腦出血的病情觀察及護(hù)理

腦出血的病情觀察及護(hù)理第1頁，共25頁。

概述腦出血是腦中風(fēng)的一種，指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。其中殼核出血最常見。第2頁，共25頁。病因1.高血壓和腦動脈硬化：是構(gòu)成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他：如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。第3頁，共25頁。糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素第4頁，共25頁。

病例分析今天我們進(jìn)行腦出血的病情觀察，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護(hù)理?；颊?，女，59歲，因左側(cè)肢體活動障礙伴嗜睡10小時(shí)門診以“中風(fēng)（風(fēng)痰入絡(luò)）”于2012年10月23日平車推送入院。入院癥見：左側(cè)肢體活動障礙，嗜睡，呼之可應(yīng)答，言語蹇澀，精神差。體查：T:37℃,P:88次/分,R:24次/分,BP:160/110mmHg，偏癱體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3MM,對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力0-2級，左巴氏征陽性。舌暗紅，苔白，脈數(shù)。頭顱ＣＴ示：急性期腦出血并破入腦室。入院給予靜滴甘露醇125mlQ8h,依達(dá)拉奉30mgQ12h,泮托拉唑40mgQd,吡拉西坦10gQd,氨基乙酸4gSt,注射用白眉蛇毒血凝酶1KU靜推。予以留置導(dǎo)尿，持續(xù)低流量吸氧2L/min,告病危，測Bp,P,R,神智，瞳孔Q4h,計(jì)24h出入量，絕對臥床。第5頁，共25頁。

急性意識障礙與腦出血所致大腦功能受損有關(guān)

1）休息與安全：急性期絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15°～30°，嚴(yán)格限制探視。2）生活護(hù)理：每2小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位1次，有條件應(yīng)使用氣墊床。發(fā)病后頭24-48h在變換體位時(shí)應(yīng)盡量減少頭部的擺動幅度。保持肢體功能位。保持床單位干潔。3）保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，及時(shí)清除口鼻分泌物和必要時(shí)吸痰，持續(xù)低流量吸氧，注意用氧安全（防火，防油，防震/堵，防熱）。4）病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測量生命體征，意識，瞳孔并詳細(xì)記錄，使用脫水降顱壓藥物（如甘露醇）時(shí)注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化（記24h出入量）。第6頁，共25頁。靜滴甘露醇的護(hù)理1.心理護(hù)理：向患者及家屬講解甘露醇的作用，要求嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)、按量應(yīng)用。講清藥物的特性，一旦外滲可能引起的后果，爭取患者及家屬的配合。2.正確選擇穿刺靜脈,由于20%甘露醇屬于高滲性、刺激性強(qiáng)的藥物，宜選擇粗大靜脈，由遠(yuǎn)心端向近心端選擇穿刺，避免使用毛細(xì)血管。選擇血運(yùn)豐富的部位，遠(yuǎn)離受傷部位，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)活動部位。穿刺時(shí)避免同一部位、長時(shí)間、多次穿刺。3.使用靜脈留置針留置針對血管刺激小易固定，減少穿刺的次數(shù)。4.適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，注意穿刺部位的保暖由于藥物在常溫下，特別是在室溫低于15℃時(shí)儲存易結(jié)晶，將結(jié)晶融化后靜脈注射。為發(fā)揮其脫水利尿的作用，必須靜脈快速滴入甘露醇注射液，快速靜脈滴入未預(yù)熱的甘露醇注射液，可使輸液者身體局部出現(xiàn)疼痛、管壁增厚變硬等現(xiàn)象。宜適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫及穿刺部位保暖，或使用加熱器。5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)加強(qiáng)工作責(zé)任心，經(jīng)常巡視患者，一旦發(fā)生滲漏，立即更換輸液部位并積極采取治療措施。第7頁，共25頁。甘露醇外滲的護(hù)理甘露醇一旦發(fā)生滲漏后，應(yīng)立即更換輸液部位，并針對損傷的程度選擇不同的治療方法。1.封閉療法用0.25%普魯卡因或生理鹽水局部封閉，可阻止藥液與組織細(xì)胞相結(jié)合。2.照射療法可用紅外線照射10min左右，使局部組織干燥，用浸有慶大霉素8萬單位、654-210mg的紗布敷于外滲處，在用紫外線照射20min左右2~3次/d，可達(dá)到預(yù)防感染、抗炎收斂、促進(jìn)微循環(huán)的效果3.熱敷促進(jìn)外滲于組織的藥液消散吸收，20%甘露醇滲漏引起的組織損傷可用654-2濕敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可用50%硫酸鎂濕敷。第8頁，共25頁。記24h出入量1.告知患者：為什么要記24小時(shí)出入量，記24小時(shí)出入量的目的及重要性。教會正確記錄24小時(shí)出入量的方法（24小時(shí)出入量是指晨7點(diǎn)至次晨7點(diǎn)），為患者準(zhǔn)備好筆、紙和量杯。2.完善出入量記錄，提高記錄準(zhǔn)確率。例如入量記錄應(yīng)盡量估算出固體、液體食物的含水量，準(zhǔn)確記錄液體輸入量、排出量，盡量細(xì)化入、出量內(nèi)容。避免對汗液、傷口滲出液等不易測量項(xiàng)目的漏記。如果排泄物偶然未測量即倒去，應(yīng)在記錄表上及時(shí)注明并估計(jì)相應(yīng)的出量，對滲出液、汗液的計(jì)量可分別采用稱量敷料和衣物重量增加的方法。3.使用標(biāo)準(zhǔn)的量具一次性引流袋和尿壺不能作為計(jì)量工具，需使用有標(biāo)準(zhǔn)刻度的量杯或量桶，如有漏滴現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換，并且每次倒液體后要及時(shí)關(guān)閉開關(guān)第9頁，共25頁。留置導(dǎo)尿管的護(hù)理1.保持引流通暢：避免導(dǎo)管受壓，防止導(dǎo)管扭曲、堵塞。2.防止逆行感染：保持尿道口清潔，每日用絡(luò)合碘無菌棉球清潔尿道口2次。定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量。每15天更換導(dǎo)尿管1次。無論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。4.訓(xùn)練膀胱功能：可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。第10頁，共25頁。潛在并發(fā)癥：腦疝

1.評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙加重等先兆表現(xiàn)。2.配合搶救潛在并發(fā)癥：上消化道出血1.病情監(jiān)測2.心里護(hù)理3.飲食護(hù)理4.用藥護(hù)理第11頁，共25頁。2012年10月28日今日查房：患者左側(cè)肢體活動障礙，嗜睡，語言謇澀，納食差，口唇皰疹，腹脹，胸悶，寐欠安，留置導(dǎo)尿，小便清亮，大便未解。查體：T:38.1℃,P:116次/分,R:23次/分,BP:136/80mmHg，偏癱體位，左側(cè)肢體肌力0-2級，左巴氏征陽性。舌暗紅，苔白，脈數(shù)。醫(yī)囑予靜滴美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韋0.25gQ8h,鹽酸氨溴索15mg氧氣霧化吸入Q8h,留置胃管，口腔護(hù)理Bid。第12頁，共25頁。體溫過高:與腦出血后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)1、降溫1）物理降溫：溫水擦浴，酒精擦浴，冰敷等2）藥物降溫2、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：體溫過高時(shí)，應(yīng)囑病人多飲溫開水3、密切觀察病情的變化4、皮膚護(hù)理：保持皮膚干潔，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛氨蝗斓?3頁，共25頁。留置鼻飼管的護(hù)理1、開始時(shí)鼻飼量應(yīng)少、清淡，以后逐漸增多，鼻飼食物有米湯、混合奶、厚流質(zhì)食物根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，每次灌注量包括水在內(nèi)一般應(yīng)在200-300ml，每日4-5次，每次間隔3小時(shí)以上。及時(shí)記錄，防止過量喂食。2、長期鼻飼患者要防止發(fā)生鼻、食管潰瘍、胃出血、肺部感染及胃腸道細(xì)菌感染。1）妥善固定胃管，防止滑脫。2）鼻飼前要檢查胃管有無脫出、松動或盤于口腔。3）鼻飼時(shí)要保證無菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應(yīng)每日更換一次。4）食物要冷卻至38-40度，鼻飼食物溫度過高或過低，可能燙傷或凍傷粘膜。5）每天進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止口腔感染。3、定時(shí)更換胃管第14頁，共25頁。氧氣霧化吸入的護(hù)理1.詳細(xì)介紹霧化吸入療法的意義和方法、時(shí)間、效果及如何正確的配合，以達(dá)到最佳的治療效果。2．操作時(shí)先檢查霧化器各部件連接是否良好，有霧氣出現(xiàn)時(shí)再讓患者吸入。初次做此治療，應(yīng)教會患者使用方法：囑患者漱口以清潔口腔，取舒適體位，最好采用半坐臥位或坐位，患者手持霧化器，緊閉口唇用口完全含住霧化器的吸嘴，用持霧化器的手堵住霧化器的開放端口，同時(shí)深吸氣，可使藥液充分達(dá)至支氣管和肺內(nèi)，吸入霧化液氣后再屏氣1～2s，效果更好。3．掌握好霧化吸入的量，一般氧氣流量5～6L／min即可。4.時(shí)間：一般15～20min即可達(dá)到治療的效果。5．在氧氣霧化吸入過程中，注意嚴(yán)禁接觸煙火及易燃品，并經(jīng)常巡視。6.治療完畢，取下霧化器，關(guān)閉氧氣，清理用物，協(xié)助患者漱口。第15頁，共25頁。2012年10月31日今日查房：患者左側(cè)肢體活動障礙，神志清楚，反應(yīng)稍遲鈍，語言蹇澀，已無發(fā)熱，口唇皰疹好轉(zhuǎn)，留置導(dǎo)尿，小便清亮，大便未解。查體：T:36.6℃,P:102次/分,R:20次/分,BP:150/100mmHg，偏癱體位，左側(cè)肢體肌力0-2級，左巴氏征陽性。舌暗紅，苔白，脈數(shù)。醫(yī)囑予停病危改病重，改測測Bp,P,R,神智，瞳孔Q8h，停美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韋0.25gQ8h，清潔灌腸1次。第16頁，共25頁。清潔灌腸的護(hù)理1.按醫(yī)囑準(zhǔn)備灌腸液（0.1%～0.2%肥皂水約500ml)，調(diào)節(jié)水溫至39～41℃。將用物備妥后攜至床旁，向患者作解釋，取得合作，并囑排尿。大病房應(yīng)以圍屏遮蔽患者。2..協(xié)助患者左側(cè)臥位，雙膝屈曲，露出臀部，將橡皮布及治療巾墊于臀下。使液面距床緣40～60cm，右手將肛管輕輕旋轉(zhuǎn)插入肛門約7～10cm，使液體徐徐灌入腸內(nèi)，期間應(yīng)多注意觀察病情變化。3.液體將流完時(shí)，夾緊橡膠管，用手紙裹住肛管輕輕拔出放入彎盤中，讓患者平臥，囑保留5～10min后排便。4.肝昏迷患者禁用肥皂水灌腸，傷寒患者灌腸液面不得高于肛門30cm，液量不得超過500ml，并選用等滲鹽水。急腹癥，消化道出血患者不宜灌腸。第17頁，共25頁。2012年11月3日今日查房：患者左側(cè)肢體活動障礙，神志清楚，語言欠流利，已無發(fā)熱，口唇皰疹好轉(zhuǎn)，感全身乏力，小便可，大便干。查體：T:36.5℃,P:89次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg，偏癱體位，左上肢肌力0-1級，左下肢肌力3級，左巴氏征陽性。舌暗紅，苔白，脈數(shù)。醫(yī)囑予停病重，改測BpBid，停留置胃管、留置尿管、氧氣霧化吸入及口腔護(hù)理。第18頁，共25頁。康復(fù)鍛煉腦出血急性期需臥床休息4-6周，此時(shí)可進(jìn)行肢體的按摩和被動運(yùn)動。腦出血患者半年內(nèi)是最佳康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。1.指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實(shí)施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，對患肢實(shí)施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，每天至少四次。2.鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。3.提供循序漸進(jìn)的活動。4.鼓勵病人表達(dá)自己的感受，對病人的每一點(diǎn)進(jìn)步給于鼓勵。第19頁，共25頁。2012年11月20日今日查房：患者神志清楚，全身乏力好轉(zhuǎn)，食欲可，寐安，二便調(diào)。查體：左上肢肌力2-3級，左下肢肌力4級，左巴氏征陰性。舌暗紅，苔白，脈數(shù)。醫(yī)囑予明日出院。第20頁，共25頁。

健康教育1、避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。2、飲食清淡，多吃含水分和纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3、生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。4、避免重體力勞動，堅(jiān)持適當(dāng)有氧運(yùn)動，注意勞逸結(jié)合。5、康復(fù)訓(xùn)練艱苦而漫長，要有耐心、信心和恒心，在康復(fù)師的指導(dǎo)下持之以恒的鍛煉。6、定期測血壓，復(fù)查病情，及時(shí)治療其他疾病。第21頁，共25頁。相關(guān)知識肌力的分級

0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】Ⅲ級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動】Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運(yùn)動自如】第22頁，共25頁。巴氏征巴氏征為病理體征。方法：檢查時(shí)，被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手持握其踝部，另一手用鈍針或竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。巴氏征陰性表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲。巴氏征陽性表現(xiàn)為足母趾背伸，其余四趾呈扇形展開。第23頁，共25頁。謝謝！第24頁，共25頁。內(nèi)容梗概腦出血的病情觀察及護(hù)理。今天我們進(jìn)行腦出血的病情觀察，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護(hù)理。體查：T:37℃,P:88次/分,R:24次/分,BP:160/110mmHg，偏癱體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3MM,對光反射靈敏。急性意識障礙與腦出血所致大腦功能受損有關(guān)。2）生活護(hù)理：每2小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位1次，有條件應(yīng)使用氣墊床。2.照射療法可用紅外線照射10min左右，使局部組織干燥，用浸有慶大霉素8萬單位、654-