眼外傷的急診處理

?眼外傷的急診處理開封眼病醫(yī)院?眼外傷＞概念:眼外傷(oculartrauma)是指眼球及其附屬器受到外來的物理或化學(xué)性因素的侵蝕，造成眼組織性及功能性損害＞目前兒童及青壯年單眼失明的主要原因之一眼外傷的臨床類型＞按致傷原因分類：機(jī)械性眼外傷(鈍挫傷，穿通傷和異物傷等)非機(jī)械性眼外傷(熱燒傷，化學(xué)傷，輻射傷和毒氣傷等)＞按損傷程度分類：輕度：指眼瞼，結(jié)膜，角膜等表淺部位的擦傷及1度堿燒傷。中度：指眼瞼，淚器，結(jié)膜的撕裂傷，角膜淺層的異物傷及2度堿燒傷。重度：包括眼球穿通傷，眼內(nèi)異物，眼挫傷及3度堿燒傷＞按其性質(zhì)分類：開放性眼外傷：指眼球壁的全層裂開，包括眼球破裂傷，穿通傷及貫通傷等。閉合性眼外傷：包括眼挫傷及由此引起的球壁板層裂傷，非眼球壁的全層裂開。＞眼外傷的病史釆集是診斷及治療的關(guān)鍵＞根據(jù)病史有目的的檢査，避免再損傷＞疑有眼內(nèi)異物應(yīng)作CT及B超等影像學(xué)檢査＞外傷后的緊急處理，對減少眼組織損傷，挽救視功能極其重要。一、化學(xué)燒傷＞概念：由化學(xué)物質(zhì)引起的眼部損害稱化學(xué)燒傷(chemicalburn)化學(xué)物質(zhì)：固體、液體、氣體［常見病因和地點(diǎn)］＞工廠、實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院常見為強(qiáng)酸(Acidburn)或強(qiáng)堿(alkalineburn),生活中常見為石灰、化肥、洗滌劑等一、化學(xué)燒傷［致傷原因和特點(diǎn)］-酸燒傷：酸對蛋白有凝固作用稀酸引起眼部刺激癥狀強(qiáng)酸造成組織蛋白變性和凝固性壞死。阻止致傷物向深層滲透，組織損傷相對較輕一、化學(xué)燒傷［致傷原因和特點(diǎn)］堿燒傷＞常見致傷物為氫氧化鈉、生石灰、氨水等。堿能溶解脂肪和蛋白質(zhì)，與組織接觸后很快滲透到深層和眼內(nèi)，使細(xì)胞分解壞死＞堿破壞力強(qiáng)而持久，后果嚴(yán)重一、化學(xué)燒傷［損傷程度］決定于酸、堿的強(qiáng)度濃度接觸時間輕度中度眼瞼充血紅腫水皰或糜爛輕度中度眼瞼充血紅腫水皰或糜爛壞死呈灰白色結(jié)膜充血水腫小片缺血壞死廣泛缺血壞死灰白色、血管閉塞容易發(fā)生瞼球粘連角膜上皮脫落水腫上皮全脫明顯渾濁白色凝固全層灰白色、瓷白色壞死脫落、潰瘍形成角膜軟化或穿孔?一、化學(xué)燒傷化學(xué)燒傷的程度和臨床表現(xiàn)角膜緣角膜緣血管網(wǎng)血管網(wǎng)破壞缺血重度部分缺血角膜干細(xì)胞功能喪失?一、化學(xué)燒傷[酸、鹼燒傷后遺癥]輕度：無明顯并發(fā)癥，視力多不受影響中度：遺留角膜云翳或瘢痕，影響視力重度：視功能和眼球喪失、眼部畸形?一、化學(xué)燒傷并發(fā)癥和后遺癥眼瞼：瘢痕畸形、閉合不全、睫毛亂生結(jié)膜：干眼癥、瞼球粘連、假性翳狀胬肉角膜：云翳、白斑、新生血管、葡萄腫形成淚器：淚溢、干眼癥眼球：虹膜睫狀體炎癥或壞死白內(nèi)障、青光眼嚴(yán)重者可致眼內(nèi)炎、眼球萎縮一、化學(xué)燒傷[治療]1現(xiàn)場急救：①爭分奪秒，徹底清除致傷物鎮(zhèn)靜止痛預(yù)防感染＞首次流水沖洗5~30分鐘以上，以后間歇沖洗＞中和劑治療：酸燒傷用20%碳酸氫鈉溶液堿燒傷用3%硼酸溶液＞醫(yī)院處理：表面麻醉、反轉(zhuǎn)眼瞼、沖洗或去除致傷物?一、化學(xué)燒傷2．后繼治療抗炎：散瞳、預(yù)防感染：＞抗炎：糖皮質(zhì)激素局部或全身應(yīng)用2~3周角膜溶解期＞散瞳：1%阿托品點(diǎn)眼散瞳，減輕葡萄膜反應(yīng)＞預(yù)防感染：抗生素局部點(diǎn)眼膠原酶抑制劑的應(yīng)用：大劑量維生素C全身應(yīng)用和結(jié)膜下注射；2%枸櫞酸鈉，2.5%~4%半胱氨酸點(diǎn)眼；全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物?一、化學(xué)燒傷2.后繼治療預(yù)防瞼球粘連：局部應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素眼膏、隔離膜應(yīng)用、瞼球粘連促進(jìn)組織活化：結(jié)膜下注射自血、肝素3．手術(shù)處理早期：壞死組織切除+羊膜移植+板層角膜移植晚期：角膜緣干細(xì)胞移植，角膜抑制?二、熱燒傷熱燒傷(thermalburn)［常見原因］爆竹、沸水、熱油、火焰、熱蒸氣、熔化的金屬等［臨床表現(xiàn)］眼瞼：皮膚充血、紅斑、水泡，嚴(yán)重者變性壞死結(jié)膜：充血、水腫、凝固壞死--瞼球粘連角膜：白色渾濁、壞死、穿孔--眼球萎縮二、熱燒傷［治療］不用鹽水沖洗、不需中和劑1．輕度燒傷：一般數(shù)日內(nèi)修復(fù)鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜、止疼劑，表面麻醉劑預(yù)防感染：抗生素眼膏促進(jìn)上皮組織修復(fù)：貝復(fù)舒、速高捷磺胺嘧啶銀：粉、膏二、熱燒傷［治療］2.重度燒傷①清除壞死組織：②預(yù)防感染：局部及全身應(yīng)用抗生素③抗炎：全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇④促進(jìn)組織修復(fù)：⑤組織移植：修補(bǔ)缺損或畸形眼輻射性損傷>光是一種輻射線能>電磁波譜：電離輻射、非電離輻射>電離輻射：波長愈短，能量愈大，穿透力愈大,傳播距離愈短眼輻射損傷(radiationalinjury)來源：戰(zhàn)爭：核輻射與激光通訊：微波醫(yī)療：紫外線、X線、Y線、B線、激光眼輻射性損傷電離輻射的生物學(xué)效應(yīng)＞熱損傷＞光電損傷＞離子損傷電離輻射損傷的潛伏期A紅外線：熱效應(yīng)和燒傷 立即＞紫外線：光電損傷 數(shù)小時＞X線、Y線：離子損傷一一數(shù)周或數(shù)月紅外線眼輻射性損傷＞1.5卩~400卩遠(yuǎn)紅外線引起角膜損傷＞760~1.4卩近紅外線可損傷晶狀體和視網(wǎng)膜＞紅外熱輻射性白內(nèi)障：見于吹玻璃和煉鋼高爐工人：防護(hù)鏡＞日光性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜燒傷：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜燒傷：眩光、眼前黑影、畏光、光幻覺、單色或雙色盲-中心暗點(diǎn)三、紫外線損傷紫外線損傷(ultravioletinjury)[常見原因]引起電光性眼炎的紫外線波長在320~250nm，280nm對角膜損傷最大1?電焊弧光：電光性眼炎(electricophthalmitis)2.紫外線燈照射:3?長時間高原雪地行走、沙漠行軍或航海：太陽光中紫外線大量反射進(jìn)入眼部--雪盲(snowblindness)三、紫外線損傷紫外線損傷(ultravioletinjury)[發(fā)生機(jī)制]紫外線作用于角膜表面細(xì)胞DNA化學(xué)鍵斷裂，雙螺旋結(jié)構(gòu)破壞染色體溶解--核破裂-細(xì)胞死亡脫落三、紫外線損傷[臨床表現(xiàn)]1?潛伏期：4h--8h2．自覺癥狀：雙眼同時出現(xiàn)劇烈疼痛、異物感、畏光、流淚、眼瞼痙攣，可有頭痛、閃光幻視或視物不清3?體征：眼瞼紅腫、球結(jié)膜充血水腫、角膜知覺減退熒光染色裂隙燈下見：角膜表面密集小點(diǎn)狀、或彌漫著色三、紫外線損傷[治療]1．止疼：1%的卡因表面麻醉，同時鎮(zhèn)靜劑2．涂抗生素眼膏，雙眼包。3．促進(jìn)角膜上皮愈合：素高睫、貝復(fù)舒?4．乳汁的作用：適當(dāng)?shù)臏囟群退釅A度；②稀釋和緩沖作用；③潤滑和保護(hù)膜作用；④促進(jìn)角膜上皮修復(fù)作用病程：6h-24h內(nèi)癥狀減輕，2天內(nèi)上皮修復(fù)?三、紫外線損傷［預(yù)防］防護(hù)面具：防紫外線眼鏡：濾過紫外線玻璃中：加入鈰、鐵、鈷和鎘的氧化物吸收紫外線鍍金屬膜發(fā)射紫外線UV分為A、B、C三種UV—A波長320—380nm UV—B波長280—320nmUV－C波長100－280nm四、機(jī)械性眼外傷角膜異物以鐵屑.煤屑.植物刺.爆炸傷多見［癥狀］外傷史，異物感.疼痛.畏光.流淚.眼瞼痙攣。［治療］表麻下剔除，包扎傷口，預(yù)防感染.四、機(jī)械性眼外傷結(jié)膜挫傷［癥狀］結(jié)膜挫傷后可出現(xiàn)結(jié)膜下出血、水腫、結(jié)膜傷口。傷后應(yīng)仔細(xì)檢查以除外鞏膜裂傷。［治療］小創(chuàng)口不需縫合，結(jié)膜下出血者早期可用冷敷，48小時后改為熱敷。角膜挫傷［癥狀］角膜上皮擦傷有明顯疼痛、畏光和流淚等癥狀，伴視力減退,上皮缺損區(qū)熒光素著色.［治療］可涂抗生素眼膏,貝復(fù)舒眼膏后包扎，促進(jìn)上皮愈合。角膜挫傷［癥狀］角膜基質(zhì)水腫、增厚及混濁，后彈力層皺褶。因角膜急劇內(nèi)陷，內(nèi)皮層和后彈力層破裂所致。［治療］可用糖皮質(zhì)激素滴眼液點(diǎn)眼，必要時用散瞳劑。虹膜睫狀體挫傷［癥狀］瞳孔括約肌損傷出現(xiàn)外傷性瞳孔擴(kuò)大，瞳孔不圓，光反射遲鈍或消失。［治療］外傷性瞳孔擴(kuò)大，輕者能恢復(fù)或部分恢復(fù)，虹膜根部離斷時，可行虹膜根部縫合術(shù)。外傷性前房出血根據(jù)出血所占據(jù)的前房容量可分為3級。>少于1/3為I級>介于1/3~2/3為II級>多于2/3為級大量出血，眼壓升高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害會引起角膜血染。外傷性前房出血［治療］患者取半臥位休息，包扎雙眼。應(yīng)用止血劑和糖皮質(zhì)激素?；顒油?，防止粘連。注意觀察眼壓變化。積血吸收欠佳需及早行前房穿刺沖洗晶狀體損傷外力可使晶狀體懸韌帶全部或部分?jǐn)嗔选?［癥狀］晶狀體全脫位時：?可向前脫入前房或嵌頓于瞳孔區(qū)，引起繼發(fā)性青光眼和角膜內(nèi)皮損傷。?向后脫位入玻璃體，出現(xiàn)前房變深。晶狀體損傷?［癥狀］晶狀體部分脫位，瞳孔區(qū)可見部分晶體的赤道部,主要變現(xiàn)為視力下降。?［治療］無嚴(yán)重視力下降及并發(fā)癥的晶狀體不全脫位，應(yīng)注意觀察。晶狀體脫入前房或嵌頓于瞳孔區(qū)引起繼發(fā)性青光眼者，應(yīng)立即手術(shù)摘除角膜穿通傷?［癥狀］傷后出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚及不同程度視力減退。＞角膜創(chuàng)口較小且規(guī)則，?？勺孕虚]合。＞創(chuàng)口大，不規(guī)則，常有虹膜脫出及嵌頓，前房變淺或消失，可有前房積血，可伴有晶狀體或眼后段損傷。鞏膜穿通傷［癥狀］＞較小的鞏膜傷口，傷口表面僅見結(jié)膜下出血。＞大的傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜的損傷及出血，愈后差。穿通傷的急診處理［治療］棉簽或棉球去除碎屑、異物，禁忌沖眼。對脫出眼內(nèi)容物，切勿去除或送入眼內(nèi)。可滴抗生素眼水，原則上不用眼膏?？煽诜蜢o滴抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用破傷風(fēng)或止痛藥，禁用嗎啡以免嘔吐。包扎患眼，預(yù)防感染，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。穿通傷的治療［治療］①清創(chuàng)縫合：葡萄膜脫出者盡可能恢復(fù)。傷口近瞳孔區(qū)，縫合時避開角膜