腹部灰階超聲檢查程序及診斷思維學(xué)習(xí)班

腹部灰階超聲檢查程序及診斷思維

(提綱)

解放軍總醫(yī)院董寶瑋梁萍第1頁(yè)，共73頁(yè)。一、超聲成像的物理學(xué)原理及特點(diǎn)超聲波在人體組織傳播中的回聲（Echo）成像。回聲的基礎(chǔ)是組織中存在聲阻抗差。聲特性阻抗z=ρc，ρ為組織質(zhì)點(diǎn)密度，c為該組織中的聲速。

Z1=Z2

則無回聲。第2頁(yè)，共73頁(yè)。大于波長(zhǎng)的大界面的反射回聲1-2個(gè)波長(zhǎng)界面的衍射小于波長(zhǎng)小界面的散射回聲回聲的基本類型第3頁(yè)，共73頁(yè)。大界面反射回聲強(qiáng)度

聲波反射系數(shù)反射界面反射率（%）穿透率脂肪-腎臟0.6499.36肌肉-血液0.0799.93骨髂-脂肪47.6052.40骨骼-肌肉41.0059.00軟組織-水0.2599.75軟組織-空氣99.900.10軟組織-蓖麻油0.3699.64軟組織-PT25晶體79.2020.80絕非反映一個(gè)獨(dú)立生理參數(shù)，涉及兩邊介質(zhì)第4頁(yè)，共73頁(yè)。大界面反射的回聲

在宏觀尺度顯示出臟器輪廓、結(jié)構(gòu)以及病灶等形狀的聲像圖基礎(chǔ)。

反射能量+折射能量=入射能量比例要適當(dāng)，顯像好第5頁(yè)，共73頁(yè)。大界面反射回聲反映兩邊介質(zhì)物理性質(zhì)(密度、彈性)入射角＝0（垂直入射）清楚，大于10～15度很弱入射角大，探頭接收不到，角度不大全反射探頭和耦合劑與皮膚匹配要好氣體或骨性物質(zhì)與軟組織回聲特強(qiáng)后方聲影不成像角度過大探頭接收不到第6頁(yè)，共73頁(yè)。超聲圖像的分辨力:縱向和側(cè)向分辨力

縱向分辨力又稱軸向分辨力:其理論值為1/2λ

理論值的5～8倍,發(fā)射頻率為3.5MHz,波長(zhǎng)為0.44mm其縱向分辨力的理論值為0.22mm實(shí)際分辨力約mmBA第7頁(yè)，共73頁(yè)。腹部常用探頭：

頻率范圍為2.5MHz至5.0MHz縱向分辨力2.4mm至0.75mm側(cè)向分辨力范圍大約是1-4mm

（取決于聲束的寬度與縱向垂直）第8頁(yè)，共73頁(yè)。分辨率單元三維單元中，一個(gè)截面，其短軸為軸向分辨力，長(zhǎng)軸等于聲束的有效寬度>毫米級(jí)。肝細(xì)胞的大小為20-30μm，肝細(xì)胞肝癌的細(xì)胞大小為40-50μm，總之都在十幾個(gè)微米至

幾十個(gè)微米。

第9頁(yè)，共73頁(yè)。超聲成像偽像問題

第10頁(yè)，共73頁(yè)。第11頁(yè)，共73頁(yè)。第12頁(yè)，共73頁(yè)。結(jié)構(gòu)偽像回升強(qiáng)度偽像第13頁(yè)，共73頁(yè)。小界面散射的回聲

聲波產(chǎn)生散射散射是臟器及組織實(shí)質(zhì)中出現(xiàn)回聲的物理基礎(chǔ),沒有方向性，信號(hào)很弱，正常臟器和組織實(shí)質(zhì)中，呈現(xiàn)為細(xì)小、不規(guī)則的弱回聲點(diǎn)，分布均勻，亮度一致。入射、散射、衍射聲波相干。第14頁(yè)，共73頁(yè)。在肝臟是肝小葉（平均間距1.07mm）,在脾臟是呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的脾小梁(平均間距1.18mm)，在腎臟則是腎皮質(zhì)中的腎小體(平均間距1.23mm)。膠原纖維靜彈性模量>其它組織1000倍

聲速高，阻抗高，失匹配反射、散射可能引起超聲散射的主要散射元第15頁(yè)，共73頁(yè)?；芈晱?qiáng)度依次如下：

腎竇區(qū)>胰腺實(shí)質(zhì)*>肝實(shí)質(zhì)>脾實(shí)質(zhì)>腎皮質(zhì)>腎髓質(zhì)(腎錐體)>靜脈血>膽汁、尿液。*(胰腺回聲隨年齡增長(zhǎng)有增強(qiáng)驅(qū)勢(shì),在小兒甚至低于肝)

第16頁(yè)，共73頁(yè)?；芈晱?qiáng)度的參考標(biāo)準(zhǔn)如下：

腸系膜上動(dòng)脈周圍的脂肪結(jié)締組織強(qiáng)回聲正常肝實(shí)質(zhì)中等回聲正常腎皮質(zhì)為弱回聲正常充盈的膽囊為無回聲第17頁(yè)，共73頁(yè)。在臟器組織實(shí)質(zhì)中的每一個(gè)回聲點(diǎn)，并不代表其實(shí)際的組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)散射元的尺寸小于有效分辨力時(shí)，所散射的回聲已不具有其細(xì)微的結(jié)構(gòu)特征，更不代表其真實(shí)的結(jié)構(gòu)形狀。群體的回聲點(diǎn)與組織結(jié)構(gòu)的物理特性是密切相關(guān)的。第18頁(yè)，共73頁(yè)。人體各種軟組織的聲特性阻抗相差不大，界面聲反射量適宜，既保證了界面反射及小散射回波的顯像觀察，又保證了聲波可穿透足夠的深度以顯示其全貌。現(xiàn)代超聲顯像是當(dāng)前臨床軟組織結(jié)構(gòu)成像的最優(yōu)秀方法之一。第19頁(yè)，共73頁(yè)。第20頁(yè)，共73頁(yè)。第21頁(yè)，共73頁(yè)。二、超聲檢查的常規(guī)程序

（討論稿）第22頁(yè)，共73頁(yè)。超聲醫(yī)師了解超聲成像原理，掌握超聲儀的正規(guī)操作

接受臨床申請(qǐng)單，了解病史、病況、主訴及當(dāng)前疑診焦點(diǎn)，明確檢查目的超聲檢查（灰階+彩超）識(shí)別正常臟器解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)異?；虿∽?/p>

病變所見間接征象：局部膨出，膽管擴(kuò)張，…直接征象：病灶的位置、形狀、大小回聲特性：邊緣、內(nèi)部、后方及血流特征物理性診斷結(jié)構(gòu)異?；芈暜惓Ｕ嘉徊∽儯荒倚圆∽儗?shí)性病變彌漫性病變提示臨床診斷臨床資料觀察現(xiàn)象思維概念第23頁(yè)，共73頁(yè)。三、超聲檢查的物理性

診斷基礎(chǔ)

第24頁(yè)，共73頁(yè)。胸、腹、盆腔腹部：腹壁、腹膜腔、腹膜后間隙臟腑：肝、膽、脾、胰、腎、食管胃腸

1、確認(rèn)解剖結(jié)構(gòu):第25頁(yè)，共73頁(yè)。正常：最大的基本功，最難判斷

輕度解剖變異，生理或病理異常。異常：解剖結(jié)構(gòu)異常，回聲強(qiáng)度異常（彌漫性，局限性）觀察的敏銳性，局限性，經(jīng)驗(yàn)2、識(shí)別正常或異常第26頁(yè)，共73頁(yè)。

解剖結(jié)構(gòu)異常：先天性（各種畸形），后天性（繼發(fā)性病變）彌漫性病變：各類炎癥、代謝性異常，浸潤(rùn)性腫瘤3、

識(shí)別異常類型第27頁(yè)，共73頁(yè)。局限性病變：非占位病變（非均勻脂肪肝，…等等）占位病變：邊界清楚回聲異常垂直斷面可比確認(rèn)+++可疑不清晰+輕度++-隨訪不清晰輕度-第28頁(yè)，共73頁(yè)。囊性：前壁線明亮、后壁線明亮，囊內(nèi)無回聲；側(cè)方聲影，（內(nèi)收）后方回聲——顯著增強(qiáng)實(shí)性：邊界可見、其內(nèi)呈弱回聲至強(qiáng)回聲或不均回聲；側(cè)方聲影（擴(kuò)散）后方回聲——輕度增強(qiáng)、等回聲、聲衰減至聲影4、占位病變囊實(shí)性鑒別第29頁(yè)，共73頁(yè)。囊性良：壁薄、光滑、無乳頭、可有分隔，但薄而規(guī)則內(nèi)無血流、無回聲惡：壁厚、不規(guī)整、有乳頭、粗大，不規(guī)則分隔，可有回聲，有血流實(shí)性腫瘤形狀、邊界特征、內(nèi)部回聲、后方回聲、血流信號(hào)、生長(zhǎng)速度（動(dòng)態(tài)）。5、占位病變良惡性鑒別第30頁(yè)，共73頁(yè)。觀察的結(jié)論，較客觀、準(zhǔn)確，一般較少失誤。提示臨床診斷的主要依據(jù)。當(dāng)聲像圖缺乏特征性表現(xiàn)時(shí)，將超聲檢查結(jié)果，停留在物理性診斷的水平是既明智又負(fù)責(zé)的選擇，不致誤導(dǎo)。物理性診斷

觀察—現(xiàn)象第31頁(yè)，共73頁(yè)。四、提示臨床診斷

概念本質(zhì)臨床診斷是對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的一個(gè)概念，要求能達(dá)到組織病理學(xué)或病原學(xué)的高度。超聲檢查是有較大局限性。就必須結(jié)合其它臨床資料包括病史、體征，各種化驗(yàn)及其它影像資料作全面分析。第32頁(yè)，共73頁(yè)。去粗取精，去偽存真，逐步深化認(rèn)識(shí)，接近疾病的本質(zhì)，形成正確的概念而最后提示臨床診斷。從物理性診斷到臨床診斷這是一個(gè)思維分析推理判斷的過程，現(xiàn)象接近本質(zhì)的過程，是超聲檢查發(fā)生誤漏診的主要環(huán)節(jié)。

第33頁(yè)，共73頁(yè)。一類液性病變二類局限性實(shí)質(zhì)性病變?nèi)悘浡詫?shí)質(zhì)性病變超聲檢查臨床診斷價(jià)值分為三類：第34頁(yè)，共73頁(yè)。一類液性病變游離性積液腹腔積液、腸間積液含液性結(jié)構(gòu)性病變單純性肝囊腫、腎囊腫、肝內(nèi)膽管、肝外膽管擴(kuò)張，腎盂積水，輸尿管積水，腹主動(dòng)脈瘤（灰階加彩超），等等含液性結(jié)構(gòu)內(nèi)的實(shí)性病變膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，等等第35頁(yè)，共73頁(yè)。

含液性病變中還有各類感染性“膿腫”，

“包蟲囊腫”、“血腫”以及囊腫合并感染，合并出血等等，謹(jǐn)慎提示診斷。

第36頁(yè)，共73頁(yè)。二類局限性實(shí)質(zhì)性病變局限性的軟組織病變，可分為：惡性腫瘤、良性腫瘤，增生性病變，代謝性病變以及局灶性炎性病變。其中良惡性腫瘤既是臨床最常見又是最重要的診斷問題。

第37頁(yè)，共73頁(yè)。在肝臟其典型聲像圖能將原發(fā)肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、肝血管瘤相鑒別；在膽囊能將膽固醇性息肉腺瘤與膽囊癌相鑒別；在胰腺能將胰腺癌與局限性胰腺炎癥相鑒別；在腎臟將腎癌、腎母細(xì)胞瘤和腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別…

關(guān)注高度特異性的指標(biāo)或線索！第38頁(yè)，共73頁(yè)。寫法的邏輯性和表達(dá)程度的分寸觀察的結(jié)論“肝臟實(shí)性占位病變”提示診斷可如下：①符合肝癌聲像圖表現(xiàn)，②肝癌可能性大，③肝癌不除外，④性質(zhì)待定，建議穿刺活檢，建議超聲隨訪等等。第39頁(yè)，共73頁(yè)。三類彌漫性實(shí)質(zhì)性病變各類型的肝炎、肝硬化、彌漫性肝癌，慢性胰腺炎與彌漫性胰腺癌，良性或惡性脾腫大；各類腎炎或腎病類型等等，以上彌漫性病變聲像圖均無特征性表現(xiàn)，故難以提示病理性或病原性診斷

第40頁(yè)，共73頁(yè)。第一類病變尤其典型時(shí)，超聲顯示的病變圖像清晰特征明確，因而能直接提示臨床診斷如：肝囊腫、腎囊腫或膽囊結(jié)石等等。在第二類病變，超聲在發(fā)現(xiàn)軟組織腫瘤上是較靈敏的，并且各種良惡性腫瘤有一定聲像圖特征，尤其局限到各臟器內(nèi)常見的腫瘤是具有一定的鑒別診斷價(jià)值。而對(duì)于彌漫性病變超聲顯像除了顯示整個(gè)臟器形態(tài)學(xué)的變化以及其實(shí)質(zhì)回聲的異常改變，對(duì)于提示病理學(xué)或病原學(xué)診斷則無特異性。第41頁(yè)，共73頁(yè)。超聲檢查對(duì)于腹部疾病的臨床診斷價(jià)值會(huì)有三種情況即：能夠明確診斷、可能提示診斷和不可能診斷。實(shí)際臨床情況復(fù)雜得多，各類并非絕對(duì)。隨著儀器的發(fā)展，研究和認(rèn)識(shí)的深入，超聲診斷的價(jià)值會(huì)不斷提高。第42頁(yè)，共73頁(yè)。超聲診斷必須建立在客觀的聲像圖特征的基礎(chǔ)上，超聲診斷又必須結(jié)合臨床其它資料，這樣才能減少誤診、漏診。

第43頁(yè)，共73頁(yè)。能否恰如其分的提示臨床超聲診斷是超聲醫(yī)師綜合素質(zhì)的表現(xiàn)。超聲醫(yī)生只有加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)，豐富超聲檢查的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深入研究聲像圖特征的病理基礎(chǔ)，并且訓(xùn)練正確的思維方法，才能不斷提高臨床超聲診斷水平。

第44頁(yè)，共73頁(yè)。第45頁(yè)，共73頁(yè)。五、臨床病例討論第46頁(yè)，共73頁(yè)。男性58歲，腹痛二年，上腹腫塊2月余第47頁(yè)，共73頁(yè)。男性55歲，查體中發(fā)現(xiàn)肝臟實(shí)性腫塊第48頁(yè)，共73頁(yè)。病例女40歲，教師，上午課10點(diǎn)后頭暈，神志恍忽，饑餓勞累易發(fā)作，近年加重第49頁(yè)，共73頁(yè)。病例，男45歲，發(fā)現(xiàn)左上腹腫塊年余，臨床CT疑診胰腺癌，超聲檢查：有包膜及囊性區(qū)，建議手術(shù)出院首頁(yè)：胰腺癌伴壞死。超聲科建議復(fù)查病理，北京市病理大會(huì)診：非功能胰島細(xì)胞瘤伴囊性變第50頁(yè)，共73頁(yè)。病例，男35歲，上腹間歇性隱痛，申請(qǐng)超聲（下午）超聲檢查見：膽囊顯示長(zhǎng)9cm，毛糙，腔內(nèi)充滿結(jié)石伴聲影，膽囊腔消失。超聲診斷：膽囊結(jié)石（充滿型）第51頁(yè)，共73頁(yè)。第52頁(yè)，共73頁(yè)。第53頁(yè)，共73頁(yè)。第54頁(yè)，共73頁(yè)。第55頁(yè)，共73頁(yè)。病例，女62歲，長(zhǎng)期上腹不適胃痛，近半年加重第56頁(yè)，共73頁(yè)。膽囊膽固醇性息肉第57頁(yè)，共73頁(yè)。膽囊癌（早期）第58頁(yè)，共73頁(yè)。第59頁(yè)，共73頁(yè)。病例：男性32歲，查體發(fā)現(xiàn)肝右葉強(qiáng)回聲實(shí)性腫塊第60頁(yè)，共73頁(yè)。第61頁(yè)，共73頁(yè)。病例，男46歲，乙肝病史，發(fā)現(xiàn)肝占位病變2年（Φ2.4cm），外院超聲診血管瘤，術(shù)未及腫瘤，經(jīng)皮活檢未見腫瘤第62頁(yè)，共73頁(yè)。病例，男48歲，肝區(qū)脹痛不適二月余，當(dāng)?shù)厝庋磕[或炎性第63頁(yè)，共73頁(yè)。病例：男性62歲，乙肝病史20余年伴肝硬化，近兩年右上腹部不適，脹痛第64頁(yè)，共73頁(yè)。第65頁(yè)，共73頁(yè)。病例：女性20歲，小學(xué)體育教師，超聲查體發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大實(shí)性腫塊第66頁(yè)，共73頁(yè)。病例：男性55歲，長(zhǎng)期乙肝及肝硬化病史。近兩年右上腹不適。第67頁(yè)，共73頁(yè)。第68頁(yè)，共73頁(yè)。病例：男性24歲，41.5度高燒、寒戰(zhàn)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，半昏迷，24小時(shí)急診入院（急診超聲檢查）第69頁(yè)，共73頁(yè)。第70頁(yè)，共73頁(yè)。巴士德在觀察的領(lǐng)域，機(jī)遇永遠(yuǎn)只偏愛那些有準(zhǔn)備的頭腦。古人云功夫全在功夫外。第71頁(yè)，共73頁(yè)。謝謝第72頁(yè)，共73頁(yè)。內(nèi)容梗概腹部灰階超聲檢查程序及診斷思維

(提綱)。縱向分辨力又稱軸向分辨力:。頻率范圍為2.5MHz至5.0MHz。縱向分辨力2.4mm至0.75mm。側(cè)向分辨力范圍大約是1-4mm

（取決于聲束的寬度與縱向垂直）?？赡芤鸪暽⑸涞闹饕⑸湓?。腎竇區(qū)>胰腺實(shí)質(zhì)*>肝實(shí)質(zhì)>脾實(shí)質(zhì)>腎皮質(zhì)>腎髓質(zhì)(腎錐體)>靜脈血>膽汁、尿液。在臟器組織實(shí)質(zhì)中的每一個(gè)回聲點(diǎn)，并不代表其實(shí)際的組織結(jié)構(gòu)。超聲醫(yī)師了解超聲成像原理，掌握超聲儀的正規(guī)操作。異常：解剖結(jié)構(gòu)異常，回聲強(qiáng)度異常。