泌尿系統(tǒng)講解課件

第十五章泌尿系統(tǒng)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

李前偉放射性核素示蹤技術(shù)測定腎臟功能始于二十世紀(jì)五十年代初。隨著SPECT的普及，以及99mTc標(biāo)記各種腎臟示蹤劑的研制成功與廣泛臨床應(yīng)用，在理論和技術(shù)方法上形成了核腎臟病學(xué)，并已成為臨床核醫(yī)學(xué)的經(jīng)典內(nèi)容。其中，放射性核素腎顯像與腎功能測定已常規(guī)用于評價(jià)腎臟與上泌尿道疾病時(shí)的病理生理變化，膀胱顯像特別有助于判斷兒童輸尿管反流。解剖生理簡介泌尿系統(tǒng)腎臟腎小體腎小管腎小球腎小囊輸尿管、膀胱、尿道腎單位腎集合管、腎盞、腎盂過濾作用重吸收與分泌作用掌握腎動(dòng)態(tài)顯像與腎圖的原理。

熟悉腎動(dòng)態(tài)顯像與腎圖的正常與異常表現(xiàn)。

初步掌握腎動(dòng)態(tài)顯像的主要臨床應(yīng)用價(jià)值。

熟悉尿利介入試驗(yàn)與captopril介入試驗(yàn)的原理及臨床價(jià)值。

了解腎靜態(tài)顯像與膀胱顯像的原理與主要臨床應(yīng)用價(jià)值。內(nèi)容與要求第一節(jié)腎動(dòng)態(tài)顯像一、顯像原理與顯像劑靜脈注射經(jīng)腎小球?yàn)V過（99mTc-DTPA）或腎小管上皮細(xì)胞攝取、分泌（99mTc-MAG3、99mTc-EC等）而不被再吸收的顯像劑，立即啟動(dòng)ECT進(jìn)行連續(xù)采集，獲得顯像劑經(jīng)腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈灌注，迅速濃聚于腎實(shí)質(zhì)，并隨尿液流經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管及進(jìn)入膀胱的全過程影像。應(yīng)用ROI技術(shù)得到顯像劑通過腎臟的時(shí)間-放射活性曲線（TAC）。通過對系列影像及TAC的分析，可為臨床提供有關(guān)雙腎血供、實(shí)質(zhì)功能和尿路通暢性等方面的信息。常用腎顯像劑的濃聚機(jī)制99mTc-DTPA腎血流灌注正常影像99mTc-DTPA腎功能動(dòng)態(tài)正常影像99mTc-DTPA腎血流灌注左腎不顯影左腎血流灌注影延遲、減低及縮小功能動(dòng)態(tài)影像異常腎實(shí)質(zhì)不顯影；腎皮質(zhì)影減低，實(shí)質(zhì)高峰攝取與清除時(shí)間延遲;腎實(shí)質(zhì)持續(xù)顯影，膀胱無放射性濃聚；皮質(zhì)功能相腎盂放射性減低區(qū)擴(kuò)大，皮質(zhì)影變薄，實(shí)質(zhì)清除相腎盂影持續(xù)增強(qiáng)，或延遲顯像腎盂明顯放射性滯留，可伴輸尿管清晰顯影和增粗。99mTc-DTPA功能動(dòng)態(tài)顯像，右腎實(shí)質(zhì)影缺損99mTc-DTPA功能動(dòng)態(tài)顯像雙腎實(shí)質(zhì)持續(xù)顯影，膀胱無放射性濃聚99mTc-DTPA功能動(dòng)態(tài)顯像左腎盂擴(kuò)張，放射性滯留，左輸尿管影增粗。99mTc-DTPA顯像雙腎及膀胱不顯影三、臨床應(yīng)用評價(jià)男，56歲，反復(fù)腰痛、血尿2年。IVP右腎不顯影；99mTc-DTPA顯像右腎影小、血供差、功能受損(A)。經(jīng)內(nèi)科治療2月后，腎顯像隨訪右腎血供與功能明顯改善(B)。3min3min15min15min腎功能受損程度不同，在血流灌注和功能動(dòng)態(tài)影像上有不同的表現(xiàn)。

99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像(A,B)及TACs(C)正常。總GFR為58.5ml/min，低于該年齡組參考正常值(78.0ml/min)。女性，48歲，左腎結(jié)核99mTc-DTPA顯像。右輸尿管下端結(jié)石伴右腎積水99mTc-DTPA腎顯像腎外上尿路機(jī)械性梗阻與非梗阻性尿路擴(kuò)張引起的腎盂或腎盂輸尿管積液在常規(guī)核素腎動(dòng)態(tài)顯像、IVP或超聲檢查的表現(xiàn)均有重疊，通常較難加以鑒別。通過利尿介入試驗(yàn)?zāi)苡行цb別機(jī)械性梗阻與非梗阻性尿路擴(kuò)張，尿流量足夠大時(shí)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%。非梗阻性因素引起上尿路擴(kuò)張時(shí)，因其局部容積增加，尿液流速減慢，且潴留于擴(kuò)張尿路的時(shí)間延長，腎動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)為尿路放射性持續(xù)滯留的假性梗阻征象。應(yīng)用利尿劑（如呋塞米）后，短時(shí)間內(nèi)由于尿量明顯增多，尿流速率加快，通過加速排出淤積在擴(kuò)張尿路中的示蹤劑。機(jī)械性梗阻所致的尿路擴(kuò)張，應(yīng)用利尿劑后雖然尿流率增加，但由于梗阻未解除，顯像劑不能有效排出。1.利尿介入試驗(yàn)原理利尿介入試驗(yàn)示意圖A.梗阻性腎盂積水B.非梗阻性腎盂擴(kuò)張

非梗阻性腎盂擴(kuò)張（右腎）99mTc-DTPA腎顯像（A,B）及利尿介入試驗(yàn)（C）右輸尿管上段機(jī)械性梗阻（結(jié)石）99mTc-DTPA顯像及利尿介入試驗(yàn)（15min注射速尿）（三）診斷腎血管性高血壓腎血管性高血壓（renovascularhypertension，RVH）是指繼發(fā)于腎動(dòng)脈主干或其主要分支狹窄，腎動(dòng)脈低灌注而引起的高血壓。臨床上，部分高血壓病人合并有與其高血壓無關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄（renalarterystenosis，RAS）。因此，對于具有高血壓又有RAS的病人，正確區(qū)別是RVH還是高血壓合并RAS至關(guān)重要，因?yàn)閮烧叩闹委熢瓌t不同，RVH經(jīng)血管成形術(shù)能有效地緩解高血壓，而后者即使血管成形術(shù)后也需終身服藥控制高血壓。臨床實(shí)踐中，X線腎動(dòng)脈造影，超聲檢查及常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像均可診斷RAS。然而，對于合并有RAS的高血壓病人，上述三種檢查均不能提供RAS與高血壓之間關(guān)系的證據(jù)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）介入試驗(yàn)?zāi)苡行У卦\斷和鑒別診斷RVH，其中巰甲丙脯酸（captopril）是最常用的ACEI。

當(dāng)RVH患者的腎動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，腎血流灌注減低，刺激患側(cè)腎臟的近球小體釋放腎素增加，促進(jìn)血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ（ATⅠ），ATⅠ在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下生成血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）。ATⅡ通過收縮出球小動(dòng)脈，維持腎小球毛細(xì)血管濾過壓，以保持GFR正常。因此，常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像與腎圖可表現(xiàn)為正?；蜉p微異常。1.ACEI介入試驗(yàn)原理captopril通過ACEI使ATⅡ生成減少，阻斷正常代償機(jī)制，解除出球小動(dòng)脈的收縮，使腎小球毛細(xì)血管濾過壓降低和GFR下降。正常腎血管對巰甲丙脯酸則無反應(yīng)。因此，應(yīng)用captopril后，患側(cè)腎動(dòng)態(tài)影像出現(xiàn)異?；蛟挟惓＜觿。瑥亩岣邔RH診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。ACET介入試驗(yàn)原理示意圖2.結(jié)果判斷正常腎臟和與腎動(dòng)脈狹窄無關(guān)的高血壓者，captopril介入腎顯像與基礎(chǔ)腎顯像相比無變化。單側(cè)腎血管性高血壓的典型表現(xiàn)介入試驗(yàn)患側(cè)腎臟顯影延遲，影像減弱，腎實(shí)質(zhì)影消退明顯延緩；患側(cè)腎TAC峰值降低，峰時(shí)后延和排泄段下降緩慢。基礎(chǔ)腎顯像左、右腎顯示正常的攝取與清除影像，兩側(cè)腎圖曲線基本一致。

腎血管性高血壓基礎(chǔ)腎顯像（A）與ACET介入試驗(yàn)（B）準(zhǔn)確反映腎臟低灌注對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，診斷RVH的敏感性為80%～94%，特異性為93%～100%，假陽性結(jié)果極少，能客觀地預(yù)測RVH的手術(shù)療效和評價(jià)其治療效果。有效區(qū)別單純性腎動(dòng)脈狹窄，避免不必要的侵入性檢查或手術(shù)。在指導(dǎo)ACEI的應(yīng)用方面具有同樣重要的作用，介入試驗(yàn)陽性者嚴(yán)禁使用ACEI，而陰性者使用ACEI則不會(huì)影響腎功能。

3.ACEI介入試驗(yàn)的臨床價(jià)值腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥有急性腎小管壞死（ATN），急性排異（AR）、慢性排異（CR）、尿漏、尿路梗阻及環(huán)孢霉素A腎中毒等。對這些并發(fā)癥早期、準(zhǔn)確的診斷與及時(shí)治療有助于防止移植腎不可逆損傷。腎動(dòng)態(tài)顯像已廣泛用于監(jiān)測移植腎并發(fā)癥。正常移植腎血流灌注影清楚，早期腎實(shí)質(zhì)輪廓清晰、形態(tài)完整、放射性分布均勻，清除相皮質(zhì)影明顯消退，膀胱放射性濃聚逐漸增強(qiáng)，輸尿管通常不顯影。20min時(shí)膀胱與腎臟放射性計(jì)數(shù)比值（B/K）＞1。

（四）移植腎的監(jiān)測正常移植腎99mTc-DTPA動(dòng)態(tài)顯像1.急性腎小管壞死

ATN通常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，主要病理改變?yōu)槟I小管上皮胞質(zhì)空泡變性，而移植腎血流動(dòng)力學(xué)相對保持正常。腎動(dòng)態(tài)顯像典型表現(xiàn)：移植腎灌注影像清楚，腎實(shí)質(zhì)攝取影明顯減弱，軟組織本底影增高，膀胱持續(xù)不顯影。急性腎小管壞死99mTc-DTPA顯像2.急性排異AR多出現(xiàn)于5～7天內(nèi)，病理改變主要累及腎血管，血流動(dòng)力學(xué)顯著降低。腎動(dòng)態(tài)影像主要表現(xiàn)為灌注不清或不顯影，腎實(shí)質(zhì)明顯減弱，輪廓模糊，清除延緩，20min時(shí)的B/K比值＜1。急性排異反應(yīng)99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像3.尿漏

最常見為輸尿管－膀胱吻合口漏。超聲能敏感探測到積液，但不能明確來源。腎顯像動(dòng)態(tài)顯像的敏感性高、準(zhǔn)確性好，表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)外出現(xiàn)形狀不規(guī)則、邊界不清的持續(xù)放射性濃聚。移植腎術(shù)后尿外滲99mTc-MAG3腎顯像4.上尿路梗阻

超聲檢查能準(zhǔn)確診斷腎積水，但不能評價(jià)積水對腎功能損傷的意義。腎顯像結(jié)合利尿試驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確鑒別上尿路機(jī)械性梗阻與單純性腎盂擴(kuò)張，判斷梗阻對移植腎功能損傷的程度。腎移植術(shù)后膀胱-輸尿管狹窄99mTc-DTPA顯像腎動(dòng)脈狹窄典型影像表現(xiàn)為：患側(cè)腎血流灌注顯影時(shí)間延遲，顯像劑分布減少，輪廓欠清楚；功能相患腎影小，T-A曲線明顯低于健側(cè)腎。

（五）其他應(yīng)用左腎動(dòng)脈狹窄99mTc-DTPA動(dòng)態(tài)顯像第二節(jié)腎功能測定RenalFunctionalExamination靜脈注射由腎小管上皮細(xì)胞分泌而不被重吸收的放射性示蹤劑（131I-OIH），立即啟動(dòng)腎功能測定儀連續(xù)記錄示蹤劑經(jīng)腎動(dòng)脈達(dá)雙腎，被腎臟濃聚和排出的全過程，并以TAC表示，稱為放射性腎圖，簡稱腎圖，用以評價(jià)分腎的血供、實(shí)質(zhì)功能和上尿路通暢性。一、腎圖（renogram）（一）原理與示蹤劑（二）結(jié)果分析1.正常腎圖與腎圖定量分析尿路通暢時(shí)，腎臟指數(shù)(RI)是評價(jià)腎功能的可靠指標(biāo)，正常人RI＞45%。RI為30%～45%時(shí)提示腎功能輕度損害，20%～30%者為中度損害，＜20%者為重度損害。分濃縮率則是上尿路引流不暢時(shí)評價(jià)腎功能的參考指標(biāo)。

2.異常腎圖類型及臨床意義A:尿急劇上升型單側(cè)多見于急性上尿路梗阻，雙側(cè)多見于急性腎性腎功能衰竭和繼發(fā)于下尿路梗阻所致的上尿路引流障礙。B:高水平延長線型多見于上尿路不全梗阻和腎盂積水伴腎功能損害。C:拋物線型主要見于脫水、腎缺血、腎功能損害和上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水。ABCD:

低水平延長線型常見于腎功能嚴(yán)重?fù)p害，慢性上尿路嚴(yán)重梗阻，以及急性腎前性腎功能衰竭，偶見于急性上尿路梗阻

。E:

低水平遞降型可見于腎臟無功能、腎功能極差、先天性腎缺如、腎摘除或?qū)ξ宦淇盏?。?

階梯狀下降型多見于尿返流和因疼痛、精神緊張、尿路感染、少尿或臥位等所引起的上尿路不穩(wěn)定性痙攣，此型重復(fù)性差。G:

單側(cè)小腎圖多見于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，也可見于游走腎坐位采集者和先天性小腎臟。DEFG利尿介入腎圖可有效鑒別機(jī)械性上尿路梗阻與非梗阻性腎盂擴(kuò)張。captopril介入腎圖可準(zhǔn)確鑒別腎血管性高血壓。

上尿路完全機(jī)械性梗阻(右輸尿管結(jié)石)腎血管性高血壓（左腎A狹窄）A.基礎(chǔ)腎圖B.Captopril介入腎圖C.血管成形術(shù)后Captopril腎圖

二、腎小球?yàn)V過率測定（一）原理與示蹤劑

腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）是指單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V過的血漿容量（ml/min）。靜脈注射僅從腎小球自由濾過，而不被腎小管重吸收的放射性示蹤劑（如99mTc-DTPA），腎臟早期攝取示蹤劑的速率與腎小球?yàn)V過率成正比。應(yīng)用γ照相機(jī)或SPECT提供的GFR采集、處理程序進(jìn)行操作，可自動(dòng)計(jì)算出左、右腎臟的GFR與總GFR。

健康人體的GFR隨著年齡的增加有所下降，40歲以后大約平均每年下降1%。

年齡組分腎GFR總GFR20歲～57.9±9.0115.9±16.530歲～57.3±10.3113.1±17.740歲～55.3±8.5110.5±11.1＞50歲44.1±7.088.1±14.4混合組52.9±10.6105.6±18.7GFR的參考正常值（x±s，ml/min）（二）臨床應(yīng)用臨床上，腎功能受損者總GFR下降40～50ml/min時(shí)才會(huì)出現(xiàn)血漿肌酐、尿素氮水平的升高。核素測定GFR具有操作簡便、敏感性高、重復(fù)性好（r＝0.99）及準(zhǔn)確性好（與內(nèi)源性肌酐清除法測定GFR的相關(guān)系數(shù)為0.99）等特點(diǎn)。因此，GFR是反映腎功能的重要指標(biāo)之一，也是評價(jià)總腎和分腎功能比較敏感的指標(biāo)，能早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能損害。三、腎有效血漿流量測定（一）原理與示蹤劑腎臟在單位時(shí)間內(nèi)完全清除某種物質(zhì)的血漿毫升數(shù)稱為該物質(zhì)的腎清除率（ml/min）。腎動(dòng)脈血流中僅92%～96%流經(jīng)腎單位，所以測得的腎最大清除率低于實(shí)際每分鐘腎臟的血漿流量，故稱為腎有效血漿流量（effectiverenalplasmaflow，ERPF）。因此，ERPF定義為單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)腎單位的血漿容量。測定ERPF的示蹤劑為131I-OIH、99mTc-MAG3，方法與GFR測定相似，可自動(dòng)計(jì)算出分腎臟ERPF與總ERPF。ERPF是判斷腎功能的重要指標(biāo)之一。參考正常值：左腎（281.51±54.82）ml/min，右腎（254.51±65.48）ml/min。健康人體ERPF隨年齡增加有所下降。ERPF與GFR分別反映腎小管與腎小球的功能，臨床上常同時(shí)測定可用于：早期發(fā)現(xiàn)腎功能異常；觀察受損腎功能的治療效果。評價(jià)腎外疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等）對腎功能的影響。監(jiān)測移植腎的功能與排異反應(yīng)。評價(jià)新藥對腎功能的損害。

判斷腎實(shí)質(zhì)受損部位：GFR/ERPF比值降低提示以腎小球功能受損為主，增高則表明以腎小管受損為主。

（二）臨床應(yīng)用第三節(jié)腎靜態(tài)顯像StaticRenography

一、顯像原理與顯像劑靜脈注射緩慢通過腎臟的顯像劑，隨血液流經(jīng)腎臟后分別由腎小管分泌（99mTc-DMSA）或腎小球?yàn)V過（99mTc-GH），其中部分被近曲小管上皮細(xì)胞重吸收并與胞漿內(nèi)巰基結(jié)合，從而較長時(shí)間滯留于皮質(zhì)內(nèi)，通過平面顯像或斷層顯像能夠清晰顯示腎皮質(zhì)影像，以了解腎臟的位置、大小、形態(tài)與實(shí)質(zhì)功能，并可顯示占位病變。二、臨床應(yīng)用正常99mTc-GH靜態(tài)腎顯像APPARPOLPO腎靜態(tài)顯像明顯優(yōu)于超聲和CT等影像檢查。常見腎先天異常包括：

腎臟數(shù)目異常(先天性獨(dú)腎)

腎臟位置異常(腎下垂、異位腎、游走腎)

腎臟形態(tài)異常(馬蹄腎、腎囊腫)腎靜態(tài)顯像還能有效鑒別腹部及盆腔腫物與腎臟的關(guān)系。1.腎臟先天性異常的診斷右腎缺失左腎下垂右腎異位多囊腎馬蹄腎左右左右左右右左影像表現(xiàn)：腎內(nèi)局限性放射性減低或缺損區(qū)，單發(fā)或多發(fā)，可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)腎臟。優(yōu)于IVP與超聲檢查，顯示病灶數(shù)約為超聲的兩倍、IVP的4倍。腎靜態(tài)顯像既能診斷急性腎盂腎炎，又能了解病變范圍和嚴(yán)重程度，還可用于評價(jià)療效及判斷預(yù)后。慢性腎盂腎炎表現(xiàn)：腎影縮小，瘢痕形成處顯像劑攝取降低，整個(gè)腎臟放射性分布不均勻。2.急性腎盂腎炎的診斷急性腎盂腎炎99mTc-DMSASPECT顯像冠狀斷層(A)與橫斷層(B)示左腎皮質(zhì)楔形缺損

右右左左影像表現(xiàn)：腎影增大，形態(tài)不規(guī)則，放射性分布呈局限性稀疏或缺損。特異性較超聲、CT和MRI低，結(jié)合腎血流灌注顯像對鑒別良、惡性病變有一定幫助。

3.腎占位病變

99mTc-DMSA