麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件

麻醉并發(fā)癥與麻醉安全徐建國6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全徐建國麻醉并發(fā)癥與麻醉安全徐建國6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全南京軍區(qū)總醫(yī)院徐建國教授麻醉風險麻醉死亡率：麻醉實施至術后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起的死亡。50年代ASAI—II級死亡率1：10000，80年代ASAI—II級死亡率1：50000，本世紀ASAI—II級死亡率1：100000。高危病人，復雜手術更易造成不良后果。一、培養(yǎng)學生健美操創(chuàng)編能力的意義在健美操教學的過程中，學生進行創(chuàng)編的過程對于思維的開發(fā)具有很大啟發(fā)，這一創(chuàng)編過程可以歸納為實踐、寫、編排以及構思等幾個階段，要求學生必須要具有清晰化的思維，健美操創(chuàng)編有利于提高學生的創(chuàng)編能力，培養(yǎng)學生的獨特人格精神，在創(chuàng)編完成之后，能夠極大地提高學生的自信心，在創(chuàng)編的過程中有效的提高學生健美操運動的興趣。二、現(xiàn)代教育技術在大學健美操專業(yè)教學中的應用（一）在專業(yè)理論教學中的應用健美操的傳統(tǒng)理論教學是教師通過繪畫、板書以及邊講邊示范的方式進行教學，在課堂上學生只能從教師的繪圖和講解過程中進行想象和理解，很難達到健美操專業(yè)的理論課預期效果，教師在對常規(guī)的理論教學創(chuàng)設一定的情景，采用多媒體教學系統(tǒng)對課程進行講解，充分運用大量的影像資料、falsh動畫以及圖片等將抽象的理論知識變得形象直觀，充分調(diào)動學生在學習理論知識時的積極性，不斷加深學生對學習內(nèi)容的理解，有效提升教師的教學效果，教師在運用裁判法進行教學的過程中，可以一邊播放錄像一邊對課程的內(nèi)容進行講解，在課堂上使得學生能一邊觀看錄像一邊練習，加強實踐與理論的結合，及時把握學生對于知識的掌握程度（二）在基本動作教學中的應用健美操學習的主要目標就是可以使學生做出健美操動作的韻律感，這需要學生經(jīng)過長時間的學習才能完成，通過現(xiàn)代教育技術支持能夠幫助學生盡量縮短從量變到質(zhì)變的過程，使得學生的專業(yè)學習能夠穩(wěn)步快速提高，體育教師在學生初步掌握基本動作的情況下，可以將學生在學習過程中的動作錄制下來再播放給學生觀看，使學生能夠通過觀看錄像找出自身動作中所存在的不足，并及時改正，從而獲得直觀、全面和清晰的自我評價和分析，利用相關的錄像資料作出信息反饋，是一種最為有效和準確的教育方法，現(xiàn)代教育技術能夠大大提升對學生進行訓練的作用，使得學生的健美操操作動作不斷進步，提高學生的表現(xiàn)力，不斷改進學生自身的身體姿態(tài)，也是一種較為有效的訓練手段。（三）在培養(yǎng)學生學習能力方面的應用學生在對成套動作進行學習的過程中，教師可以要求學生有效利用現(xiàn)代教育技術對課程進行課前預習，可以在觀看錄像的同時將各個動作繪制下來加深自己的記憶，教師在課堂教學的過程中也可以隨時進行檢查，利用這種方法不但可以培養(yǎng)學生的繪圖能力和自學能力，也能大大提高學生在課堂上的學習效率，提高學生對動作的記憶速度，學生在操作動作的組合記憶方面常常會用到相關的表象訓練方法，也就是在頭腦當中通過想象和表象回憶來鞏固所學習的動作，借助現(xiàn)代教育技術能夠幫助學生不斷加深對動作的記憶，學生可以通過教學片或者是課堂視頻文件來自主學習，也可以同網(wǎng)絡同教師及時取得聯(lián)系，解決在學習當中所遇到的相關難題，對內(nèi)心的表象活動充分發(fā)揮自身的想象力，加快自身的動作精細力度的有效形成。三、利用健美操教學培養(yǎng)學生創(chuàng)編能力的方法（一）培養(yǎng)大學生的音樂感音樂史健美操運動項目的靈魂所在，能夠充分體現(xiàn)出其動作的魅力，有利于激發(fā)學生的熱情，培養(yǎng)學生對于美的鑒賞力和情操，在學習的過程當中使學生獲得健美操運動的樂趣，健美操動作在美妙的音樂伴奏之下會得到一種美的升華，為了可以解決音樂與健美操動作之間的協(xié)調(diào)配合，需要讓學生在課內(nèi)和課外時間多接觸音樂，只有熟練了健美操的音樂節(jié)奏才能幫助學生理解音樂，掌握音樂中的節(jié)奏，不斷激發(fā)學生內(nèi)在情感的創(chuàng)編靈感和情感表現(xiàn)力，這就需要教師在不同的學習階段給學生播放不同的音樂，在準備活動的階段，可以給學生播放教師在教學中所采用的音樂，讓學生充分熟悉音樂的主旋律及節(jié)奏，使得學生可以掌握音樂的節(jié)奏并領會音樂的旋律，使其所做的動作能夠與音樂之間完美結合，（二）培養(yǎng)學生積累創(chuàng)編素材能力健美操創(chuàng)編的基礎條件之一就是創(chuàng)編的素材，特別是對于剛開始從事創(chuàng)編的學生來說顯得更為重要，學生在創(chuàng)編的過程當中所積累的素材越多，在創(chuàng)編時形成健美操組合式的自由度就越大，對于動作及內(nèi)容進行選擇的余地也就越大，在平時學習的過程中，要求學生必須要多記、多想、多練、多思、多看和多模仿，平時要多看一些電視、錄像、書籍，在練習及學習的過程中善于對動作與動作之間的聯(lián)系進行思考，對不同結構的動作多加比較，對不同結構同一性質(zhì)的動作形式多加思考。（三）對學生創(chuàng)編實踐能力的培養(yǎng)學生創(chuàng)編實踐能力的培養(yǎng)是一個由實踐到理論，再由理論到實踐的過程，在教學的過程中主要以實踐練習為主，而理論則是實踐過程的中心紐帶。學生在掌握了一些健美操運動的基本要素之后，教師就應當向學生傳授相關的一些理論知識，通過理論知識的學習可以使學生運用所掌握的基本知識打開自己的思維。積極開動腦筋并進行綜合性的分析，不斷加深學生對于健美操的理解，學生通過實踐活動能夠創(chuàng)編出真正適合自己的一套健美操，教師在教學的過程中首先應當結合一些新編操對學生進行實踐訓練，經(jīng)過一段實踐的練習和學習之后，使學生能夠按照一定的要求根據(jù)以往所學的動作選擇適合自己的動作進行重新組合，最終形成適合自己的組合式的健美操。結語：高校的身心發(fā)育已經(jīng)基本趨于成熟，其行為和心理活動已經(jīng)逐漸開始從簡單模仿的外控系統(tǒng)向著自我調(diào)節(jié)和自我控制發(fā)展，健美操的教學如果不能適應學生發(fā)展的需要，就會使得學生的創(chuàng)造性及創(chuàng)編能力不斷提高，根據(jù)教學經(jīng)驗得知，健美操教學中的一項重要能力就是學生自身的創(chuàng)編能力，其能力的形成過程較為復雜，并且會受到多種因素的影響，是諸多方面能力相互作用的結果。工程數(shù)學課程是高等工程本科教育的一項重要內(nèi)容，不僅是學生儲備數(shù)學知識、掌握數(shù)學技能的必修基礎課，還是培養(yǎng)學生理性思維和應用數(shù)學知識實現(xiàn)創(chuàng)新的主要載體。工程數(shù)學與高等數(shù)學為軍事科學的進步創(chuàng)造了重要的基本條件，相應產(chǎn)生了諸如軍事運籌學、軍事信息學等新興學科，使軍事科學研究更加精確化，從質(zhì)與量的統(tǒng)一中更準確地把握軍事運動發(fā)展的特點和規(guī)律。比較典型的例子就是在海灣戰(zhàn)爭中，美軍大量廣泛地使用數(shù)學技術，以至于人們稱海灣戰(zhàn)爭是“數(shù)學戰(zhàn)爭”。一、工程數(shù)學課程設置的意義數(shù)學是本科教育的核心課程?！皵?shù)學素養(yǎng)對學員實踐能力具有重要的支撐作用，是其他素質(zhì)內(nèi)化和升華的基本前提”[1]。特別是在軍隊院校，數(shù)學在培養(yǎng)高素質(zhì)指揮人才、打贏現(xiàn)代高科技信息化戰(zhàn)爭中具有舉足輕重的地位。事實上，通過數(shù)學嚴格的訓練，可以使學員具備一些特有的素質(zhì)，歸納如下。1.通過數(shù)學學習，使學員了解數(shù)學概念、方法、理論產(chǎn)生的背景和發(fā)展，樹立明確的數(shù)量觀念，特別對工程數(shù)學而言，可以提高學員運用數(shù)學知識處理實際復雜問題的意識和能力，為部隊培養(yǎng)綜合性人才。2.工程數(shù)學學習過程與工科專業(yè)知識聯(lián)系緊密，通過數(shù)學學習，可以培養(yǎng)學員嚴密的邏輯思維能力、分析判斷能力，在整個本科階段的學習中，將基礎知識與專業(yè)知識緊密結合，將來成為部隊有用的復合型人才。3.工程數(shù)學的學習，特別是數(shù)學建模思想的融入，可以調(diào)動學員的探索精神，培養(yǎng)學員的創(chuàng)新意識，使他們能創(chuàng)造性地學習，具備創(chuàng)造性思維和創(chuàng)造性實踐能力，為部隊培養(yǎng)創(chuàng)新型人才。4.數(shù)學課程的學習要求學員靈活主動，善于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，在成長成才道路上，通過適當?shù)闹R拓展，使學員既滿足任職的要求，又具有較強的適應能力和較大的發(fā)展?jié)摿Α６?、工程?shù)學教學中存在的問題及原因分析根據(jù)海軍工程大學2013年4月份召開的教員學員座談會來看，有80%的學員認為數(shù)學課程“非常重要”，但是，只有10%的學員表示“喜歡上數(shù)學課”。這種叫好不叫座的現(xiàn)象表明，軍校學員對數(shù)學在大學學科中的地位和重要性是清楚的，但對數(shù)學興趣不大，通過座談會了解，主要有以下幾個方面原因。第一，學員學習時間零散，沒有系統(tǒng)的時間預習和復習教學內(nèi)容，特別是對于數(shù)學這門課程，課時緊、內(nèi)容多、前后內(nèi)容關聯(lián)度大，需要學員有相當長的連續(xù)時間消化吸收，如果一個問題沒有搞明白，就有可能影響后續(xù)課程的學習。第二，學員入學基礎雖不差，但部分學員認為數(shù)學枯燥無味；有些學員抱著功利態(tài)度，認為自己的專業(yè)以后應用數(shù)學不是很多，缺乏學習動力。第三，正是由于工程數(shù)學課時緊、內(nèi)容多，有些教員為了趕教學進度，往往忽略了與學員的交流，在教學過程中過分依賴PPT，與學員交互性不強，教學效果自然存在一定局限性。三、提升工程數(shù)學教學質(zhì)量的策略軍隊院校作為培養(yǎng)部隊指揮軍官的基地，有其特殊的一面。通過上述分析可以看到，目前數(shù)學教學中存在的問題是多方面的，因此，要徹底解決這些問題，需要多方面的共同努力，必須從對學員的思想教育，對課程體系以及教學方法和手段諸多方面進行改革。1.加強對學員學習數(shù)學的作用、目的、要求的引導，提高學員學習的自覺性。教員與學員隊干部應加強聯(lián)系合作，了解學員平時的學習生活狀態(tài)，重視學員的思想教育，更合理地分配和調(diào)整學員的學習時間，培養(yǎng)學員的學習興趣和內(nèi)在動力。2.根據(jù)課程體系，對教學內(nèi)容進行合理的修改調(diào)整。近年來，很多工程數(shù)學教材由于注重內(nèi)容理論體系的完整性，強調(diào)共性多，反映個性少，很難完全符合每個教學班的教學實際需要。我們應該從提高學員綜合素質(zhì)出發(fā)，在實際的課堂教學中，對教學內(nèi)容進行合理的調(diào)整。（1）對于工程數(shù)學各部分的內(nèi)容，應該講授詳略得當，突出重點。一些計算量大，證明過程復雜的內(nèi)容應該弱化或者只供有興趣的學員自學了解。例如，線性代數(shù)部分的線性空間和線性變換供學員自學；概率統(tǒng)計部分應減少古典題型的計算，對回歸分析和方差分析不作課堂講述，供學有余力的學員自學；在復變函數(shù)與積分變換中，略去無窮遠點留數(shù)和保角映射，弱化用定義計算傅里葉積分；應根據(jù)個別專業(yè)背景需要來開設數(shù)理方程這部分課程，不需要每個專業(yè)都作為必修課講解。（2）應結合老教員多年教學實踐經(jīng)驗，注意理論知識實際背景的介紹，學科發(fā)展歷程的敘述和數(shù)學軟件的簡介，增強工程數(shù)學課程實用性；（3）對教學內(nèi)容進行優(yōu)化整合，增加工程應用實例。3.優(yōu)化教學手段，改革教學方法。（1）教員要抓住備課環(huán)節(jié)，拓展知識視野，立足基礎兼顧專業(yè)。針對軍校學員基礎參差不齊、所學專業(yè)差異很大的現(xiàn)象，教員要走近學生，深入了解學員，把握學員思想脈搏。例如，在講解正態(tài)分布內(nèi)容時，我們可以設計例題，讓學員計算潛艇橢圓形隔艙門的高度，以使?jié)撏ПM出時碰頭的概率不大于5%。在講解離散型隨機變量的數(shù)學期望時，我們可以設計例題，讓學員通過查資料來計算航母在服役期間所需要的維修費問題等。因此，教員要學會做知識的“搬運工”，不僅認真鉆研本學科的知識，還要拓寬視野，了解一些專業(yè)課中必需的數(shù)學知識?！巴ㄟ^專業(yè)課知識來創(chuàng)造數(shù)學課的問題情境，實現(xiàn)數(shù)學課與專業(yè)課雙贏的局面”[2]。（2）在教學方式上，要整合“接受性學習”和“研究性學習”。作為一種學習方式，“接受性學習”是與“研究性學習”相對的概念，“接受性學習”是以傳授知識為目的，學生被動接受的過程，“研究性學習”是學生在教師引導、啟發(fā)下去獨立觀察、發(fā)現(xiàn)、探索，讓他們自己去發(fā)現(xiàn)問題。就每位學生的個性發(fā)展而言，這兩種方式都是必要的，特別是在工程數(shù)學這門基礎學科中，我們應該根據(jù)不同的教學內(nèi)容選擇不同的教學方式。例如，在講解初等解析函數(shù)內(nèi)容時，我們可以告訴學員復指數(shù)函數(shù)的形式，直接接受知識概念；關于對數(shù)函數(shù)、冪函數(shù)和三角函數(shù)這些內(nèi)容，都是由指數(shù)函數(shù)的推廣而來，所以這三個小內(nèi)容，提倡研究性學習。實際上，可以先提出問題，逐步引導學員思考，得出結論。（3）在教學手段上，注重多媒體與粉筆黑板的有效結合。目前的一些教研文章中，多媒體教學基本上是作為教學手段改革的一個亮點，但是，對于數(shù)學這門學科，教員不能完全依賴多媒體，很多重要的定理證明和推導過程還是應該在黑板上邊分析邊板書，增強學生記憶。例如，在講解函數(shù)解析的充要條件內(nèi)容，定理中有結論，這個結論看似簡單，如果用PPT直接將證明過程平鋪直敘，效果較差；教員如果在黑板上講證明過程板書，則容易與學員思維速度合拍，加強學員理解記憶。4.構建多元評價機制，改革教學評價方式?！敖虒W評價是根據(jù)教學目標對教與學兩方面進行價值判斷、為教學抉擇服務的活動”[3]。包括對學生學習的評價和對教師教學的評價。我們從這兩個方面提出一些改革措施。（1）對學生學習的評價。由于軍隊院校學員的特殊性，平時政治學習任務重，體能訓練耗時多，特別是在面臨考試時，沒有相對集中的大塊時間復習，如果光憑考試卷面成績來評價學員顯然有失偏頗。我們可以采用“平時成績+期中成績+實驗課成績+期末考試成績”結合取加權平均的方式給學員量化評價；在定性評價方面，我們要根據(jù)學員基礎不同，個體接受性差異等方面的差別，給予有進步的學員鼓勵鞭策，激發(fā)學員的學習興趣。（2）對教員教學效果的評價。目前各軍隊個大專院校狠抓教學質(zhì)量，對課堂教學要求越來越高，也形成了比較完善的評教方式。根據(jù)海軍工程大學的具體情況來看，主要是學生評教、專家評價、領導評價等幾個方面對教員教學方式方法進行評價。學生參加課程教學全過程，對教員的教學思想、態(tài)度、效果感受最深，學員網(wǎng)評一般能公正客觀地給教員打分，有較高可信度；專家評價具有權威性，能夠督導教員認真改進教學中的不足，提高教學水平；學院、大學領導定期聽課能拉近領導與學員、教員距離，在客觀上對教員備課講課起到督導作用。我們提出，在現(xiàn)有的評價機制上還應該引入同行評價，請本系資深老教員隨堂聽課，他們是對本課程最有發(fā)言權的，所給出的評價應該也是最客觀中肯的。數(shù)學是學員終身學習的基石，在大學本科教育中，軍校學員應該充分意識到數(shù)學學習的重要性和緊迫性，投入更多時間學習。也要求教員必須在教學上投入大量的精力，認真鉆研教材，摸索切實可行的教學方法，真正做到教書育人，做到與時俱進，加強對知識的歸納總結，拓寬視野，為提高教學效果做更加有益的探索！麻醉并發(fā)癥與麻醉安全徐建國6、露凝無游氛，天高風景澈。麻醉并1麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件2麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件3麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件4麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件5脊神經(jīng)損傷表現(xiàn)形式多種，椎管內(nèi)麻醉后暫性神經(jīng)功能障礙（ＴＮＳ）是麻醉消失后短期內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀，如臀部、大腿部的疼痛和感覺遲鈍。神經(jīng)根性病變是指神經(jīng)支配區(qū)域的功能障礙，感覺障礙發(fā)生率高于運動障礙。馬尾綜合癥指Ｌ２－Ｓ５神經(jīng)功能受損，會陰部感覺消失，膀胱失張，下肢感覺運動減退。脊神經(jīng)損傷6脊神經(jīng)損傷重要原因是局麻藥物毒性。所有局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性，特別是濃度過高或使用時間過長時。５％利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射時，ＴＮＳ和馬尾綜合癥發(fā)生率較高，依次為地卡因和布比卡因。截石位和膝關節(jié)彎曲位，腰神經(jīng)叢受牽拉，易發(fā)生此類并發(fā)癥。地卡因、普魯卡因配制時需在體外搖勻，否則接觸部位高濃度局麻藥也可致馬尾神經(jīng)損傷。高濃度葡萄糖有神經(jīng)纖維脫髓鞘作用，腎上腺素濃度高于１：２０萬可能導致脊髓缺血。氯普魯卡因ＰＨ值僅為３.3，禁用于腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。脊神經(jīng)損傷7脊神經(jīng)損傷脊髓神經(jīng)前根受損：下運動神經(jīng)原綜合癥：表現(xiàn)為肌力減弱或喪失，肌萎縮，反射消失，節(jié)段性癱瘓；后根損傷：疼痛，椎管區(qū)域感覺異常，麻木，反射性痙攣；交感受損：灼痛脊神經(jīng)損傷8截癱是脊髓麻醉少見但嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒性，置管壓迫，注入過量空氣，膿腫，操作粗暴損傷，腎上腺素過量，脊髓缺血等。壓迫對脊髓引起的損傷與壓力大小，壓迫速度，受壓部位相關，快速壓迫導致感覺和運動短時間內(nèi)喪失，如減壓不及時，則功能不易恢復。一般來說大小１５ＭＬ以上的硬膜外血腫即可形成壓迫，但年輕人因有椎間孔與硬膜外相通可能起到減壓作用，而７０歲以上高齡患者椎間孔閉塞，黃韌帶彈性減退更易形成壓迫。除直接壓迫脊髓，脊髓血管受壓閉塞或炎癥閉塞也是重要因素。截癱是脊髓麻醉少見但嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒9脊髓腰膨大T12，L1-5，S1-2等8節(jié)脊神經(jīng)組成；一般T12—L1椎體下緣正對T10—L2椎體腰膨大，但可有1cm左右變動，故美國ASA建議腰麻不采用L2-3以上間隙穿刺。脊髓腰膨大10脊髓血供較差從顱內(nèi)椎動脈發(fā)出前脊髓動脈和兩條后脊髓動脈十分細長，血管內(nèi)壓力漸降，易受低血壓，血管加壓藥的影響導致缺血；前脊髓動脈病變：運動障礙（前脊髓動脈綜合癥）后脊髓動脈病變：感覺障礙（深感覺消失，痛、溫覺存在，皮膚與腱反射消失，稱后脊髓動脈綜合癥）脊髓血供較差11局麻藥毒性>0.25%布比卡因，術后持續(xù)鎮(zhèn)痛發(fā)生并發(fā)癥較多，故多采用局麻藥+阿片類藥物。利多卡因腰麻后TNS受到高度重視重比重（5%）利多卡因因有馬尾綜合癥和頑固性骶神經(jīng)根刺激及短暫神經(jīng)癥狀（稱TNS），發(fā)生率4%--36%，故已幾不應用。血管收縮藥增加局部缺血，減少局麻藥吸收，并直接作用于脊神經(jīng)產(chǎn)生毒性，腎上腺素增強了蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)利多卡因的損傷作用，不建議使用。利多卡因濃度低于2.5%是有益的，但不能證明可完全防止TNS。局麻藥毒性12出血并發(fā)癥硬膜外或脊麻后血腫<1：150000完全抗凝是神經(jīng)干、外周神經(jīng)阻滯和脊神經(jīng)阻滯禁忌?？鼓煼?，藥物或內(nèi)源凝血病，血小板減少，操作損傷是硬膜外或脊髓血腫的主要原因?？鼓委煶潭扰c出血密切相關部分抗凝，抗血小板藥（阿司匹林和NSAIDs）不一定增加硬膜外血腫的風險，抗血小板藥噻氯匹定（tidopidine），作用持續(xù)14天抗血小板藥凝集單克隆抗體（Abciximab），作用持續(xù)48h出血并發(fā)癥13華法令抗凝，術前應停用并檢測INR，對INR>1.5者應檢查判斷是否出現(xiàn)新的感覺運動變化。小劑量華法令（INR<2.0）不增加出血，但華法令與COX抑制藥或水楊酸合用增加出血。術中暫時抗凝（術前置入硬膜外導管且無神經(jīng)損傷），一過性使用抗凝藥，且在應用肝素前1h（心臟手術24h）可視為可接受風險。皮下注射小分子肝素，應盡可能在肝素效應變低時穿刺和拔管。每12h給一次低分子肝素增加脊髓血腫的危險，美國已發(fā)生52例。最后一次用肝素10—12h后才可實施麻醉操作。華法令抗凝，術前應停用并檢測INR，對INR>1.5者應檢查14拔出硬膜外導管在應用任何劑量肝素12h以上，術后在區(qū)域麻醉操作或導管拔出24h后才能用低分子肝素。血小板>8萬/mm3，被認為是可以接受的椎管內(nèi)麻醉指征。NSAIDs和阿司匹林的使用一般不認為構成椎管內(nèi)麻醉禁忌。拔出硬膜外導管在應用任何劑量肝素12h以上，術后在區(qū)域麻醉操15感染并發(fā)癥菌血癥時腰穿是引起腦膜炎的危險因子；應用抗生素可預防腰穿誘發(fā)腦膜炎；但均缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。硬膜外膿腫：2—3日出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴重背痛，局部緊張，發(fā)熱。感染并發(fā)癥16老年麻醉的安危吉尼斯世界紀錄世界上最長壽者為男性，112歲，165天，和女性，120歲，237天。英國紀錄全麻下成功大手術者為113歲婦女行股骨骨折修術，術中曾發(fā)生房顫，二度肺水腫。法國1996年75—84歲老人手術比例為男30.2%，女23.6%。75歲以后麻醉和圍手術期死亡率進行性增高危險因素：高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、胸腹、大血管手術、腦血管病、缺血性心臟病、慢性腎衰。老年麻醉的安危吉尼斯世界紀錄世界上最長壽者為男性，112歲，17術中目標：心率55—65次/分，SBP>100mmHg，血壓波動不超過正常的20%，SpO2>98%，PETCO238—40mmHg。大多數(shù)圍手術期心梗發(fā)生在手術日。β阻滯藥不能降低手術的內(nèi)分泌反應，但可減少術后止痛的需要并能使病人較快從麻醉中恢復。老年人誘導預氧應時間較長：60s，8次深呼吸，氧流量10L/min，預氧原因：1.SO2下降快；2.快誘導峰值肌松時間（無論何種肌松藥）均延遲；3.隨SO2的下降，老人更易發(fā)生心血管意外；4.最大預氧后，不僅肺泡和動脈血充盈氧，而且組織和靜脈血也充盈氧，故長時間預氧比短暫高PO2更重要。術中目標：心率55—65次/分，SBP>100mmHg，血壓18異丙酚2mg/kg誘導（>65歲，1mg/kg），不論年齡（20—80歲），意識消失時間為40s?；謴蜁r間：30歲6min，75歲10min。TCI時，血漿效應室平衡時間，老人與年青人相近，但血壓下降時間老人10.2min，年輕人5.7min。任何注射過快，老年人血漿濃度都高于年輕人，故可獲同樣靶濃度，老年人灌注率較低。異丙酚19快注射增加峰濃度，但維持高血濃度時間短，而腦血平衡需時間較長，故不能達到最大腦負荷，而僅使血壓下降更明顯。藥物注射時間長于2min，因再分布而喪失，腦濃度低于2min注射。故，老年人需較少異丙酚誘導，即使降低異丙酚用量，低血壓也經(jīng)常發(fā)生，同時用咪唑安定、ketamin、阿片類可增加麻醉深度因而減少異丙酚劑量。咪唑安定峰效應5min，芬太尼6min，異丙酚低血壓可持續(xù)10min（>意識喪失時間），故低血壓常發(fā)生在麻醉誘導后，外科手術前，故聯(lián)合誘導時，異丙酚1.0-1.5mg，加阿片類時異丙酚為0.5-1.0mg/kg?？熳⑸湓黾臃鍧舛?，但維持高血濃度時間短，而腦血平衡需時間較長20長時間肌松藥伴有較長時間PACU停留時間，并易伴有不完全恢復，增加肺不張，肺炎發(fā)生率，老年、低溫、長時間手術時更易發(fā)生。拔管時潮氣末濃度低并不代表腦吸入麻醉藥濃度，在可溶性藥如異氟醚、安氟醚更明顯，老年人術后驟然停藥易發(fā)生延遲清醒也易發(fā)生高血壓需β阻滯藥糾正。長時間肌松藥伴有較長時間PACU停留時間，并易伴有不完全恢復21認知功能障礙：老人術后24h譫妄發(fā)生率為成年人的兩倍。普外手術10%--15%，心外手術30%--50%可能發(fā)生譫妄。原因不明，可能原因：老年患者神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿）減少術前抑郁、癡呆抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿氯胺酮、苯二氮卓、異丙酚全麻和硬膜外、腰麻相似認知功能障礙：老人術后24h譫妄發(fā)生率為成年人的兩倍。普外手22延遲性神經(jīng)功能障礙3個月內(nèi)發(fā)生缺氧，腦梗塞，低血壓非藥理因素：遺傳、環(huán)境延遲性神經(jīng)功能障礙23心肌缺血的防治麻醉目的：避免血壓急劇波動和心動過速；直接監(jiān)測動脈壓，超聲心動，多導聯(lián)ECG監(jiān)護，肺動脈導管。治療β阻滯藥：用于高血壓、室上速、室性心律失常、心絞痛、心肌梗塞、充血性心力衰竭降低心肌梗死后再梗死的發(fā)生率即使患者存在氣道高反應，β1阻滯藥很少引起支氣管痙攣心肌缺血的防治麻醉目的：避免血壓急劇波動和心動過速；24硝酸甘油可改善心肌血供，但預防用藥不能降低心肌缺血和心梗的發(fā)生率，尤應注意心率代償性增快。α2受體激動藥能降低突觸前膜去甲腎上腺素釋放，從而降低中樞去甲腎上腺素傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、降壓和鎮(zhèn)痛作用，術前或術中喁喁可降低術中高血壓、心動過速的發(fā)生率，可減輕術中心肌缺血?？蓸范ㄟ€抑制術后纖維蛋白原水平增高，拮抗腎上腺素誘導的血小板聚集。NSAIDs有止痛和抗血小板作用，可能對冠心病患者游泳，嗎啡PCA家酮洛酸可降低術后心肌缺血發(fā)生率，但COX2的保護作用似乎不如直接作用于血小板的NSAIDs。硝酸甘油可改善心肌血供，但預防用藥不能降低心肌缺血和心梗的發(fā)25謝謝謝謝26謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都歸結為時間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒?！勘葋?/p>

25、學習是勞動，是充滿思想的勞動。——烏申斯基供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕27麻醉并發(fā)癥與麻醉安全徐建國6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全徐建國麻醉并發(fā)癥與麻醉安全徐建國6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。麻醉并發(fā)癥與麻醉安全南京軍區(qū)總醫(yī)院徐建國教授麻醉風險麻醉死亡率：麻醉實施至術后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起的死亡。50年代ASAI—II級死亡率1：10000，80年代ASAI—II級死亡率1：50000，本世紀ASAI—II級死亡率1：100000。高危病人，復雜手術更易造成不良后果。一、培養(yǎng)學生健美操創(chuàng)編能力的意義在健美操教學的過程中，學生進行創(chuàng)編的過程對于思維的開發(fā)具有很大啟發(fā)，這一創(chuàng)編過程可以歸納為實踐、寫、編排以及構思等幾個階段，要求學生必須要具有清晰化的思維，健美操創(chuàng)編有利于提高學生的創(chuàng)編能力，培養(yǎng)學生的獨特人格精神，在創(chuàng)編完成之后，能夠極大地提高學生的自信心，在創(chuàng)編的過程中有效的提高學生健美操運動的興趣。二、現(xiàn)代教育技術在大學健美操專業(yè)教學中的應用（一）在專業(yè)理論教學中的應用健美操的傳統(tǒng)理論教學是教師通過繪畫、板書以及邊講邊示范的方式進行教學，在課堂上學生只能從教師的繪圖和講解過程中進行想象和理解，很難達到健美操專業(yè)的理論課預期效果，教師在對常規(guī)的理論教學創(chuàng)設一定的情景，采用多媒體教學系統(tǒng)對課程進行講解，充分運用大量的影像資料、falsh動畫以及圖片等將抽象的理論知識變得形象直觀，充分調(diào)動學生在學習理論知識時的積極性，不斷加深學生對學習內(nèi)容的理解，有效提升教師的教學效果，教師在運用裁判法進行教學的過程中，可以一邊播放錄像一邊對課程的內(nèi)容進行講解，在課堂上使得學生能一邊觀看錄像一邊練習，加強實踐與理論的結合，及時把握學生對于知識的掌握程度（二）在基本動作教學中的應用健美操學習的主要目標就是可以使學生做出健美操動作的韻律感，這需要學生經(jīng)過長時間的學習才能完成，通過現(xiàn)代教育技術支持能夠幫助學生盡量縮短從量變到質(zhì)變的過程，使得學生的專業(yè)學習能夠穩(wěn)步快速提高，體育教師在學生初步掌握基本動作的情況下，可以將學生在學習過程中的動作錄制下來再播放給學生觀看，使學生能夠通過觀看錄像找出自身動作中所存在的不足，并及時改正，從而獲得直觀、全面和清晰的自我評價和分析，利用相關的錄像資料作出信息反饋，是一種最為有效和準確的教育方法，現(xiàn)代教育技術能夠大大提升對學生進行訓練的作用，使得學生的健美操操作動作不斷進步，提高學生的表現(xiàn)力，不斷改進學生自身的身體姿態(tài)，也是一種較為有效的訓練手段。（三）在培養(yǎng)學生學習能力方面的應用學生在對成套動作進行學習的過程中，教師可以要求學生有效利用現(xiàn)代教育技術對課程進行課前預習，可以在觀看錄像的同時將各個動作繪制下來加深自己的記憶，教師在課堂教學的過程中也可以隨時進行檢查，利用這種方法不但可以培養(yǎng)學生的繪圖能力和自學能力，也能大大提高學生在課堂上的學習效率，提高學生對動作的記憶速度，學生在操作動作的組合記憶方面常常會用到相關的表象訓練方法，也就是在頭腦當中通過想象和表象回憶來鞏固所學習的動作，借助現(xiàn)代教育技術能夠幫助學生不斷加深對動作的記憶，學生可以通過教學片或者是課堂視頻文件來自主學習，也可以同網(wǎng)絡同教師及時取得聯(lián)系，解決在學習當中所遇到的相關難題，對內(nèi)心的表象活動充分發(fā)揮自身的想象力，加快自身的動作精細力度的有效形成。三、利用健美操教學培養(yǎng)學生創(chuàng)編能力的方法（一）培養(yǎng)大學生的音樂感音樂史健美操運動項目的靈魂所在，能夠充分體現(xiàn)出其動作的魅力，有利于激發(fā)學生的熱情，培養(yǎng)學生對于美的鑒賞力和情操，在學習的過程當中使學生獲得健美操運動的樂趣，健美操動作在美妙的音樂伴奏之下會得到一種美的升華，為了可以解決音樂與健美操動作之間的協(xié)調(diào)配合，需要讓學生在課內(nèi)和課外時間多接觸音樂，只有熟練了健美操的音樂節(jié)奏才能幫助學生理解音樂，掌握音樂中的節(jié)奏，不斷激發(fā)學生內(nèi)在情感的創(chuàng)編靈感和情感表現(xiàn)力，這就需要教師在不同的學習階段給學生播放不同的音樂，在準備活動的階段，可以給學生播放教師在教學中所采用的音樂，讓學生充分熟悉音樂的主旋律及節(jié)奏，使得學生可以掌握音樂的節(jié)奏并領會音樂的旋律，使其所做的動作能夠與音樂之間完美結合，（二）培養(yǎng)學生積累創(chuàng)編素材能力健美操創(chuàng)編的基礎條件之一就是創(chuàng)編的素材，特別是對于剛開始從事創(chuàng)編的學生來說顯得更為重要，學生在創(chuàng)編的過程當中所積累的素材越多，在創(chuàng)編時形成健美操組合式的自由度就越大，對于動作及內(nèi)容進行選擇的余地也就越大，在平時學習的過程中，要求學生必須要多記、多想、多練、多思、多看和多模仿，平時要多看一些電視、錄像、書籍，在練習及學習的過程中善于對動作與動作之間的聯(lián)系進行思考，對不同結構的動作多加比較，對不同結構同一性質(zhì)的動作形式多加思考。（三）對學生創(chuàng)編實踐能力的培養(yǎng)學生創(chuàng)編實踐能力的培養(yǎng)是一個由實踐到理論，再由理論到實踐的過程，在教學的過程中主要以實踐練習為主，而理論則是實踐過程的中心紐帶。學生在掌握了一些健美操運動的基本要素之后，教師就應當向學生傳授相關的一些理論知識，通過理論知識的學習可以使學生運用所掌握的基本知識打開自己的思維。積極開動腦筋并進行綜合性的分析，不斷加深學生對于健美操的理解，學生通過實踐活動能夠創(chuàng)編出真正適合自己的一套健美操，教師在教學的過程中首先應當結合一些新編操對學生進行實踐訓練，經(jīng)過一段實踐的練習和學習之后，使學生能夠按照一定的要求根據(jù)以往所學的動作選擇適合自己的動作進行重新組合，最終形成適合自己的組合式的健美操。結語：高校的身心發(fā)育已經(jīng)基本趨于成熟，其行為和心理活動已經(jīng)逐漸開始從簡單模仿的外控系統(tǒng)向著自我調(diào)節(jié)和自我控制發(fā)展，健美操的教學如果不能適應學生發(fā)展的需要，就會使得學生的創(chuàng)造性及創(chuàng)編能力不斷提高，根據(jù)教學經(jīng)驗得知，健美操教學中的一項重要能力就是學生自身的創(chuàng)編能力，其能力的形成過程較為復雜，并且會受到多種因素的影響，是諸多方面能力相互作用的結果。工程數(shù)學課程是高等工程本科教育的一項重要內(nèi)容，不僅是學生儲備數(shù)學知識、掌握數(shù)學技能的必修基礎課，還是培養(yǎng)學生理性思維和應用數(shù)學知識實現(xiàn)創(chuàng)新的主要載體。工程數(shù)學與高等數(shù)學為軍事科學的進步創(chuàng)造了重要的基本條件，相應產(chǎn)生了諸如軍事運籌學、軍事信息學等新興學科，使軍事科學研究更加精確化，從質(zhì)與量的統(tǒng)一中更準確地把握軍事運動發(fā)展的特點和規(guī)律。比較典型的例子就是在海灣戰(zhàn)爭中，美軍大量廣泛地使用數(shù)學技術，以至于人們稱海灣戰(zhàn)爭是“數(shù)學戰(zhàn)爭”。一、工程數(shù)學課程設置的意義數(shù)學是本科教育的核心課程?！皵?shù)學素養(yǎng)對學員實踐能力具有重要的支撐作用，是其他素質(zhì)內(nèi)化和升華的基本前提”[1]。特別是在軍隊院校，數(shù)學在培養(yǎng)高素質(zhì)指揮人才、打贏現(xiàn)代高科技信息化戰(zhàn)爭中具有舉足輕重的地位。事實上，通過數(shù)學嚴格的訓練，可以使學員具備一些特有的素質(zhì)，歸納如下。1.通過數(shù)學學習，使學員了解數(shù)學概念、方法、理論產(chǎn)生的背景和發(fā)展，樹立明確的數(shù)量觀念，特別對工程數(shù)學而言，可以提高學員運用數(shù)學知識處理實際復雜問題的意識和能力，為部隊培養(yǎng)綜合性人才。2.工程數(shù)學學習過程與工科專業(yè)知識聯(lián)系緊密，通過數(shù)學學習，可以培養(yǎng)學員嚴密的邏輯思維能力、分析判斷能力，在整個本科階段的學習中，將基礎知識與專業(yè)知識緊密結合，將來成為部隊有用的復合型人才。3.工程數(shù)學的學習，特別是數(shù)學建模思想的融入，可以調(diào)動學員的探索精神，培養(yǎng)學員的創(chuàng)新意識，使他們能創(chuàng)造性地學習，具備創(chuàng)造性思維和創(chuàng)造性實踐能力，為部隊培養(yǎng)創(chuàng)新型人才。4.數(shù)學課程的學習要求學員靈活主動，善于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，在成長成才道路上，通過適當?shù)闹R拓展，使學員既滿足任職的要求，又具有較強的適應能力和較大的發(fā)展?jié)摿Α６?、工程?shù)學教學中存在的問題及原因分析根據(jù)海軍工程大學2013年4月份召開的教員學員座談會來看，有80%的學員認為數(shù)學課程“非常重要”，但是，只有10%的學員表示“喜歡上數(shù)學課”。這種叫好不叫座的現(xiàn)象表明，軍校學員對數(shù)學在大學學科中的地位和重要性是清楚的，但對數(shù)學興趣不大，通過座談會了解，主要有以下幾個方面原因。第一，學員學習時間零散，沒有系統(tǒng)的時間預習和復習教學內(nèi)容，特別是對于數(shù)學這門課程，課時緊、內(nèi)容多、前后內(nèi)容關聯(lián)度大，需要學員有相當長的連續(xù)時間消化吸收，如果一個問題沒有搞明白，就有可能影響后續(xù)課程的學習。第二，學員入學基礎雖不差，但部分學員認為數(shù)學枯燥無味；有些學員抱著功利態(tài)度，認為自己的專業(yè)以后應用數(shù)學不是很多，缺乏學習動力。第三，正是由于工程數(shù)學課時緊、內(nèi)容多，有些教員為了趕教學進度，往往忽略了與學員的交流，在教學過程中過分依賴PPT，與學員交互性不強，教學效果自然存在一定局限性。三、提升工程數(shù)學教學質(zhì)量的策略軍隊院校作為培養(yǎng)部隊指揮軍官的基地，有其特殊的一面。通過上述分析可以看到，目前數(shù)學教學中存在的問題是多方面的，因此，要徹底解決這些問題，需要多方面的共同努力，必須從對學員的思想教育，對課程體系以及教學方法和手段諸多方面進行改革。1.加強對學員學習數(shù)學的作用、目的、要求的引導，提高學員學習的自覺性。教員與學員隊干部應加強聯(lián)系合作，了解學員平時的學習生活狀態(tài)，重視學員的思想教育，更合理地分配和調(diào)整學員的學習時間，培養(yǎng)學員的學習興趣和內(nèi)在動力。2.根據(jù)課程體系，對教學內(nèi)容進行合理的修改調(diào)整。近年來，很多工程數(shù)學教材由于注重內(nèi)容理論體系的完整性，強調(diào)共性多，反映個性少，很難完全符合每個教學班的教學實際需要。我們應該從提高學員綜合素質(zhì)出發(fā)，在實際的課堂教學中，對教學內(nèi)容進行合理的調(diào)整。（1）對于工程數(shù)學各部分的內(nèi)容，應該講授詳略得當，突出重點。一些計算量大，證明過程復雜的內(nèi)容應該弱化或者只供有興趣的學員自學了解。例如，線性代數(shù)部分的線性空間和線性變換供學員自學；概率統(tǒng)計部分應減少古典題型的計算，對回歸分析和方差分析不作課堂講述，供學有余力的學員自學；在復變函數(shù)與積分變換中，略去無窮遠點留數(shù)和保角映射，弱化用定義計算傅里葉積分；應根據(jù)個別專業(yè)背景需要來開設數(shù)理方程這部分課程，不需要每個專業(yè)都作為必修課講解。（2）應結合老教員多年教學實踐經(jīng)驗，注意理論知識實際背景的介紹，學科發(fā)展歷程的敘述和數(shù)學軟件的簡介，增強工程數(shù)學課程實用性；（3）對教學內(nèi)容進行優(yōu)化整合，增加工程應用實例。3.優(yōu)化教學手段，改革教學方法。（1）教員要抓住備課環(huán)節(jié)，拓展知識視野，立足基礎兼顧專業(yè)。針對軍校學員基礎參差不齊、所學專業(yè)差異很大的現(xiàn)象，教員要走近學生，深入了解學員，把握學員思想脈搏。例如，在講解正態(tài)分布內(nèi)容時，我們可以設計例題，讓學員計算潛艇橢圓形隔艙門的高度，以使?jié)撏ПM出時碰頭的概率不大于5%。在講解離散型隨機變量的數(shù)學期望時，我們可以設計例題，讓學員通過查資料來計算航母在服役期間所需要的維修費問題等。因此，教員要學會做知識的“搬運工”，不僅認真鉆研本學科的知識，還要拓寬視野，了解一些專業(yè)課中必需的數(shù)學知識?！巴ㄟ^專業(yè)課知識來創(chuàng)造數(shù)學課的問題情境，實現(xiàn)數(shù)學課與專業(yè)課雙贏的局面”[2]。（2）在教學方式上，要整合“接受性學習”和“研究性學習”。作為一種學習方式，“接受性學習”是與“研究性學習”相對的概念，“接受性學習”是以傳授知識為目的，學生被動接受的過程，“研究性學習”是學生在教師引導、啟發(fā)下去獨立觀察、發(fā)現(xiàn)、探索，讓他們自己去發(fā)現(xiàn)問題。就每位學生的個性發(fā)展而言，這兩種方式都是必要的，特別是在工程數(shù)學這門基礎學科中，我們應該根據(jù)不同的教學內(nèi)容選擇不同的教學方式。例如，在講解初等解析函數(shù)內(nèi)容時，我們可以告訴學員復指數(shù)函數(shù)的形式，直接接受知識概念；關于對數(shù)函數(shù)、冪函數(shù)和三角函數(shù)這些內(nèi)容，都是由指數(shù)函數(shù)的推廣而來，所以這三個小內(nèi)容，提倡研究性學習。實際上，可以先提出問題，逐步引導學員思考，得出結論。（3）在教學手段上，注重多媒體與粉筆黑板的有效結合。目前的一些教研文章中，多媒體教學基本上是作為教學手段改革的一個亮點，但是，對于數(shù)學這門學科，教員不能完全依賴多媒體，很多重要的定理證明和推導過程還是應該在黑板上邊分析邊板書，增強學生記憶。例如，在講解函數(shù)解析的充要條件內(nèi)容，定理中有結論，這個結論看似簡單，如果用PPT直接將證明過程平鋪直敘，效果較差；教員如果在黑板上講證明過程板書，則容易與學員思維速度合拍，加強學員理解記憶。4.構建多元評價機制，改革教學評價方式?！敖虒W評價是根據(jù)教學目標對教與學兩方面進行價值判斷、為教學抉擇服務的活動”[3]。包括對學生學習的評價和對教師教學的評價。我們從這兩個方面提出一些改革措施。（1）對學生學習的評價。由于軍隊院校學員的特殊性，平時政治學習任務重，體能訓練耗時多，特別是在面臨考試時，沒有相對集中的大塊時間復習，如果光憑考試卷面成績來評價學員顯然有失偏頗。我們可以采用“平時成績+期中成績+實驗課成績+期末考試成績”結合取加權平均的方式給學員量化評價；在定性評價方面，我們要根據(jù)學員基礎不同，個體接受性差異等方面的差別，給予有進步的學員鼓勵鞭策，激發(fā)學員的學習興趣。（2）對教員教學效果的評價。目前各軍隊個大專院校狠抓教學質(zhì)量，對課堂教學要求越來越高，也形成了比較完善的評教方式。根據(jù)海軍工程大學的具體情況來看，主要是學生評教、專家評價、領導評價等幾個方面對教員教學方式方法進行評價。學生參加課程教學全過程，對教員的教學思想、態(tài)度、效果感受最深，學員網(wǎng)評一般能公正客觀地給教員打分，有較高可信度；專家評價具有權威性，能夠督導教員認真改進教學中的不足，提高教學水平；學院、大學領導定期聽課能拉近領導與學員、教員距離，在客觀上對教員備課講課起到督導作用。我們提出，在現(xiàn)有的評價機制上還應該引入同行評價，請本系資深老教員隨堂聽課，他們是對本課程最有發(fā)言權的，所給出的評價應該也是最客觀中肯的。數(shù)學是學員終身學習的基石，在大學本科教育中，軍校學員應該充分意識到數(shù)學學習的重要性和緊迫性，投入更多時間學習。也要求教員必須在教學上投入大量的精力，認真鉆研教材，摸索切實可行的教學方法，真正做到教書育人，做到與時俱進，加強對知識的歸納總結，拓寬視野，為提高教學效果做更加有益的探索！麻醉并發(fā)癥與麻醉安全徐建國6、露凝無游氛，天高風景澈。麻醉并28麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件29麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件30麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件31麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件32脊神經(jīng)損傷表現(xiàn)形式多種，椎管內(nèi)麻醉后暫性神經(jīng)功能障礙（ＴＮＳ）是麻醉消失后短期內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀，如臀部、大腿部的疼痛和感覺遲鈍。神經(jīng)根性病變是指神經(jīng)支配區(qū)域的功能障礙，感覺障礙發(fā)生率高于運動障礙。馬尾綜合癥指Ｌ２－Ｓ５神經(jīng)功能受損，會陰部感覺消失，膀胱失張，下肢感覺運動減退。脊神經(jīng)損傷33脊神經(jīng)損傷重要原因是局麻藥物毒性。所有局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性，特別是濃度過高或使用時間過長時。５％利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射時，ＴＮＳ和馬尾綜合癥發(fā)生率較高，依次為地卡因和布比卡因。截石位和膝關節(jié)彎曲位，腰神經(jīng)叢受牽拉，易發(fā)生此類并發(fā)癥。地卡因、普魯卡因配制時需在體外搖勻，否則接觸部位高濃度局麻藥也可致馬尾神經(jīng)損傷。高濃度葡萄糖有神經(jīng)纖維脫髓鞘作用，腎上腺素濃度高于１：２０萬可能導致脊髓缺血。氯普魯卡因ＰＨ值僅為３.3，禁用于腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。脊神經(jīng)損傷34脊神經(jīng)損傷脊髓神經(jīng)前根受損：下運動神經(jīng)原綜合癥：表現(xiàn)為肌力減弱或喪失，肌萎縮，反射消失，節(jié)段性癱瘓；后根損傷：疼痛，椎管區(qū)域感覺異常，麻木，反射性痙攣；交感受損：灼痛脊神經(jīng)損傷35截癱是脊髓麻醉少見但嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒性，置管壓迫，注入過量空氣，膿腫，操作粗暴損傷，腎上腺素過量，脊髓缺血等。壓迫對脊髓引起的損傷與壓力大小，壓迫速度，受壓部位相關，快速壓迫導致感覺和運動短時間內(nèi)喪失，如減壓不及時，則功能不易恢復。一般來說大?。保担停桃陨系挠材ね庋[即可形成壓迫，但年輕人因有椎間孔與硬膜外相通可能起到減壓作用，而７０歲以上高齡患者椎間孔閉塞，黃韌帶彈性減退更易形成壓迫。除直接壓迫脊髓，脊髓血管受壓閉塞或炎癥閉塞也是重要因素。截癱是脊髓麻醉少見但嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒36脊髓腰膨大T12，L1-5，S1-2等8節(jié)脊神經(jīng)組成；一般T12—L1椎體下緣正對T10—L2椎體腰膨大，但可有1cm左右變動，故美國ASA建議腰麻不采用L2-3以上間隙穿刺。脊髓腰膨大37脊髓血供較差從顱內(nèi)椎動脈發(fā)出前脊髓動脈和兩條后脊髓動脈十分細長，血管內(nèi)壓力漸降，易受低血壓，血管加壓藥的影響導致缺血；前脊髓動脈病變：運動障礙（前脊髓動脈綜合癥）后脊髓動脈病變：感覺障礙（深感覺消失，痛、溫覺存在，皮膚與腱反射消失，稱后脊髓動脈綜合癥）脊髓血供較差38局麻藥毒性>0.25%布比卡因，術后持續(xù)鎮(zhèn)痛發(fā)生并發(fā)癥較多，故多采用局麻藥+阿片類藥物。利多卡因腰麻后TNS受到高度重視重比重（5%）利多卡因因有馬尾綜合癥和頑固性骶神經(jīng)根刺激及短暫神經(jīng)癥狀（稱TNS），發(fā)生率4%--36%，故已幾不應用。血管收縮藥增加局部缺血，減少局麻藥吸收，并直接作用于脊神經(jīng)產(chǎn)生毒性，腎上腺素增強了蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)利多卡因的損傷作用，不建議使用。利多卡因濃度低于2.5%是有益的，但不能證明可完全防止TNS。局麻藥毒性39出血并發(fā)癥硬膜外或脊麻后血腫<1：150000完全抗凝是神經(jīng)干、外周神經(jīng)阻滯和脊神經(jīng)阻滯禁忌?？鼓煼ǎ幬锘騼?nèi)源凝血病，血小板減少，操作損傷是硬膜外或脊髓血腫的主要原因?？鼓委煶潭扰c出血密切相關部分抗凝，抗血小板藥（阿司匹林和NSAIDs）不一定增加硬膜外血腫的風險，抗血小板藥噻氯匹定（tidopidine），作用持續(xù)14天抗血小板藥凝集單克隆抗體（Abciximab），作用持續(xù)48h出血并發(fā)癥40華法令抗凝，術前應停用并檢測INR，對INR>1.5者應檢查判斷是否出現(xiàn)新的感覺運動變化。小劑量華法令（INR<2.0）不增加出血，但華法令與COX抑制藥或水楊酸合用增加出血。術中暫時抗凝（術前置入硬膜外導管且無神經(jīng)損傷），一過性使用抗凝藥，且在應用肝素前1h（心臟手術24h）可視為可接受風險。皮下注射小分子肝素，應盡可能在肝素效應變低時穿刺和拔管。每12h給一次低分子肝素增加脊髓血腫的危險，美國已發(fā)生52例。最后一次用肝素10—12h后才可實施麻醉操作。華法令抗凝，術前應停用并檢測INR，對INR>1.5者應檢查41拔出硬膜外導管在應用任何劑量肝素12h以上，術后在區(qū)域麻醉操作或導管拔出24h后才能用低分子肝素。血小板>8萬/mm3，被認為是可以接受的椎管內(nèi)麻醉指征。NSAIDs和阿司匹林的使用一般不認為構成椎管內(nèi)麻醉禁忌。拔出硬膜外導管在應用任何劑量肝素12h以上，術后在區(qū)域麻醉操42感染并發(fā)癥菌血癥時腰穿是引起腦膜炎的危險因子；應用抗生素可預防腰穿誘發(fā)腦膜炎；但均缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。硬膜外膿腫：2—3日出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴重背痛，局部緊張，發(fā)熱。感染并發(fā)癥43老年麻醉的安危吉尼斯世界紀錄世界上最長壽者為男性，112歲，165天，和女性，120歲，237天。英國紀錄全麻下成功大手術者為113歲婦女行股骨骨折修術，術中曾發(fā)生房顫，二度肺水腫。法國1996年75—8