非ST斷抬高型急性冠脈綜合征治療教學(xué)課件

.1非ST斷抬高型急性冠脈綜合征診斷與治療.1非ST斷抬高型急性冠脈綜合征診斷與治療.2一、定義急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome）：是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。其包括：不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA)非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）UA和NSTEMI統(tǒng)稱為非ST段抬高急性冠脈綜合征（non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome).2一、定義急性冠脈綜合征（acutecoronarys.3臨床表現(xiàn)：1.癥狀：（出汗、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難）a.靜息時(shí)或夜間發(fā)生心絞痛，常持續(xù)20分鐘以上b.新近發(fā)生的心絞痛且程度嚴(yán)重c.近期心絞痛逐漸加重（發(fā)作的頻度、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和放射到新的部位）2.體征：面色蒼白、皮膚濕冷、可有一過(guò)性第三心音或第四心音、二尖瓣反流引起的一過(guò)性收縮期雜音、低血壓休克。.3臨床表現(xiàn)：1.癥狀：（出汗、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難）.4輔助檢查：1.心電圖：一過(guò)性的ST段偏移和T波倒置，UA常表現(xiàn)為ST段壓低，如ECG變化持續(xù)12小時(shí)以上，則提示發(fā)生NSTEMI。NSTEMI有持續(xù)存在的ST段壓低≥0.1mv.或伴對(duì)稱性的T波倒置。2.心肌標(biāo)志物：（鑒別UA和NSTEMI主要標(biāo)準(zhǔn)）TNI、TNT具有心肌特異性Hs-cTn（超敏肌鈣蛋白作為診斷ACS診斷和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)）Hs-CRP>3.0mg/L者住院期間再發(fā)缺血、死亡心肌梗死、血運(yùn)重建發(fā)生率高于<3.0mg/L者。3.無(wú)創(chuàng)影像檢查：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、其他心臟負(fù)荷試驗(yàn)4.冠脈造影及其他入侵性檢查：冠脈造影是ACS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

.4輔助檢查：1.心電圖：一過(guò)性的ST段偏移和T波倒置，UA.5高敏肌鈣蛋白檢測(cè)的臨床意義：1型心肌梗死：特征是1支或多只灌裝動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、分裂、侵蝕或夾層同時(shí)伴有腔內(nèi)血栓，倒置心肌血流減少和（或）遠(yuǎn)端栓塞，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌壞死。2型心肌梗死：是冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定以外的情況引起心肌供氧與需氧失衡導(dǎo)致心肌壞死。（機(jī)制包括冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能紊亂、快速心律失常、緩慢心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓和嚴(yán)重高血壓）.5高敏肌鈣蛋白檢測(cè)的臨床意義：1型心肌梗死：特征是1支或多.6快速診斷流程：.6快速診斷流程：.7鑒別診斷Takotsubo心肌病：又稱應(yīng)激性心肌病、左心室心尖球囊綜合征；其主要特征為可逆的左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常而無(wú)冠狀動(dòng)脈的異常。.7鑒別診斷Takotsubo心肌病：又稱應(yīng)激性心肌病、左心.8危險(xiǎn)分層：NSTE-ACS早期綜合危險(xiǎn)分層特征高風(fēng)險(xiǎn)（至少存在以下1個(gè)特征）中等風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征，但必須存在以下特征之一）低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征，但具備下列任一特征）病史-缺血癥狀在48h內(nèi)加重-既往心肌梗死、外周或腦血管疾病或外科搭橋術(shù)-既往阿司匹林使用史疼痛特點(diǎn)-長(zhǎng)時(shí)間（>20min）靜息性胸痛-長(zhǎng)時(shí)間（>20min）靜息心絞痛目前緩解，中或高度患冠心病可能-靜息性心絞痛(>20min）或通過(guò)休息/舌下含服硝酸甘油緩解-夜間發(fā)作的心絞痛-近2周新發(fā)作或惡化的CCSIII或IV級(jí)心絞痛，但是沒(méi)有中或高度冠狀動(dòng)脈疾病可能-心絞痛發(fā)作更頻繁、嚴(yán)重程度更重或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)-較低閾值誘發(fā)心絞痛-2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛臨床表現(xiàn)-肺水腫，高度懷疑與缺血有關(guān)-新發(fā)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全雜音S3或新發(fā)/惡化的啰音-低血壓、心動(dòng)過(guò)緩/速-年齡>75歲年齡大于70歲心電圖-靜息性心絞痛伴ST段改變大于0.5mm-新發(fā)或疑似新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯-持續(xù)的實(shí)行心動(dòng)過(guò)速-T波改變-多組導(dǎo)聯(lián)（前壁、下壁、側(cè)壁）病理性Q波或靜息時(shí)ST段壓低小于1mm-心電圖正?；驘o(wú)變化心肌標(biāo)志物TnI、TnT或CK-MB升高（如TnT或TnI高于0.1ng/mlTnI/TnT或CK-MB輕度升高（如TnT高于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml）正常.8危險(xiǎn)分層：NSTE-ACS早期綜合危險(xiǎn)分層特征高風(fēng)險(xiǎn)中等.9其他多元風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：TIMI、GRACE、PURSUITTIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：(1.年齡≥65歲2.至少3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、家族史、高血脂癥、吸煙)

3.既往冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%

4.心電圖ST段變化5.24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作6.發(fā)病前7d內(nèi)曾使用阿司匹林7.心臟標(biāo)志物水平升高)(每項(xiàng)1分。0-2分為低危，3-4分為中危，5-7分為高危)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分14d全音死亡率、新發(fā)或復(fù)發(fā)心肌梗死或復(fù)發(fā)心肌缺血需急診血運(yùn)重建等缺血事件發(fā)生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9.9其他多元風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：TIMI、GRACE、PURSUITT.10GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.老年2.Killip分級(jí)3.收縮壓4.ST段改變5.就診時(shí)心臟驟停6.血清肌酐水平7.初始心臟標(biāo)志物陽(yáng)性8.心率(總分372分)≤108分為低危(<1)；109-140為中危(1-3)；≥140分為高危（院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)>3）Killip分級(jí)得分收縮壓(mmHg)得分心率(次/分)得分年齡(歲)得分CK(mg/dl)得分危險(xiǎn)因素得分I0<8058<500<3000-0.391院前心臟驟停39II2980-995350-69330-3980.4-0.794ST段下移29III39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14IV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.9921≥2000≥2004680-8991≥4.028≥90100.10GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.老年2.Killip分級(jí)3..11CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分.11CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分.12治療：監(jiān)護(hù)和一般治療1.臥床休息12-24h2.小劑量鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥物3.吸氧低氧(血氧飽和度<92%)或存在左心室功能衰竭時(shí)需補(bǔ)充氧氣4.飲食(流質(zhì)→半流質(zhì))5.排便通暢，避免用力抗栓治療抗血小板治療：a.環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林(75-100mg/d為最佳維持劑量）b.二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑：氯吡格雷和噻氯匹定(少用)。負(fù)荷量300mg口服，4-6h可達(dá)到有效的血小板抑制，600mg則2h可以達(dá)到，75mg/d則需3-5天達(dá)到相似的血小板抑制水平。PCI前4-8h給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷可有效降低30天死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。對(duì)于非ST段抬高的ACS患者，建議小劑量阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用12個(gè)月。C.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa(GPIIb/IIIa)受體拮抗劑：阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽(適用于急診PCI)，d環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑d.利伐沙班：Xa因子受體拮抗劑抗凝治療：肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉、比伐盧定抗心肌缺血治療其他藥物治療(ACEI、調(diào)脂藥物)血運(yùn)重建治療(PCI、CABG).12治療：監(jiān)護(hù)和一般治療.13各類抗栓藥物的作用位點(diǎn).13各類抗栓藥物的作用位點(diǎn).14新型的抗血小板藥物：(P2y12受體抑制劑)普拉格雷：主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中)發(fā)生率顯著低于氯吡格雷，但其會(huì)增加致命性出血危險(xiǎn)，老年人(>75歲)、低體重(<60kg)和既往卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者，普拉格雷無(wú)獲益甚至有害；替格瑞洛：全因死亡率和支架內(nèi)血栓率低于氯吡格雷，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，但與阿司匹林聯(lián)合雙抗時(shí)，阿司匹林>100mg可能降低替格瑞洛的效果.14新型的抗血小板藥物：(P2y12受體抑制劑)普拉格雷：.15抗凝藥物及糖蛋白IIb/IIIa抑制劑對(duì)于腎功能損害者劑量選擇.15抗凝藥物及糖蛋白IIb/IIIa抑制劑對(duì)于腎功能損害者.16抗心肌缺血治療硝酸酯類藥物（無(wú)降低死亡率）鎮(zhèn)痛劑β受體阻滯劑（禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘）CCB建議：1.對(duì)于有進(jìn)行性缺血癥狀且無(wú)禁忌癥的患者，早期使用β受體阻滯劑；2.除非患者killip分級(jí)III級(jí)以上，應(yīng)持續(xù)長(zhǎng)效β受體阻滯劑治療；3.對(duì)于疑似或確定變異型心絞痛患者，應(yīng)考慮使用鈣通道阻滯劑和硝酸甘油β受體阻滯劑應(yīng)避免使用。.16抗心肌缺血治療硝酸酯類藥物（無(wú)降低死亡率）.17危險(xiǎn)分層對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療及時(shí)機(jī)的選擇.17危險(xiǎn)分層對(duì)非ST段抬高.18二級(jí)預(yù)防.18二級(jí)預(yù)防.19非ST斷抬高型急性冠脈綜合征診斷與治療.1非ST斷抬高型急性冠脈綜合征診斷與治療.20一、定義急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome）：是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。其包括：不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA)非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）UA和NSTEMI統(tǒng)稱為非ST段抬高急性冠脈綜合征（non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome).2一、定義急性冠脈綜合征（acutecoronarys.21臨床表現(xiàn)：1.癥狀：（出汗、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難）a.靜息時(shí)或夜間發(fā)生心絞痛，常持續(xù)20分鐘以上b.新近發(fā)生的心絞痛且程度嚴(yán)重c.近期心絞痛逐漸加重（發(fā)作的頻度、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和放射到新的部位）2.體征：面色蒼白、皮膚濕冷、可有一過(guò)性第三心音或第四心音、二尖瓣反流引起的一過(guò)性收縮期雜音、低血壓休克。.3臨床表現(xiàn)：1.癥狀：（出汗、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難）.22輔助檢查：1.心電圖：一過(guò)性的ST段偏移和T波倒置，UA常表現(xiàn)為ST段壓低，如ECG變化持續(xù)12小時(shí)以上，則提示發(fā)生NSTEMI。NSTEMI有持續(xù)存在的ST段壓低≥0.1mv.或伴對(duì)稱性的T波倒置。2.心肌標(biāo)志物：（鑒別UA和NSTEMI主要標(biāo)準(zhǔn)）TNI、TNT具有心肌特異性Hs-cTn（超敏肌鈣蛋白作為診斷ACS診斷和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)）Hs-CRP>3.0mg/L者住院期間再發(fā)缺血、死亡心肌梗死、血運(yùn)重建發(fā)生率高于<3.0mg/L者。3.無(wú)創(chuàng)影像檢查：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、其他心臟負(fù)荷試驗(yàn)4.冠脈造影及其他入侵性檢查：冠脈造影是ACS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

.4輔助檢查：1.心電圖：一過(guò)性的ST段偏移和T波倒置，UA.23高敏肌鈣蛋白檢測(cè)的臨床意義：1型心肌梗死：特征是1支或多只灌裝動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、分裂、侵蝕或夾層同時(shí)伴有腔內(nèi)血栓，倒置心肌血流減少和（或）遠(yuǎn)端栓塞，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌壞死。2型心肌梗死：是冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定以外的情況引起心肌供氧與需氧失衡導(dǎo)致心肌壞死。（機(jī)制包括冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能紊亂、快速心律失常、緩慢心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓和嚴(yán)重高血壓）.5高敏肌鈣蛋白檢測(cè)的臨床意義：1型心肌梗死：特征是1支或多.24快速診斷流程：.6快速診斷流程：.25鑒別診斷Takotsubo心肌?。河址Q應(yīng)激性心肌病、左心室心尖球囊綜合征；其主要特征為可逆的左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常而無(wú)冠狀動(dòng)脈的異常。.7鑒別診斷Takotsubo心肌?。河址Q應(yīng)激性心肌病、左心.26危險(xiǎn)分層：NSTE-ACS早期綜合危險(xiǎn)分層特征高風(fēng)險(xiǎn)（至少存在以下1個(gè)特征）中等風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征，但必須存在以下特征之一）低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征，但具備下列任一特征）病史-缺血癥狀在48h內(nèi)加重-既往心肌梗死、外周或腦血管疾病或外科搭橋術(shù)-既往阿司匹林使用史疼痛特點(diǎn)-長(zhǎng)時(shí)間（>20min）靜息性胸痛-長(zhǎng)時(shí)間（>20min）靜息心絞痛目前緩解，中或高度患冠心病可能-靜息性心絞痛(>20min）或通過(guò)休息/舌下含服硝酸甘油緩解-夜間發(fā)作的心絞痛-近2周新發(fā)作或惡化的CCSIII或IV級(jí)心絞痛，但是沒(méi)有中或高度冠狀動(dòng)脈疾病可能-心絞痛發(fā)作更頻繁、嚴(yán)重程度更重或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)-較低閾值誘發(fā)心絞痛-2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛臨床表現(xiàn)-肺水腫，高度懷疑與缺血有關(guān)-新發(fā)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全雜音S3或新發(fā)/惡化的啰音-低血壓、心動(dòng)過(guò)緩/速-年齡>75歲年齡大于70歲心電圖-靜息性心絞痛伴ST段改變大于0.5mm-新發(fā)或疑似新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯-持續(xù)的實(shí)行心動(dòng)過(guò)速-T波改變-多組導(dǎo)聯(lián)（前壁、下壁、側(cè)壁）病理性Q波或靜息時(shí)ST段壓低小于1mm-心電圖正常或無(wú)變化心肌標(biāo)志物TnI、TnT或CK-MB升高（如TnT或TnI高于0.1ng/mlTnI/TnT或CK-MB輕度升高（如TnT高于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml）正常.8危險(xiǎn)分層：NSTE-ACS早期綜合危險(xiǎn)分層特征高風(fēng)險(xiǎn)中等.27其他多元風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：TIMI、GRACE、PURSUITTIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：(1.年齡≥65歲2.至少3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、家族史、高血脂癥、吸煙)

3.既往冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%

4.心電圖ST段變化5.24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作6.發(fā)病前7d內(nèi)曾使用阿司匹林7.心臟標(biāo)志物水平升高)(每項(xiàng)1分。0-2分為低危，3-4分為中危，5-7分為高危)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分14d全音死亡率、新發(fā)或復(fù)發(fā)心肌梗死或復(fù)發(fā)心肌缺血需急診血運(yùn)重建等缺血事件發(fā)生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9.9其他多元風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：TIMI、GRACE、PURSUITT.28GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.老年2.Killip分級(jí)3.收縮壓4.ST段改變5.就診時(shí)心臟驟停6.血清肌酐水平7.初始心臟標(biāo)志物陽(yáng)性8.心率(總分372分)≤108分為低危(<1)；109-140為中危(1-3)；≥140分為高危（院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)>3）Killip分級(jí)得分收縮壓(mmHg)得分心率(次/分)得分年齡(歲)得分CK(mg/dl)得分危險(xiǎn)因素得分I0<8058<500<3000-0.391院前心臟驟停39II2980-995350-69330-3980.4-0.794ST段下移29III39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14IV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.9921≥2000≥2004680-8991≥4.028≥90100.10GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.老年2.Killip分級(jí)3..29CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分.11CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分.30治療：監(jiān)護(hù)和一般治療1.臥床休息12-24h2.小劑量鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥物3.吸氧低氧(血氧飽和度<92%)或存在左心室功能衰竭時(shí)需補(bǔ)充氧氣4.飲食(流質(zhì)→半流質(zhì))5.排便通暢，避免用力抗栓治療抗血小板治療：a.環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林(75-100mg/d為最佳維持劑量）b.二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑：氯吡格雷和噻氯匹定(少用)。負(fù)荷量300mg口服，4-6h可達(dá)到有效的血小板抑制，600mg則2h可以達(dá)到，75mg/d則需3-5天達(dá)到相似的血小板抑制水平。PCI前4-8h給予600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷可有效降低30天死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。對(duì)于非ST段抬高的ACS患者，建議小劑量阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用