胃次全切除術(shù)

胃次全切除術(shù)（BillrothI式）［手術(shù)圖譜］2010-9-616:34:0胃次全切除術(shù)（BillrothI式）SubtotalGastrectomy（BillrothIMethod）【適應(yīng)癥】胃竇、幽門部的病變：潰瘍和良、惡性腫瘤以及所導(dǎo)致的并發(fā)癥。十二指腸球部前壁潰瘍：可以切除者，估計十二指腸寬度夠用（吻合口應(yīng)N3cm），吻合口無張力?！拘g(shù)前準備】1?術(shù)前營養(yǎng)欠佳者，予以糾正?？山o予高脂肪、高蛋白和富含維生素B、C的飲食。糾正貧血。合并幽門梗阻，有水、電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應(yīng)予以糾正。幽門梗阻患者術(shù)前3天開始用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫。4?術(shù)前插胃管，灌腸1次。5?術(shù)區(qū)備皮?！韭樽怼恳话闳∮材ね饴樽?，亦可用全麻?！倔w位】平臥位?！臼中g(shù)步驟】切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口（圖1）。探查：進入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、膽、胰、脾、小腸、結(jié)腸和盆腔臟器有無異常，最后探查病灶，確定病變的位置、大小，與周圍臟器的關(guān)系，以及胃周圍淋巴結(jié)的情況（圖2）。若為胃后壁的腫瘤，還應(yīng)確定其與胰腺的關(guān)系，可于肝胃韌帶無血管區(qū)打洞，右手示指由此處伸入網(wǎng)膜囊內(nèi)，以進一步明確腫瘤和胰腺的關(guān)系（圖3）。游離十二指腸：探查完畢，確定可以手術(shù)。用Babcock鉗將十二指腸前壁輕輕提起，用S狀拉鉤將肝向上拉開，顯露并剪開十二指腸側(cè)腹膜（圖4）,用于指鈍性分離十二指腸降部，直至顯露出胰頭（圖5、6）。十二指腸降部的游離，并非用于每一位患者，手術(shù)探查估計病變切除后，十二指腸和胃殘端吻合有張力者，可游離十二指腸降部。否則，無需游離。由下向上沿肝十二指腸韌帶右緣剪開腹膜，顯露出膽總管，以免損傷（圖6）。游離胃大彎：將肝向上拉，胃竇向下拉開，暴露肝胃韌帶，將左手示、中指自肝胃韌帶無血管區(qū)剪開處伸入，并繞過胃后壁于胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)穿出，引入一紗布條以備牽引（圖7）。如病變?yōu)榉菒盒阅[瘤，胃結(jié)腸韌帶可以靠近網(wǎng)膜血管切斷；若為惡性腫瘤，則需自橫結(jié)腸緣切除大網(wǎng)膜?，F(xiàn)以良性病變?yōu)槔?。將胃向上牽，左?指自肝胃韌帶切口處伸入達胃后壁，將胃結(jié)腸韌帶頂起來，使其和橫結(jié)腸系膜分離，以防傷及橫結(jié)腸系膜內(nèi)的中結(jié)腸血管（圖8、9）?？拷改c，將胃網(wǎng)膜右動、靜脈分離、切斷、結(jié)扎（圖10），殘斷用4號線貫穿縫扎。并沿網(wǎng)膜血管走行方向向左剪開胃結(jié)腸韌帶，到胃網(wǎng)膜左、右血管交界處，分離切斷胃網(wǎng)膜左血管的最末一分支。分離、切斷胃右血管：繼續(xù)向上拉開肝顯露出胃右動、靜脈，仔細分離，靠十二指腸將其切斷，用7號線結(jié)扎，殘端再用4號線貫穿縫扎（圖11）。注意勿傷及肝十二指腸韌帶內(nèi)的膽總管和門靜脈。切斷十二指腸：處理完胃右血管和胃網(wǎng)膜右血管后，胃竇部、十二指腸的上部已完全游離（圖12）。取2把Kocher鉗或1把Kocher鉗和1把無創(chuàng)傷鉗，距幽門1.5?2cm處，將十二指腸夾住（圖13），注意無創(chuàng)傷鉗遠側(cè)必須有1.5cm游離的十二指腸，以備吻合用。于兩鉗之間將十二指腸切斷，用酒精棉球處理殘端，十二指腸端用濕紗布覆蓋準備吻合，胃端裹以干紗布用Allis鉗夾住（圖14）。處理胃左動脈：沿小彎側(cè)將肝胃韌帶分段分離、切斷、結(jié)扎，小心分離出胃左動脈，切斷進入胃壁的分支（圖15）。若為惡性腫瘤，胃左動脈需于其起始部近腹腔動脈處切斷、結(jié)扎，并清掃淋巴結(jié)。切斷胃：取2把Kocher鉗，于大彎側(cè)、胃網(wǎng)膜左右血管交界處的偏上方垂直大彎側(cè)夾住胃壁，其寬度應(yīng)和十二指腸的寬度相當（圖16），將胃和十二指腸對攏，以試其長度是否足夠吻合之用。用刀于兩鉗之間切斷胃。再取2把Kocher鉗于前兩鉗之遠處斜行向上全胃小彎中點稍上方將小彎側(cè)胃壁夾?。▓D16），于兩鉗之間將胃完全切斷，并移走。胃十二指腸吻合：小彎側(cè)胃斷端用4號線連續(xù)全層縫合，抽除Kocher鉗，收緊縫線、打結(jié)（圖17），再用1號線間斷縫合漿肌層加強（圖18）。將殘胃向下拉，使其和十二指腸靠攏，用1號線水平褥式間斷縫合后壁漿肌層（圖18），使兩者靠攏，切除被鉗壓榨的胃壁，松開Kocher鉗，用1號線間斷縫合胃、十二指腸后壁全層（圖19）。再用1號線間斷內(nèi)翻縫合前壁，漿肌層用1號線間斷縫合加強（圖20、21）。吻合完畢，示拇指通過吻合口對掌，以試其通暢情況。關(guān)腹：清理腹腔，清點敷料、器械，按常規(guī)關(guān)腹?！拘g(shù)后處理】取半坐位。持續(xù)胃腸減壓，腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣以后停上，可進流質(zhì)飲食，漸增加。靜脈輸液，補給葡萄糖液、生理鹽水，亦叮補給全血、血漿。全身用抗生素。5?術(shù)后1周拆線。Spl*?Ihphrl|ti^irijriH[rl^iii-iftftxJ|ttWllHri|劃5Spl*?Ihphrl|ti^irijriH[rl^iii-iftftxJ|ttWllHri|劃5n^ihj^imiq-ii|?|iM-q阡以麗Itl^WTWKWWf-HiK^Wi-*hc-Jna|