胸腔積液常見病因分析

胸腔積液常見病因分析正常人胸腔中存在有少量液體，主要由壁胸膜以0.1ml/kg體重/小時的速率分泌。胸腔積液是胸膜腔非正常的液體聚積物，臨床上十分常見，是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)。美國2001年報道其每年的惡性胸液發(fā)病數(shù)估計就多于150，000例。胸腔積液的病因分布差異較大，伴發(fā)胸腔積液的疾病多達100種以上，最主要的致病因素有20余種。我國1997年報道1433例前7位病因為結(jié)核(>73.48%)，瘤(5.24%)，診斷未明(5.09%)，感染(3.77%)，心力衰竭(3.77%)，肝硬化(2.93%)，自發(fā)性液氣胸(2.09%)。而2003年周一平報道了909例病因的前5位依次為結(jié)核(54.15%)、惡性腫瘤(23.11%)、外傷(4.10%)、心功能不全(3.16%)、肺炎和膿胸(3.15%)。國外文獻報道2001年美國胸液的前7位病因為充血性心衰，肺炎，腫瘤，肺栓塞，病毒感染，冠狀動脈旁路手術(shù)和肝硬化。現(xiàn)按良、惡性胸腔積液分類就其常見病因綜述如下。良性胸腔積液1.結(jié)核性胸腔積液肺結(jié)核是一個嚴重的健康問題，特別是對發(fā)展中國家而言，結(jié)核性胸腔積液是我國最常見的胸腔積液，國內(nèi)報道稱其占胸腔積液病因的54.15%。年齡分析表明結(jié)核性胸腔積液以40歲以下患者為主，約占75.15%，41?59歲，約為46.13%，老年(>60)約占16.16%?22.13%，而小兒胸腔積液病因分析顯示結(jié)核性胸液約占20%。多于30%的肺結(jié)核病人會發(fā)生結(jié)核性胸液，胸液在6周內(nèi)多可消退，但也可能持續(xù)3-4個月。盡管他們的某些表現(xiàn)如發(fā)熱，可自行好轉(zhuǎn)，結(jié)核性胸水在數(shù)月后也可以自然消退，但仍然推薦須進行治療，因為有65%的未治患者在5年內(nèi)可發(fā)展為活動性肺結(jié)核。國內(nèi)報道結(jié)核性胸腔積液患者前5位癥狀為咳嗽(93.17%)，胸痛(70.13%)，發(fā)熱(71.11%),盜汗(56%和胸悶(46.17%)。胸片顯示大部分為少到中等量的積液(4%為大量)，且1/3的患者伴有實質(zhì)性病變。70%的患者中等劑量的PPD試驗為陽性，初次PPD試驗為陰性的患者在6-8周后重復(fù)試驗則可成為陽性。結(jié)核性胸液的診斷要點在于從痰液、胸水、膜活檢標本中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌，或是胸膜活檢物的組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肉芽腫改變，后者的敏感性高于80%而前者的敏感性較低。其微生物學(xué)方法包括ZN抗酸桿菌染色和肺結(jié)核病原組織的實驗室培養(yǎng)?，F(xiàn)代診斷結(jié)核性胸腔積液最可靠的方法是從胸膜活檢標本中找到肺結(jié)核分支桿菌但是單純依靠組織病理學(xué)檢測得出的診斷也不是很可靠，在許多的病例中，胸膜活檢標本的組織學(xué)檢查結(jié)果可能是陰性或無特異性，因為它不能區(qū)別肉芽腫改變是肺結(jié)核性或是其他原因所致。據(jù)報道不同的檢查方法對結(jié)核性胸膜炎的敏感性不同，胸液培養(yǎng)為10%~47%，胸膜活檢為39~84%，胸膜活檢標本培養(yǎng)達56~82%,胸膜活檢標本培養(yǎng)并組織學(xué)檢查比單純僅進行組織學(xué)檢查的敏感性要高。而另外的報道也認為胸膜活檢標本的組織學(xué)檢查敏感性為53.8%,而胸水及胸膜活檢標本的ZN染色術(shù)敏感性分別為0和3.8%。胸膜活檢標本的BACTEC12B液性介質(zhì)和LJ介質(zhì)聯(lián)合培養(yǎng)敏感性為92.3%，高于胸水標本的聯(lián)合培養(yǎng)(15.4%)。組織病理學(xué)檢查雖然是一種結(jié)核性胸液的快速診斷方法，然而它的敏感性與胸膜活檢標本培養(yǎng)法相比要低，后者達92.3%。在早期的研究中認為胸膜活檢標本PCR檢測肺結(jié)核的敏感性較胸水PCR檢測要高，后者的敏感性范圍在11~81%。目前的研究仍然存在爭議。國外一項研究認為胸膜活檢標本PCR的敏感性為90%特異性為100%準確性為93.9%,陽性預(yù)計值和陰性預(yù)計值分別為100%和86.7%。而胸膜活檢標本培養(yǎng)的陽性預(yù)計值和陰性預(yù)計值分別為100%和90.5%。據(jù)此他們認為胸膜活檢標本？。日和胸膜活檢標本培養(yǎng)有相同的敏感性，而PCR潛在的好處是能快速得出診斷。但PCR也有一些不足，它不能取代常規(guī)的培養(yǎng)技術(shù)，必須和培養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用以獲得最佳的檢測敏感性和特異性。2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭是漏出性胸液最常見的病因，同時它也是美國人胸腔積液的首位病因，年發(fā)病例數(shù)達500,000例。此類胸水多表現(xiàn)為2側(cè)，而且以右側(cè)量較多。約5?10%的肝硬化病人可產(chǎn)生漏出性胸液，70%發(fā)生于右側(cè)，而且有隨腹水增多而增多的趨勢。多于20%的腎病綜合征患者會出現(xiàn)胸液，常為兩側(cè)。其他病因包括腹膜透析，先天性肺不張等。少見病因有泌尿系統(tǒng)阻塞，它也可引發(fā)同側(cè)漏出性尿胸，胸水有特征性的尿味，可因阻塞的解除而緩解。診斷漏出性胸液應(yīng)注意病史和肺外的臨床表現(xiàn)，如肝硬化的病人常有慢性肝病史，可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大、腹水、胸水、下垂部位水腫、低蛋白血癥和肝功能異常等。3.肺炎旁性胸腔積液(Parapneumoniceffusion)肺炎旁性胸腔積液即指因肺炎或者肺膿腫引起的胸腔積液，多發(fā)生于肺部感染身體同側(cè)胸腔。據(jù)國外報道是滲出性胸液最常見的病因。此類胸液因大多數(shù)為胸膜反應(yīng)性滲出，且液量較少，隨肺炎好轉(zhuǎn)而吸收，故臨床上重視不夠。其表現(xiàn)有可能并不復(fù)雜，使用抗生素后可自然消退，有些可能很復(fù)雜須引流才能治愈。.病毒感染病毒感染引起胸腔積液的機會可能比一般估計的要高得多，有一組報道560例胸腔積液中18例為病毒性胸膜炎達3.12%。病毒性胸膜炎常急性起病,，之前可有咽痛等上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱，伴有明顯的胸痛，胸腔積液增多時胸痛不減輕，胸腔積液形成較快，且短期內(nèi)易形成胸膜粘連、積液分房和包裹，但治療后胸腔積液吸收也較迅速，病程有自限性，兩周左右癥狀緩解。國內(nèi)有研究認為皰疹病毒感染可能是導(dǎo)致或加重胸腔積液的重要原因之一，其應(yīng)用PCR技術(shù)分別在惡性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、漏出性胸腔積液和其他不明原因胸腔積液患者的胸水標本中皰疹病毒總檢出率達22.8%，HCMV在各組中均有分布，檢出率較其他兩種皰疹病毒高，在結(jié)核組檢出率27.9%＞其他組20.9%＞腫瘤組14.9%＞漏出組8.5%排列；同時發(fā)現(xiàn)EBV也可以在各組中被發(fā)現(xiàn)，但檢出率較低；但而HSV僅在結(jié)核組有1例陽性發(fā)現(xiàn)，其余各組均無陽性結(jié)果。漏出性胸胸腔積液中皰疹病毒的檢出率較低10.6%，可能其與免疫失衡關(guān)系不確定有關(guān)。臨床實驗診斷皰疹病毒感染可以應(yīng)用ELISA技術(shù)和PCR技術(shù)，ELISA檢測IgM可反映近期皰疹病毒感染但不能確定體內(nèi)是否存在皰疹病毒，PCR檢測皰疹病毒DNA可以確定標本內(nèi)是否有皰疹病毒存在，ELISA和PCR共同應(yīng)用對診斷皰疹病毒感染及病原學(xué)診斷可以提供更豐富的信息°EBV就象其他皰疹病毒，全世界90%的人口都能被感染，它能在人體終生潛伏，斷斷續(xù)續(xù)發(fā)作。EBV主要通過唾液傳播，初次感染通常發(fā)生在幼年和兒童期，而且多為亞臨床型。然而，在工業(yè)化國家，感染多發(fā)生在青春期或者在青年期，50%的患者出現(xiàn)有傳染性單核細胞增多癥。間質(zhì)性肺炎已被認為與慢性活動性EBV感染及原發(fā)性感染有關(guān)，不論兒童和成人患者，胸腔積液都能出現(xiàn)，但卻是EBV感染的罕見并發(fā)癥。有研究者報道了40%并發(fā)胸液患者的胸液中EBV經(jīng)實時PCR檢測發(fā)現(xiàn)具有相當(dāng)高的活性，在不明原因胸液患者中這個比例甚至更高，達到了59%。而且在有明確診斷的15%胸液患者（如漏出性胸液，膿胸，惡性胸液）EBV的DNA也被發(fā)現(xiàn)。研究者認為EBV可能是加重胸液的病因，它可能在胸液中能被再激活。2003年肆虐世界的SARS以肺實質(zhì)和間質(zhì)滲出性病變?yōu)橹鳎瑖鴥?nèi)資料多趨向于認為胸腔積液較為少見。有人對122例青壯年為主的SARS患者的流行病學(xué)和臨床資料進行分析后發(fā)現(xiàn)所有病例無胸腔積液。SARS的康復(fù)者康復(fù)期的主要CT表現(xiàn)為磨玻璃樣密度病灶，縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液未見明顯，但對20例SARS死亡患者的影像表現(xiàn)研究認為SARS繼發(fā)性改變可出現(xiàn)空洞和胸腔積液，若伴有胸腔積液，則病變發(fā)展迅速，可加重SARS疾病狀態(tài)，導(dǎo)致死亡。這些爭議有待更進一步的大樣本研究證實。.其他類型的感染其他類型的感染引起的胸腔積液的報道較少。包囊蟲是由絳蟲幼蟲棘球絳蟲顆粒感染引起的包囊，在狗和羊發(fā)育為成體。而在人類包囊蟲多見于肝臟(60?70%)和肺(30?40%)。在發(fā)展中國家及偏遠農(nóng)場來的患者，須考慮包囊蟲感染能導(dǎo)致復(fù)雜性胸腔積液。放線菌病是一種厭氧性放線菌屬微生物感染導(dǎo)致的炎癥，以口、頸、胸以及腹部的多塊腫瘤為特征。牛和豬較多見，有時也能感染為人類，可引發(fā)胸液，胸液中可檢測到硫磺顆粒。諾卡菌感染也常見有胸液出現(xiàn)，胸液多為膿性而且富含白細胞，治療時可選磺胺藥物。胸膜曲霉菌病并不多見，但是在侵襲性曲霉病時可見胸膜炎性改變、增厚。48%的肺吸蟲病患者可出現(xiàn)胸膜增厚或者胸腔積液。人類感染弓行蟲后常常表現(xiàn)為內(nèi)臟幼蟲移行癥。癥狀無特殊性，多歸因于弓形蟲引發(fā)的炎性反應(yīng)，其肺部表現(xiàn)多為一過性的Loeffler's綜合征或者是簡單的嗜曙紅細胞性肺炎。嗜曙紅細胞性胸液是這種感染的罕見的臨床表現(xiàn)，細胞免疫缺陷試驗顯示CD8+細胞計數(shù)為163/L(正常值為315-788/L)，以前僅報道過3例。.胃腸道疾病引發(fā)胸腔積液多見于胰腺炎、食管破裂、腹部手術(shù)等。食管破裂是胸液的急性病因，約有50%的患者繼發(fā)于內(nèi)窺鏡檢查法或者食道擴張術(shù)中，其他病人多繼發(fā)于異物，受傷或者某些自然發(fā)生的疾病如Boerhaave’s綜合征。此時50%的患者可出現(xiàn)皮下氣腫，75%的病人可出現(xiàn)胸腔積液，初期胸液中多含PMNS及唾液淀粉酶，晚期則因厭氧的微生物播散，PH接近6。膈下疾病如上消化道的膿腫引發(fā)的多為滲出液。胰腺炎，胰腺假囊腫所致胸液，多為左側(cè)或者兩側(cè)。由胰-肺痿管引起的孤立性胸水很少見，胰腺炎性胸水并發(fā)腹水也少有報道。孤立性胰腺炎性胸水比胰腺炎性腹水要少見大部分病人有急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作引發(fā)慢性胰腺炎及胰腺假囊腫的病史,P.Ondrejka報道了7年中共收治的5例孤立性胰腺炎性胸水都是以呼吸窘迫而最早就治于呼吸科。惡性胸腔惡性胸腔積液在美國和我國都是滲出性胸液的最重要病因之一，研究表明死于惡性疾病的病人中15%發(fā)現(xiàn)有惡性胸液。盡管目前沒有大規(guī)模的流行病學(xué)研究，但美國每年的惡性胸液發(fā)病數(shù)估計多于150，000例，有42%?77%的滲出性胸液繼發(fā)于惡性疾病，其中肺癌多見，其次為乳腺癌和淋巴瘤。我國的一項研究表明我國惡性胸液病因中前3位亦是原發(fā)性支氣管肺癌(64.13%)，乳腺癌(10%)和淋巴瘤（7.11%）其他類型腫瘤有食管癌、胃癌、白血病、結(jié)腸、直腸癌、肝癌、胸膜間皮瘤、胰腺癌，腎癌、膽管細胞癌、骨肉瘤、鼻咽癌和多發(fā)性骨髓瘤。目前認為幾乎所有的腫瘤都可以侵犯胸膜，與惡性胸液的相關(guān)性較小的腫瘤包括卵巢，胃腸道腫瘤。還有5%?10%的惡性胸液，不能確定原發(fā)瘤。原發(fā)性腫瘤的治療也可能引起胸腔積液，這類病因中重要的有放射性治療和化學(xué)藥物治療（如甲氨蝶吟，甲基茉肼，環(huán)磷酰胺，博來霉素）。繼發(fā)于放射治療性胸膜炎的胸水多發(fā)生在放射治療完成后6個月內(nèi)，而增強性的縱隔放射治療后繼發(fā)的胸水則可以在數(shù)年后發(fā)生最后，一些并發(fā)性疾病，如肺癌病人并發(fā)充血性心衰竭，也可以導(dǎo)致胸液。.肺癌性胸液在大部分研究中，肺癌與惡性胸液的相關(guān)性最強，大約15%的肺癌病人在發(fā)病初期即有胸腔積液，50%的病人在疾病的后期可能發(fā)展有胸腔積液。并發(fā)惡性胸液的患者預(yù)計生存期較短，而且治療比較困難。我國的研究顯示肺癌中，腺癌最多見占71.11%，,鱗癌其次20.17%，小細胞癌和未分化癌較少見。臺灣的一項研究顯示從1952年開始，腺癌已成為臺灣最多見的肺癌，ADCLC并發(fā)MPE也變得日益多見。瘤細胞具有高度的侵潤能力，經(jīng)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)被癌巢侵犯的胸膜表面存在有極廣泛滲出。有研究認為HER-2/neu可能在ADCLC并發(fā)惡性胸液的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，胸液中HER-2/NEU可做為一個在腫瘤的診斷上和腫瘤生物學(xué)性質(zhì)預(yù)測上很有用的腫瘤標記物。HER-2/neu在檢測惡性胸液方面比CYFRA21-1有更高的敏感性。大約7-11%的乳腺癌病人在其整個病程中可發(fā)生惡性胸液，這些病人中有大約43%的是以胸液作為腫瘤轉(zhuǎn)移后的首發(fā)癥狀，從其初次診斷發(fā)展到出現(xiàn)胸液平均時間為41。5個月（0?246個月）7項病檢后的回顧分析表明在2050個病人中有約一半病人人胸膜受到了侵入（36?65%），并發(fā)胸液的單側(cè)乳腺癌病人，有50%的胸液發(fā)生在腫瘤同側(cè)，40%的發(fā)生在對側(cè)，只有10%的病人兩側(cè)都有。.淋巴瘤性胸液淋巴瘤種類很多，何其金病人胸腔積液很多見，30%的胸部HD病人并發(fā)有胸腔積液，但僅表現(xiàn)為胸水的HD病很罕見。何其金病并發(fā)胸水通常與門或縱隔淋巴結(jié)腫大產(chǎn)生淋巴回流有關(guān)，但也可能是腫瘤直接侵犯胸膜所致，胸膜上HD局限化也許可妨礙胸膜淋巴引流，隨之導(dǎo)致胸腔積液。多次胸水細胞學(xué)檢查和胸腔鏡檢有助于診斷HD性胸腔積液，這類胸液通常對化學(xué)療法有效。胸腔積液是非何其金病的常見表現(xiàn)，出現(xiàn)率高于20%，而且多于10%的惡性胸腔積液細胞學(xué)檢查陽性者和NHL有關(guān)，有12%的NHL性胸液中為乳糜性。原發(fā)性滲出性淋巴瘤Primaryeffusionlymphoma（PEL）是一類罕見但很有趣的淋巴瘤，最初發(fā)現(xiàn)于HIV-陽性病人，有特征性的胸膜，心包或者腹膜腔的淋巴瘤的滲出物而缺乏臨床上可以確定的腫瘤組織?？紤]其與HHV-8(又叫卡波氏肉瘤相關(guān)病毒)有相關(guān)性及其獨特的生物學(xué)特征，原發(fā)性滲出性淋巴瘤已經(jīng)被視為一個獨立的疾病分類了。在對原發(fā)性滲出性淋巴瘤患者的IG重鏈基因序列進行基因分析后顯示克隆的IG重鏈有基因重排現(xiàn)象，嵌入了HHV-8的序列，同時在許多病例中也發(fā)現(xiàn)了EBVDNA序列的嵌入。瘤細胞的染色體發(fā)現(xiàn)有多個結(jié)構(gòu)變異約有一半的原發(fā)性滲出性淋巴瘤同時也與EB病毒感染有關(guān)，暗示這兩種病毒在此病的發(fā)病機理上可能存在某種協(xié)同作用。然而有報道稱HIV陰性的原發(fā)性滲出性淋巴瘤發(fā)現(xiàn)HHV-8感染但沒發(fā)現(xiàn)EBV，在這些病例中的淋巴瘤通常是非T細胞非B細胞高分化惡性型，而絕大部分其他病例屬于中分化。另外一種與胸腔積液相關(guān)的淋巴系統(tǒng)增殖性疾病是Castleman病。這種多克隆的淋巴結(jié)病也叫做血管濾泡性淋巴增生(巨淋巴結(jié)增生)，有3項組織學(xué)特征：玻璃質(zhì)血管，漿細胞和中間產(chǎn)物°HHV-8在95%的HIV陽性并Castleman病人中有表達，在27%的HIV陰性并Castleman病人中也有表達。胸腔積液在多中心型Castleman病可見，而且大多為乳糜性。淋巴瘤性胸液的細胞學(xué)檢查陽性率為14%?88%。然而，胸膜標本中的惡性細胞是如此的稀少以至于有經(jīng)驗的細胞學(xué)家也難于得出確切的診斷這類胸液將表現(xiàn)為漿液狀或者是血清狀，而且淋巴瘤性胸液多為滲出性。少數(shù)病人，特別是在低分化淋巴瘤病人晚期存在多處滲出時，因為靜脈血管壓縮，充血性心力衰竭，血清蛋白減少和腎功能衰竭，其胸液可能是漏出性的。肺組織受累時，滲出性或漏出性胸液也都可出現(xiàn)。有時診斷性胸腔穿刺術(shù)的細胞學(xué)陽性發(fā)現(xiàn)可能是不明原因性淋巴瘤的首要發(fā)現(xiàn)。3.惡性胸膜間皮瘤(MPM)惡性胸膜間皮瘤(MPM)是一種起源于胸膜，心包膜或者腹膜的惡性腫瘤，臨床上并不很多見。其發(fā)病率的變化與地理環(huán)境有關(guān)，90%的患者常有石棉暴露史，在石棉初始暴露到疾病發(fā)作常常有15?40年的延緩發(fā)展期。美國每年確診的新發(fā)病例大約是2000?3000，英國間皮瘤的發(fā)病率從20世紀60年代逐步增高，預(yù)見到2020年將達到高峰，屆時每年發(fā)病例數(shù)將多于3000例。國外研究指出有多于40%的病人可以沿著針吸活檢的通道播散轉(zhuǎn)移，而國內(nèi)魏星報告22例惡性胸膜間皮瘤中僅1例有石棉接觸史，行胸膜針吸活檢19例，未報告轉(zhuǎn)移情況。放射學(xué)研究在評價MPM能發(fā)揮重要作用，CT是MPM首次診斷及病理分期運用最廣泛的工具，在考慮手術(shù)治療時，MRI和PET最近認為在進一步描繪疾病的程度方面有幫助作用。每一種影象診斷方法都有其優(yōu)點和不足，聯(lián)合運用多種方法在決定MPM病人最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǚ矫媸侵陵P(guān)重要的。其他原因引發(fā)的胸腔積液結(jié)締組織病如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Wegenerps肉芽腫等都能引發(fā)胸腔積液。5%的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人可產(chǎn)生胸膜炎，甚至尸體解剖病因研究顯示約有50%的患者受累。多在疾病初次發(fā)作后5年內(nèi)出現(xiàn)，然而，胸液可比關(guān)節(jié)病發(fā)作早20年。系統(tǒng)性狼瘡患者有5%可出現(xiàn)胸痛或者胸液。新近報道了一例PGE1所導(dǎo)致的2側(cè)胸腔積液，一75歲老人在進行斷臂移植術(shù)時在血管形成后予PEG1（120G/D）維持血液循環(huán)。在第12天出現(xiàn)了兩側(cè)胸水。經(jīng)停用PEG1及補充血清蛋白胸