正常壓力腦積水分流術(shù)前后CT表現(xiàn)及腦脊液動(dòng)力學(xué)變化分析概要

正常壓力腦積水分流術(shù)前后CT表現(xiàn)及腦脊液動(dòng)力學(xué)變化分析【摘要】 目的：通過(guò)研究正常壓力腦積水（NPH）CT表現(xiàn)及腦脊液動(dòng)力學(xué)在手術(shù)前后的變化以評(píng)價(jià)手術(shù)有效性。方法：所有病人均采用中壓管行腦室 -腹腔分流術(shù)。手術(shù)前后分別測(cè)量側(cè)腦室額角寬度、額角間質(zhì)水腫帶寬度及三腦室、鞍上池大小，并觀察臨床癥狀的變化。結(jié)果：20例病人術(shù)后癥狀改善，CT提示腦室系統(tǒng)縮小，腦積水消失。結(jié)論：手術(shù)前后CT表現(xiàn)及腦脊液動(dòng)力學(xué)的變化可以預(yù)測(cè)NPH分流手術(shù)的有效性?！娟P(guān)鍵詞】正常壓力腦積水Abstract:ObjectiveTopredictefficacyofoperationbyexploringthechangeofCTfindingsandcerebrospinalfluidflowdynamicsbeforeandaftershuntsurgeryinnormalpressurehydrocephalus.MethodsTwenty-eightcaseswithnormal-pressurehydrocephaluswereenrolledfromApril,1997toApril,2005.Allpatientshadinstablegaitandmemorydifficultyandurineirretentionaftercraniocerebralinjuryandcerebralhemorrhage.Ventriculo-peritonealshuntwithmedium-pressureshuntswereperformedinthesepatients.ResultsAfterfollow-upfrom6monthsto5yearsaftershunt,20casesamongthemwereimprovedinsymptoms.HydrocephaluswasdisappearedinCTfindings.ConclusionItisaneffectivemethodtopredicttheshuntefficacybyexploringthechangeofCTfindingsandcerebrospinalfluidflowdynamicsbeforeandaftertheoperationinpatientswithnormalpressurehydrocephalus.Keywords:normalpressurehydrocephalus;ventriculo-peritonealshunt;shuntoperation正常壓力性腦積水（NormalPressureHydrocephalus ，NPH是一種腦室擴(kuò)大而腦脊液壓力正常的腦積水征癥群者，其臨床表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、小便失禁等。腦室-腹腔分流術(shù)（Ventriculo-PeritonealShun,VPS）已成為治療壓力性腦積水的選擇手術(shù)，但在正常顱壓腦積水如何選擇患者進(jìn)行分流手術(shù)及在術(shù)前預(yù)測(cè)和判斷分流手術(shù)效果方面一直存在爭(zhēng)議[1]。本文擬通過(guò)對(duì)28例正常顱壓腦積水患者行腦室-腹腔分流術(shù)前后CT表現(xiàn)及腦脊液動(dòng)力學(xué)變化分析，以初步探討NPH分流有效性指征。材料與方法1997年4月-2005年4月間我院收治的28例病人，男16例，女12例，平均年齡（48±8.42）歲，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水12例，腦膜炎后腦積水4例，腦外傷后腦積水3例，原因不明者9例。入院時(shí)以步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀者20例，以智力障礙或癡呆為首發(fā)癥狀者8例，伴有小便失禁者11例;其他伴隨癥狀包括頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視等;未查出頭圍增大、視乳頭水腫等體征。腦脊液常規(guī)、生化檢查無(wú)異常，側(cè)臥位經(jīng)腰椎穿刺測(cè)定壓力，壓力在70~180mmH，g證實(shí)無(wú)明顯腦室系統(tǒng)梗阻，術(shù)前經(jīng)腰穿放出腦脊液 5~20ml后癥狀緩解。所有病人術(shù)前頭顱CT測(cè)量雙側(cè)腦室額角最大寬度與同層面內(nèi)板最大內(nèi)位之比（腦室額角指數(shù)）大于30%t診為腦積水。常規(guī)頭顱CT掃描（美國(guó)GE-60型），以0M線為基線，層厚、層距為10mm窗位35,寬80~100。病人經(jīng)CT掃描后測(cè)量雙側(cè)腦室額角寬度、雙額角間質(zhì)水腫帶寬度、三腦室寬度并觀察鞍上池是否顯現(xiàn)。所有病人均行腦室-腹腔分流術(shù)（VPS），選用美國(guó)Medtrotic公司生產(chǎn)的中壓分流管。術(shù)后給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后兩周復(fù)診觀察癥狀改善情況并復(fù)查頭顱CT,再次測(cè)量上述指標(biāo)。結(jié)果術(shù)后療效評(píng)定視2周后癥狀改善情況而定。正常壓力性腦積水出現(xiàn)典型三聯(lián)征（癡呆、反常步態(tài)、尿失禁）。以一組以上癥狀消失為有效，三組均無(wú)變化為無(wú)效。首發(fā)癥狀對(duì)分流效果的影響見(jiàn)表1。手術(shù)前后CT檢測(cè)顯示雙側(cè)腦室額角寬度、雙額角間質(zhì)水腫帶寬度、三腦室寬度、鞍上池是否顯現(xiàn)等變化見(jiàn)表 2表1NPH患者不同首發(fā)癥狀的分流效果討論正常壓力腦積水的病因不明[2],推測(cè)可能與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，亦可能是腦外傷、腦膜炎、腦瘤后遺癥所致。上述原因引起出血或炎癥，在腦底形成機(jī)化、粘連，妨礙腦脊液的循環(huán)而形成腦積水[3]。在腦積水發(fā)展早期，有一個(gè)腦脊液壓力增高的階段，當(dāng)升高的壓力促使腦室擴(kuò)大后壓力下降，擴(kuò)大的腦室與顱內(nèi)壓力之間重新建立平衡而出現(xiàn)代償狀態(tài)，顱壓降低至正常范圍而腦室仍然維持?jǐn)U大狀態(tài)而不縮小，形成正常壓力性腦積水。正常壓力腦積水目前最有效的治療方法是腦室-腹腔分流術(shù)，即通過(guò)特制的分流管將側(cè)腦室的腦脊液分流至腹腔從而緩解腦積水的方法。然而對(duì) NPH患者選擇合適病例進(jìn)行分流比較困難，且沒(méi)有一個(gè)靈敏度、特異性都很高的方法預(yù)測(cè)分流效果。本研究試圖根據(jù)手術(shù)前后CT測(cè)量各腦室形態(tài)大小的變化及腰穿測(cè)定顱壓即分流前后腦脊液動(dòng)力學(xué)的改變以預(yù)測(cè)分流效果。從表2可以看出手術(shù)前后額角寬度及水腫帶寬度變化明顯者分流效果好。這是因?yàn)轭~角周?chē)牡兔芏葏^(qū)多因顱內(nèi)壓波動(dòng)性增高，引起間質(zhì)水腫所致。而分流手術(shù)能起到降顱壓作用，從而減少了額角間質(zhì)水腫的程度。同時(shí)伴有三腦室擴(kuò)大、手術(shù)前后三腦室變化明顯者的病例，其手術(shù)效果較單純側(cè)腦室擴(kuò)大的病例為好，以往的文獻(xiàn)中報(bào)道并不多見(jiàn)。分析其原因可能是腦積水初期 NPH患者腦室壁承受的壓力較高，造成腦室擴(kuò)大，腦組織順應(yīng)性降低;隨著壓力增高，腦脊液透過(guò)室管膜進(jìn)入腦室周?chē)纬砷g質(zhì)性腦水腫。當(dāng)側(cè)腦室室管膜在承受過(guò)高壓力而失代償時(shí)，壓力向下傳遞到第三腦室，引起三腦室擴(kuò)大;而三腦室的前部擴(kuò)大則會(huì)占據(jù)鞍上池，造成鞍上池顯示不清。分流手術(shù)后，腦室壓力降低使腦室縮小，鞍上池顯示，繼發(fā)神經(jīng)元損害減輕，病人癥狀得到改善。腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大、間質(zhì)性腦水腫的發(fā)展與腦組織的破壞程度相一致，所以腦室系統(tǒng)擴(kuò)大特別是三腦室擴(kuò)大造成鞍上池顯示不清者是分流手術(shù)的適應(yīng)癥[4]。臨床主要癥狀可間接反映中樞神經(jīng)受損害程度，有研究表明病人的首發(fā)癥狀及其發(fā)生次序有助于判斷病情進(jìn)展。以往的文獻(xiàn)常將三聯(lián)征 (癡呆、反常步態(tài)、尿失禁)癥狀單獨(dú)進(jìn)行分析，但在臨床上則很少有患者單獨(dú)以某一癥狀作為主訴而就診。因此我們認(rèn)為以?xún)蓚€(gè)主要癥狀組合來(lái)分析較合理。結(jié)果顯示，以步態(tài)不穩(wěn)和癡呆或以步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁為主要癥狀者分流效果好，而以癡呆和尿失禁為主要癥狀者分流效果較差。從癥狀出現(xiàn)的順序看，步態(tài)不穩(wěn)出現(xiàn)先于智力障礙者分流效果良好，而單純以智力障礙為首發(fā)癥狀者分流效果較差，與文獻(xiàn)報(bào)道近似[5]。分析原因可能是早期腦積水使腦組織順應(yīng)性降低，腦室到皮質(zhì)形成壓力梯度，首先損害的是腦室周?chē)踪|(zhì)纖維[6]，影響內(nèi)囊功能，造成步態(tài)不穩(wěn)，晚期則累及皮質(zhì)引起智力損害。因此腦積水導(dǎo)致的功能損害先出現(xiàn)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)是主要癥狀，晚期引起智力障礙。所以以步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀的早期患者分流術(shù)后效果好?？傊鈧笳ｏB壓腦積水如有以步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀， CT示雙側(cè)腦室額角明顯增寬、間質(zhì)水腫明顯、三腦室明顯擴(kuò)大及鞍上池顯露不清[7]，行腰穿放出一定量腦脊液(5~20ml)后臨床癥狀能改善者，如無(wú)手術(shù)禁忌癥，即可行腦室-腹腔分流術(shù)。【參考文獻(xiàn)】白亮,陳孟宗,謝光天.腦室腹腔分流術(shù)治療外傷性腦積水32例分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2005,10(3):199-200.薛慶澄,王忠誠(chéng),史玉泉.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990:611.王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:881-885.黃居科,王剛,吳良貴,等.三腦室球形擴(kuò)大作為重型顱腦損傷腦積水分流術(shù)指征的探討[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30(4)：296-298.MeierU,MiethkeC.Predictorsofoutcomeinpatientswithnormal-pressurehydrocephalus[J].JClinNeurosci,2003,10(4)：453-459