研究生超聲診斷學(xué)課件

超聲診斷學(xué)腹部、婦產(chǎn)、淺表臟器、血管超聲診斷學(xué)腹部、婦產(chǎn)、淺表臟器、血管肝臟疾病的超聲診斷

解剖概要

肝臟的位置與形態(tài)肝臟是人體內(nèi)最大的消化器官。肝臟外形呈楔形，分為上下兩面，即膈面和臟面以及前、后、左、右四緣。膈面呈園頂形，緊貼膈肌，臟面高低不平，有“H”形的左右兩條縱溝和一條橫溝。橫溝即為第一肝門，有門靜脈、膽管，肝固有動脈、淋巴管、神經(jīng)等出入。右縱溝前半部分容納膽囊，稱膽囊窩，后半部分有下腔靜脈通過，稱腔靜脈窩，又稱第二肝門，此處有三支肝靜脈注入下腔靜脈。左縱溝前部有肝園韌帶，后部有靜脈韌帶。肝臟疾病的超聲診斷解剖概要

肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)肝內(nèi)有兩個管道系統(tǒng)，即格林森（Glisson）氏系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。前者包括門靜脈、肝動脈和膽管，三者在肝內(nèi)走行一致，由共同的結(jié)締組織鞘所包繞，從第一肝門進(jìn)入肝臟，后者在肝內(nèi)的走行方向獨(dú)具特點(diǎn)，自成系統(tǒng)。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)

肝臟的分葉和分段常用的分葉、分段法有中國法和庫氏Couinand）法。我國的分法根據(jù)正中裂、左葉間裂、右葉間裂、右段間裂、左段間裂及背裂將肝臟分為五葉六段。庫氏（Couinand）法是國際上較為通用的方法，該方法結(jié)合格林森（Glisson）氏系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)的分布，將肝臟左右兩半?yún)^(qū)分為8個區(qū)，以肝段（S）命名。具體方法是以肝臟臟面的表面結(jié)構(gòu)為標(biāo)志，將尾狀葉定為肝段（S1），以S1為起點(diǎn)，逆時針方向依次排列,到肝段（S7），在臟面上見不到肝段（S8）。在膈面上，以左外葉上段（S2）為起點(diǎn)，順時針方向依次排列，到肝段（S8），在膈面上見不到S1。

肝臟的分葉和分段肝臟的正常聲像圖

肝臟的形態(tài)和輪廓：肝臟表面整齊、光滑，包膜呈細(xì)線樣高回聲。右肝膈面呈弧形，與高回聲的膈肌緊鄰，肝臟下緣呈銳角。肝實(shí)質(zhì)回聲：肝實(shí)質(zhì)回聲為分布均勻細(xì)小密集光點(diǎn)，中等回聲強(qiáng)度，略高于腎實(shí)質(zhì)，與脾臟回聲接近。

肝臟的正常聲像圖肝臟的形態(tài)和輪廓：肝臟表面整齊、光滑，包

肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)：肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)包括門靜脈及其分支、肝靜脈及其分支，肝動脈及其分支以及左右膽管及其二級分支。門靜脈的分支走向有一定的特征，門靜脈左支及其主要分支聲像圖為“工”字結(jié)構(gòu)，右前支則與膽囊長軸平行管，其管壁較厚，回聲強(qiáng)。肝內(nèi)膽管與門靜脈分支伴行，僅左右肝管可顯示，二級以上分支難以顯示。肝動脈在肝門處走行于門靜脈前方，膽總管內(nèi)側(cè)，但進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)的肝動脈常不能顯示，彩色多普勒可以提高其顯示率。肝靜脈在肝內(nèi)走行自成體系，左、中、右三支靜脈于第二肝門處注入下腔靜脈，其在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈放射狀直線走向，管壁薄。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)：肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)包括門靜脈及其分支、肝靜脈及其

肝囊腫（hepaticcyst）

肝囊腫是最常見的肝臟囊性病變。臨床上大多數(shù)為先天性，為肝內(nèi)小膽管發(fā)育畸形所致。肝囊腫可單發(fā)或多發(fā)，大小不一。囊腫包膜完整，囊壁光滑，囊內(nèi)一般充滿澄清液。小的，位置深的肝囊腫可以沒有臨床癥狀，如囊腫較大可有上腹飽滿，疼痛等癥狀。

肝囊腫（hepaticcyst）肝囊腫是最常見的肝臟囊性

[超聲診斷要點(diǎn)]典型肝囊腫聲像圖表現(xiàn)為圓形或橢圓形的無回聲區(qū)，囊壁菲薄，光滑整齊，呈高回聲，與周圍肝組織界限清楚，囊腫后方肝組織回聲增強(qiáng)。小的肝囊腫側(cè)壁可有淡的側(cè)方聲影，有時僅顯示前后壁，而側(cè)壁可出現(xiàn)回聲失落現(xiàn)象,此時囊腫的壁呈“等號”狀。[超聲診斷要點(diǎn)]

當(dāng)囊腫較小時，肝臟的形態(tài)可無改變。當(dāng)囊腫較大或靠近淺表部位時，肝表面可見局限性隆起。囊腫可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者相鄰的囊腫可以相互溝通；多數(shù)為單房，可有多房。多房囊腫內(nèi)可見纖細(xì)的分隔光帶，為囊腫內(nèi)的隔膜回聲。

當(dāng)囊腫較小時，肝臟的形態(tài)可無改變。當(dāng)囊腫較大或靠近淺表部位

合并出血感染時，囊壁可增厚，不光滑，囊內(nèi)可見細(xì)小光點(diǎn)或光帶漂浮。肝囊腫一般不顯示血流信號，囊壁偶爾可見血流信號，主要為靜脈血流。肝囊腫的超聲診斷具有特征性，其準(zhǔn)確性可達(dá)98%以上，是臨床上診斷肝囊腫首選的影像學(xué)方法。在治療方面，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽液及注入硬化劑治療可取得滿意的療效。

合并出血感染時，囊壁可增厚，不光滑，囊內(nèi)可見細(xì)小光點(diǎn)或光帶

多囊肝（polycysticliverdisease）

為肝臟先天性發(fā)育異常所致，有家族史和遺傳性，常伴有多囊腎，胰腺囊腫，脾臟囊腫。其形成機(jī)制目前認(rèn)為是胚胎期形成的過剩的小膽管未能及時退化而形成小膽管叢，進(jìn)而持續(xù)擴(kuò)張并且相互融合，從而在肝內(nèi)形成大小不等的囊腔。多囊肝（polycysticliverdisease）

[超聲診斷要點(diǎn)]典型的多囊肝表現(xiàn)為肝臟彌漫性增大，嚴(yán)重者肝下緣可達(dá)臍水平，形態(tài)失常，肝表面不平整；肝內(nèi)布滿大小不等的無回聲區(qū)，邊界清楚，暗區(qū)間互不連通；有時僅表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，粗糙，呈“小等號”狀回聲，此為肝內(nèi)彌漫分布的微小囊腫回聲。

[超聲診斷要點(diǎn)]

由于囊腫布滿整個肝臟，肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)常顯示不清。多囊肝常合并多囊腎等其它臟器的多囊樣病變，故應(yīng)注意檢查這些器官是否具有多囊樣改變。[鑒別診斷]多發(fā)性肝囊腫：與典型的多囊肝往往容易鑒別，但數(shù)目較多的多發(fā)性肝囊腫一般不易與輕度的多囊肝相鑒別，是否伴有其它臟器的多囊樣病變對鑒別診斷往往有幫助。先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥（Caroli氏?。焊螌?shí)質(zhì)內(nèi)可見大小不等的無回聲區(qū)，沿膽管分布走行，暗區(qū)之間相互通連并與膽管相通，常同時合并肝外膽管囊狀擴(kuò)張。根據(jù)以上表現(xiàn)較容易與多囊肝進(jìn)行鑒別。由于囊腫布滿整個肝臟，肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)常顯示不清。

肝膿腫(hepaticabscess)

常見的肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種。細(xì)菌性肝膿腫系指化膿性細(xì)菌所引起的肝內(nèi)化膿性感染。細(xì)菌可經(jīng)過膽道、肝動脈、門靜脈侵入肝內(nèi)，毗鄰肝臟的感染病灶的細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入，臨床上可單發(fā)或多發(fā)，以多發(fā)常見。

肝膿腫(hepaticabscess)常見的肝膿腫有

[超聲診斷要點(diǎn)]膿腫早期：肝臟病變區(qū)由于充血水腫，出現(xiàn)邊界模糊不清的低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲欠均勻，與周圍肝組織相延續(xù)。該回聲改變常常出現(xiàn)在發(fā)病的一周內(nèi)。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)肝組織出血和壞死時，病灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)、片狀高回聲區(qū)，周邊可出現(xiàn)較寬的高回聲帶或低回聲暈環(huán)，此時須與肝臟腫瘤進(jìn)行鑒別，要結(jié)合病史，必要時短期內(nèi)隨診尚能作出診斷。

[超聲診斷要點(diǎn)]

膿腫形成期：病變區(qū)出現(xiàn)壞死、液化后，形成肝膿腫。聲像圖表現(xiàn)為邊界較清楚的無回聲區(qū)，大多數(shù)具有厚的膿腫壁，呈高回聲，厚薄不均，外壁較整齊，而內(nèi)壁常不光滑。膿腫的內(nèi)部回聲依其液化情況及膿汁的均勻程度有所不同。膿腫形成期：病變區(qū)出現(xiàn)壞死、液化后，形成肝膿腫。聲像圖表現(xiàn)

膿腫吸收期：在經(jīng)過抗菌素治療或穿刺引流后，膿腔內(nèi)膿汁逐漸減少，膿腔減小甚至閉合，代之為實(shí)質(zhì)性片狀高回聲。但該過程時間較長，個體之間也存在差異，有的還可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。完全治愈的膿腫灶應(yīng)該恢復(fù)正常肝臟回聲，或僅表現(xiàn)為比正常肝臟回聲略低回聲區(qū)，或表現(xiàn)為團(tuán)狀的鈣化灶。

膿腫吸收期：在經(jīng)過抗菌素治療或穿刺引流后，膿腔內(nèi)膿汁逐漸減

超聲檢查對于典型的肝膿腫，即膿腫形成期的診斷率幾乎接近100％。但對于其它階段的肝膿腫尚須密切結(jié)合臨床，并作動態(tài)觀察才能得出診斷。同時在形成膿腫后，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺并置管引流，在明確診斷的同時又可進(jìn)行治療，該方法成功率高，并發(fā)癥少，而且具有好的療效超聲檢查對于典型的肝膿腫，即膿腫形成期的診斷率幾乎接近10

肝血管瘤(hepaticcavernoushemangioma)

肝臟血管瘤組織學(xué)上可分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤，臨床上絕大多數(shù)為海綿狀血管瘤，一般認(rèn)為是先天性血管發(fā)育異常所致，肝臟的發(fā)生率為2.3%。多見于30－50歲，左右葉均可發(fā)生，可單發(fā)或多發(fā)，小者多為實(shí)體性，大的為囊性，多無包膜，切面呈蜂窩狀，含有血腔。肝血管瘤(hepaticcavernoushemangi

[超聲診斷要點(diǎn)]肝血管瘤的內(nèi)部回聲與瘤內(nèi)血管腔、血管壁及血管間隙之間纖維隔的多少均有關(guān)，臨床上一般分為以下幾種回聲類型。高回聲型：多見于較小的肝血管瘤（一般小于3.0cm），是臨床上最常見的回聲型。表現(xiàn)為圓形或橢圓形光團(tuán)，邊界清楚，無球體感，內(nèi)部回聲均勻，呈細(xì)小網(wǎng)絡(luò)狀回聲，瘤體與周圍正常肝組織之間可見小血管相通，或可見血管穿過病變區(qū)，其后方回聲略增強(qiáng)。

[超聲診斷要點(diǎn)]

低回聲型：多見于中等大小的肝血管瘤（3.0－5.0cm）。低回聲的外周可見厚2－4mm帶狀高回聲包繞，邊界清楚，似浮雕狀，內(nèi)部呈細(xì)網(wǎng)絡(luò)樣改變或蜂窩狀，其后方回聲略增強(qiáng)。混合性回聲：多見于較大的海綿狀血管瘤（大于5.0cm）。病變區(qū)內(nèi)低回聲與高回聲并存，呈粗網(wǎng)絡(luò)樣或蜂窩狀，低回聲內(nèi)可見大小不一的無回聲區(qū)，外周可有不完整的線狀高回聲包繞，瘤體后方回聲無明顯變化或略增強(qiáng)。

低回聲型：多見于中等大小的肝血管瘤（3.0－5.0cm）。

無回聲型：非常少見，類似囊腫回聲，但內(nèi)部透聲較單純性肝囊腫差。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：盡管其內(nèi)有豐富的血流，但由于血流速度非常緩慢，其內(nèi)部一般不顯示血流信號。彩色多普勒能量圖可以更敏感地顯示其內(nèi)部的血流信號。無回聲型：非常少見，類似囊腫回聲，但內(nèi)部透聲較單純性肝囊腫

【鑒別診斷】原發(fā)性肝癌：血管瘤內(nèi)部呈篩網(wǎng)狀，可有小血管自肝組織進(jìn)入或穿過病變區(qū)，而肝癌內(nèi)部回聲多不均勻，沒有篩網(wǎng)狀回聲，較大者可呈多個結(jié)節(jié)鑲嵌狀，周邊可有低回聲暈環(huán)。另外，CDFI對二者的鑒別診斷也有一定的價值。超聲檢查診斷肝血管瘤方便，而且價格低廉，對于高回聲型小血管瘤的診斷具有非常高的正確率，但對于低回聲及混合回聲型的血管瘤定性診斷往往存在困難，此時需結(jié)合其它影像學(xué)方法，如CT,MRI等。超聲檢查是目前臨床上診斷肝血管瘤首選的影像學(xué)檢查方法?！捐b別診斷】

原發(fā)性肝癌(primaryhepatocellularcarcinoma)

我國根據(jù)國外分型并結(jié)合中國實(shí)際情況將大體病理分為四型：1.結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)的最大直徑小于5.0cm，臨床上較常見，又可以分為3個亞型：單結(jié)節(jié)型；融合結(jié)節(jié)型；多結(jié)節(jié)型。2.塊狀型：癌結(jié)節(jié)的最大直徑大于5.0cm，超過10.0cm者為巨塊型，又可以分為單塊狀型；融合塊狀型；多塊狀型。3.彌漫型：癌小結(jié)節(jié)彌漫分布于肝左右葉，多見于重型肝硬化的晚期階段。4.小癌型:單發(fā)癌結(jié)節(jié)直徑小于3.0cm，或兩個癌結(jié)節(jié)相鄰近，其直徑之和小于3.0cm，該型為肝癌發(fā)展的早期階段。原發(fā)性肝癌(primaryhepatocellular

[超聲診斷要點(diǎn)]1.原發(fā)性肝癌的直接征象超聲聲像圖根據(jù)腫瘤的病理形態(tài)分為以下幾型：（1）結(jié)節(jié)型：①癌腫可為多發(fā)或單發(fā)，如腫塊無假包膜或呈侵潤性生長時，邊界多不清楚，如有假包膜形成，邊界常清晰規(guī)整，其外周常見2－5mm的低回聲圈，稱之為聲暈或暈環(huán)，關(guān)于聲暈的形成機(jī)制目前尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)；②多數(shù)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀不均勻高回聲型或不均勻低回聲；少數(shù)癌腫內(nèi)部有出血、壞死和液化，可表現(xiàn)為混合型。③本型非癌肝組織常伴有比較明顯的肝硬化改變[超聲診斷要點(diǎn)]

(2)巨塊型：①腫塊邊界清楚，形態(tài)比較規(guī)則，其外周常有聲暈。②腫塊的內(nèi)部回聲多不均勻，以混合回聲及高回聲多見，很少表現(xiàn)為低回聲。若腫塊是由數(shù)個癌結(jié)節(jié)融合而成，其形態(tài)不規(guī)則，腫塊內(nèi)部可出現(xiàn)“結(jié)中結(jié)”狀。③非癌肝組織常不伴有明顯肝硬化改變；少數(shù)表現(xiàn)輕度肝硬化改變。(2)巨塊型：①腫塊邊界清楚，形態(tài)比較規(guī)則，其外周常有聲

(3)彌漫型：①癌結(jié)節(jié)數(shù)目眾多，彌散分布于整個肝臟，其大小不一，多數(shù)直徑在1.0cm左右。②癌腫結(jié)節(jié)以低回聲多見，少數(shù)為高回聲，幾乎不出現(xiàn)混合回聲，內(nèi)部回聲不均勻，由于結(jié)節(jié)小，周圍常不伴有聲暈。④由于常與肝硬化同時存在，這樣小的癌結(jié)節(jié)與肝硬化結(jié)節(jié)混合存在，往往不容易區(qū)別二者，因此，本型肝癌超聲診斷較為困難。⑤如伴有門靜脈和肝靜脈內(nèi)的癌栓以及肝臟深部組織回聲衰減，這些都有助于本型肝癌的診斷。(3)彌漫型：①癌結(jié)節(jié)數(shù)目眾多，彌散分布于整個肝臟，其大小

各類原發(fā)性肝癌的內(nèi)部回聲不盡相同，超聲聲像圖上可分為以下幾種類型：(1).高回聲型：腫瘤內(nèi)部回聲水平高于周圍肝組織。多數(shù)為不均勻性高回聲，習(xí)慣上將高回聲為主而混雜少量低回聲的腫瘤歸于高回聲型。本回聲型被認(rèn)為是肝癌細(xì)胞有脂肪變性、壞死等傾向。各類原發(fā)性肝癌的內(nèi)部回聲不盡相同，超聲聲像圖上可分為以下

(2).低回聲型：腫瘤回聲水平低于周圍肝組織,內(nèi)部回聲不均勻。本回聲型被認(rèn)為是腫瘤組織生長旺盛，血供豐富，沒有壞死發(fā)生。(3).混合回聲型：此型多見于體積較大的腫瘤。一般有兩種情況：①.高回聲與低回聲混合，可以為相互交織混合，亦可為在腫塊內(nèi)并列分布；②.高回聲內(nèi)有形態(tài)不規(guī)則的無回聲區(qū)，提示腫瘤組織發(fā)生出血、壞死及液化。

(4).等回聲型：較少見，腫瘤回聲水平接近或等于周圍肝組織。由于周圍常環(huán)繞低回聲暈環(huán)，因而較易識別，否則不容易診斷，易發(fā)生漏診。

(2).低回聲型：腫瘤回聲水平低于周圍肝組織,內(nèi)部回聲不均

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原發(fā)性肝癌的繼發(fā)征象：（1）肝內(nèi)擠壓征象：①肝包膜局限性隆起，出現(xiàn)所謂“駝峰征”。②肝內(nèi)血管壓迫及繞行征：腫瘤壓迫肝內(nèi)血管，使其管腔變窄，腫瘤對血管的擠壓推移使血管改變自然走行，發(fā)生繞行現(xiàn)象。③膽管受壓：腫瘤壓迫某一支肝內(nèi)膽管，可引起受壓水平以上膽管擴(kuò)張，位于肝門部的腫瘤，則可使肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)張。

原發(fā)性肝癌的繼發(fā)征象：

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移征象：①衛(wèi)星癌結(jié)節(jié);②門靜脈癌栓;③肝靜脈癌栓;④下腔靜脈癌栓.肝靜脈、下腔靜脈癌栓多發(fā)生于肝癌晚期，臨床上超聲檢出率明顯低于門靜脈癌栓。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移征象：①衛(wèi)星癌結(jié)節(jié);②門靜脈癌栓;③肝靜脈癌栓;④

原發(fā)性肝癌的彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)原發(fā)性肝癌病灶內(nèi)絕大多數(shù)可以檢出血流信號，可以表現(xiàn)為條狀、分支狀、網(wǎng)籃狀、環(huán)狀及簇狀等改變。絕大多數(shù)為動脈血流，常呈高速高阻型，如檢到高速低阻型血流，常提示腫瘤內(nèi)存在動－靜脈瘺。腫瘤內(nèi)血流信號的存在，特別是動脈血流的檢出對肝癌的定性診斷具有很大幫助，提高了超聲檢查對肝癌的診斷率。原發(fā)性肝癌的彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)

[鑒別診斷]1．肝血管瘤：如為典型的血管瘤聲像圖表現(xiàn)，即網(wǎng)絡(luò)樣高回聲或低回聲，邊界清晰，邊緣可發(fā)現(xiàn)進(jìn)入血管瘤的血管，很少發(fā)現(xiàn)血管繞行和血管壓迫征象等。此時與肝癌較容易鑒別。同時，彩色多普勒血流顯像檢查，腫塊內(nèi)多無彩色血流信號，這也有助于肝血管瘤的診斷。但如肝血管瘤表現(xiàn)為不均勻的低回聲或混合回聲，缺乏典型的網(wǎng)絡(luò)樣內(nèi)部回聲改變，此時與肝癌的鑒別常較困難。需要結(jié)合其它影像學(xué)方法進(jìn)行確診。[鑒別診斷]

2．肝硬化：肝硬化可表現(xiàn)出彌漫分布的再生結(jié)節(jié)回聲，與彌漫性肝癌較難鑒別。如門靜脈內(nèi)合并癌栓，則有助于彌漫性肝癌的診斷。3．肝膿腫：肝膿腫早期病灶沒有發(fā)生液化時，常呈不均勻的中、低回聲，邊界模糊不清，此時單純根據(jù)聲像圖表現(xiàn)易與肝癌混淆。此時需要密切結(jié)合臨床，同時要動態(tài)觀察病灶，肝膿腫經(jīng)過治療，隨著病程的進(jìn)展，其回聲可以發(fā)生較大變化。另外早期肝膿腫回聲常缺乏明顯的球體感，而肝癌常具有球體感。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，可以明確診斷。2．肝硬化：肝硬化可表現(xiàn)出彌漫分布的再生結(jié)節(jié)回聲，與彌漫性

4．轉(zhuǎn)移性肝癌：轉(zhuǎn)移癌病灶常多發(fā)，多為低回聲，大小可相近，形態(tài)相似，非癌肝實(shí)質(zhì)多無肝硬化的表現(xiàn)。如已存在原發(fā)性腫瘤病灶則更有助于轉(zhuǎn)移癌的診斷，如尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶，則可以提示臨床通過其它檢查方法查找原發(fā)灶。5．肝外腫瘤：來自右腎，右腎上腺及右上腹腹膜后的腫瘤常易與肝右后葉下段及向肝臟臟面生長的肝癌相混淆，應(yīng)多方向連續(xù)觀察，可發(fā)現(xiàn)肝癌病灶與肝組織的回聲相連續(xù)，病灶位于肝被膜回聲之內(nèi)，在深呼吸時與肝臟同步移運(yùn)。4．轉(zhuǎn)移性肝癌：轉(zhuǎn)移癌病灶常多發(fā)，多為低回聲，大小可相近，

超聲檢查目前在臨床上被廣泛地應(yīng)用于肝癌的診斷中，超聲聲像圖具有一定的特異性，對肝癌的診斷符合率可達(dá)85％－95％，是首選的影像學(xué)診斷方法。同時彩色多普勒及能量多普勒技術(shù)的應(yīng)用，可以清楚地顯示其內(nèi)部血流供應(yīng)情況及與周圍血管的關(guān)系，這為手術(shù)或介入治療肝癌后評價療效以及隨診觀察提供了一個簡便而有效的方法。同時超聲檢查是明確是否合并血管內(nèi)癌栓的簡單、易行的方法。肝臟超聲介入性診斷與治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，凡是超聲顯示肝內(nèi)存在局限性病灶，在結(jié)合臨床其它檢查結(jié)果后仍不能確診者，原則上都有指征在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查以明確診斷。超聲檢查目前在臨床上被廣泛地應(yīng)用于肝癌的診斷中，超聲聲像圖繼發(fā)性肝癌(metastatic

hepatocellularcarcinoma)

[超聲診斷要點(diǎn)]（1）高回聲型：癌腫的內(nèi)部回聲明顯高于周圍肝組織，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲輕度衰減。腫塊周圍有寬0.5-1.0cm的低回聲暈環(huán)，內(nèi)部回聲較高，高回聲中央亦可有少許低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，此即為“牛眼征”或“靶環(huán)征”，該征象被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性肝癌典型的聲像圖表現(xiàn)，可見于任何轉(zhuǎn)移型肝癌，但多見于腺癌肝轉(zhuǎn)移

繼發(fā)性肝癌(metastatic

hepatocellu

（2）低回聲型：腫塊較小，直徑常小于3.0cm,回聲低于周圍肝組織，邊界尚清楚，周圍可見聲暈。多見于乳腺、食道、胃腸道及胰腺癌的肝轉(zhuǎn)移。（3）混合回聲型：常見于較大轉(zhuǎn)移性肝癌，腫塊一般邊界清楚，周邊部分為環(huán)狀高回聲，中心部位為不規(guī)則的無回聲區(qū)。常見于卵巢、胃腸道腫瘤的肝臟轉(zhuǎn)移。（2）低回聲型：腫塊較小，直徑常小于3.0cm,回聲低于

（4）無回聲型：腫塊內(nèi)部為無回聲，邊界清楚光滑，后方回聲可略增強(qiáng)，易誤認(rèn)為肝囊腫回聲，但不具有肝囊腫的高回聲囊壁。常見于胰腺囊腺癌，卵巢囊腺癌及胃腸道肉瘤的肝轉(zhuǎn)移。在肝外原發(fā)癌腫病灶存在的同時，肝臟顯示典型的轉(zhuǎn)移癌征象，如“牛眼征”或“靶環(huán)征”，可以明確轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷。即便如此，僅憑超聲表現(xiàn)并不能判斷轉(zhuǎn)移癌來源的器官。

（4）無回聲型：腫塊內(nèi)部為無回聲，邊界清楚光滑，后方回聲可

脂肪肝

正常肝臟的脂肪含量約占肝臟重量的5%，如脂肪含量增加至肝重量的40~50%時稱為脂肪肝。主要原因有過度飲酒、肥胖、代謝性疾病、營養(yǎng)性疾病、慢性肝病和藥物毒性作用等。脂肪肝系一種可逆的肝細(xì)胞反應(yīng)。脂肪肝多數(shù)為脂肪彌漫分布于肝內(nèi)，少數(shù)可按肝臟解剖的某一葉或段分布，另有部分病例，脂肪在肝內(nèi)呈團(tuán)塊狀分布或在彌漫性脂肪分布的區(qū)域內(nèi)殘存大小不等的正常肝組織。脂肪肝正常肝臟的脂肪含量約占肝臟重量的5%，如脂肪含量增加

[超聲診斷要點(diǎn)]可以分為彌漫性和局限性兩種。彌漫性脂肪肝：1．肝臟體積均勻性增大，各徑線測量都超過正常值。肝包膜多顯示不清，肝下角變園鈍。2．肝內(nèi)回聲呈增強(qiáng)的，密集的細(xì)小光點(diǎn)，被稱為明亮肝，而且脂肪堆積越多，回聲越強(qiáng)。這是由于脂肪顆粒產(chǎn)生的彌漫性散射造成的。同時，脂肪顆粒使超聲聲波能量顯著衰減，從而致使深部肝組織回聲減弱，甚至為無回聲。所以典型的脂肪肝回聲表現(xiàn)為前部明顯增強(qiáng)，后方衰減（亦稱后場回聲衰減）。

[超聲診斷要點(diǎn)]

3．肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)顯示不清楚，重者可以不顯示正常管道，肝內(nèi)脂肪的侵潤程度與管道的顯示程度密切相關(guān)。局限性脂肪肝：具體分為以下幾型。1．葉段型：脂肪侵潤局限于肝臟解剖的葉與段，呈扇形或地圖形高回聲，以肝靜脈為邊界，肝內(nèi)管道走行正常，而無脂肪浸潤的肝組織回聲正常。2．局灶型：脂肪侵潤呈高回聲團(tuán)塊，可單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清晰，大小直徑一般小于5.0cm，其余肝組織回聲正常。3．肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)顯示不清楚，重者可以不顯示正常管道，肝內(nèi)

3．正常殘留型：該型大部分的肝實(shí)質(zhì)被脂肪所浸潤，但仍殘存小部分正常肝組織，表現(xiàn)為在增強(qiáng)回聲的背景中出現(xiàn)一處或多處大小不等的低回聲區(qū)域，多呈片狀，形態(tài)不規(guī)則，沒有立體感，可見正常管道在其內(nèi)走行，常分布于膽囊頸部靠前處、門靜脈分叉處及肝左內(nèi)葉緊鄰左葉間裂處。國內(nèi)學(xué)者目前對該型脂肪肝的分類尚存在不同意見。有的將之歸為彌漫性脂肪肝，有的將之單獨(dú)列為一型，不論怎樣，該型脂肪肝在臨床上比較常見，也需要與肝腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。3．正常殘留型：該型大部分的肝實(shí)質(zhì)被脂肪所浸潤，但仍殘存小研究生超聲診斷學(xué)課件

[鑒別診斷]1．原發(fā)性肝癌：主要是低回聲型肝癌與正常殘留型脂肪肝進(jìn)行鑒別。肝癌的低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲不均勻，有立體感，外周一般伴有聲暈，彩色多普勒顯示內(nèi)部有動脈血流信號。而脂肪肝殘存的正常肝組織多呈片狀，形態(tài)不規(guī)則，缺乏立體感，彩色多普勒顯示除正常血管外無其它血流信號。2．肝血管瘤：主要是高回聲型肝癌與局灶型脂肪肝進(jìn)行鑒別。血管瘤內(nèi)部回聲呈網(wǎng)格樣改變，邊界清楚，邊緣處可有小血管進(jìn)入瘤體。但有時回聲不典型鑒別存在困難。[鑒別診斷]肝硬化(livercirrhosis)

[超聲診斷要點(diǎn)]1．肝臟形態(tài)輪廓改變：肝硬化早期肝臟可正常大小或輕度腫大，形態(tài)正常，表現(xiàn)尚光滑。后期肝臟失去正常形態(tài)，多表現(xiàn)為左右葉比例失調(diào)，右葉和左內(nèi)葉萎縮，而尾葉及左外葉肥大。肝表面凹凸不平或呈鋸齒狀，在肝前有腹水時則更易顯示。肝硬化(livercirrhosis)[超聲診斷要點(diǎn)

2．肝實(shí)質(zhì)回聲改變：早期僅表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)和粗糙。后期肝實(shí)質(zhì)回聲更為粗糙，而且分布不均勻，可在部分病歷顯示肝再生結(jié)節(jié)，一般直徑在0.3－1.5cm之間。絕大多數(shù)表現(xiàn)為近似圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，周圍見不規(guī)則結(jié)締組織增強(qiáng)回聲，個別可呈高回聲。再生結(jié)節(jié)可單發(fā)，與腫瘤回聲相類似。

2．肝實(shí)質(zhì)回聲改變：早期僅表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)和粗糙。后

3．肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)改變：早期肝硬化肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)無明顯變化。后期可出現(xiàn)以下變化：①門靜脈：肝內(nèi)門靜脈各級分支管徑擴(kuò)張，嚴(yán)重時發(fā)生扭曲和走行失常。②肝靜脈：由于肝細(xì)胞的壞死及再生，重建的肝小葉擠壓薄壁的靜脈管腔，使管腔變小走向不清。③肝動脈：肝硬化時肝內(nèi)靜脈血流量減少，結(jié)果使肝動脈血流量相對增加，表現(xiàn)為門靜脈旁的肝動脈內(nèi)徑增寬。④肝內(nèi)膽管：各型肝硬化不論患者有否黃疸或黃疸程度如何，一般都無膽管擴(kuò)張征象。3．肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)改變：早期肝硬化肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)無明顯變化。

4.門靜脈高壓征象：①脾腫大：脾臟厚度大于4.0cm，長徑大于12.0cm為脾臟增大。肝硬化的脾腫大多為中、重度。脾實(shí)質(zhì)回聲無明顯變化或輕度增強(qiáng)。②門靜脈增寬，內(nèi)徑正常小于或等于1.4cm，重者可達(dá)2.0cm。③門靜脈側(cè)支交通循環(huán)的形成：主要為臍旁靜脈開放，胃左靜脈、胃食管靜脈、脾－腎靜脈、胃－腎靜脈等側(cè)支交通循環(huán)的形成。

4.門靜脈高壓征象：①脾腫大：脾臟厚度大于4.0cm，長徑

正常嬰兒生后臍靜脈閉合，以后形成圓韌帶即門脈矢狀部至肝邊緣存在的靜脈索。門脈高壓時臍旁靜脈可開放增寬。它被認(rèn)為是診斷肝硬化合并門靜脈高壓的特異性征象。④腹水。正常嬰兒生后臍靜脈閉合，以后形成圓韌帶即門脈矢狀部至肝邊緣

5．膽囊改變：膽囊壁均勻性增厚，可達(dá)5－10mm，呈均勻的高回聲或“雙邊影”樣改變。因多種原因所致，如低蛋白血癥，門靜脈壓力增高，淋巴回流受阻，腹水等。6．超聲多普勒顯像：門靜脈血流速度降低，可呈藍(lán)色反向血流，頻譜不受呼吸因素的影響；肝動脈阻力指數(shù)及搏動指數(shù)明顯增高（分別大于0.78及1.28）；肝靜脈血流變細(xì)，走行失常，頻譜顯示反向波消失，呈連續(xù)性頻譜。5．膽囊改變：膽囊壁均勻性增厚，可達(dá)5－10mm，呈均勻

[鑒別診斷]1．肝癌：主要需要和彌漫性肝癌相鑒別。主要鑒別點(diǎn)為彌漫性肝癌多并發(fā)門靜脈及其分支內(nèi)癌栓。在診斷困難時，可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。單發(fā)較大的肝再生性結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌的鑒別診斷也多存在困難。2．脂肪肝、慢性肝炎和其他彌漫性肝實(shí)質(zhì)性病變：早期肝硬化與上述疾病聲像圖改變相似，鑒別診斷主要靠肝穿刺活檢。[鑒別診斷]

在各型肝硬化的鑒別診斷中，如不結(jié)合臨床和其它相關(guān)檢查結(jié)果，也很難做出確定性診斷。但超聲可以顯示一些有診斷價值的征象，如淤血性肝硬化表現(xiàn)的肝靜脈和下腔靜脈擴(kuò)張；膽汁性肝硬化表現(xiàn)的肝內(nèi)膽管散在的等號狀回聲或肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；壞死后性肝硬化表現(xiàn)的肝內(nèi)粗大結(jié)節(jié)回聲等。肝硬化早期的超聲表現(xiàn)缺乏特異性，超聲對晚期肝硬化具有確定的診斷價值。但對于高度懷疑肝硬化合并肝癌的病歷，一定要結(jié)合其它檢查方法，必要時須作超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢明確診斷。

在各型肝硬化的鑒別診斷中，如不結(jié)合臨床和其它相關(guān)檢查結(jié)果

淤血肝

由于各種原因引起的心功能不全，尤其是右心功能不全后的肝靜脈充血性改變，造成的肝臟淤血性腫大，病理表現(xiàn)為肝竇擴(kuò)張、肝細(xì)胞變性及壞死，最后可發(fā)生小葉中央?yún)^(qū)纖維化，破壞并改建小葉結(jié)構(gòu)，形成肝硬化。

淤血肝由于各種原因引起的心功能不全，尤其是右心功能不全

[超聲診斷要點(diǎn)]肝臟增大，肝實(shí)質(zhì)回聲比正常略顯粗糙，三支肝靜脈及下腔靜脈內(nèi)徑均增寬，嚴(yán)重者肝靜脈內(nèi)徑可達(dá)1.5cm以上，管腔內(nèi)可出現(xiàn)“云霧”狀回聲，系由于腔內(nèi)血流緩慢所致。淤血肝發(fā)生肝硬化后，表現(xiàn)為肝臟縮小，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，增粗，脾大，腹水等。[超聲診斷要點(diǎn)]

肝臟創(chuàng)傷(hepatictrauma)

1．肝包膜下血腫:肝包膜與肝實(shí)質(zhì)之間出現(xiàn)無回聲區(qū)，一般呈梭形，邊界清楚。其前緣可向肝表面膨出，后方肝實(shí)質(zhì)受壓呈凹陷狀。陳舊性血腫內(nèi)可見分隔光帶及微小回聲光點(diǎn)或低回聲團(tuán)塊。2．真性肝破裂：肝包膜回聲中斷或不光滑，同時可見向肝實(shí)質(zhì)延伸的無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則。于右膈下、肝腎之間、下腹及盆腔可見由出血所致的無回聲區(qū)。肝臟創(chuàng)傷(hepatictrauma)

1．肝包膜下血

3．中央型肝破裂：如肝實(shí)質(zhì)挫傷未形成血腫，可表現(xiàn)為不規(guī)則的高回聲區(qū)或正?；芈暎蝗缬醒[形成，可見形態(tài)不規(guī)則的無回聲區(qū)，也表現(xiàn)為低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見小的片狀無回聲區(qū)。4．如未發(fā)現(xiàn)上述典型的肝破裂表現(xiàn)，不能排除肝破裂的診斷。有的肝破裂肝臟的聲像圖可以表現(xiàn)為正常，僅僅表現(xiàn)為肝臟周圍及腹腔出現(xiàn)無回聲區(qū)，它的出現(xiàn)可以間接提示肝破裂，所以掃查腹腔是否有無回聲區(qū)在本病的診斷中非常重要。3．中央型肝破裂：如肝實(shí)質(zhì)挫傷未形成血腫，可表現(xiàn)為不規(guī)則的

肝創(chuàng)傷是臨床上需要緊急處理的疾病，同時要根據(jù)創(chuàng)傷不同的程度采取不同的治療方案。超聲檢查診斷肝創(chuàng)傷簡便、迅速，對于絕大多數(shù)病歷都能明確創(chuàng)傷的部位和類型，同時能非常敏感地發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)是否合并內(nèi)出血，這都為臨床診斷提供了有力的依據(jù)。如果采取保守治療還可以應(yīng)用超聲檢查來觀察療效。肝創(chuàng)傷是臨床上需要緊急處理的疾病，同時要根膽系疾病的超聲診斷

解剖概要膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)及肝外兩部分，肝內(nèi)部分由毛細(xì)膽管、小葉間膽管以及左右肝管組成，臨床上一般將左右肝管匯合部以上部分稱為肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，而將匯合部以下部分稱為肝外膽道。肝總管與膽囊管匯合成膽總管，膽總管依據(jù)行程可分為4段：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段。膽囊位于膽囊窩內(nèi)，多呈梨形，可分為底、體、頸三部分，頸部的膨大部分稱為Hartmann氏囊，位于頸部的結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長約3－5cm，常以接近于平行的小銳角匯入膽總管。膽系疾病的超聲診斷解剖概要膽囊及膽道正常聲像圖

膽囊：膽囊為一輪廓清晰，薄壁，內(nèi)含液體的囊性結(jié)構(gòu)，其縱切面呈梨形，橫切面呈橢圓形，囊腔內(nèi)為透聲良好的無回聲。膽囊壁呈線狀高回聲，光滑而且厚薄均勻一致。膽囊頸部與門靜脈右支根部之間有線狀高回聲帶連接，是尋找與識別膽囊的重要標(biāo)志。正常膽囊長徑一般小于8.0cm，前后徑小于3.5cm，壁厚小于0.3cm。膽囊及膽道正常聲像圖膽囊：研究生超聲診斷學(xué)課件

膽管：（1）肝內(nèi)膽管：在沒有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的情況下，目前使用的超聲診斷儀只能顯示一、二級膽管，即肝總管和左右肝管，不能顯示二級以上的肝內(nèi)膽管。左右肝管位于門靜脈左右支的前方，內(nèi)徑約為2mm。門靜脈的左支、矢狀部以及外側(cè)支的分支構(gòu)成特征性的“工”字形結(jié)構(gòu)。膽管：

肝外膽管：由于膽囊管較細(xì)，并且與肝總管的匯合部位多變，常常不易顯示，所以一般超聲檢查將肝總管和膽總管統(tǒng)稱為肝外膽管，其主要定位標(biāo)志為門靜脈。與解剖上的分段不同，超聲檢查將肝外膽管大致分為兩段，即上段和下段。上段與門靜脈伴行，位于門靜脈主干的右前方，與門靜脈形成雙管結(jié)構(gòu)，其直徑小于伴行門靜脈的1/3。下段肝外膽管與下腔靜脈伴行并延伸進(jìn)入胰頭背外側(cè)。正常的膽管壁呈線狀高回聲，整齊光滑。成人正常肝外膽管的內(nèi)徑不超過6mm，老年人可以略寬，但一般不應(yīng)該超過10mm。肝外膽管：由于膽囊管較細(xì)，并且與肝總管的匯合部位多變，常常膽囊結(jié)石(Gallstone)

根據(jù)膽石所含化學(xué)組成成分的不同，將其分為三類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合性結(jié)石。膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。其成因目前認(rèn)為是由于膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了變化，致使膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，使其易于沉淀析出和結(jié)晶，從而形成結(jié)石。有一部分膽囊結(jié)石患者可以終生沒有臨床癥狀，約占20％－40％，往往是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上稱這種情況為靜止性膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石常與慢性膽囊炎并存，可以表現(xiàn)為膽絞痛以及消化不良等胃腸道癥狀等膽囊結(jié)石(Gallstone)根據(jù)膽石所含化學(xué)組成成分的

[超聲診斷要點(diǎn)]

典型聲像圖表現(xiàn)：具有以下三個特征。（1）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲。結(jié)石的強(qiáng)回聲邊界清楚，形態(tài)穩(wěn)定，能在兩個垂直方向的切面中得到證實(shí)。[超聲診斷要點(diǎn)]

(2)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲后方伴有聲影。聲影為結(jié)石后方的無回聲或低回聲帶，是結(jié)石吸收大量聲能并形成折射效應(yīng)所致。其形態(tài)穩(wěn)定，邊緣整齊，常稱之為“干凈”的聲影聲影在結(jié)石的診斷上非常重要，在某種程度上，其比強(qiáng)回聲更具特異性。根據(jù)聲影可追蹤出無明顯強(qiáng)回聲的結(jié)石和隱藏的結(jié)石。(2)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲后方伴有聲影。聲影為結(jié)石后方的無回聲或低

（3）團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲可隨體位改變而移動。除了太大的結(jié)石或者結(jié)石發(fā)生嵌頓，絕大多數(shù)可隨體位改變而移動。這種可移動的特性對膽囊結(jié)石的診斷以及膽囊腫瘤的鑒別診斷都有重要的意義。

（3）團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲可隨體位改變而移動。除了太大的結(jié)石或者結(jié)

非典型聲像圖表現(xiàn)：（1）充滿型結(jié)石：膽囊失去正常的形態(tài)和輪廓，膽囊內(nèi)膽汁的無回聲暗區(qū)明顯減少或消失，囊腔內(nèi)充滿團(tuán)狀強(qiáng)回聲并伴有寬大的聲影，多數(shù)膽囊后壁不能顯示。其另一種特征性聲像圖表現(xiàn)被描述為“WES征”，即囊壁、結(jié)石、聲影三合征。表現(xiàn)為增厚膽囊壁的低回聲緊貼著結(jié)石的強(qiáng)回聲，二者之間可有細(xì)薄層膽汁無回聲存在，強(qiáng)回聲后方伴有寬大的聲影。非典型聲像圖表現(xiàn)：

（2）膽囊頸部結(jié)石：如有膽汁襯托而且結(jié)石較大時，在頸部橫切面上表現(xiàn)為靶環(huán)征。當(dāng)結(jié)石在膽囊頸部發(fā)生嵌頓時，結(jié)石與膽囊壁緊貼，其團(tuán)狀強(qiáng)回聲常不易顯示，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。如頸部結(jié)石較小，可左側(cè)臥位掃查，使之移至膽囊體部而被檢出。（2）膽囊頸部結(jié)石：如有膽汁襯托而且結(jié)石較大時，在頸部橫切

（3）泥砂樣結(jié)石：是指直徑1－2mm左右的微小結(jié)石。一般表現(xiàn)為細(xì)小顆粒狀或細(xì)小碎片狀強(qiáng)回聲，常堆積在膽囊后壁，出現(xiàn)條形或不規(guī)則形強(qiáng)回聲帶，該強(qiáng)回聲帶可隨體位改變而發(fā)生形態(tài)變化，后方伴有聲影。如沒有明顯聲影，易漏診，可變換體位掃查，連續(xù)觀察其是否移動對診斷有一定的幫助。（3）泥砂樣結(jié)石：是指直徑1－2mm左右的微小結(jié)石。一般表

（4）膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁增厚，壁內(nèi)見單個或多個小強(qiáng)回聲光斑，一般數(shù)直徑毫米，其后方伴有“彗星尾征”，為間隔相等、逐漸衰減的線段樣多次反射回聲。（4）膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁增厚，壁內(nèi)見單個或多個小強(qiáng)回聲光

[鑒別診斷]1．膽囊內(nèi)非結(jié)石性回聲：主要是膽汁淤積和膽囊腫瘤，前者又被稱為膽泥，其它的還有凝血塊，粘稠的膿團(tuán)等。這些均無聲影，其中膽囊腫瘤連于膽囊壁，不隨體位改變而移動，其它有的可以隨體位改變而移動，但移動較結(jié)石緩慢。需要注意的是結(jié)石有時與膽汁淤積共同存在。[鑒別診斷]

2．膽囊旁的腸道氣體回聲：十二指腸或橫結(jié)腸與膽囊部分重疊時，腸腔內(nèi)的氣體強(qiáng)回聲及聲影會造成結(jié)石的假像。腸氣的強(qiáng)回聲團(tuán)形態(tài)不穩(wěn)定，可多切面并變換體位掃查，結(jié)合深吸氣，可見其與膽囊分離或不隨膽囊移動。另外腸氣強(qiáng)回聲的聲影與結(jié)石的聲影明顯不同。

2．膽囊旁的腸道氣體回聲：十二指腸或橫結(jié)腸與膽囊部分重疊

4．膽囊內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)：膽囊頸部的粗大的粘膜皺襞可以表現(xiàn)為類似結(jié)石回聲，多切面仔細(xì)掃查一般不難鑒別。3．膽囊內(nèi)的回聲偽像：多次反射、旁瓣聲束以及部分容積效應(yīng)可造成膽囊腔內(nèi)的多種偽像，一般采用多切面，改變體位進(jìn)行掃查，就可以鑒別這些偽象。4．膽囊內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)：膽囊頸部的粗大的粘膜皺襞可以表現(xiàn)為膽管結(jié)石(bileductstones)

肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石多數(shù)為繼發(fā)性結(jié)石，為膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入肝外膽管所致，多發(fā)生于膽總管下端。其往往引起不完全性膽管梗阻，如伴有繼發(fā)感染則可導(dǎo)致膽道的完全梗阻，形成梗阻性化膿性膽管炎。梗阻并感染可以引起膽源性肝膿腫和胰腺炎。一般可無明顯癥狀，如果合并梗阻和感染，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即為腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。膽管結(jié)石(bileductstones)肝外膽管

[超聲診斷要點(diǎn)]（1）肝外膽管呈不同程度的擴(kuò)張，部分管壁增厚，回聲增強(qiáng)；（2）管腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)，能在兩個垂直方向的斷面中得到證實(shí)，多呈球形，個別為中等或低回聲光團(tuán)，為松散的泥沙樣結(jié)石；（3）強(qiáng)回聲光團(tuán)與膽管壁間分界清楚，可見包繞強(qiáng)回聲光團(tuán)的細(xì)窄無回聲區(qū)。如果膽管擴(kuò)張明顯，改變體位或脂餐后強(qiáng)回聲光團(tuán)有的可以發(fā)生移動。[超聲診斷要點(diǎn)]

（4）強(qiáng)回聲光團(tuán)后方伴有聲影：大多數(shù)肝外膽管結(jié)石伴有聲影，這是診斷結(jié)石的重要依據(jù)。但有的聲影較淡，甚至沒有明顯聲影。（5）用胸膝位掃查或脂餐后結(jié)石強(qiáng)回聲光團(tuán)發(fā)生位置變動，或超聲實(shí)時顯示其發(fā)生移動均是可靠的診斷證據(jù)。（4）強(qiáng)回聲光團(tuán)后方伴有聲影：大多數(shù)肝外膽管結(jié)石伴有聲影，

[鑒別診斷]與肝外膽管結(jié)石需要進(jìn)行鑒別的主要有：膽管周圍腸腔的氣體、膽囊頸部結(jié)石、膽管壁炎癥性或手術(shù)疤痕組織、肝門部腫大鈣化淋巴結(jié)等。主要鑒別點(diǎn)是多切面，必要時變換體位掃查，明確這些強(qiáng)回聲并不位于膽管腔內(nèi)，其周圍并沒有連續(xù)的膽管壁回聲[鑒別診斷]

超聲診斷膽外膽管結(jié)石的準(zhǔn)確性明顯不如膽囊結(jié)石。其主要原因是結(jié)石往往位于膽總管下段，其前方受胃腸道氣體干擾常不易顯示，同時肝外膽管管腔相對較細(xì)，同時走向迂曲，也使膽管下段顯示較為困難。可以通過探頭加壓、改變體位、飲水、脂餐試驗(yàn)等方法來提高肝外膽管下段的顯示率，再加上高分辨率的超聲診斷儀器的使用，使超聲診斷肝外膽管結(jié)石的診斷率提高到80％左右。即使這樣，對于下段，尤其是壺腹周圍的小結(jié)石的診斷仍非常困難。超聲診斷膽外膽管結(jié)石的準(zhǔn)確性明顯不如膽囊結(jié)石。其主要原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石以膽色素混合結(jié)石為多見，常常多發(fā)，可廣泛分布于左右葉肝內(nèi)膽管，也可局限于某葉膽管，左葉明顯多于右葉，其中又以左外葉及右后葉多見。常合并肝外膽管結(jié)石，其引起的主要病理改變有肝內(nèi)膽管狹窄和膽管炎，膽管長期受結(jié)石和炎癥的刺激可發(fā)生膽管癌。

肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石以膽色素混合結(jié)石為多見，常常多發(fā)，

（1）肝內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，沿肝內(nèi)膽管分布，典型聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)位于擴(kuò)張的膽管內(nèi)。如不能顯示膽管壁，應(yīng)注意是否伴有門靜脈分支進(jìn)行判斷。（2）強(qiáng)回聲光團(tuán)后方伴聲影。（3）可見結(jié)石阻塞部位以上的小膽管擴(kuò)張，可與伴行的門靜脈分支形成“平行管征”或分叉狀。（4）嚴(yán)重病變可造成相應(yīng)肝葉的萎縮，而其它肝葉代償性肥大，肝臟形態(tài)失常。（1）肝內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，沿肝內(nèi)膽管分布，典型聲像圖表現(xiàn)為

【鑒別診斷】（1）肝圓韌帶：為肝內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為肝左葉內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，常伴有聲影?？v切面掃查其與門靜脈的矢狀部相連，較易鑒別。（2）肝內(nèi)鈣化灶：聲像圖酷似肝內(nèi)膽管結(jié)石，但常為單發(fā)，一般不伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，位置常遠(yuǎn)離肝內(nèi)門靜脈結(jié)構(gòu)。（3）肝內(nèi)膽管積氣：氣體的強(qiáng)回聲光團(tuán)形態(tài)不穩(wěn)定，邊界有時不清，有閃爍感，后方常伴多重氣體反射,呈“彗星尾征”。連續(xù)動態(tài)觀察，加之改變體位掃查，其分布、形態(tài)、數(shù)目可有較大變化。【鑒別診斷】膽囊炎(Cholecystitis)

約95％合并膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎，其余5％不合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。急性結(jié)石性膽囊炎的主要病因?yàn)榻Y(jié)石引起的膽囊管梗阻以及細(xì)菌感染。病理改變根據(jù)不同程度可分為三種類型：（1）單純性膽囊炎；（2）化膿性膽囊炎；（3）壞疽性膽囊炎。膽囊炎(Cholecystitis)約95％合并膽囊

急性非結(jié)石性膽囊炎病因尚不十分清楚，可能與多種因素有關(guān)，膽囊缺乏節(jié)律性收縮而引起膽汁在膽囊內(nèi)淤積在發(fā)病中起重要作用。易發(fā)生于手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷時，也易在膿毒血癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等危重患者中發(fā)生。病理改變與急性結(jié)石性膽囊炎相同。

急性非結(jié)石性膽囊炎病因尚不十分清楚，可能與多種因素有關(guān)，

[超聲診斷要點(diǎn)]

急性單純性膽囊炎可顯示膽囊略增大，壁略厚，聲像圖往往缺乏特征性改變。形成化膿性膽囊炎后聲像圖出現(xiàn)特征性改變，主要表現(xiàn)如下：（1）膽囊增大、飽滿，在膽囊徑線中，寬徑較長徑的增大更具診斷意義；（2）膽囊壁彌漫性增厚，呈“雙邊影”改變，表現(xiàn)為高回聲的膽囊壁中間出現(xiàn)間斷或連續(xù)的低回聲帶，此系漿膜下組織充血、水腫以及炎細(xì)胞浸潤所致。較重者可出現(xiàn)雙層或多層低回聲帶。[超聲診斷要點(diǎn)]

（3）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)異?；芈暎耗懼臒o回聲內(nèi)出現(xiàn)密集或稀疏的點(diǎn)狀或絮狀回聲，為膽囊蓄膿的表現(xiàn)。（4）膽囊周圍回聲改變：可出現(xiàn)局限性液性暗區(qū)，可能為炎性滲出或膽囊壁穿孔所造成。（3）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)異?；芈暎耗懼臒o回聲內(nèi)出現(xiàn)密集或稀疏的

（5）多合并膽囊結(jié)石：結(jié)石多嵌頓于頸部；（6）超聲的莫非氏征陽性：探頭按壓膽囊區(qū)囑病人深吸氣，觸痛明顯加重，嚴(yán)重者被迫屏氣。（7）可合并膽囊穿孔：膽囊壁不規(guī)則，可見局部連續(xù)中斷。但有學(xué)者認(rèn)為直接發(fā)現(xiàn)穿孔處的連續(xù)中斷較為困難，膽囊穿孔的超聲表現(xiàn)主要為間接征象，即膽囊周圍及腹腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)。

（5）多合并膽囊結(jié)石：結(jié)石多嵌頓于頸部；

[鑒別診斷]

并非由于急性膽囊炎所引起的膽囊形態(tài)和膽汁回聲的改變。（1）膽囊增大：某些原因引起膽管阻塞造成膽囊體積增大，如結(jié)石、腫瘤、瘢痕等，但膽囊壁薄而光滑，無壓痛。（2）膽囊壁增厚：慢性膽囊炎和膽囊腺肌增生癥都表現(xiàn)為膽囊壁增厚，但膽囊體積一般不增大，有時還縮小，同時超聲莫非氏征陰性。其它許多非膽囊疾病都可以引起膽囊壁增厚，比如急性肝炎、肝硬化、低蛋白血癥、右心衰竭、腎功能衰竭、多發(fā)性骨髓瘤、全胃腸道外營養(yǎng)、過敏反應(yīng)、腹水等，部分表現(xiàn)為“雙邊影”。一般根據(jù)各自的臨床表現(xiàn)及其它檢查結(jié)果較容易鑒別。[鑒別診斷]

（3）膽汁回聲的改變：長期禁食、酗酒、急性肝炎、急性胰腺炎、溶血性貧血等均可引起膽囊內(nèi)膽汁回聲的異常。主要表現(xiàn)為膽汁無回聲內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀或絮狀回聲，為膽汁濃縮淤積所致。結(jié)合病史較容易鑒別。超聲檢查不受膽囊功能影響和病人條件的限制，比現(xiàn)有任何方法都迅速而簡便地顯示膽囊外形改變，膽囊壁增厚程度，及膽囊腔內(nèi)外的異常。它不僅為臨床診斷膽囊炎提供可靠依據(jù)，而且還可以估計(jì)嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。超聲檢查是臨床上診斷急性膽囊炎的首選方法。（3）膽汁回聲的改變：長期禁食、酗酒、急性肝炎、急性胰腺炎慢性膽囊炎(chroniccholecystitis

慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，大多數(shù)患者合并膽囊結(jié)石。膽囊壁受炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激出現(xiàn)不同程度的炎細(xì)胞浸潤、纖維組織增生，膽囊壁增厚。嚴(yán)重病變者可發(fā)生不同程度的膽囊萎縮，膽囊功能甚至消失。臨床癥狀常不典型，多有膽絞痛病史，可伴有厭油膩、噯氣、腹脹等消化道癥狀，右上腹和肩背部隱痛慢性膽囊炎(chroniccholecystitis慢性

[超聲診斷要點(diǎn)]輕型慢性膽囊炎膽囊的大小、形態(tài)以及膽汁回聲可無明顯變化，或僅表現(xiàn)為膽囊壁輕度增厚，或僅見有膽囊結(jié)石回聲，缺乏特征形改變。炎癥進(jìn)一步發(fā)展，膽囊壁增厚，毛糙，回聲增強(qiáng)，較重者其內(nèi)可出現(xiàn)低回聲層，膽汁無回聲內(nèi)出現(xiàn)片狀、絮狀或團(tuán)塊狀回聲，為膽汁淤積或炎性滲出物，大多可見膽囊結(jié)石回聲。

[超聲診斷要點(diǎn)]

病程較長者表現(xiàn)有較大差異，可以表現(xiàn)為膽囊壁明顯增厚，有的超過1.5cm，膽囊腔縮小；也可以表現(xiàn)為膽囊不同程度地縮小，最后直至萎縮，此時膽囊外形明顯縮小，正常膽汁無回聲消失，如合并結(jié)石可以出現(xiàn)“WES”征。嚴(yán)重萎縮時，膽囊僅殘留一小塊瘢痕組織，超聲有時難以顯示辨認(rèn)，只能根據(jù)解剖關(guān)系進(jìn)行推斷。病程較長者表現(xiàn)有較大差異，可以表現(xiàn)為膽囊壁明顯增厚，有的超

慢性膽囊炎的診斷仍需排除其它疾病造成的膽囊壁增厚，同時要注意與膽囊癌、膽囊腺肌癥、先天性無膽囊等疾病進(jìn)行鑒別。病史較長，病情較重的慢性膽囊炎大多具有特征性的聲像圖改變，超聲檢查絕大多數(shù)能做出正確診斷，但對于病變較輕者診斷價值有限。

慢性膽囊炎的診斷仍需排除其它疾病造成的膽囊壁增厚，同時要

膽囊息肉(PolypusofGallbladder)

本病是形態(tài)學(xué)的名稱，凡指來源于膽囊粘膜，向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，又被稱為“膽囊小隆起性病變”或“膽囊息肉樣病變”。一般直徑在15mm以下，球形或半球形，有蒂或無蒂，多數(shù)為良性。病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，前者包括腺瘤和腺癌等，后者包括膽固醇性息肉、炎性息肉、腺肌增生等。

膽囊息肉(PolypusofGallbladder)

在所有類型中，膽固醇性息肉最常見，約占60％。大部分由超聲檢查在體檢中發(fā)現(xiàn)，一般無癥狀，有的可以有輕微的消化道癥狀，癥狀明顯者多伴有膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎。

在所有類型中，膽固醇性息肉最常見，約占60％。大部分由超聲

[超聲診斷要點(diǎn)]盡管膽囊息肉的病理類型不同，但聲像圖表現(xiàn)卻大同小異，其大多數(shù)共同的聲像圖有以下特征：1．病變呈球形、桑葚狀或乳頭狀，附著于膽囊壁，可為強(qiáng)回聲或中等回聲，位置恒定，不隨體位改變而移動。2．病變體積小，直徑一般小于15mm，大多數(shù)在10mm以內(nèi)。3．一般不伴有聲影。[超聲診斷要點(diǎn)]

對于膽囊息肉的具體病理類型，超聲檢查不容易具體區(qū)分。但是一般認(rèn)為其大小和病變的性質(zhì)有一定的關(guān)系，我國有學(xué)者認(rèn)為直徑小于10mm者以膽固醇性息肉最常見，直徑在10mm－13mm之間傾向于膽囊腺瘤，但不能除外腺癌，大于13mm者應(yīng)考慮惡性可能。但是病變大小并非良惡性的絕對標(biāo)準(zhǔn)，病變是否有蒂以及基底的寬窄也應(yīng)注意觀察，小結(jié)節(jié)型膽囊癌除直徑較大外，其基底也較寬。同時動態(tài)觀察病變大小變化也很重要，如短時間內(nèi)生長迅速應(yīng)警惕其惡變的可能。另外對于較大病變，CDFI如顯示其內(nèi)有血流信號并為動脈頻譜，對提示惡性病變有一定的幫助對于膽囊息肉的具體病理類型，超聲檢查不容易具體區(qū)分。但是

在鑒別診斷上，主要應(yīng)與附著于膽囊壁的小結(jié)石、膽汁淤積、膿團(tuán)、凝血塊等進(jìn)行鑒別，多切面并變換體位掃查一般較易鑒別。隨著超聲診斷儀器的普及以及分辨率的提高，臨床上膽囊息肉的檢出率不斷提高。雖然超聲檢查尚不能對之進(jìn)行準(zhǔn)確定性，但可以清楚顯示病變的部位、數(shù)目、大小，能動態(tài)觀察病變的變化，為臨床確定治療方案提供可靠依據(jù)，同時對早期膽囊癌的診斷有重要的臨床價值，在臨床是首選的影像學(xué)檢查方法。在鑒別診斷上，主要應(yīng)與附著于膽囊壁的小結(jié)石、膽汁淤積、膿膽管癌(cholangiocarcinoma)

膽管癌指發(fā)生于肝外膽管，即左右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤，不包括肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和壺腹部癌。臨床上將其分為上段膽管癌和中下段膽管癌，前者又稱肝門部膽管癌，指累積膽囊管開口以上肝總管、左右肝管匯合部以及左右肝管，后者指累及膽囊管匯合部至膽總管下端的膽管癌。膽管癌(cholangiocarcinoma)膽管癌指

絕大多數(shù)以原發(fā)性為主，多為腺癌，少數(shù)為未分化癌或鱗癌，以肝門部膽管癌為多見。病理大體上可分為：乳頭狀癌、結(jié)節(jié)狀癌和彌漫性癌，前兩者腫瘤自膽管壁呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀向管腔突出，后者呈彌漫性浸潤生長，膽管壁增厚，管腔狹窄。

絕大多數(shù)以原發(fā)性為主，多為腺癌，少數(shù)為未分化癌或鱗癌，以肝

[超聲診斷要點(diǎn)]

根據(jù)腫瘤的大體病理形態(tài)特點(diǎn)不同，一般在聲像圖上將膽管癌分為三種類型：1．乳頭型：又稱息肉型，腫塊呈乳頭狀高回聲，自膽管壁突向擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)，邊緣不整齊，不伴有聲影。腫塊一般較小，位置固定，腫瘤所在部位的膽管壁可見連續(xù)中斷。[超聲診斷要點(diǎn)]

2．結(jié)節(jié)型：又稱截?cái)嘈?，腫塊呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，多數(shù)為中等回聲或高回聲，與管壁界限不清，無聲影，擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然被腫塊截?cái)?，腫塊與膽管壁呈近似直角。3．狹窄型：又稱硬化型，管壁不均勻增厚，呈中等回聲或高回聲帶，有時與周圍組織分界不清，管腔逐漸狹窄或閉塞，梗阻端可呈鼠尾樣或“V”字型改變。2．結(jié)節(jié)型：又稱截?cái)嘈停[塊呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，多數(shù)為中等回

膽管癌的間接征象：肝門部膽管癌表現(xiàn)為肝臟增大，肝內(nèi)膽管顯著擴(kuò)張，呈放射狀向肝門部匯集并迅速狹窄或截?cái)?，多?shù)情況下膽囊縮小或不充盈，肝外膽管不擴(kuò)張；位于中下段的膽管癌出現(xiàn)病灶以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，多數(shù)情況下膽囊增大。肝臟、胰腺可見侵潤病灶，肝門、腹膜后可見腫大淋巴結(jié)。CDFI于腫塊內(nèi)可見點(diǎn)狀或線狀的血流信號。膽管癌的間接征象：肝門部膽管癌表現(xiàn)為肝臟增大，肝內(nèi)膽管顯著

[鑒別診斷]1．肝外膽管結(jié)石：伴有聲影的典型肝外膽管結(jié)石與膽管癌容易鑒別。如果結(jié)石發(fā)生嵌頓，而且沒有聲影，有時與膽管癌鑒別存在困難。此時應(yīng)注意膽管壁的回聲改變，結(jié)石周圍的膽管壁光滑連續(xù)，而膽管癌則不規(guī)則增厚，缺乏連續(xù)性。[鑒別診斷]

2．胰頭癌：胰頭部可見實(shí)質(zhì)性腫塊回聲，膽管癌往往無此表現(xiàn)，但當(dāng)膽管末端癌侵犯胰頭時，也可出現(xiàn)此征象，此時鑒別困難。胰頭癌時胰管和膽管可均擴(kuò)張或者胰管擴(kuò)張而膽管不擴(kuò)張，膽管癌一般表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張而胰管不擴(kuò)張。2．胰頭癌：胰頭部可見實(shí)質(zhì)性腫塊回聲，膽管癌往往無此表現(xiàn)先天性膽道囊狀擴(kuò)張癥

可發(fā)生于肝內(nèi)、外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。膽管壁先天性發(fā)育不良以及膽管末端狹窄或閉鎖是其發(fā)病的基本因素。病理根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍及形態(tài)分為5種類型：1型：囊性擴(kuò)張，最常見，累及肝總管、膽總管的全部或部分；2型：憩室樣擴(kuò)張，少見；3型：膽總管開口部囊性脫垂；4型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；5型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli氏?。?。先天性膽道囊狀擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、外膽管的任何部分，好發(fā)于

[超聲診斷要點(diǎn)]1．先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥在肝門膽總管部位顯示局限性囊性無回聲區(qū)，多呈球形、橢圓形或梭形，可延及肝門或胰頭；囊壁薄而清晰，囊腫的大小和張力狀態(tài)常有改變；近端膽管可不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，無回聲區(qū)與近端膽管相通連是重要診斷依據(jù)；內(nèi)可有結(jié)石回聲；肝內(nèi)膽管正?；蜉p度擴(kuò)張。膽囊常被推擠向前移動，貼近前腹壁。

[超聲診斷要點(diǎn)]

2．先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Caroli氏?。└蝺?nèi)出現(xiàn)節(jié)段性的囊性無回聲區(qū)，與肝內(nèi)膽管走行一致，與鄰近的肝管相通，囊壁回聲強(qiáng)而清晰，欠光滑。囊性無回聲區(qū)之間的肝實(shí)質(zhì)和管道結(jié)構(gòu)正常，肝外肝管不擴(kuò)張；囊性無回聲區(qū)的數(shù)目和大小相差很大，嚴(yán)重者可形成蜂窩狀無回聲區(qū)，類似多囊肝；內(nèi)部有時可見結(jié)石回聲，繼發(fā)感染后內(nèi)出現(xiàn)細(xì)密點(diǎn)狀回聲。2．先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Caroli氏?。?/p>

[鑒別診斷]先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥應(yīng)注意與肝囊腫、膽囊畸形、胰腺囊腫、右腎囊腫等進(jìn)行鑒別診斷。有時較小的囊腫位于膽總管下段時，容易漏診。先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張應(yīng)與多囊肝、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、多發(fā)性肝膿腫進(jìn)行鑒別。超聲檢查可準(zhǔn)確了解膽管擴(kuò)張的部位、范圍和程度，并能發(fā)現(xiàn)有無合并結(jié)石、繼發(fā)感染等情況，為臨床選擇合理治療方案提供可靠依據(jù)。[鑒別診斷]阻塞性黃疸的鑒別診斷(differentialdiagnosisofobstructivejaudice)

及時而準(zhǔn)確地鑒別阻塞性黃疸與非阻塞性黃疸具有重要的臨床意義。發(fā)生膽道梗阻后，當(dāng)膽道內(nèi)膽汁的壓力高于肝細(xì)胞分泌壓的失代償階段時才出現(xiàn)黃疸，而在代償期膽管即可出現(xiàn)擴(kuò)張，超聲可以敏感地發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，并且可以判斷阻塞的部位及部分病因，超聲檢查對肝外阻塞性黃疸的定性診斷價值極高，是目前公認(rèn)的鑒別阻塞性黃疸的首選方法。

阻塞性黃疸的鑒別診斷(differentialdiagno

1．阻塞性黃疸的判斷：（1）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是超聲診斷阻塞性黃疸的可靠指標(biāo)。正常左右肝管的內(nèi)徑小于2mm或小于伴行門靜脈內(nèi)徑的1/3，大于3mm提示擴(kuò)張。目前超聲診斷儀多不能顯示二級以上的正常肝內(nèi)膽管，若管腔擴(kuò)張，與伴行的門靜脈支形成小“平行管征”此為肝內(nèi)膽管輕、中度擴(kuò)張的表現(xiàn)。重度擴(kuò)張時，膽管極度擴(kuò)張呈樹叉狀，門靜脈受壓而顯示不清。

1．阻塞性黃疸的判斷：

（2）肝外膽管擴(kuò)張是超聲診斷阻塞性黃疸的靈敏指標(biāo)。肝外膽管擴(kuò)張多為均勻性擴(kuò)張，內(nèi)徑超過6mm時可提示擴(kuò)張，7-10mm為輕度擴(kuò)張，大于10mm為顯著擴(kuò)張。擴(kuò)張的肝外膽管內(nèi)徑與其伴行的門靜脈內(nèi)徑相似時，形成“雙筒獵槍”征，為診斷肝外膽管擴(kuò)張較特異的征象。（2）肝外膽管擴(kuò)張是超聲診斷阻塞性黃疸的靈敏指標(biāo)。肝外膽管

2．阻塞部位的判斷：超聲檢查判斷阻塞發(fā)生部位的準(zhǔn)確率可達(dá)95%。（1）膽總管擴(kuò)張是膽道下段阻塞的證據(jù)。（2）肝內(nèi)膽管或左右肝管的一支或二支均擴(kuò)張，膽囊不增大、縮小或萎縮，肝外膽管正常或不顯示，提示肝門部梗阻。

2．阻塞部位的判斷：超聲檢查判斷阻塞發(fā)生部位的準(zhǔn)確率可達(dá)9

（3）多數(shù)情況下膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，既膽囊擴(kuò)大，為下端梗阻，膽囊不大為上端梗阻。（4）膽囊與膽總管處于矛盾的張力狀態(tài)時，提示膽囊頸部梗阻或膽囊本身有病變。因此超聲檢查不能只根據(jù)膽囊是否增大來判斷阻塞部位。（5）肝內(nèi)肝管、膽總管、膽囊及胰管同時擴(kuò)張時，提示阻塞部位位于Vater氏壺腹。（3）多數(shù)情況下膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，既膽囊擴(kuò)大

3．阻塞病因的判斷：引起肝外膽管阻塞的病因中，膽道結(jié)石、膽管癌、胰頭癌占90%以上，故鑒別結(jié)石和腫瘤是病因診斷的主要環(huán)節(jié)。但由于胃腸道氣體的干擾或病變較小等原因，對于肝外膽管下段阻塞病因的診斷往往存在困難，比如結(jié)石、膽管癌等，所以超聲檢查對阻塞性黃疸病因的診斷符合率僅為70-80%。

3．阻塞病因的判斷：引起肝外膽管阻塞的病因中，膽道結(jié)石、胰腺疾病的超聲診斷

解剖概要胰腺是腹膜后臟器，分為頭、頸、體、尾四部分。胰管位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，分為主胰管和副胰管，胰管由尾向頭走行，進(jìn)入胰頭后與膽總管匯合，經(jīng)Vater氏壺腹共同開口于十二指腸降部的乳頭。胰腺疾病的超聲診斷解剖概要胰腺正常聲像圖

正常胰腺根據(jù)各部厚度分為蝌蚪形、啞鈴形及臘腸形三種形態(tài)。腹部胰腺長軸切面顯示為長條狀結(jié)構(gòu)，通常右低左高，其前方為胃和肝左葉，后方為脾靜脈，腸系膜上動靜脈，下腔靜脈，腹主動脈以及脊柱。胰腺的邊界光滑而整齊，胰腺內(nèi)部回聲為均勻的細(xì)小光點(diǎn)，其回聲強(qiáng)度比正常肝臟稍強(qiáng)，老年人回聲多較強(qiáng)。胰腺主胰管為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)細(xì)長的無回聲管道結(jié)構(gòu)。胰腺正常聲像圖正常胰腺根據(jù)各部厚度分為蝌蚪形、啞鈴形及臘

胰腺的正常測量及正常值：通常在下腔靜脈前方測量胰頭，厚度2.5cm以內(nèi)，在腹主動脈前方測量胰體，厚度2.0cm以內(nèi)，在腹主動脈或脊柱左緣測量胰尾，厚度2.0cm以內(nèi)，主胰管寬度小于0.3cm。

胰腺的正常測量及正常值：通常在下腔靜脈前方測量胰頭，厚度2急性胰腺炎(acutepancreatitis)

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，為胰腺消化酶對胰體自身消化所引起的化學(xué)性炎癥。急性胰腺炎病因很多，在我國膽道疾病為常見病因，在西方國家酗酒為主要病因。急性胰腺炎病理類型主要有：⒈急性水腫性胰腺炎;⒉急性出血壞死性胰腺炎。急性胰腺炎(acutepancreatitis)

急性

[超聲診斷要點(diǎn)]1．胰腺彌漫性腫大，邊界模糊，致使腹主動脈與肝臟之間距離加大（大于4厘米）。重度腫大可達(dá)正常的3-4倍，多見于重癥型。輕型多表現(xiàn)為球形對稱性腫大。局限性腫大與腫瘤相似，常為慢性炎癥急性發(fā)作所至。

[超聲診斷要點(diǎn)]

2.水腫型胰腺實(shí)質(zhì)呈典型的低回聲型，主要由于其病理變化以水腫和充血為主。部分水腫嚴(yán)重的胰腺實(shí)質(zhì)可顯示無回聲區(qū)，似囊腫聲像圖。出血壞死性胰腺炎胰腺實(shí)質(zhì)大多數(shù)呈高回聲型，聲像圖顯示密集的較粗的不規(guī)則的高回聲，分布不均勻。2.水腫型胰腺實(shí)質(zhì)呈典型的低回聲型，主要由于其病理變化以

3．胰腺周圍可見無或低回聲區(qū)，為胰腺周圍滲出和水腫所致，是重要的間接表現(xiàn)。4．重癥急性胰腺炎常伴有腸麻痹，胃腸道內(nèi)積氣。超聲顯示強(qiáng)氣體反射，使胰腺顯示不清。有學(xué)者認(rèn)為胰腺區(qū)，尤其是胰頭部氣體反射增多恰好是急性炎癥的一種表現(xiàn)。5．出現(xiàn)腹水、胸水：腹水一般量較少,有時出血壞死性胰腺炎的腹水量較多。胸水主要出現(xiàn)于部分重癥胰腺炎,一般以左側(cè)多見.

3．胰腺周圍可見無或低回聲區(qū)，為胰腺周圍滲出和水腫所致，是

此外,尚有部分急性胰腺炎的聲像圖可以正常,故正常聲像圖不能排除急性胰腺炎的診斷.

急性胰腺炎在發(fā)病初期常因腸脹氣而影響超聲顯示胰腺，如果胰腺顯示清楚并出現(xiàn)典型的聲像圖，結(jié)合臨床癥狀以及血、尿淀粉酶升高等表現(xiàn)，診斷并不困難。如因脹氣重不能清楚顯示胰腺，應(yīng)選用其它影像學(xué)方法，比如CT來明確診斷。一旦臨床診斷確定，超聲檢查還可以動態(tài)觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)胰周積液，假性囊腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，并觀察其演變、消長情況。此外,尚有部分急性胰腺炎的聲像圖可以正常,故正常聲像圖不慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)

慢性胰腺炎是一種伴有胰實(shí)質(zhì)毀損的慢性胰腺炎癥.大多數(shù)由于急性胰腺炎的病因長期存在所致。病因是以膽石癥、膽道蛔蟲等膽系疾病為主。慢性胰腺炎的病理變化多呈結(jié)節(jié)狀，也可彌漫性或局限性腫大。晚期胰腺縮小、質(zhì)硬，有彌漫性纖維組織增生或鈣化，胰管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石并引起胰管不規(guī)則擴(kuò)張和狹窄，可并發(fā)大小不等的假性囊腫。

慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)

[超聲診斷要點(diǎn)]1．胰腺輕度腫大或局限性腫大，輪廓不清，邊緣不整齊，與周圍組織分界不清楚。2．胰腺的實(shí)質(zhì)回聲多增強(qiáng)，分布不均勻，呈條狀或帶狀。3．主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，呈囊狀或串珠狀。胰管內(nèi)可見結(jié)石回聲，后方伴聲影，結(jié)石多數(shù)較小。胰管內(nèi)結(jié)石對確診慢性胰腺炎有重要價值4．并發(fā)胰腺假性囊腫。[超聲診斷要點(diǎn)]

5．部分慢性胰腺炎可在胰頭、體或尾部形成局限性炎性腫塊。超聲檢查對慢性胰腺炎的診斷具有一定的價值，比如直接顯示胰管擴(kuò)張，胰管結(jié)石等典型表現(xiàn)，同時可以較準(zhǔn)確地對假性囊腫進(jìn)行診斷，可以清楚地顯示膽管梗阻征象以及是否合并膽囊結(jié)石。但如遇患者肥胖，腹部脹氣明顯，胰腺萎縮等情況時，超聲檢查往往不能清楚顯示胰腺，而少數(shù)慢性胰腺炎的聲像圖可以表現(xiàn)為正常，因而正常聲像圖并不能排除慢性胰腺炎的診斷。所以超聲診斷本病的準(zhǔn)確性不如CT，在顯示胰管，確定胰管擴(kuò)張及狹窄病因方面不如ERCP。

5．部分慢性胰腺炎可在胰頭、體或尾部形成局限性炎性腫塊。胰腺囊腫(cystofspleen)

胰腺囊腫病理上可分為真性囊腫、假性囊腫二類，真性囊腫又分為先天性囊腫、潴留性囊腫、寄生蟲性囊腫，臨床上真性囊腫少見，假性囊腫較多見。假性囊腫是急、慢性胰腺炎的并發(fā)癥，也可由腹部外傷及手術(shù)所引起。假性囊腫的形成是胰管破裂，胰液流出而匯集在網(wǎng)膜囊內(nèi)，周圍組織和器官的漿膜受到胰液刺激后形成纖維包膜，從而形成假性囊腫。其多位于胰腺體、尾部。胰腺囊腫(cystofspleen)胰腺囊腫病理上

[超聲診斷要點(diǎn)]⒈真性囊腫（1）先天性囊腫：胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)的無回聲區(qū)，一般較小，呈圓形或橢圓形，單房或多房，邊緣清晰，后方回聲增強(qiáng)，常合并多囊肝和多囊腎。（2）潴留性囊腫：在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，一般在胰管附近見無回聲區(qū)，多為單發(fā)，一般較小，邊緣清晰，后方回聲增強(qiáng)，有時見其與擴(kuò)張的胰管相通，胰腺實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為慢性胰腺炎改變。[超聲診斷要點(diǎn)]

（3）寄生蟲性囊腫：胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見無回聲區(qū)，呈圓形，壁厚，邊界清楚，有時囊內(nèi)可見子囊回聲以及由頭節(jié)造成的強(qiáng)回聲光斑。⒉假性囊腫：（1）多于體、尾部見見大小不等的無回聲區(qū)，單發(fā)多見；（2）囊壁呈增強(qiáng)回聲，壁可輕度增厚，多數(shù)邊界清楚，囊腫后壁及后方回聲增強(qiáng)；（3）囊腫內(nèi)可見分隔，如有出血、感染可見散在、不均勻的點(diǎn)狀低、中強(qiáng)度回聲；（4）巨大的假性囊腫可以壓迫周圍組織，使之移位、變形。

（3）寄生蟲性囊腫：胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見無回聲區(qū)，呈圓形，壁厚，邊

【鑒別診斷】要與胰腺本身的含液性病變進(jìn)行鑒別，如胰腺膿腫、血腫、囊腺瘤（癌）、假性動脈瘤等。另外要與胰腺周圍臟器含液性病變進(jìn)行鑒別，如胰頭部囊腫應(yīng)與肝及右腎囊腫、先天性肝外膽管囊性擴(kuò)張、十二指腸積液、腹部包裹性積液等進(jìn)行鑒別；胰體部囊腫應(yīng)與胃內(nèi)積液、網(wǎng)膜囊積液、腹主動脈瘤等進(jìn)行鑒別；胰尾部囊腫應(yīng)與脾、左腎、左腎上腺囊腫進(jìn)行鑒別。女性患者應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別。腹膜及腹膜后實(shí)性均質(zhì)腫瘤，如淋巴瘤、平滑肌肉瘤等也表現(xiàn)與胰腺假性囊腫相似的回聲改變，也需要進(jìn)行鑒別診斷。

【鑒別診斷】胰腺癌(carcinomaofpancreas)

胰腺癌是較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性多見。包括胰頭癌、胰體尾部癌，90％為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌少見。胰頭癌約占整個胰腺癌的70％－80％，少數(shù)為彌漫性，可累及整個胰腺。

胰腺癌(carcinomaofpancreas)胰

[超聲診斷要點(diǎn)]1.直接征象：（1）胰腺癌腫塊所在部位的胰腺局限性腫大，呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或不規(guī)則狀或局部隆起，彌漫性胰腺癌表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，形態(tài)失常。小胰腺癌（直徑小于2cm）多不引起胰腺大小和形態(tài)的改變，容易漏診。(2)胰腺癌腫塊輪廓不整齊，呈蟹足樣向周圍浸潤，與周圍組織邊界不清楚。小胰腺癌輪廓清楚，邊緣規(guī)則。[超聲診斷要點(diǎn)]

(3)胰腺癌腫塊內(nèi)回聲以低回聲為主，少數(shù)為高回聲和混合回聲。小胰腺癌以低回聲為主，較大腫塊如合并出血、壞死、合并炎癥或結(jié)石時可呈不均勻高回聲或混合回聲。(4)腫塊后方回聲常有衰減，但小胰腺癌后方回聲無衰減。(5)CDFI:腫塊內(nèi)可見星點(diǎn)狀或短線狀血流信號，為動脈或靜脈血流頻譜。(3)胰腺癌腫塊內(nèi)回聲以低回聲為主，少數(shù)為高回聲和混合回

2.間接征象：(1)膽道擴(kuò)張：大多數(shù)胰頭癌可壓迫或/和浸潤膽總管，引起梗阻以上部位的肝內(nèi)外膽管和膽囊擴(kuò)張，而且膽管擴(kuò)張?jiān)缬谂R床黃疸的出現(xiàn)。(2)主胰管擴(kuò)張：腫塊壓迫阻塞主胰管，引起主胰管均勻性或串珠狀擴(kuò)張。小胰腺癌不累及胰管時，則無胰管擴(kuò)張。2.間接征象：

(3)胰周圍血管和臟器受壓現(xiàn)象：較大腫塊可使周圍臟器受壓、移位。(4)轉(zhuǎn)移征象：常有肝臟及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。部分病人出現(xiàn)腹水征象。(3)胰周圍血管和臟器受壓現(xiàn)象：較大腫塊可使周圍臟器受壓、

超聲檢查對胰腺癌具有較高的正確診斷率，對胰腺癌的診斷具有重要臨床價值。超聲檢查可早于臨床黃疸出現(xiàn)靈敏地發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張，這有可能提高早期胰腺癌的診斷率。超聲內(nèi)鏡等新技術(shù)的應(yīng)用也提高了診斷率。但由于肥胖、胃腸道氣體干擾等原因，超聲有時難以顯示胰腺，尤其是胰尾的顯示率明顯低于CT。在諸多影像學(xué)方法中，應(yīng)首選超聲或CT。CT診斷胰腺癌具有較高的診斷價值，其不受腸氣干擾，而且對顯示腫塊周圍侵潤以及轉(zhuǎn)移征象也優(yōu)于超聲，所以當(dāng)超聲診斷不能確定時，應(yīng)進(jìn)行CT檢查。有學(xué)者報道聯(lián)合應(yīng)用超聲、CT以及ERCP可以明顯提高胰腺癌的診斷率

超聲檢查對胰腺癌具有較高的正確診斷率，對胰腺癌的診斷具有重第三章

脾臟疾病的超聲診斷

解剖概要

脾臟是人體最大的淋巴器官，外形似半月形，位于左上腹部。脾臟表面分成臟面和膈面。臟面中央為脾門，脾動靜脈、淋巴管和神經(jīng)由此出入，組成脾蒂。膈面與膈相依。第三章

脾臟疾病的超聲診斷

解剖概要

正常聲像圖：脾臟輪廓清晰，表面光滑、平整，被膜呈線狀高回聲。脾的冠狀斷面顯示脾的膈面呈弧線形高回聲，光滑整齊，臟面略凹陷，可見脾門切跡，此處可見到脾門血管。脾的橫斷面形似半月形，脾門處可見脾靜脈的長軸斷面。脾實(shí)質(zhì)呈均勻的中等回聲，回聲強(qiáng)度略低于肝臟，比腎皮質(zhì)回聲稍高。正常聲像圖：脾臟輪廓清晰，表面光滑、平整，被膜呈線狀高回聲

主要測量長徑、厚徑和寬徑，測量方法如下：1.脾長徑：冠狀斷面上顯示脾臟最大長軸斷面圖像，測量其上下端間徑。2．脾厚徑：在前傾冠狀斷面上，由脾門處脾靜脈中心向脾下端做一直線，再從脾靜脈中心作該直線的垂直線與對側(cè)脾膈面相交，此徑線為厚徑。該徑線在臨床上最常用。3．脾寬徑：橫斷面上脾兩側(cè)緣間徑。正常超聲測值：長徑：8－12cm；厚徑：3－4cm；寬徑：5－7cm。主要測量長徑、厚徑和寬徑，測量方法如下：脾臟彌漫性腫大(splenomegaly)

大多數(shù)由全身性疾病引起，如感染性脾腫大、淤血性脾腫大、血液病性脾腫大等。臨床表現(xiàn)因不同全身性疾病而異。

脾臟彌漫性腫大(splenomegaly)大多數(shù)由全身性

[超聲診斷要點(diǎn)]有以下異常聲像圖之一者可考慮為脾腫大：1.成年男女厚徑分別超過4.0cm和3.8cm；2.長徑超過12cm3.在無脾下垂的情況下，脾下極超過肋下，或脾上極達(dá)到腹主動脈前緣。在脾腫大時，脾實(shí)質(zhì)回聲常無明顯改變，可以表現(xiàn)為輕度增強(qiáng)?？梢詫⑵⒛[大分為輕、中、重度。輕度：脾測值超過正常，但仰臥位時深吸氣脾下極不超過肋弓下緣3cm。中度：脾臟明顯腫大，但下極不超過臍水平線。重度：脾下極超過臍水平線，脾周圍臟器受壓移位。[超聲診斷要點(diǎn)]脾臟腫瘤(tumorofspleen)

脾臟腫瘤較為少見，可原發(fā)于脾臟內(nèi)的組織細(xì)胞，可為其他惡性腫瘤的浸潤或轉(zhuǎn)移。原發(fā)性腫瘤又有良惡性之分，其中惡性腫瘤以惡性淋巴瘤最多見，良性腫瘤以血管瘤最多見。原發(fā)良性腫瘤一般無臨床癥狀。惡性腫瘤可表現(xiàn)