甘精胰島素起始治療課件

起始胰島素治療

–基礎(chǔ)胰島素治療的地位及策略2011年11月23日北京起始胰島素治療

–基礎(chǔ)胰島素治療的地位及策略2011年1內(nèi)容2型糖尿病患者胰島素治療的重要性2型糖尿病患者起始胰島素治療的策略基礎(chǔ)胰島素起始治療的重要性基礎(chǔ)胰島素的階梯化治療策略基礎(chǔ)胰島素治療成功的關(guān)鍵－劑量?jī)?yōu)化內(nèi)容2型糖尿病患者胰島素治療的重要性2型糖尿病患者胰島素治療的重要性甘精胰島素起始治療課件StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.12%卒中***p<0.0001**p=0.0351%HbA1c微血管并發(fā)癥，如腎臟病變及失明*37%因周圍血管病變導(dǎo)致截肢或死亡*43%糖尿病相關(guān)死亡*21%心肌梗死*14%UKPDS：HbA1c每下降1%所降低的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)StrattonIMetal.BMJ2000;3UKPDS后續(xù)10年隨訪研究強(qiáng)化(SU/Ins)vs.常規(guī)治療HbA1c盡早達(dá)標(biāo)能長(zhǎng)期持續(xù)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)P=0.0399%任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)危險(xiǎn)12%P=0.029RuryR.Holmanetal.NEnglJMed2008;359:1577-89.事件數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比年份UKPDS后續(xù)10年隨訪研究強(qiáng)化(SU/Ins)然而隨著病情進(jìn)展口服降糖藥物控制HbA1c越來(lái)越難一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)4360名新診斷的T2DM患者分別給予羅格列酮、二甲雙胍或格列本脲治療，隨訪4年(中位數(shù))觀察各口服藥失效的時(shí)間結(jié)果顯示：三者繼發(fā)性失效的發(fā)生率分別為15%，21%，34%KaknSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427-43.?細(xì)胞功能HbA1c然而隨著病情進(jìn)展口服降糖藥物控制HbA1c越來(lái)越難一項(xiàng)雙盲隨NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5降低A1C(1.5-3.5%)A1C降低（%）阿卡波糖那格列奈西格列汀羅格列酮吡格列酮瑞格列奈格列美脲格列吡嗪控釋片二甲雙胍胰島素胰島素是最強(qiáng)的降糖藥物非胰島素類降糖藥降低HbA1c的能力有限NathanDMetal.DiabetesCare研究表明口服降糖藥物控制不佳的T2DM患者

胰島素治療后HbA1c水平明顯改善MDavies,etal.IntJObes.2004;28:S14–S22.T2DM患者的基線平均HbA1c>9%研究表明口服降糖藥物控制不佳的T2DM患者

胰島素治療后Hb2型糖尿病患者起始胰島素治療的策略甘精胰島素起始治療課件ADA/EASD共識(shí)推薦：當(dāng)生活方式和二甲雙胍控制

不佳時(shí)即需加用基礎(chǔ)胰島素病人一旦確診：生活方式干預(yù)＋二甲雙胍生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋磺脲類藥物生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋胰島素強(qiáng)化治療生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋吡格列酮生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋GLP-1激動(dòng)劑生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋吡格列酮＋磺脲類生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素1級(jí)方案：證據(jù)充分的核心治療2級(jí)方案：證據(jù)尚不充分的治療第一步第二步第三步DiabetesCare.2009;32(1):193-203ADA/EASD共識(shí)推薦：當(dāng)生活方式和二甲雙胍控制

不佳時(shí)即中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦：當(dāng)OAD控制不佳時(shí)需及時(shí)加用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦：當(dāng)OAD控制不佳時(shí)需及時(shí)加用基礎(chǔ)LAPTOP研究表明起始基礎(chǔ)胰島素較起始預(yù)混胰島素的療效和安全性更好甘精胰島素+OAD預(yù)混胰島素P值HbA1c下降幅度（%）-1.64-1.310.0003HbA1c≤7.0%且無(wú)確認(rèn)的夜間低血糖的達(dá)標(biāo)率(%)45.528.60.0013FBG降幅3.12.2<0.0001FBG≤100mg/dl(%)的達(dá)標(biāo)率31.615.00.0001胰島素劑量(IU/天)28.264.5所有低血糖（事件數(shù)/患者年）4.079.87<0.0001JankaHU,etal.DiabetesCare,2005;28:254-9.一項(xiàng)為期24周、多國(guó)、多中心、開放、平行組、隨機(jī)對(duì)照的IV期臨床研究，納入371例OAD控制不佳的T2DM患者，比較分別起始基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素治療的療效及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起始基礎(chǔ)胰島素較起始預(yù)混胰島素更有效且安全性更高LAPTOP研究表明起始基礎(chǔ)胰島素較起始預(yù)混胰島素的療效和安4-T研究3年的結(jié)果也表明起始基礎(chǔ)胰島素較起始

預(yù)混胰島素的長(zhǎng)期療效和安全性更好Detemir(1)Aspart30(2)Aspart(3)P值終點(diǎn)HbA1C%0.28HbA1c≤7.0%的達(dá)標(biāo)率(%)63.249.467.41VS.2，0.023VS.2，<0.001低血糖事件/患者年1.73.05.71VS.2，<0.0011VS.3，<0.0012VS.3<0.001體重增加(kg)3.6±0.55.7±0.56.4±0.51VS.2，0.0051VS.3，<0.0012VS.30.21HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009;361:1736-47.一項(xiàng)為期3年、多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照研究，在708例OAD控制不佳的T2DM患者中分別以預(yù)混胰島素、餐時(shí)胰島素及基礎(chǔ)胰島素作為胰島素起始治療，比較三種胰島素起始方案的安全性及療效4-T研究3年的結(jié)果也表明起始基礎(chǔ)胰島素較起始

預(yù)混胰島素的INTENSE研究表明在臨床實(shí)踐中起始基礎(chǔ)胰島素治療具有良好的療效及安全性

總體預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素＋OAD基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素患者數(shù)28972337356204低血糖發(fā)生率（事件/患者年）（基線）

2.53

2.263.473.88低血糖發(fā)生率（事件/患者年）（終點(diǎn)）3.583.962.814.86低血糖發(fā)生率的變化（事件/患者年）1.371.70-0.660.99HbA1c,%(基線)9.67±2.119.73±2.169.00±1.6710.07±2.10HbA1c,%(終點(diǎn))7.35±1.297.35±1.327.30±1.147.45±1.12HbA1c變化,%-2.31±1.96

-2.38±2.01

-1.70±1.58

-2.61±1.86BMI,Kg/m2(基線)24.22±3.3024.07±3.2525.08±3.1124.44±3.91BMI,Kg/m2(終點(diǎn))24.45±3.2124.34±3.1625.08±3.0824.72±3.82BMI變化,Kg/m20.23±0.840.26±0.820.00±0.940.28±0.85INTENSE研究表明在臨床實(shí)踐中起始基礎(chǔ)胰島素治療具有良基礎(chǔ)胰島素起始治療的重要性甘精胰島素起始治療課件基礎(chǔ)和餐后高血糖對(duì)整體血糖都有貢獻(xiàn)，

但每個(gè)人的組成和貢獻(xiàn)比例均不同MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007100200300400時(shí)間早中晚mg/dL11.510.0A1C8-9%A1C9%Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)觀察24小時(shí)的血糖情況。血糖(mmol/L)餐后4小時(shí)餐后4小時(shí)餐后4小時(shí)血糖(mmol/L)基礎(chǔ)高血糖餐后4小時(shí)餐后4小時(shí)餐后4小時(shí)進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正?；A(chǔ)血糖正?；A(chǔ)血糖060010001400180022002400基礎(chǔ)和餐后高血糖對(duì)整體血糖都有貢獻(xiàn)，

但每個(gè)人的組成和貢獻(xiàn)比亞洲人群的研究結(jié)果顯示:

空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)，隨A1C升高而增加空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)呈線性相關(guān)KikuchiKetal,EndocrineJournal,57(3):257-266,2010隨著A1C升高，餐后血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)沒有線性相關(guān)性日本患者血糖譜分析FBG曲線下面積（mghr/dL）PBG曲線下面積（mghr/dL）亞洲人群的研究結(jié)果顯示:

空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)，隨A1C基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)76~80%RiddleMC,etal.Diabetes2010;59(Suppl.1):A171Riddle最新研究：6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，采用基礎(chǔ)胰島素治療。

平均A1C8.69%，F(xiàn)PG10.7mmol/L，監(jiān)測(cè)7點(diǎn)SMBG，以>5.6mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在OAD控制不佳擬起始胰島素治療的患者中，基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C具有顯著貢獻(xiàn)對(duì)A1C貢獻(xiàn)比例(%)基礎(chǔ)高血糖的貢獻(xiàn)率(%)餐后高血糖的貢獻(xiàn)率(%)基線A1C(%)基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)76~80%RiddleMC,1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基礎(chǔ)高血糖（空腹血糖）進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖水漲船高水落船低AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.控制基礎(chǔ)高血糖是血糖全面達(dá)標(biāo)的基石100200300400060010001800140002基礎(chǔ)胰島素控制空腹血糖促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo),02468121824weeksHbA1c:from8.6to6.9011.18.6%6.9%6.57.07.58.08.59.0HbA1c%FPGmmol/L6.5mM11mMRosenstockJ,etal.Diabetes.2001;50(suppl2):A520.FPG:from11to6.51-2個(gè)口服降糖藥物聯(lián)合甘精胰島素756名2型糖尿病患者，口服藥控制不佳且從未使用過胰島素，隨機(jī)對(duì)照分為NPH+OADs，及來(lái)得時(shí)?+OADs兩組，隨訪24周?；A(chǔ)胰島素控制空腹血糖促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo),02468121824基礎(chǔ)胰島素治療的階梯化策略甘精胰島素起始治療課件病

程生活方式改變口服藥物起始基礎(chǔ)胰島素加用基礎(chǔ)胰島素并調(diào)節(jié)劑量基礎(chǔ)追加加用1-2針餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)餐時(shí)加用3針餐時(shí)胰島素摘錄自RaccahDetal.DiabetesObesMetab2008;10(2):76-82.FPG不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)FPG達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)胰島素治療的階梯模式病程生活方式改變口服藥物起始基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)追加*OAD=口服降糖藥物INSIGHT研究：隨機(jī)、開放、平行、24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運(yùn)動(dòng)治療或OAD*治療血糖未達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組，比較兩組的療效及安全性，結(jié)果顯示:在OAD基礎(chǔ)上起始基礎(chǔ)胰島素有效降糖GersteinHC,etal.DiabetMed.2006;23(7):736-42連續(xù)兩次A1C<7%的患者比例%P<0.0561%n=206n=199加用基礎(chǔ)胰島素組的HbA1c達(dá)標(biāo)率顯著高于繼續(xù)調(diào)整OAD組*OAD=口服降糖藥物INSIGHT研究：隨機(jī)、開放、平行加用基礎(chǔ)胰島素組的低血糖發(fā)生情況與繼續(xù)調(diào)整OAD組相似在OAD基礎(chǔ)上起始基礎(chǔ)胰島素安全性良好發(fā)生低血糖的患者比例%加用甘精胰島素繼續(xù)調(diào)整OAD方案GersteinHC,etal.DiabetMed.2006;23(7):736-42P=nsP=ns加用基礎(chǔ)胰島素組的低血糖發(fā)生情況與繼續(xù)調(diào)整OAD組相似在OA1.Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare2007;30:1364,2.Bretzeletal.Lancet2008;371:1073,3.Riddleetal.DiabetesCare2003;26:3080,4.LaurenceKennedy,etal.DiabetesCare.2006;29(1):1-8.,5.Yki-Jarvinenetal.Diabetologia2006;49:442?51HbA1c與基線值的變化治療終點(diǎn)HbA1c低血糖事件(事件/患者-年)6.96%5.2-1.7%6.8%-2%3.16.96%4.0-1.6%6.96%3.7-1.5%7.1%-2.4%4.1INITIATE1APOLLO2TTT3GOALA1C4LANMET5其他眾多研究均表明

在OAD基礎(chǔ)上起始基礎(chǔ)胰島素有效且安全性良好1.Yki-Jarvinenetal.DiabetesADA/EASD推薦采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來(lái)達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案如果中餐前血糖超標(biāo)...如果晚餐前血糖超標(biāo)...如果睡前血糖超標(biāo)...如果空腹血糖在目標(biāo)范圍，然而HbA1c7%,監(jiān)測(cè)中餐前、晚餐前和睡前血糖oror加用NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.早餐加用短效或速效胰島素中餐加用短效或速效胰島素晚餐加用短效或速效胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合OAD控制不佳時(shí)需及時(shí)追加餐時(shí)胰島素ADA/EASD推薦采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來(lái)達(dá)到強(qiáng)化7.327.297.357.036.946.99678早餐前n=162正餐前n=154總體n=316基線終點(diǎn)P<0.0001P<0.0001P=nsP<0.0001基礎(chǔ)追加1針餐時(shí)胰島素有效降糖A1C水平(%)基礎(chǔ)追加1針餐時(shí)胰島素能有效改善HbA1cLankischM,etal.DiabetesObesMetab2008;10:1178–85.OPAL研究：為期26周、多中心、開放、隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究,,316例甘精胰島素聯(lián)合OAD控制不佳的T2DM患者隨機(jī)接受早餐前或主餐前注射1次餐時(shí)胰島素，結(jié)果顯示：7.327.297.357.036.946.99678早餐前不論在早前前還是在主餐前追加1針餐時(shí)胰島素的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相似發(fā)生低血糖的患者比例%早餐前正餐前P=nsP=ns基礎(chǔ)追加1針餐時(shí)胰島素的安全性LankischM,etal.DiabetesObesMetab2008;10:1178–85.不論在早前前還是在主餐前追加1針餐時(shí)胰島素的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相似發(fā)基礎(chǔ)追加方案的降糖療效優(yōu)于預(yù)混胰島素RiddleMC,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0409-PPRosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-ORP<0.01P=0.06572名OAD控制不佳的T2DM患者經(jīng)過4周導(dǎo)入期后，在原治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)追加0-1針餐時(shí)胰島素（基礎(chǔ)＋OAD控制不佳后只追加1針餐時(shí)胰島素）或基礎(chǔ)追加0-3針餐時(shí)胰島素（基礎(chǔ)＋OAD控制不佳后依次追加1針、2針甚至3針餐時(shí)胰島素）治療60周基礎(chǔ)追加方案的降糖療效優(yōu)于預(yù)混胰島素RiddleMC,e基礎(chǔ)追加方案的低血糖發(fā)生較預(yù)混胰島素少***P<0.001與預(yù)混胰島素相比RiddleMC,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0409-PPRosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-OR基礎(chǔ)追加方案的低血糖發(fā)生較預(yù)混胰島素少***P<0.001R基礎(chǔ)追加方案的體重增加較預(yù)混胰島素少甘精+0-1針組體重增加較小，更緩慢**********P<0.05,**P<0.01,***P<0.001與預(yù)混胰島素相比7.2kg6.9kg5.2kgRiddleMC,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0409-PPRosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-OR基礎(chǔ)追加方案的體重增加較預(yù)混胰島素少甘精+0-1針組體重增加A1C降幅（％）1針餐時(shí)2針餐時(shí)3針餐時(shí)DavidsonMB,etal.

EndocrPract.2011,Feb16:1-9.1、2、3研究：在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)為期24周、開放、多中心、平行組、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究785名OAD控制不佳的T2DM患者在原治療基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素治療14周后，若A1C仍>7%則隨機(jī)接受追加1針、2針或3針谷賴胰島素治療24周，比較三組的療效及安全性基礎(chǔ)追加（1針/2針餐時(shí)）vs基礎(chǔ)餐時(shí)（3針餐時(shí)）:A1C降幅達(dá)到非劣效標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)追加與基礎(chǔ)餐時(shí)方案的降糖療效相似A1C降幅（％）1針餐時(shí)2針餐時(shí)3針餐時(shí)DavidsonM低血糖事件/患者年1針餐時(shí)2針餐時(shí)3針餐時(shí)基礎(chǔ)追加與基礎(chǔ)餐時(shí)方案的低血糖發(fā)生率相似三組未經(jīng)確認(rèn)的癥狀性低血糖發(fā)生率無(wú)顯著性差異DavidsonMB,etal.

EndocrPract.2011,Feb16:1-9.低血糖事件/患者年1針餐時(shí)2針餐時(shí)3針餐時(shí)基礎(chǔ)追加與基礎(chǔ)餐時(shí)低血糖事件/患者年1針餐時(shí)2針餐時(shí)3針餐時(shí)DavidsonMB,etal.

EndocrPract.2011,Feb16:1-9.基礎(chǔ)追加1-2針與基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化的體重增加相似三組患者的體重增加無(wú)顯著性差異低血糖事件/患者年1針餐時(shí)2針餐時(shí)3針餐時(shí)Davidson基礎(chǔ)胰島素治療成功的關(guān)鍵－劑量?jī)?yōu)化甘精胰島素起始治療課件中國(guó)、24周、隨機(jī)、開放、NPH平行對(duì)照和多中心臨床研究。將122例磺脲類藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖控制不佳（FBG>120mg/dl，HbA1c7.5%～10.5%）的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組(來(lái)得時(shí)＋亞莫利）和NPH組（NPH+亞莫利）治療，隨訪11次共24周不斷優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量有利于血糖控制甘精胰島素日劑量(IU)FPG(mmol/L)*******IU*治療期間甘精胰島素平均劑量與FPG水平的相關(guān)性呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009,25(6):617-621A1C較基線降低1.4%,呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009,25(6):617-621中國(guó)、24周、隨機(jī)、開放、NPH平行對(duì)照和多中心臨床研究。將胰島素治療的血糖控制目標(biāo)2011年《中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》推薦的控制目標(biāo)：*個(gè)體化目標(biāo)推薦：60歲以下患者FBG控制在4.4～6.0mmol/L；60歲以上患者FBG＜7.0mmol/L胰島素治療的血糖控制目標(biāo)2011年《中國(guó)糖尿病患者胰島素使用基礎(chǔ)胰島素的起始劑量及劑量調(diào)整2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》起始劑量：0.2單位/公斤體重劑量調(diào)整：根據(jù)最近的FBG水平調(diào)整，通常每3-5天調(diào)整一次，直至FBG達(dá)標(biāo)（如下表）基礎(chǔ)胰島素的起始劑量及劑量調(diào)整2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分謝謝!謝謝!起始胰島素治療

–基礎(chǔ)胰島素治療的地位及策略2011年11月23日北京起始胰島素治療

–基礎(chǔ)胰島素治療的地位及策略2011年1內(nèi)容2型糖尿病患者胰島素治療的重要性2型糖尿病患者起始胰島素治療的策略基礎(chǔ)胰島素起始治療的重要性基礎(chǔ)胰島素的階梯化治療策略基礎(chǔ)胰島素治療成功的關(guān)鍵－劑量?jī)?yōu)化內(nèi)容2型糖尿病患者胰島素治療的重要性2型糖尿病患者胰島素治療的重要性甘精胰島素起始治療課件StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.12%卒中***p<0.0001**p=0.0351%HbA1c微血管并發(fā)癥，如腎臟病變及失明*37%因周圍血管病變導(dǎo)致截肢或死亡*43%糖尿病相關(guān)死亡*21%心肌梗死*14%UKPDS：HbA1c每下降1%所降低的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)StrattonIMetal.BMJ2000;3UKPDS后續(xù)10年隨訪研究強(qiáng)化(SU/Ins)vs.常規(guī)治療HbA1c盡早達(dá)標(biāo)能長(zhǎng)期持續(xù)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)P=0.0399%任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)危險(xiǎn)12%P=0.029RuryR.Holmanetal.NEnglJMed2008;359:1577-89.事件數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比年份UKPDS后續(xù)10年隨訪研究強(qiáng)化(SU/Ins)然而隨著病情進(jìn)展口服降糖藥物控制HbA1c越來(lái)越難一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)4360名新診斷的T2DM患者分別給予羅格列酮、二甲雙胍或格列本脲治療，隨訪4年(中位數(shù))觀察各口服藥失效的時(shí)間結(jié)果顯示：三者繼發(fā)性失效的發(fā)生率分別為15%，21%，34%KaknSE,etal.NEnglJMed2006;355:2427-43.?細(xì)胞功能HbA1c然而隨著病情進(jìn)展口服降糖藥物控制HbA1c越來(lái)越難一項(xiàng)雙盲隨NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5降低A1C(1.5-3.5%)A1C降低（%）阿卡波糖那格列奈西格列汀羅格列酮吡格列酮瑞格列奈格列美脲格列吡嗪控釋片二甲雙胍胰島素胰島素是最強(qiáng)的降糖藥物非胰島素類降糖藥降低HbA1c的能力有限NathanDMetal.DiabetesCare研究表明口服降糖藥物控制不佳的T2DM患者

胰島素治療后HbA1c水平明顯改善MDavies,etal.IntJObes.2004;28:S14–S22.T2DM患者的基線平均HbA1c>9%研究表明口服降糖藥物控制不佳的T2DM患者

胰島素治療后Hb2型糖尿病患者起始胰島素治療的策略甘精胰島素起始治療課件ADA/EASD共識(shí)推薦：當(dāng)生活方式和二甲雙胍控制

不佳時(shí)即需加用基礎(chǔ)胰島素病人一旦確診：生活方式干預(yù)＋二甲雙胍生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋磺脲類藥物生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋胰島素強(qiáng)化治療生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋吡格列酮生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋GLP-1激動(dòng)劑生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋吡格列酮＋磺脲類生活方式干預(yù)＋二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素1級(jí)方案：證據(jù)充分的核心治療2級(jí)方案：證據(jù)尚不充分的治療第一步第二步第三步DiabetesCare.2009;32(1):193-203ADA/EASD共識(shí)推薦：當(dāng)生活方式和二甲雙胍控制

不佳時(shí)即中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦：當(dāng)OAD控制不佳時(shí)需及時(shí)加用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦：當(dāng)OAD控制不佳時(shí)需及時(shí)加用基礎(chǔ)LAPTOP研究表明起始基礎(chǔ)胰島素較起始預(yù)混胰島素的療效和安全性更好甘精胰島素+OAD預(yù)混胰島素P值HbA1c下降幅度（%）-1.64-1.310.0003HbA1c≤7.0%且無(wú)確認(rèn)的夜間低血糖的達(dá)標(biāo)率(%)45.528.60.0013FBG降幅3.12.2<0.0001FBG≤100mg/dl(%)的達(dá)標(biāo)率31.615.00.0001胰島素劑量(IU/天)28.264.5所有低血糖（事件數(shù)/患者年）4.079.87<0.0001JankaHU,etal.DiabetesCare,2005;28:254-9.一項(xiàng)為期24周、多國(guó)、多中心、開放、平行組、隨機(jī)對(duì)照的IV期臨床研究，納入371例OAD控制不佳的T2DM患者，比較分別起始基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素治療的療效及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起始基礎(chǔ)胰島素較起始預(yù)混胰島素更有效且安全性更高LAPTOP研究表明起始基礎(chǔ)胰島素較起始預(yù)混胰島素的療效和安4-T研究3年的結(jié)果也表明起始基礎(chǔ)胰島素較起始

預(yù)混胰島素的長(zhǎng)期療效和安全性更好Detemir(1)Aspart30(2)Aspart(3)P值終點(diǎn)HbA1C%0.28HbA1c≤7.0%的達(dá)標(biāo)率(%)63.249.467.41VS.2，0.023VS.2，<0.001低血糖事件/患者年1.73.05.71VS.2，<0.0011VS.3，<0.0012VS.3<0.001體重增加(kg)3.6±0.55.7±0.56.4±0.51VS.2，0.0051VS.3，<0.0012VS.30.21HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009;361:1736-47.一項(xiàng)為期3年、多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照研究，在708例OAD控制不佳的T2DM患者中分別以預(yù)混胰島素、餐時(shí)胰島素及基礎(chǔ)胰島素作為胰島素起始治療，比較三種胰島素起始方案的安全性及療效4-T研究3年的結(jié)果也表明起始基礎(chǔ)胰島素較起始

預(yù)混胰島素的INTENSE研究表明在臨床實(shí)踐中起始基礎(chǔ)胰島素治療具有良好的療效及安全性

總體預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素＋OAD基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素患者數(shù)28972337356204低血糖發(fā)生率（事件/患者年）（基線）

2.53

2.263.473.88低血糖發(fā)生率（事件/患者年）（終點(diǎn)）3.583.962.814.86低血糖發(fā)生率的變化（事件/患者年）1.371.70-0.660.99HbA1c,%(基線)9.67±2.119.73±2.169.00±1.6710.07±2.10HbA1c,%(終點(diǎn))7.35±1.297.35±1.327.30±1.147.45±1.12HbA1c變化,%-2.31±1.96

-2.38±2.01

-1.70±1.58

-2.61±1.86BMI,Kg/m2(基線)24.22±3.3024.07±3.2525.08±3.1124.44±3.91BMI,Kg/m2(終點(diǎn))24.45±3.2124.34±3.1625.08±3.0824.72±3.82BMI變化,Kg/m20.23±0.840.26±0.820.00±0.940.28±0.85INTENSE研究表明在臨床實(shí)踐中起始基礎(chǔ)胰島素治療具有良基礎(chǔ)胰島素起始治療的重要性甘精胰島素起始治療課件基礎(chǔ)和餐后高血糖對(duì)整體血糖都有貢獻(xiàn)，

但每個(gè)人的組成和貢獻(xiàn)比例均不同MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007100200300400時(shí)間早中晚mg/dL11.510.0A1C8-9%A1C9%Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)觀察24小時(shí)的血糖情況。血糖(mmol/L)餐后4小時(shí)餐后4小時(shí)餐后4小時(shí)血糖(mmol/L)基礎(chǔ)高血糖餐后4小時(shí)餐后4小時(shí)餐后4小時(shí)進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正?；A(chǔ)血糖正?；A(chǔ)血糖060010001400180022002400基礎(chǔ)和餐后高血糖對(duì)整體血糖都有貢獻(xiàn)，

但每個(gè)人的組成和貢獻(xiàn)比亞洲人群的研究結(jié)果顯示:

空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)，隨A1C升高而增加空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)呈線性相關(guān)KikuchiKetal,EndocrineJournal,57(3):257-266,2010隨著A1C升高，餐后血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)沒有線性相關(guān)性日本患者血糖譜分析FBG曲線下面積（mghr/dL）PBG曲線下面積（mghr/dL）亞洲人群的研究結(jié)果顯示:

空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)，隨A1C基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)76~80%RiddleMC,etal.Diabetes2010;59(Suppl.1):A171Riddle最新研究：6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，采用基礎(chǔ)胰島素治療。

平均A1C8.69%，F(xiàn)PG10.7mmol/L，監(jiān)測(cè)7點(diǎn)SMBG，以>5.6mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在OAD控制不佳擬起始胰島素治療的患者中，基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C具有顯著貢獻(xiàn)對(duì)A1C貢獻(xiàn)比例(%)基礎(chǔ)高血糖的貢獻(xiàn)率(%)餐后高血糖的貢獻(xiàn)率(%)基線A1C(%)基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)76~80%RiddleMC,1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基礎(chǔ)高血糖（空腹血糖）進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖水漲船高水落船低AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.控制基礎(chǔ)高血糖是血糖全面達(dá)標(biāo)的基石100200300400060010001800140002基礎(chǔ)胰島素控制空腹血糖促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo),02468121824weeksHbA1c:from8.6to6.9011.18.6%6.9%6.57.07.58.08.59.0HbA1c%FPGmmol/L6.5mM11mMRosenstockJ,etal.Diabetes.2001;50(suppl2):A520.FPG:from11to6.51-2個(gè)口服降糖藥物聯(lián)合甘精胰島素756名2型糖尿病患者，口服藥控制不佳且從未使用過胰島素，隨機(jī)對(duì)照分為NPH+OADs，及來(lái)得時(shí)?+OADs兩組，隨訪24周?；A(chǔ)胰島素控制空腹血糖促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo),02468121824基礎(chǔ)胰島素治療的階梯化策略甘精胰島素起始治療課件病

程生活方式改變口服藥物起始基礎(chǔ)胰島素加用基礎(chǔ)胰島素并調(diào)節(jié)劑量基礎(chǔ)追加加用1-2針餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)餐時(shí)加用3針餐時(shí)胰島素摘錄自RaccahDetal.DiabetesObesMetab2008;10(2):76-82.FPG不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)FPG達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)A1C不達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)胰島素治療的階梯模式病程生活方式改變口服藥物起始基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)追加*OAD=口服降糖藥物INSIGHT研究：隨機(jī)、開放、平行、24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運(yùn)動(dòng)治療或OAD*治療血糖未達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組，比較兩組的療效及安全性，結(jié)果顯示:在OAD基礎(chǔ)上起始基礎(chǔ)胰島素有效降糖GersteinHC,etal.DiabetMed.2006;23(7):736-42連續(xù)兩次A1C<7%的患者比例%P<0.0561%n=206n=199加用基礎(chǔ)胰島素組的HbA1c達(dá)標(biāo)率顯著高于繼續(xù)調(diào)整OAD組*OAD=口服降糖藥物INSIGHT研究：隨機(jī)、開放、平行加用基礎(chǔ)胰島素組的低血糖發(fā)生情況與繼續(xù)調(diào)整OAD組相似在OAD基礎(chǔ)上起始基礎(chǔ)胰島素安全性良好發(fā)生低血糖的患者比例%加用甘精胰島素繼續(xù)調(diào)整OAD方案GersteinHC,etal.DiabetMed.2006;23(7):736-42P=nsP=ns加用基礎(chǔ)胰島素組的低血糖發(fā)生情況與繼續(xù)調(diào)整OAD組相似在OA1.Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare2007;30:1364,2.Bretzeletal.Lancet2008;371:1073,3.Riddleetal.DiabetesCare2003;26:3080,4.LaurenceKennedy,etal.DiabetesCare.2006;29(1):1-8.,5.Yki-Jarvinenetal.Diabetologia2006;49:442?51HbA1c與基線值的變化治療終點(diǎn)HbA1c低血糖事件(事件/患者-年)6.96%5.2-1.7%6.8%-2%3.16.96%4.0-1.6%6.96%3.7-1.5%7.1%-2.4%4.1INITIATE1APOLLO2TTT3GOALA1C4LANMET5其他眾多研究均表明

在OAD基礎(chǔ)上起始基礎(chǔ)胰島素有效且安全性良好1.Yki-Jarvinenetal.DiabetesADA/EASD推薦采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來(lái)達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案如果中餐前血糖超標(biāo)...如果晚餐前血糖超標(biāo)...如果睡前血糖超標(biāo)...如果空腹血糖在目標(biāo)范圍，然而HbA1c7%,監(jiān)測(cè)中餐前、晚餐前和睡前血糖oror加用NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.早餐加用短效或速效胰島素中餐加用短效或速效胰島素晚餐加用短效或速效胰島素基礎(chǔ)聯(lián)合OAD控制不佳時(shí)需及時(shí)追加餐時(shí)胰島素ADA/EASD推薦采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來(lái)達(dá)到強(qiáng)化7.327.297.357.036.946.99678早餐前n=162正餐前n=154總體n=316基線終點(diǎn)P<0.0001P<0.0001P=nsP<0.0001基礎(chǔ)追加1針餐時(shí)胰島素有效降糖A1C水平(%)基礎(chǔ)追加1針餐時(shí)胰島素能有效改善HbA1cLankischM,etal.DiabetesObesMetab2008;10:1178–85.OPAL研究：為期26周、多中心、開放、隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究,,316例甘精胰島素聯(lián)合OAD控制不佳的T2DM患者隨機(jī)接受早餐前或主餐前注射1次餐時(shí)胰島素，結(jié)果顯示：7.327.297.357.036.946.99678早餐前不論在早前前還是在主餐前追加1針餐時(shí)胰島素的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相似發(fā)生低血糖的患者比例%早餐前正餐前P=nsP=ns基礎(chǔ)追加1針餐時(shí)胰島素的安全性LankischM,etal.DiabetesObesMetab2008;10:1178–85.不論在早前前還是在主餐前追加1針餐時(shí)胰島素的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相似發(fā)基礎(chǔ)追加方案的降糖療效優(yōu)于預(yù)混胰島素RiddleMC,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0409-PPRosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-ORP<0.01P=0.06572名OAD控制不佳的T2DM患者經(jīng)過4周導(dǎo)入期后，在原治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)追加0-1針餐時(shí)胰島素（基礎(chǔ)＋OAD控制不佳后只追加1針餐時(shí)胰島素）或基礎(chǔ)追加0-3針餐時(shí)胰島素（基礎(chǔ)＋OAD控制不佳后依次追加1針、2針甚至3針餐時(shí)胰島素）治療60周基礎(chǔ)追加方案的降糖療效優(yōu)于預(yù)混胰島素RiddleMC,e基礎(chǔ)追加方案的低血糖發(fā)生較預(yù)混胰島素少***P<0.