào)道外科腹部手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率僅為9%［3］。國(guó)外學(xué)者的研究表明［4-7］，對(duì)已有營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition域有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionRisk)的患者進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持大部分可以改善其臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等。1991年NewEngJMed有報(bào)告強(qiáng)調(diào)指出沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良患者，在圍手術(shù)期接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)(TotalparenteralNutrition,TPN)可能導(dǎo)致感染并發(fā)癥增加［4］。2006年Lochs等在ClinicalNutrition以“證據(jù)支持的營(yíng)養(yǎng)支持”為題，報(bào)道7-11個(gè)RCT研究中經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑能比不支持者減少病死率(26%/17%)，減少并發(fā)癥發(fā)生(27%/12%)，以及縮短住院日(28dV519d).但在沒(méi)有顯著營(yíng)養(yǎng)不良的患者^(guò)口BMI>20kg/m［2］,病死率未見(jiàn)減少(20%/19%),但仍在3個(gè)RCT中可見(jiàn)并發(fā)癥減少(27%/12%),以及縮短住院日(16dV512d)［8］。二、證據(jù)2002年ESPEN大會(huì)上，推出了用于成年住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NutritionalRiskScreening)。對(duì)于總評(píng)分大于等于3分的住院患者要求制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。對(duì)評(píng)分暫時(shí)低于3分者，可以定時(shí)進(jìn)行再次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查［9］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查需要用體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)。2002年中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組根據(jù)1990年以來(lái)中國(guó)13項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國(guó)人BMI正常值（18.5kg/m2WBMI<24kg/m2）［10］。一些復(fù)雜的檢查，耗時(shí)、耗費(fèi)，難以在臨床廣泛大規(guī)模應(yīng)用，沒(méi)有包括在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中。2002年歐洲學(xué)者提出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（Nutritionalrisk）的概念，是基于機(jī)體本身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營(yíng)養(yǎng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)所共同定義的。能夠動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并易用、實(shí)用［11-14］。該方法基于128個(gè)臨床的RCT研究，從4方面問(wèn)題來(lái)評(píng)定住院患者是否處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、程度如何，是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以及預(yù)后如何。這4個(gè)問(wèn)題是：（1）原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。（2）近3個(gè)月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）。通過(guò)床旁問(wèn)診和簡(jiǎn)單人體測(cè)量即可評(píng)定。同時(shí)將年齡作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分［11］。（具體評(píng)價(jià)方法見(jiàn)本章節(jié)附錄）。NSR2002的循證基礎(chǔ)，是由丹麥KondrupJ等采用評(píng)分的方法來(lái)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度［11］，對(duì)128個(gè)臨床RCT，共8944例接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)某些疾病臨床結(jié)局（包括降低病死率、死亡率，減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，縮短疾病病程，減少經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)）的影響。通過(guò)對(duì)這些RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者接受營(yíng)養(yǎng)支持后，良性臨床結(jié)局比例高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。之所以以評(píng)分達(dá)到或大于3分作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，其理由如下：按照所引用的RCT報(bào)告，將接受各種營(yíng)養(yǎng)支持所有患者根據(jù)NRS總評(píng)分按22.0,2.5,3.0,3.5,4.0分繪制ROC曲線，結(jié)果N3.0時(shí)敏感度和特異度高。將是否巳3分判斷為是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)將患者分成兩類(lèi)。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，NRS2002評(píng)分大于或等于3分的患者，應(yīng)用臨床營(yíng)養(yǎng)支持后，患者有良性臨床結(jié)局的比例較高（圖1）。以不同疾病為亞組時(shí)，>3為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的循證基礎(chǔ)灰色柱：營(yíng)養(yǎng)支持有效；黑色柱：營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效圖1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與臨床結(jié)局［11］2002年以后發(fā)表的多中心臨床研究（有212個(gè)中心參加）表明，NRS2002在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)治療的有效性方面，具有其它工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。Kyle等以主觀綜合評(píng)定法（Subjectiveglobalassessment,SGA）為標(biāo)準(zhǔn)，在995名患者同時(shí)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Nutritionriskindex，NRI）、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（Malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）和NRS2002方法進(jìn)行調(diào)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，結(jié)果顯示NRS2002有更高的敏感度（62%）和特異度（93%），以及陽(yáng)性結(jié)果（85%）和陰性結(jié)果（79%）預(yù)測(cè)力。此結(jié)果在泰國(guó)Putwatana對(duì)430名患者的調(diào)查中也可見(jiàn)相似結(jié)論［15-17］。因此，NRS2002被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具［9,18］。但在不能確切測(cè)量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等小部分患者），無(wú)法得到可靠的BMI數(shù)據(jù)。歐洲ESPEN也考慮應(yīng)用白蛋白水平（＜30g/l，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙者）來(lái)評(píng)估這一小部分患者是否有營(yíng)養(yǎng)不良）［19,20］。國(guó)外對(duì)于不同科室、不同疾病的住院患者營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室的差別較大［21-26］。2005年，在我國(guó)應(yīng)用NRS2000方法，開(kāi)展的一項(xiàng)納入超過(guò)14000例住院病人的多中心營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查調(diào)查研究結(jié)果顯示，包括呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、普胸外科六個(gè)專(zhuān)科患者的總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為11.3%，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的比例為33.9%。三、推薦意見(jiàn)NRS2002采用評(píng)分的方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）在臨床上，醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師/護(hù)士都可以進(jìn)行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。（A）參考文獻(xiàn)BistrinB,BlackburnG,VitaleJ,etal.Prevalenceofmalnutritioningeneralmedicalpatients.JAMA,1976,235（4）:1567-1570McWhirterJP,PenningtonCR.Incidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital.BMJ,1994,308:945-948SheilaB.Fettes,H.IsobelM.Davidson,RosemaryA.Richardsonetal.Nutritionalstatusofelectivegastrointestinalsurgerypatientspre-andpost-operatively.ClinicalNutrition,2002,21（3）:249-25TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325:525.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21:133-156.HeylandTK,MacDonaldS,KeefeL,etal.Totalparenteralnutrititoninthecriticallyillpatient.AMeta-analysis.JAmMedAssoc,1998,280:2013-2019.H.Lochs,C.Pichard,S.P.Allison,etal.Evidencesupportsnutritionalsupport,ClinicalNutrition2006(25),177-179KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinNutr2003,22:415-421.中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組.中國(guó)成人體重指數(shù)分類(lèi)的推薦意見(jiàn).中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001,35:349-350.KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22:321-336.KondrupJ,JohansenN,PlumLM,etal.Incidenceofnutritionalriskandcausesofinadequatenutritionalcareinhospitals.ClinNutr,2002,21:461-468.CompanB,diCastriA,PlazeJM,etal.Epidemiologicalstudyofmalnutritioninelderlypatientsinacute,sub-acuteandlong-termcareusingtheMNA.JNutrHealthAging1999,3:146-151.GariballaSE,ParkerSG,TaubN,etal.Nutritionalstatusofhospitalizedacutestrokepatients.BrJNutr,1998,79:481-487UrsulaG,Kylea,MichelP,Kossovskyb,VeroniqueL,etal.Comparisonoftoolsfornutritionalassessmentandscreeningathospitaladmission:Apopulationstudy.ClinicalNutrition2006,(25),409-417EliaM.,ZellipourL,StrattonRJ,etal.Toscreenornottoscreenforadultmalnutrition?ClinicalNutrition.2005;24:867-884PanwadeePutwatana,R.N.,D.Sc.a,PinmaneeReodecha,etal.Nutritionscreeningtoolsandthepredictionofpostoperativeinfectiousandwoundcomplications:comparisonofmethodsinpresenceofriskadjustmentNutrition2005,(21),691-697BarendregtK,SoetersPB,AllisonSP,etal.Diagnosisofmalnutrition-ScreeningandAssessment.BasicsinClinicalNutrition.PublishingHouseGalen.2005.214-217LochsaH,AllisonbSP,MeiercR.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,Definitions,andGeneralTopics,ClinicalNutrition.2006,(25),180-186中華醫(yī)學(xué)會(huì)編輯出版部.法定計(jì)量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用[M].第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.37SalettiA,JohanssonL,Yifter-LindgrenE.Nutritionalstatusand3-yearfollow-upinelderlyreceivingsupportathome,Gerontology,2005,51(3):192-198PlanasM,AudivertS,Perez-PortabellaC,etal.Nutritionalstatusamongadultpatientsadmittedtoanuniversity-affiliatedhospitalinSpainatthetimeofgenoma.ClinNutr,2004,23(5):1016-1024DestkyAS,BakerJP,MendelsonRA,etal.Evaluationtheacuracyofnutritionalassessmenttechniquesappliedtohospitalizedpatients:methodologyandcomparisions,JPEN,1984,8:153Rapp-KesekD,StahleE,KarlssonTT,etal.Bodymassindexandalbumininthepreoperativeevaluationofcardiacsurgerypatients.ClinNutr,2004,23(6):1398-1404.Arnaud-BattandierF,MalvyD,JeandelC.Useoforalsupplementsinmalnourishedelderlypatientslivinginthecommunity:apharmaco-economicstudy.ClinNutr.2004,23(5):1096-1103RajaR,LimAVLimYP.Malnutritionscreeninginhospitalisedpatientsanditsimplicationonreimbursement.InternMedJ,2004,34(4):176-181JiangZM,ChenW,JiangH,etal.NutritionriskscreeninginChina’slargehospitalsofmetropolians.2006ESPENCONGRESS,Istanbul第四章腸外營(yíng)養(yǎng)素第一節(jié)氨基酸一、背景氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無(wú)法合成，必需由體外補(bǔ)充。因此，每天必須補(bǔ)充一定量的外源性氮。健康成人的氨基酸基本需要量是0.8?1g/kg.d，但在嚴(yán)重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需要增加補(bǔ)充量。此外，在有些特殊情況下，一些氨基酸成為條件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸）。二、證據(jù)目前市場(chǎng)上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13?20種氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏證據(jù)確定最佳氨基酸組成配方。如果沒(méi)有特殊代謝限制，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類(lèi)完整的平衡氨基酸溶液，以補(bǔ)充必需氨基酸。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%。從分子結(jié)構(gòu)上看它有兩個(gè)氨基，是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細(xì)胞如腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞等的主要燃料。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過(guò)程中它是一種營(yíng)養(yǎng)必需氨基酸。幾乎體內(nèi)所有的細(xì)胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少數(shù)幾種組織能產(chǎn)生谷氨酰胺供給肌體的其他器官，骨骼肌是產(chǎn)生內(nèi)源性谷氨酰胺的主要組織。大量人體和動(dòng)物研究證實(shí)了谷氨酰胺對(duì)于免疫、胃腸道功能的重要性。對(duì)外科術(shù)后患者應(yīng)用谷氨酰胺的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，谷氨酰胺雙肽用于腸外營(yíng)養(yǎng)是安全的，能夠有效降低外科患者感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。這一用于腸外營(yíng)養(yǎng)的治療作用與劑量間存在相關(guān)性，劑量亞組分析表明，谷氨酰胺雙肽劑量達(dá)到或超過(guò)0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）對(duì)臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此較大劑量的谷氨酰胺雙肽（按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)157g/kg.d）可能有更好效果。雖然由于研究有限，目前證據(jù)還不能充分肯定谷氨酰胺的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，但初步分析表明，由于對(duì)不良預(yù)后事件的預(yù)防作用，其在應(yīng)用中減少衛(wèi)生花費(fèi)的趨勢(shì)是存在的，更多的研究將有可能證實(shí)其在經(jīng)濟(jì)上的價(jià)值。2002年Novak等發(fā)表的對(duì)谷氨酰胺的臨床有效性系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提示對(duì)外科和重癥患者的結(jié)局有改善。三、推薦意見(jiàn)對(duì)于有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，如果沒(méi)有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類(lèi)完整的平衡氨基酸溶液（C）。對(duì)于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽(A)。參考文獻(xiàn)SobotkaL.Nutritionalsupportinneonatology.BasicsinClinicalNutrition.3rdedition.Galen.Semily(CzechRepiblic).2005.Specificguidelinesfordisease-adults.JPENJParenterEnteralNutr2002Jan-Feb;26(1Suppl):61SA-96SAJiangZM,JiangH,Theclinicalefficacyofglutaminedipeptidesonpostoperativepatients:anupdatedsystematicreviewofrandomizedcontrolledtrialsfromEuropeandAsia(1997-2005).ZhonghuaYiXueZaZhi,2006Jun13;86(23):1610-4.GriffithsRDetal.Sixmonthoutcomeofcriticallyillpatientsgivenglutaminesupplementedparenteralnutrition.Nutr1997;13:295-302.蔣朱明，曹金鐸，祝學(xué)光，等。丙氨酰谷氨酰胺雙肽對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)的外科患者氮平衡、腸粘膜通透性和預(yù)后的影響。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。1999，7：145-149。曲軍，祝學(xué)光，顧晉，等。腹部外科手術(shù)患者應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺雙肽的臨床意義。中華普通外科雜志，1999，14：213-215周業(yè)平，蔣朱明，孫永華，等。谷氨酰胺雙肽改善燒傷患者切痂術(shù)后腸粘膜通透性、內(nèi)毒素血癥和預(yù)后的研究，中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2003，11：14-18。梁存河，蔣朱明，唐偉松，等。谷氨酰胺對(duì)術(shù)后患者腸源性細(xì)菌移位及預(yù)后的影響的隨機(jī)對(duì)照研究。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2001，9：147-150。JiangZM,WangLJ,QiY,etal.ComparisonofparenteralnutritionsupplementedwithL-glutamineorglutaminedipeptides.JPEN,1993,17:134-141.第二節(jié)脂肪乳一、背景脂肪乳是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)體的能量來(lái)源之一。20世紀(jì)60年代開(kāi)始在臨床應(yīng)用，近50年以來(lái)，從最初的長(zhǎng)鏈脂肪乳到最近出現(xiàn)的魚(yú)油脂肪乳已經(jīng)有多種類(lèi)型的制劑在國(guó)內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳尚可提供必需脂肪酸。二、證據(jù)20世紀(jì)90年代以前，對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)中是否必須包含脂肪乳，尚存在一定爭(zhēng)議。2001年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanGastroenterologyAssociation,AGA)下設(shè)的臨床實(shí)踐與實(shí)用經(jīng)濟(jì)學(xué)委員會(huì)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）o該研究采用Meta-分析方法，比較了PN中是否含有脂肪乳對(duì)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。合并41個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，使用含脂肪乳的PN,患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差為-7%［1］。2001年以后的隨機(jī)對(duì)照研究也一再證實(shí)了1990年代中后期的脂肪乳安全性研究的結(jié)論，并進(jìn)一步探討了應(yīng)用脂肪乳對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydysfunctionsyndrome,ARDS）、膿毒癥等危重癥的影響［2-4］。其中2003年Garca-de-Lorenzo等的RCT在90例創(chuàng)傷和膿毒癥患者對(duì)20%及30%兩種不同濃度的長(zhǎng)鏈脂肪乳進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)［2］。結(jié)果表明，兩類(lèi)危重癥患者對(duì)這兩種濃度的長(zhǎng)鏈脂肪乳均能很好耐受。由于30%濃度的脂肪乳中磷脂/甘油三酯比例較低，其乳糜微粒的水解較完全，因此較之20%濃度的脂肪乳對(duì)患者脂肪代謝的擾亂更少，輸注后患者血膽固醇、甘油三酯水平也相對(duì)穩(wěn)定。腸外營(yíng)養(yǎng)是為無(wú)法經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者提供一種替代性的支持手段，節(jié)氮并減輕負(fù)氮平衡是改善臨床結(jié)局的機(jī)制之一。碳水化合物和脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)的兩個(gè)能量來(lái)源，其節(jié)氮效應(yīng)在不同的疾病條件下是不同的。最近Boultreau的一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)不同的葡萄糖/長(zhǎng)鏈脂肪乳供能比例的節(jié)氮效應(yīng)做了比較。該研究納入的是ICU患者，結(jié)果表明，等氮等熱量條件下，長(zhǎng)鏈脂肪乳供能占較低比例（20%）的患者有更好的節(jié)氮效應(yīng)［5］。同時(shí)，有研究表明，長(zhǎng)鏈脂肪乳中亞油酸介導(dǎo)的炎性反應(yīng)與蛋白質(zhì)分解增加相關(guān)［6］。因此，降低長(zhǎng)鏈脂肪乳的攝入，也就降低了亞油酸介導(dǎo)的過(guò)度炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)了氮平衡的改善。然而，減少脂肪乳供應(yīng)，勢(shì)必增加葡萄糖的攝入量。在危重癥患者，過(guò)高的葡萄糖攝入將加重已經(jīng)存在的應(yīng)急高血糖，前述BoultreauW究中已發(fā)現(xiàn)，低脂肪乳高葡萄糖配方組患者出現(xiàn)了明顯的高血糖［5］。后者已被證明直接與患者的不良結(jié)局相關(guān)。由于已有的對(duì)比不同長(zhǎng)鏈脂肪乳供能比例的隨機(jī)對(duì)照研究均未報(bào)告臨床結(jié)局。因此，對(duì)于長(zhǎng)鏈脂肪乳在危重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)中適宜的供能比例，目前尚不能做出結(jié)論。綜合考慮普通長(zhǎng)鏈脂肪乳與炎性反應(yīng)、血糖與臨床不良結(jié)局等關(guān)聯(lián)后，可能的選擇是總脂肪供能的比例不宜過(guò)低，可用魚(yú)油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳以及使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳，或可避免過(guò)多由葡萄糖供能導(dǎo)致的不良結(jié)局。中鏈脂脂肪乳甘油三酯分子中碳原子數(shù)為8~12，相對(duì)的，長(zhǎng)鏈脂肪乳中甘油三酯的碳原子數(shù)在14以上。中長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT/MCT）是指中鏈和長(zhǎng)鏈甘油三酯各占50%的一類(lèi)脂肪乳制劑。中鏈脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其進(jìn)入線粒體氧化的過(guò)程無(wú)需載體且不需額外耗能。所以中鏈脂肪酸的的血清廓清和氧化速率均高于長(zhǎng)鏈脂肪酸。蔣朱明等1993年的一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸外科患者，給以含中長(zhǎng)鏈脂肪乳的PN后，其術(shù)后氮平衡明顯高于接受等氮等熱卡長(zhǎng)鏈脂肪乳的對(duì)照組［7］。對(duì)前臂肌肉動(dòng)一靜脈脂肪攝取率的研究表明，LCT/MCT較之LCT更易被攝取。同時(shí)，接受中長(zhǎng)鏈脂肪乳的患者，其血清酮體水平也顯著高于LCT對(duì)照組（兩組酮體水平均在正常范圍內(nèi)）。上述結(jié)果提示，生酮作用可能是LCT/MCT的促進(jìn)氮合成的機(jī)制之一。此后的一些臨床研究相繼發(fā)現(xiàn)，LCT/MCT在減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細(xì)胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面均優(yōu)于LCT［8,9］。然而，截至2006年，目前已有的隨機(jī)對(duì)照研究均未報(bào)告使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳與長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)患者臨床結(jié)局是否有影響，所有此類(lèi)研究的有效性度量均采用替代指標(biāo)。多不飽和脂肪酸(polyunsaturatedfattyacids,PUFA)是一類(lèi)分子中含2個(gè)或2個(gè)以上雙鍵的不飽和脂肪酸。按照不飽和鍵的位置，哺乳動(dòng)物體內(nèi)的多不飽和脂肪酸分為4族，即3-3,6,7,9。由于人體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點(diǎn)的脫氫酶系，不能合成3-3族的a-亞麻酸(C18:3n-3,a-linolenicacid)和3-6族的亞油酸(C18:2n-6,a—linoleicacid)。這兩種脂肪酸必須由食物中供給，稱(chēng)為“必需脂肪酸”［10］。通過(guò)改變飽和度和延長(zhǎng)碳鏈，亞油酸和亞麻酸可以氧化生成一系列20-碳衍生物，它們被稱(chēng)為“類(lèi)花生酸”(eicosanoid，或稱(chēng)為二十烷酸)。由亞油酸衍生的重要產(chǎn)物是花生四烯酸(C20:4n-6,arachidonic)，它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素(prostaglandin,PG)，后者的衍生物如前列環(huán)素、白三烯、血栓素等多為炎性反應(yīng)中的重要促炎介質(zhì)［11］。亞麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸(C20:5n-5,eicosapentaenoicacid,EPA)、二十二碳六烯酸(C22:6n-3,docosahexaenoicacid,DHA)。EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成類(lèi)花生酸物質(zhì)。但EPA、DHA衍生物活性普遍低于源于3-6者，有些如PGE3、PGD3、TXA3等與來(lái)自于3-6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反。普通腸外營(yíng)養(yǎng)中的脂肪多為植物來(lái)源，傳統(tǒng)的脂肪乳產(chǎn)品中3-3脂肪酸含量很低。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)患者，3-3脂肪酸缺乏長(zhǎng)期未得到關(guān)注。缺乏3-3脂肪酸的狀態(tài)是否會(huì)對(duì)患者的代謝、免疫和其他生理功能造成影響，也一直未有答案。到20世紀(jì)90年代后期，可供靜脈輸液的魚(yú)油脂肪乳出現(xiàn)后，開(kāi)始有經(jīng)腸外補(bǔ)充3-3脂肪酸的基礎(chǔ)和臨床研究?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，魚(yú)油脂肪乳在調(diào)節(jié)脂肪代謝，降低炎性反應(yīng)以及改善組織器官功能方面均有促進(jìn)。至2005年前已發(fā)表的9個(gè)RCT研究中，僅有部分發(fā)現(xiàn)魚(yú)油脂肪乳有改善臨床結(jié)局的作用［12-20］。2006年，蔣朱明等發(fā)表一個(gè)204例多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，比較了在胃腸道腫瘤術(shù)后患者腸外營(yíng)養(yǎng)中添加魚(yú)油脂肪乳是否能影響臨床結(jié)局［21］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷后，經(jīng)7天-3魚(yú)油脂肪乳強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)后，在SIRS發(fā)生率和術(shù)后住院日方面魚(yú)油強(qiáng)化的研究組明顯優(yōu)于單用大豆油的對(duì)照組。編寫(xiě)組根據(jù)所檢索到的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了Meta-分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，魚(yú)油脂肪乳治療組感染率有減少趨勢(shì)，RR為0.57，95%可信區(qū)間(95%CI)［0.29,1.12］，但差異尚不顯著，P=0.10。臨床常用的中長(zhǎng)鏈脂肪乳是將中鏈甘油三酯和長(zhǎng)鏈甘油三酯物理混合而成。而目前有將長(zhǎng)鏈(如：大豆油)和中鏈甘油三酯(如：椰子油)水解后，再重新經(jīng)一系列化學(xué)加工與甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就是結(jié)構(gòu)脂肪乳。這種制劑中的甘油三酯分子同時(shí)包含長(zhǎng)鏈和中鏈脂肪酸。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)脂肪乳較之物理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳在促進(jìn)氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果。但僅有很少隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)結(jié)構(gòu)脂肪乳在臨床應(yīng)用的有效性做了評(píng)價(jià)。2001年發(fā)表的一個(gè)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究中，結(jié)構(gòu)脂肪乳與中長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)照，并無(wú)臨床結(jié)局的差異［22］。三、推薦意見(jiàn)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。但對(duì)于有高脂血癥（TG>3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（D）。重度高甘油三酯血癥（>4?5mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳（D）。脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25%?50%。無(wú)脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚(yú)油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳（D）。魚(yú)油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C）參考文獻(xiàn)第五章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)第一節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑一、背景腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸功能正常患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持首選的治療手段，正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件。1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空腸造口。發(fā)展到1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PercustanousEndoscopicGastrostomy,PEG）[1。近年來(lái)出現(xiàn)了腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，管飼的途徑越來(lái)越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供了個(gè)體化的選擇。管飼途徑的選擇原則包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容：滿(mǎn)足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要；置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便；盡量減少對(duì)患者損害；患者舒適和有利于長(zhǎng)期帶管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類(lèi)：一是無(wú)創(chuàng)的置管技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助，女HPEG）和外科手術(shù)下的各類(lèi)造口技術(shù)。PEG近年來(lái)在國(guó)內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴(kuò)展，日益受到臨床醫(yī)師的重視°PEG的適應(yīng)證包括：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的吞咽障礙；2.口腔及食道癌導(dǎo)致的吞咽障礙；3,有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病，AIDS）、厭食、骨髓移植后等；4,慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟??；5.胃扭轉(zhuǎn)。PEG的前提條件是胃腸道有功能，非短期存活和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)30天。對(duì)于有胃癱、幽門(mén)梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻的患者，PEG可以替代鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，較為舒適和容易護(hù)理。PEG的絕對(duì)禁忌癥是胃鏡不能通過(guò)、生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周，以及各種原因?qū)е碌奈盖氨叟c腹壁不能貼近；相對(duì)禁忌癥包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無(wú)法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等-6］。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%?6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%?1%。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合癥和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫笥7-12］。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于各類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑對(duì)患者臨床結(jié)局影響的多中心隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告。二、證據(jù)鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等［9,12］。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前的觀點(diǎn)是，僅需要2?3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法。抬高患者頭部30°~45。可以減少反流性肺炎的發(fā)生；沒(méi)有證據(jù)顯示細(xì)的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置不同（幽門(mén)以遠(yuǎn)或空腸）可以減少肺炎發(fā)生［7-13］。在接受了腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，術(shù)中建議放置較細(xì)的空腸造痿管或鼻胃管［13-15］。接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造痿管留置在吻合口遠(yuǎn)端能減少對(duì)胃腸吻合口的影響，且有利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［16-21］。目前沒(méi)有檢索到關(guān)于PEG的RCT，有病例報(bào)告認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）比鼻胃管喂養(yǎng)更簡(jiǎn)單，患者易耐受，EN使用的連續(xù)性更好，減少食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，如果患者需要超過(guò)2~3周時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在沒(méi)有禁忌癥的前提下，考慮經(jīng)PEG給EN。熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生［9-12］。三、推薦意見(jiàn)鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2~3周的患者；管飼時(shí)，患者頭部抬高30°?45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造痿管。（C）施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)。（B）非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2?3w的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿（PEG）是首選的管飼途徑。（C）參考文獻(xiàn)第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（EnteralFeedingPump）一、背景腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（EnteralFeedingPump）是一種由電腦控制輸液的裝置，以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注［1,2］。以往，管飼或經(jīng)造痿進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)通常以重力為動(dòng)力或采用注射器推注。然而，一些因素諸如很細(xì)的輸液管、高濃度（粘稠）的液體等均能影響液體速度；患者體位的改變、輸注管的扭曲受壓等，隨時(shí)都可能改變滴速；而滴速及營(yíng)養(yǎng)液粘稠度又影響液滴的大小，從而影響輸液的速度及總輸液量。目前，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵能提供適當(dāng)壓力以克服阻力保證輸液的速度［2］。輸液泵的發(fā)展經(jīng)歷了由單純機(jī)械泵到機(jī)械電腦泵，直至目前的人工智能輸液泵的演進(jìn)過(guò)程，其功能也由單純的控制輸液速度到附加多種故障自動(dòng)識(shí)別報(bào)警功能，包括空氣、堵管、液體輸完及機(jī)器故障報(bào)警等。可設(shè)置計(jì)劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等；可通過(guò)獲得近期內(nèi)輸入液體紀(jì)錄。可減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，亦有利于血糖控制3］。二、證據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，輸液速度的過(guò)快或過(guò)慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動(dòng)，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適［1,2］。而采用持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營(yíng)養(yǎng)支持［1］。ASPEN和ESPEN均在其指南中推薦對(duì)于長(zhǎng)期（2w~3w或更長(zhǎng)）接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵［4,5］。ShangE等進(jìn)行的前瞻隨機(jī)交叉（crossover）研究表明，對(duì)臥床患者進(jìn)行長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用輸注泵輔助PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)較采用重力滴注腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并且更有效地控制血糖［6,7］。Dwolatzky!等進(jìn)行的多中心前瞻隊(duì)列研究表明，對(duì)慢性疾病老年患者（65歲及以上）采用PEG進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)性輸注泵腸內(nèi)喂養(yǎng)，顯著提高生存率（尸=0.01），降低誤吸發(fā)生率（尸=0.01），提高患者對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性［8］。對(duì)73例腦挫傷患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，采用輸注泵勻速腸內(nèi)喂養(yǎng)較注射器推注顯著增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受量（尸＜0.05），減少胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率（尸＜0.01），并使血糖保持平穩(wěn)（尸＜0.05）［9］。對(duì)100例危重癥患者的病例報(bào)告研究也表明，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入，顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率（P＜0.01）［10］。對(duì)60例老年卒中患者的病例報(bào)告表明，采用輸注泵進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)的注射器推注，顯著降低反流、誤吸、腹脹和吸入性肺炎發(fā)生率（P<0.05）［11］。三、推薦意見(jiàn)對(duì)危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸痿、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（C）對(duì)接受2-3周及以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、或長(zhǎng)期（6個(gè)月或更長(zhǎng)）采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）血糖波動(dòng)較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（A）對(duì)老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（D）對(duì)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（D）下述情況均推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液）進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（D）參考文獻(xiàn)第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑一、背景用于腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周?chē)o脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、直接經(jīng)皮