連續(xù)性腎臟替代療法新

關(guān)于連續(xù)性腎臟替代療法新第1頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六概述定義：CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是在間歇性透析(IHD)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。被廣泛應(yīng)用于治療急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥的危重患者。第2頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六透析并發(fā)癥HD即刻并發(fā)癥常見有：低血壓、痛性痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸背痛、瘙癢、發(fā)熱和寒戰(zhàn)等不常見但嚴(yán)重有：失衡綜合征、透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）、心律失常、心包填塞、顱內(nèi)出血、空氣栓塞、急性溶血等第3頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六透析禁忌癥無絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥☆HD(血液透析）：低血壓或休克、嚴(yán)重心律失常☆PD（腹膜透析）：腹腔疾患致腹膜有效面積嚴(yán)重減少第4頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六第5頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六概述CRRT臨床應(yīng)用1.敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)2.充血性心力衰竭(CHF)3.擠壓綜合征4.肝功能衰竭5.對(duì)藥物的影響6.急性腎功能衰竭(ARF)第6頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六透析示意圖第7頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六概述連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification，CBP）已廣泛用于急性腎功能衰竭（ARF）合并心血管功能不全、腦水腫、高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重的全身水腫等。CBP也用于非腎臟疾病。CBP用于非腎臟疾病主要是為了清除炎性介質(zhì)。第8頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六概述CBP使連續(xù)性腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)臨床應(yīng)用范圍走出腎臟替代治療的局限性，演變成為各種危重患者及多臟器功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)患者的重要支持療法。第9頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六概述CBP臨床應(yīng)用1.急性呼吸窘迫綜合征2.乳酸酸中毒（lacticacidosis）3.急性壞死性胰腺炎4.心肺旁路（cardiopulmonarybypass,CPB）5.先天性代謝障礙(inbornerrorsofmetabolism)6.急性腫瘤溶解綜合征(acutetumorlysissyndrome，ATS)7.展望第10頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六CRRT分類動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)性血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析(AVHD)第11頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六CRRT分類

隨著中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管應(yīng)用的普及，又衍生出：靜一靜脈血液濾過(VVH)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHD)靜一靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF)連續(xù)性靜-靜血液透析(CVVHD)第12頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六第13頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六CRRT與IHD相比具有以下優(yōu)點(diǎn)

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；溶質(zhì)清除率高；提供充分的營養(yǎng)支持。第14頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六CRRT臨床應(yīng)用1.敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)2.充血性心力衰竭(CHF)3.擠壓綜合征4.肝功能衰竭5.對(duì)藥物的影響6.急性腎功能衰竭(ARF)第15頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合(SIRS)嚴(yán)重細(xì)菌感染所致毒血癥、感染性休克在重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)病率高，死亡率為40%～80%。膿毒敗血癥的嚴(yán)重程度、死亡率與TNF、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子有關(guān)。TNF、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降、耗氧障礙，促進(jìn)了多器官衰竭的發(fā)生，這種過度的炎癥反應(yīng)即SIRS。炎癥反應(yīng)時(shí)機(jī)體除了產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)外還同時(shí)產(chǎn)生抗炎物質(zhì)如IL-1受體拮抗劑、IL-10等。第16頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合(SIRS)非感染性損傷如出血性休克、胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷等，如果強(qiáng)度足夠，都會(huì)激發(fā)許多系列性或瀑布樣反應(yīng)。大量炎癥介質(zhì)表達(dá)，從而構(gòu)成對(duì)機(jī)體組織器官的繼發(fā)性損傷。清除或拮抗炎性介質(zhì)被認(rèn)為是治療SIRS的重要方法。第17頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合(SIRS)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血液凈化療法可以提高敗血癥休克動(dòng)物的心輸出量、改善心功能、動(dòng)脈血壓、肝血流量、降低血乳酸水平，提示血液凈化對(duì)清除炎癥介質(zhì)有效。Hoffmann等對(duì)16例敗血癥患者和5例健康對(duì)照行CVVHF治療。發(fā)現(xiàn)CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成份。同時(shí)敗血癥組濾液中還存在一種促進(jìn)TNF-α釋放的物質(zhì)，其性質(zhì)尚不清楚。

第18頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合(SIRS)發(fā)病機(jī)制

感染

↓

（細(xì)菌、病毒、真菌等）

↓

起動(dòng)因子（內(nèi)毒素、外毒素、磷壁酸等）

↓

初級(jí)炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、C5a等）

↓

體液和細(xì)胞內(nèi)鏈反應(yīng)

↓

二級(jí)炎癥反應(yīng)

（細(xì)胞因子、補(bǔ)體片斷、前列腺素、

PAF、粘附因子、活化的氧自由基等）

↓

休克→MODS

第19頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合(SIRS)血液濾過對(duì)清除中分子量物質(zhì)效果好。目前使用的濾過膜，截流量一般為30KD。溶質(zhì)是否能通過濾過膜不僅與分子量有關(guān)，還受溶質(zhì)的分子構(gòu)型、極性等影響。第20頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合(SIRS)固定型多粘菌素B對(duì)內(nèi)毒素、TNF、IL-6等炎癥介質(zhì)吸附效果十分明顯。血液濾過輔以血液灌流吸附技術(shù)對(duì)于減輕內(nèi)毒素血癥、清除炎癥介質(zhì)、提高生存率可能有極大的幫助。第21頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合(SIRS)目前對(duì)于敗血癥血液凈化療法的病例選擇多是已發(fā)生嚴(yán)重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。對(duì)敗血癥患者早期采取血液凈化療法，清除有害物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，則可預(yù)防MOF的發(fā)生，提高生存率。第22頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六2.充血性心力衰竭(CHF)

臨床上以組織血液灌流不足以及肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。血液動(dòng)力學(xué)的主要改變?yōu)樾募∈湛s力降低、低血壓、組織血液灌注不足。激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌因素的活性，使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，心鈉素(ANP)分泌增多，以及內(nèi)皮素、前列腺素、激肽類等多種神經(jīng)體液因子的變化，從而形成惡性循環(huán)。第23頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六2.充血性心力衰竭(CHF)CRRT允許緩慢和等張排除液體，有較好的血液動(dòng)力學(xué)耐受性。通過血液濾過，還能清除一些不利的神經(jīng)體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。第24頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六2.充血性心力衰竭(CHF)VVSCUF對(duì)鈉清除率很強(qiáng)，超濾1L液體可清除鈉150mmol。靜脈水鈉負(fù)荷的減少使右心室充盈壓改善，心肌收縮功能增強(qiáng)。對(duì)于常規(guī)治療無效的CHF患者，以及準(zhǔn)備接受心臟移植的患者，CRRT不失為一個(gè)良好的治療方法。

第25頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六3.擠壓綜合征橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機(jī)械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。第26頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六3.擠壓綜合征常規(guī)治療方法為擴(kuò)容、利尿、堿化尿液。對(duì)于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者，予以血液濾過，清除肌紅蛋白是十分必要的。CAVH對(duì)縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間及防止并發(fā)癥有益。第27頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六3.擠壓綜合征擠壓綜合征屬高分解代謝，血液凈化治療應(yīng)早期、充分。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。糾正體液平衡紊亂。及時(shí)清除擠壓壞死組織。糾正高鉀血癥。第28頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六4.肝功能衰竭

暴發(fā)性肝衰竭是由于多種原因引起的急性、大量肝細(xì)胞壞死，致短期內(nèi)進(jìn)展至肝性腦病的一種綜合征。抗體應(yīng)答引起的免疫復(fù)合物反應(yīng)、細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用是造成肝細(xì)胞損傷的重要原因。多種細(xì)胞因子如TNF、IL-1、IFN，炎性介質(zhì)如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫損傷不斷擴(kuò)增的促進(jìn)因素。第29頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六4.肝功能衰竭血液凈化治療可望清除這些細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，以緩解肝臟病變。血液凈化可以糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，為患者爭取肝細(xì)胞再生所需的時(shí)間。第30頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六4.肝功能衰竭肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神經(jīng)遞質(zhì)，可能對(duì)促進(jìn)肝昏迷神志的恢復(fù)有益。CRRT短期用于肝衰患者可改善某些癥狀。CRRT不能替代肝臟的合成和代謝功能。病情的最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。第31頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六5.對(duì)藥物的影響

CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜。一般分子量小于30KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過清除。高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度。第32頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六5.對(duì)藥物的影響目前已知以下藥物在血液濾過中清除率高：阿米卡星卡那霉素妥布霉素萬古霉素羧卞西林5-氟胞嘧啶鏈霉素金剛胺、阿糖胞苷氨甲喋呤第33頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六6.急性腎功能衰竭(ARF)

ARF伴多臟器功能衰竭者，多存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，高分解代謝和容量超負(fù)荷，CRRT是最理想的治療方式。雖然CRRT輔助治療ARF有許多優(yōu)點(diǎn)，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)。對(duì)于電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重的患者仍首選IHD。對(duì)于不能使用抗凝劑的患者則只能選用PD。

第34頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六注意事項(xiàng)

1.透析液的選擇。醋酸鹽透析乳酸鹽透析碳酸氫鹽透析2.透析膜的選擇。生物相容性較好的聚丙烯晴膜(PAN)

常規(guī)銅仿膜3.補(bǔ)充氨基酸。第35頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六CBP臨床應(yīng)用CBP使CRRT臨床應(yīng)用范圍走出腎臟替代治療的局限性，演變成為各種危重患者及多臟器功能障礙綜合征患者的重要支持療法。CBP用于非腎臟疾病主要是為了清除炎性介質(zhì)。第36頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六CBP臨床應(yīng)用1.急性呼吸窘迫綜合征2.乳酸酸中毒（lacticacidosis）3.急性壞死性胰腺炎4.心肺旁路（cardiopulmonarybypass,CPB）5.先天性代謝障礙(inbornerrorsofmetabolism)6.急性腫瘤溶解綜合征(acutetumorlysissyndrome，ATS)7.展望第37頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.急性呼吸窘迫綜合征

定義

ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒癥等引起以呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性減低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。

1967年，Ashbaugh

第38頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.急性呼吸窘迫綜合征SIRS→ARDS→MODSARDS治療強(qiáng)調(diào)：盡早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)，積極尋找有效藥物和新療法。

第39頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六1.急性呼吸窘迫綜合征作用機(jī)制1.CBP清除炎癥介質(zhì)可改善ARDS預(yù)后。2.血管外肺水的清除是CBP治療ARDS有效的另一種機(jī)制。3.CBP時(shí)的低溫可使ARDS患者氣體交換減少。第40頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六2.乳酸酸中毒（lacticacidosis）

乳酸酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志。乳酸增多的原因1.組織缺氧2.當(dāng)肝臟血流量在正常人的30%以下、PaO2<6.27kPa(1kPa=7.５mmHg)時(shí),肝臟將從代謝乳酸的器官變成產(chǎn)生乳酸的器官。第41頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六2.乳酸酸中毒（lacticacidosis）3.心血管功能不穩(wěn)定,特別是低血壓時(shí),乳酸生成增多。4.腸道也是產(chǎn)生大量乳酸的器官。5.兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用進(jìn)一步加重胃腸缺血。第42頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六2.乳酸酸中毒（lacticacidosis）CBP在乳酸酸中毒中的應(yīng)用

CBP對(duì)酸堿平衡的影響CBP時(shí)外源性堿基的代謝乳酸鹽置換液和透析液對(duì)乳酸代謝的影響碳酸氫鹽透析液或置換液第43頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六3.急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎的發(fā)生是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷和血管張力改變，引起心血管、肝、腎功能不全。在胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)入血液前用CBP，同時(shí)進(jìn)行胸腔和腹腔灌洗。

第44頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六4.心肺旁路（cardiopulmonarybypass,CPB）

CPB患者行CBP的主要目的是清除過多的容量負(fù)荷,減少肺內(nèi)分流。CPB也常伴有SIRS。

第45頁，共51頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)27分，星期六5.先天性代謝障礙

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