中醫(yī)外科臨床診療指南-膽石癥

PAGEPAGE10中醫(yī)外科臨床診療指南——膽石癥1范圍本《指南》規(guī)定了膽石癥的定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防及調(diào)護。本《指南》適用于膽石癥的診斷和治療。本《指南》供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師參考使用，西醫(yī)肝膽外科的從業(yè)醫(yī)師也可參照本指南的相關(guān)內(nèi)容。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本《指南》。膽石癥（cholelithiasis）膽石癥是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊與肝內(nèi)外膽管）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和文獻描述，屬于中醫(yī)“膽脹”、“脅痛”、“結(jié)胸”“黃疸”等范疇[1]。相當于西醫(yī)的“膽石病”[2]或“膽道結(jié)石”。3診斷3.1臨床表現(xiàn)[1][2][3][4]膽石癥的臨床表現(xiàn)與膽石的位置、大小、是否發(fā)生嵌頓梗阻和梗阻程度，以及有無并發(fā)癥等諸多因素有關(guān)。約半數(shù)以上的單純性膽囊結(jié)石患者可無癥狀，有些病例僅在體檢或尸檢時才被發(fā)現(xiàn)。癥狀：右上腹或上腹部隱痛、脹痛、絞痛，可向右肩胛部和背部放射，可有餐后上腹飽脹不適、噯氣、打嗝、消化不良等癥狀。多在飽餐、進食油膩食物后癥狀明顯，或伴惡心嘔吐、發(fā)熱寒戰(zhàn)和黃疸等癥狀，可有膽絞痛及急性膽囊炎發(fā)作史。體征：多有劍突下或右上腹壓痛，或可捫及腫大之膽囊，并有觸痛。3.2輔助檢查3.2.1實驗室檢查[2][6]膽石癥合并急性膽囊炎時可有白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。合并急性膽管炎有血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高；C反應(yīng)蛋白升高。血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。伴有梗阻性黃疸時血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，尿膽紅素可升高。凝血酶原時間XX。3.2.2影像學檢查[2][7]超聲檢查：提示膽囊結(jié)石，或膽總管擴張、膽總管內(nèi)有結(jié)石，或肝內(nèi)膽管結(jié)石。必要時可行磁共振胰膽管成像（MRCP），內(nèi)鏡超聲（EUS），經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC），經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、CT等檢查，有助于診斷。3.3鑒別診斷[2][4][5][8][11]3.3.1胃、十二指腸潰瘍合并穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥。臨床表現(xiàn)以驟然胃脘部痛如裂，隨即延至全腹，腹肌緊張呈板狀腹。腹部立位平片可見膈下游離氣體。腹腔穿刺有淡黃色渾濁液或食物殘渣等可資鑒別。3.3.2急性胰腺炎膽道疾病是急性胰腺炎最常見的致病危險因素。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為脘腹持續(xù)劇痛，左上腹為甚，范圍較廣，腹脹，伴惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高。按病理分類，本病可分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎。增強CT檢查可協(xié)助鑒別。3.3.3右腎絞痛多因右腎或輸尿管結(jié)石導(dǎo)致，始發(fā)于右腰或脅腹部，可向右股內(nèi)側(cè)或外生殖器放射，伴肉眼或鏡下血尿，無發(fā)熱，腹軟，無腹膜刺激征，右腎區(qū)叩擊痛或臍旁輸尿管行程壓痛。腹部平片、超聲檢查有助于診斷。3.3.4壺腹癌或胰頭癌黃疸者需做鑒別，該病起病緩慢，黃疸呈進行性加重，可無腹痛或腹痛較輕、或僅有上腹不適，一般不伴寒顫、高熱，體檢時腹軟，無腹膜刺激征，肝大，常可觸及腫大膽囊；晚期有腹水或惡病質(zhì)。ERCP或MRCP和CT有助于診斷。EUS對鑒別診斷有較大幫助。3.3.5其它疾病膽石癥還需與膽道蛔蟲、心絞痛或急性心梗、急性病毒性肝炎、胃潰瘍、胃炎等疾病相鑒別。4.中醫(yī)辨證[4][10][13]4.1肝膽氣郁證右上腹隱痛，脹悶不適，走竄不定，痛引背肩，疼痛與情志變化有關(guān)；伴納差、口苦、郁悶、善太息；舌質(zhì)淡，舌苔薄白或微黃，脈弦。4.2肝陰不足證脅下脹滿或隱痛，痛勢綿綿，肩背部放射痛，進食油膩后加重；頭目眩暈，口苦，咽干引飲，納谷不香，心中煩熱，乏力，婦女可見經(jīng)少而淡；舌尖紅有刺或有裂紋，舌苔少或無苔，脈細數(shù)。4.3肝膽濕熱證起病急驟，脅脘絞痛，腹肌強直，拒按，可觸及痛性包塊；發(fā)熱或寒熱往來，口黏苦，惡心嘔吐，不思飲食，肌膚顏色黃似橘色，大便干結(jié)，小便赤黃；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。4.4肝膽血瘀證右脅隱痛或刺痛，痛連肩背，痛有定處，疼痛拒按，入夜尤甚；進食油膩加重，面色晦暗；舌質(zhì)暗或有瘀斑或舌下脈絡(luò)青紫，脈細澀或結(jié)代。4.5膿毒內(nèi)攻證脘脅疼痛較重，痛引背肩，腹肌強直，腹部壓痛拒按或有包塊；高熱煩躁，神昏譫語，皮膚瘀斑，鼻衄，齒衄，口干咽苦，面赤或全身深黃色，大便干結(jié)，小便黃赤，四肢厥冷，脈微欲絕；舌質(zhì)紅絳或有瘀斑，舌苔黃干、灰黑或無苔，脈弦澀。5.臨床治療與推薦建議5.1治療原則膽石癥的治療目的：緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)治療基本原則：疏肝利膽，和降通腑。[4]急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀\o"醫(yī)學百科：控制"控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進行手術(shù)治療。排石療法對膽管結(jié)石者排石治療效果肯定。對結(jié)石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等。[11]圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)中藥可以促進殘余結(jié)石排除和防治結(jié)石復(fù)發(fā)。5.2分證論治5.2.1肝膽氣郁證治法：疏肝理氣，利膽排石主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。（證據(jù)分級：Ⅲ，推薦級別D級）[1][2][12]常用藥：柴胡、陳皮、川芎、香附、白芍、枳殼、甘草、金錢草、郁金、雞內(nèi)金、大黃、川楝子、木香、延胡索等。5.2.2肝陰不足證治法：養(yǎng)陰柔肝，疏肝利膽主方：一貫煎加減（《XX醫(yī)話》）加減。（證據(jù)分級：Ⅲ，推薦級別D級）[1][4][12][13][22]常用藥：北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子、川楝子、金錢草、雞內(nèi)金、郁金、柴胡等。5.2.3肝膽濕熱證治法：清熱利濕，疏肝利膽。主方：茵陳蒿湯（《傷寒論》）合大柴胡湯（《傷寒論》）加減。（證據(jù)分級：Ⅲ，推薦級別D級）[1][4]常用藥：茵陳、梔子、大黃、柴胡、枳實、黃芩、半夏、白芍、生姜、大棗、金錢草、雞內(nèi)金、生地、虎杖、木香、延胡索等。5.2.4肝膽血瘀證治法：行氣止痛，活血化瘀。主方：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。（證據(jù)分級：Ⅲ，推薦級別D級）[1][4]常用藥：五靈脂、當歸、川芎、牡丹皮、赤芍、延胡索、甘草、枳殼、桃仁、紅花、烏藥、香附、莪術(shù)、虎杖、威靈仙、川楝子、木香、大黃、茵陳、牛膝等。5.2.5膿毒內(nèi)攻證治法：瀉火解毒，清肝利膽。主方：茵陳湯（《傷寒論》）合黃連解毒湯（《外臺秘要》）加減。（證據(jù)分級：Ⅲ，推薦級別D級）[1][4]常用藥：茵陳、梔子、大黃、黃連、黃柏、黃芩、金錢草、雞內(nèi)金、柴胡、郁金、玄參、麥冬、石膏、金銀花、天花粉、人參、附子等。5.3中成藥[4][19][20][22]按照膽石癥的辯證分型依據(jù)藥品說明等因素選用合適的中成藥。利膽排石片：清熱，祛濕，利膽。適用于濕熱蘊毒，腑氣不通證。（推薦級別D級）膽寧片：疏肝利膽，通下清熱，適用于氣郁濕熱型膽石癥。（證據(jù)分級：Ⅰ，推薦級別B級）5.4針灸療法[1][14][15][16][18][24]體針：常用穴位有膽俞、陽陵泉、膽囊穴、期門、日月、太沖、中脘、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、至陽等。電針療法：取右膽俞（接陰極），右膽囊穴或日月或梁門、太沖（接陽極）。進針得氣后接電針儀，連續(xù)20～30分鐘，每日2次。（證據(jù)分級：Ⅰ，推薦級別A級）耳針療法：取神門、交感，配肝、膽、十二指腸穴或耳廓探及敏感區(qū)，選反應(yīng)明顯的2～3個穴位，重刺激，留針30分鐘，每日2次。（推薦級別D級）耳穴貼壓：取肝、胰膽、三焦、脾、胃為主穴。辨證加減：肝膽氣滯型加交感、肺、內(nèi)分泌；濕熱壅滯型加耳尖、肝陽、腎上腺。（證據(jù)分級：Ⅱ，推薦級別C級）5.5外治法[1][4]敷貼療法：白芷10、花椒15、苦楝子50、蔥白、韭菜兜各20、白醋50，先將白芷、花椒研細末，再將韭菜兜、蔥白、苦楝子搗爛如泥，用白醋把上藥拌勻調(diào)成糊狀，貼敷于中脘穴周圍。24小時更換1次。可連貼2～4次，有解痙止痛作用，用于脘腹絞痛者。（推薦級別D級）肛滴療法：用大承氣湯加萊菔子、延胡索、郁金、金銀花、蒲公英、茵陳、金錢草、柴胡，水煎濃縮至200ml。采用普通灌腸法，將藥液注入肛門內(nèi)約15cm，以每分鐘20～30滴速度緩慢滴入。（推薦級別D級）6.預(yù)防和調(diào)護[1][6][9][13][17][23]（1）保持精神愉快，暢情志，調(diào)氣機。（2）規(guī)律的體育活動，維持理想體重。（3）健康的生活方式與飲食（尤其注意早餐）。（4）注意飲食調(diào)節(jié)：進食低膽固醇食物，適量蛋白及碳水化合物，充足維生素、纖維素類食物。（5）積極治療膽道感染，預(yù)防膽道蛔蟲。（6）中醫(yī)藥在防治膽道結(jié)石復(fù)發(fā)中有重要的作用。

（規(guī)范性附錄）耳穴貼壓操作流程A.1操作方法A.1．1尋找反應(yīng)點：根據(jù)疾病需要確定處方后，在選用穴區(qū)內(nèi)尋找反應(yīng)點。尋找方法可用探針、火柴頭、針柄按壓，有壓痛處即為反應(yīng)點。亦可用測定耳部皮膚電阻（耳穴探測儀）的方法，其皮膚電阻降低，導(dǎo)電量明顯增高者即為反應(yīng)點，反應(yīng)點就是針刺的部位。A.1．2消毒：用75％酒精，或先用2％碘酒，后用75％酒精脫碘。A.1．3將材料粘附在0．5×0．5cm大小的膠布中央，以鑷子夾持貼敷于耳穴上，并給予適當按壓，使耳郭有發(fā)熱、脹痛感（即“得氣”）。一般每次貼壓一側(cè)耳穴，兩耳輪流，3天1換，也可兩耳同時貼壓。目前臨床多用磁石、菜籽、王不留行等作壓迫刺激。A.1.4在耳穴貼壓期間，應(yīng)囑患者每日自行按壓數(shù)次，每次每穴1～2min，每日2～3次。使用此法時，應(yīng)防止膠布潮濕或污染；A.1．5療程：一般每天或隔天1次，連續(xù)7～10次為一療程，休息幾天后，再行下一療程。A.2注意事項：A.2.1嚴密消毒，預(yù)防感染。耳廓凍傷和有炎癥的部位禁針。若見針眼發(fā)紅，病人又覺耳部脹痛，可能有輕度感染時時，應(yīng)及時用2％碘酒涂擦，或口服消炎藥。A.2.2個別患者膠布過敏，局部出現(xiàn)紅色粟粒樣丘疹并伴癢感，宜改用他法。A.1.3耳針亦可發(fā)生暈針，需注意預(yù)防處理。A.1.4按壓時，切勿揉搓，以免搓破皮膚，造成感染。[36]參?考?文?獻[1]陳紅風.普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材新世紀全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材.中醫(yī)外科學.XX:中國中醫(yī)藥出版社，2005:10.［2］陳孝平汪XX，外科學.XX:人民衛(wèi)生出版社，2014:05.［3］中醫(yī)外科臨床診療指南.膽石癥（修訂）文獻研究工作報告.2015.［4］中XX醫(yī)藥學會.中醫(yī)外科常見病診療指南.XX:中國中醫(yī)藥出版社，ZYYXH/T177-202-2012.［5］楊柳徐志峰.普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材全國高等醫(yī)學院校中醫(yī)藥類系列教材.中醫(yī)外科學.XX：科學出版社，2013.［6］歐洲肝病研究學會，膽石癥臨床實踐指南.JHepatoi雜志，2016.［7］于德春，鄭啟云.臨床疾病診斷標準與國家體檢標準[M].XX:XX科技出版社，1991:51`-57.［8］中醫(yī)外科臨床診療指南.膽石癥（修訂）問卷調(diào)查工作報告.2015.［9］中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.膽石癥中西結(jié)合診療共識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（8）:1041-1043.［10］羅云堅，余紹源，主編.消化病?？?中醫(yī)臨床診治[M].XX：人民衛(wèi)生出版社，2000:401-433.［11］中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2014年XX）.中華消化雜志，2014，34（12）.［12］郭輝主編，現(xiàn)代中醫(yī)臨床學.XX：中國醫(yī)院科技出版社，1998.1.［13］顧宏剛.張靜喆等，1042例XX地區(qū)膽石病辯證分型[J].中醫(yī)雜志，2011，18:1577-1580.（證據(jù)等級：Ⅲ；MINORS量表評分13分）.［14］宋曼萍.變頻電針治療膽石癥的臨床觀察[J].中國針灸，2006，11:772-774.（證據(jù)等級：Ⅰ;改良Jadad量表評分3分）.［15］陳少宗，郭珊珊，郭振麗，針刺治療慢性膽囊炎、膽石癥的取穴現(xiàn)狀分析[J].針灸臨床雜志，2009，01:6-8.［16］隆更初，冒愛紅.耳穴壓丸療法在治療老年膽石癥患者中的應(yīng)