肝功能不全護理學(xué)課件

消化系統(tǒng)（digestivesystem）由消化管和消化腺兩大部分組成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管)等部。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)、肝和胰。消化系統(tǒng)（digestivesystem）由消化管和消化腺1

肝臟的功能三大物質(zhì)代謝的重要場所：糖，脂肪，蛋白質(zhì)合成：血漿蛋白質(zhì)（白蛋白,凝血因子,纖維蛋白原…）分泌：膽汁酸鹽，膽紅素生物轉(zhuǎn)化：解毒（氨毒，藥物…)，泳裝品牌滅活激素免疫：合成和分泌免疫球蛋白……肝臟的功能三大物質(zhì)代謝的重要場所：糖，2病因和分類環(huán)境因素肝損傷肝臟病變遺傳因素肝炎病毒酒精化學(xué)物質(zhì)好轉(zhuǎn)、痊愈重型遷延進展廣泛肝細(xì)胞壞死肝硬變肝功能不全肝功能衰竭肝性腦病肝腎綜合癥肝功能衰竭慢性肝功能不全急性肝功能不全黃疸病因和分類環(huán)境因素肝損傷肝臟病變遺傳因素肝炎病毒好轉(zhuǎn)、痊愈重3主要內(nèi)容：肝功能不全黃疸肝性腦病主要內(nèi)容：肝功能不全4第一節(jié)肝功能不全（hapaticinsufficiency）第一節(jié)肝功能不全5一、肝功能不全的概念：

各種因素引起肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段一、肝功能不全的概念：肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段6二、肝功能不全綜合征機體的功能代謝變化1.物質(zhì)代謝障礙糖代謝：血糖易高易低…脂肪代謝：高血脂，脂肪瀉，厭油膩…蛋白質(zhì)：腹水，貧血，出血…2.激素代謝障礙3.膽汁代謝障礙雌激素水平增高黃疸二、肝功能不全綜合征機體的功能代謝變化1.物質(zhì)代謝障礙糖代謝74.凝血功能障礙出血，DIC……5.生物轉(zhuǎn)化功能障礙肝性腦病，藥物中毒6.水、電解質(zhì)和酸堿平衡障礙水腫、低鈉、低鉀、堿中毒7.……4.凝血功能障礙出血，DIC……5.生物轉(zhuǎn)化功能障礙肝性腦病8肝性腹水（hepaticascites)

肝性腹水（hepaticascites)9第二節(jié)黃疸(jaundice)第二節(jié)黃疸10一、黃疸的定義：是指血漿膽紅素濃度增高所引起的皮膚、粘膜和鞏膜等黃染。黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.418.85.13(μmol/L)分類：生理性黃疸病理性黃疸一、黃疸的定義：黃疸正常隱性黃疸34.418.11肝功能不全護理學(xué)課件12一、分類：按發(fā)病學(xué)原因可分為：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸一、分類：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸13二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制14(一)溶血性黃疸

糞便淺檸檬黃色皮膚顏色加深顏色不變尿液急性溶血時,尿呈醬油色

慢性溶血貧血和脾大全身表現(xiàn):

急性溶血高熱、頭痛及腰背痛，貧血，可發(fā)生腎衰yibangzi(一)溶血性黃疸

糞便淺檸檬黃色皮膚顏色加深顏色不變尿液急15(二)肝細(xì)胞性黃疸淺黃或深黃皮膚顏色不變或變淺糞便顏色加深尿液

肝區(qū)不適肝功能減退的表現(xiàn).全身表現(xiàn):(二)肝細(xì)胞性黃疸淺黃或深黃皮膚顏色不變糞便顏色加深尿液16(三)膽汁淤積性黃疸暗黃或黃綠皮膚顏色變淺糞便顏色加深尿液

有皮膚瘙癢和出血傾向.

完全梗阻為白陶土色全身表現(xiàn):(三)膽汁淤積性黃疸暗黃或黃綠皮膚顏色變淺糞便顏色加深尿液17第三節(jié)肝性腦?。╤epaticencephalopathy）肝昏迷（HepaticComa）第三節(jié)18典型病例

患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院?；颊呋悸愿窝资嗄辏?年前癥狀加重，4個月來，進行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實驗室檢查：肝功能明顯異常，蛋白質(zhì)球白倒置，血氨增高。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時患者突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，泳裝品牌繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。請分析2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生機制及治療情況典型病例患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg，19肝性腦病的概念：

繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴(yán)重慢性實質(zhì)性肝臟疾病的一種精神和神經(jīng)綜合癥。臨床上又稱肝昏迷。什么是昏迷？1.

大腦皮層功能正常2.

腦干上行激活系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，乙酰膽堿遞質(zhì)系統(tǒng)）功能正常維持人意識清醒的條件是什么？病人發(fā)生昏迷，說明上述功能發(fā)生障礙意識喪失，神經(jīng)反射減弱或消失肝性腦病的概念：繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴(yán)重慢20分期：輕微的神經(jīng)精神癥狀二期（昏迷前期）

神經(jīng)精神癥狀加重，撲翼樣震顫三期（昏睡期）

明顯的神經(jīng)精神癥狀，昏睡四期（昏迷期）神志喪失，不能喚醒一期（前驅(qū)期）分期：輕微的神經(jīng)精神癥狀二期（昏迷前期）神經(jīng)精神癥狀加重，21肝性腦病的發(fā)病機制肝功損傷毒物產(chǎn)生增多有毒物質(zhì)入腦，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制肝細(xì)胞物質(zhì)代謝障礙，解毒功能減退，肝性腦病的發(fā)病機制肝功損傷毒物產(chǎn)生增多有毒物質(zhì)入腦，中樞神經(jīng)22中樞？What?How?Why?肝性腦病的發(fā)病機制中樞？What?肝性腦病的發(fā)病機制23闡明發(fā)病機制就必須回答以下問題：

What（什么毒物）？

How（怎樣產(chǎn)生----肝性腦病時為什么會增多）？

Why（如何作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起精神神經(jīng)綜合征）？

（一）氨中毒學(xué)說（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說（四）GABA學(xué)說（五）其它—毒物的協(xié)同作用闡明發(fā)病機制就必須回答以下問題：（一）氨中毒學(xué)說24（一）氨中毒學(xué)說依據(jù)：肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后，血氨升高，出現(xiàn)癥狀80%的肝性腦病患者發(fā)病時血氨增高，與病情一致動物實驗證實試驗性降氨治療，有效先天性高血氨癥，常發(fā)生腦病和昏迷（一）氨中毒學(xué)說依據(jù)：肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后，血氨升高，出25血氨與肝臟的關(guān)系：生成與清除保持動態(tài)平衡

當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，尿素合成障礙，致使血氨水平升高，并通過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙——氨中毒學(xué)說NH3NH3

尿素尿素尿素NH3鳥氨酸循環(huán)尿素

尿素尿素血氨與肝臟的關(guān)系：生成與清除保持動態(tài)平衡當(dāng)肝26清除生成肝性腦病血氨血氨清除生成肝性腦病血氨血氨271.血氨升高的原因尿素合成減少—氨清除不足肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)障礙2NH33ATP酶鳥氨酸1尿素

酶系統(tǒng)受損底物不足

ATP不足1.血氨升高的原因尿素合成減少—氨清除不足肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)障28氨生成過多胃腸道淤血，食物消化障礙，腸菌活躍尿素排出減少，返回腸道能量分解增強，氨釋放增加NH3NH4＋門靜脈高壓肝—腎綜合征肌肉活動增強堿中毒時腎臟排氨減少、腸道吸收增加H+消化道出血血中蛋白質(zhì)進入腸道氨生成過多胃腸道淤血，食物消化障礙，腸菌活躍尿素排出減少，返292.氨對腦的毒性作用葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰輔酶ANADNADH＋膽堿乙酰膽堿草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸琥珀酸NADHNAD谷氨酸谷氨酰胺ATPγ-氨基丁酸NADNADHATPNH3NH3NH3NH3NH3血氨增多血腦屏障通透性增高2.氨對腦的毒性作用葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰輔酶ANADNA30（1）干擾腦細(xì)胞的能量代謝（2）改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量興奮性遞質(zhì)減少抑制性遞質(zhì)增加（3）干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致膜電位改變和yibangzi興奮性異常Na＋-K＋

-ATP酶活性改變與K＋競爭（1）干擾腦細(xì)胞的能量代謝（2）改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量興奮性31氨中毒學(xué)說不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病

1.

20%肝性腦病病人血氨正常；血氨高的病人不一定發(fā)生腦病。

2.昏迷程度與血氨濃度無關(guān)。

3.血氨升高的昏迷病人在血氨恢復(fù)后泳裝昏迷無改善。

4.暴發(fā)性肝炎病人的血氨水平與其臨床昏迷表現(xiàn)無相關(guān)性。因此有其它學(xué)說來解釋肝性腦病的發(fā)生機制氨中毒學(xué)說不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病因此有其它學(xué)說來解釋肝性32（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說學(xué)說內(nèi)容

由于肝功能障礙，使體內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動傳遞障礙，而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，最后出現(xiàn)昏迷。假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成蛋白質(zhì)分解苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺轉(zhuǎn)化苯乙胺酪胺β-羥化酶苯乙醇胺羥苯乙醇胺細(xì)菌脫羧酶腦干神經(jīng)細(xì)胞MAO(falseneurotransmitterhepothesis)（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說學(xué)說內(nèi)容由于肝功能障礙33

苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但不能完成真性神經(jīng)遞質(zhì)傳遞信息的生理功能很差，故稱為——假性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素多巴胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺CCNH2OHHHHNH2OHHHHCCHONH2OHHHHCCHOHO去甲腎上腺素多巴胺NH2HHHHCCHOHO苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去34對腦功能的影響干擾網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及中腦的功能—意識、運動障礙覺醒狀態(tài)協(xié)調(diào)運動肝功能障礙時，假性遞質(zhì)生成增多腸道淤血，產(chǎn)胺增加肝解毒功能降低側(cè)枝循環(huán)去甲腎上腺素多巴胺對腦功能的影響干擾網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及中腦的功能—意識、運動障礙覺醒狀35二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說毒物(what)：羥苯乙醇胺、苯乙醇胺伴有正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)合成減少。毒性(how)：與兒茶酚胺結(jié)構(gòu)相似，但生物效應(yīng)微弱。產(chǎn)生(why)：苯乙胺和酪胺未經(jīng)肝臟處理經(jīng)血入腦，羥化而成二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說毒物(what)：羥苯乙醇胺、苯乙醇胺36

血漿氨基酸分類：支鏈氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)

（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說

（Aminoacidimbalance

hypothesis

）

血漿氨基酸分類：（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說

（Ami37血漿氨基酸失衡學(xué)說支鏈氨基酸（BCAA）:芳香族氨基酸(AAA)＝3～3.5：1支鏈氨基酸(BCAA):芳香族氨基酸(AAA)＝0.6～1.2:1血漿氨基酸失衡的原因胰島素升高胰高血糖素升高芳香族氨基酸增多氨基酸失衡肌肉利用支鏈氨基酸增多血漿氨基酸失衡學(xué)說支鏈氨基酸（BCAA）:芳香族氨基酸(AA38芳香族氨基酸增多的毒性作用BCAA/AAA比值下降，AAA（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）進入腦組織增多苯丙氨酸、酪氨酸經(jīng)干果批發(fā)市場脫羧酶和羥化酶作用分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺色氨酸在脫羧酶和羥化酶的作用下生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺芳香族氨基酸增多的毒性作用BCAA/AAA比值下降，AAA（39肝病時腦內(nèi)GABA為什么會增加(why)？

1.

肝臟不能清除GABA，血中濃度增加

2.血腦屏障對GABA泳裝通透性增加(?)3.GABA高親和力受體增加（四）-氨基丁酸學(xué)說毒物(what)：-氨基丁酸（GABA）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，正常時由神經(jīng)原細(xì)胞產(chǎn)生，血中GABA不能或極少通過血腦屏障。How?作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GBBA作用的增強將導(dǎo)致CNS的功能抑制。肝病時腦內(nèi)GABA為什么會增加(why)？（四）-氨基丁酸40（四）

γ-氨基丁酸學(xué)說神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，而使突觸前膜內(nèi)氯離子外流，產(chǎn)生去極化，突觸前后抑制，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙突觸后膜（四）γ-氨基丁酸學(xué)說神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，而使突觸前膜內(nèi)氯41三肝性腦病的發(fā)病基礎(chǔ)和誘發(fā)因素血腦屏障功能的下降使毒物易于進入大腦

LPS、缺氧、腦血流減少，損傷血管內(nèi)皮和星型膠質(zhì)細(xì)胞膽酸為表面活性劑，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞膜。毒物抑制Na+-K+-ATP酶活性。毒物直接損害內(nèi)皮和星型膠質(zhì)細(xì)胞。酸中毒可增加血腦屏障的通透性。一、發(fā)病基礎(chǔ)1.各種毒物生成的增多三肝性腦病的發(fā)病基礎(chǔ)和誘發(fā)因素血腦屏障功能的下降使毒物易42二、誘發(fā)因素

在有肝功能嚴(yán)重障礙的前提下，某些情況的出現(xiàn)可誘發(fā)肝性腦病。（一）上消化道出血

血液進入消化道，經(jīng)細(xì)菌作用生成大量氨；出血造成低血容量、缺氧、休克，損害肝、腦、腎功能，促進尿素的腸肝循環(huán)。（二）利尿劑

降低血容量，損害腎功能，造成低鉀性鹼中毒，利于氨的生成與吸收。二、誘發(fā)因素（一）上消化道出血（二）利尿劑43（三）藥物使用不當(dāng)，增加腦的敏感性

（五）其它

攝入過量蛋白質(zhì)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增加；腎衰：排氨和尿素減少；便秘：氨和其它含氮物質(zhì)產(chǎn)生和吸收增加（四）感染

肝實質(zhì)損傷加重；分解代謝增強，氨的產(chǎn)生增多；腦能量消耗，敏感性增加。（三）藥物使用不當(dāng)，增加腦的敏感性（五）其它（四）感染44肝性腦病的防治原則防止誘因減少氮負(fù)荷；防止消化道出血防止便秘；用藥慎重降低有毒物質(zhì)產(chǎn)生降低腸道pH；應(yīng)用谷氨酸精氨酸；糾正堿中毒；口服抗生素改善肝細(xì)胞功能肝移植補充正常介質(zhì)肝性腦病的防治原則防止誘因減少氮負(fù)荷；防止消化道出血45本章小結(jié)肝性腦病、假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念；氨中毒學(xué)說的主要內(nèi)容（血氨的變化及對腦細(xì)胞的毒性作用）熟悉假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成及對腦細(xì)胞的影響血漿氨基酸失衡的特點、原因和對腦的影響了解肝性腦病發(fā)病機制的其他學(xué)說肝性腦病的誘因掌握本章小結(jié)肝性腦病、假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念；熟悉假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成46典型病例

患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院?；颊呋悸愿窝资嗄?，4年前癥狀加重，4個月來，進行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實驗室檢查：肝功能明顯異常，蛋自質(zhì)球白倒置，血氨可增高。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時患者突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。請分析2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生機制及治療情況。典型病例患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg，47*

思考題

*1．肝性腦病的基本概念？2．肝性腦病的主要發(fā)病機制？3．假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說的聯(lián)系和區(qū)別？4．肝性腦病的病因與誘因的區(qū)別？5．根據(jù)氨中毒學(xué)說，可采用哪些方法治療肝性腦??？6．使用左旋多巴治療肝性腦病的機制？7．治療肝性腦病時應(yīng)輸注何種氨基酸液？*思考題*1．肝性腦病的基本概念？48THANKSFORYOURATTENTIONTHANKSFORYOURATTENTION49肝功能不全護理學(xué)課件50肝功能不全護理學(xué)課件51消化系統(tǒng)（digestivesystem）由消化管和消化腺兩大部分組成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管)等部。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)、肝和胰。消化系統(tǒng)（digestivesystem）由消化管和消化腺52

肝臟的功能三大物質(zhì)代謝的重要場所：糖，脂肪，蛋白質(zhì)合成：血漿蛋白質(zhì)（白蛋白,凝血因子,纖維蛋白原…）分泌：膽汁酸鹽，膽紅素生物轉(zhuǎn)化：解毒（氨毒，藥物…)，泳裝品牌滅活激素免疫：合成和分泌免疫球蛋白……肝臟的功能三大物質(zhì)代謝的重要場所：糖，53病因和分類環(huán)境因素肝損傷肝臟病變遺傳因素肝炎病毒酒精化學(xué)物質(zhì)好轉(zhuǎn)、痊愈重型遷延進展廣泛肝細(xì)胞壞死肝硬變肝功能不全肝功能衰竭肝性腦病肝腎綜合癥肝功能衰竭慢性肝功能不全急性肝功能不全黃疸病因和分類環(huán)境因素肝損傷肝臟病變遺傳因素肝炎病毒好轉(zhuǎn)、痊愈重54主要內(nèi)容：肝功能不全黃疸肝性腦病主要內(nèi)容：肝功能不全55第一節(jié)肝功能不全（hapaticinsufficiency）第一節(jié)肝功能不全56一、肝功能不全的概念：

各種因素引起肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段一、肝功能不全的概念：肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段57二、肝功能不全綜合征機體的功能代謝變化1.物質(zhì)代謝障礙糖代謝：血糖易高易低…脂肪代謝：高血脂，脂肪瀉，厭油膩…蛋白質(zhì)：腹水，貧血，出血…2.激素代謝障礙3.膽汁代謝障礙雌激素水平增高黃疸二、肝功能不全綜合征機體的功能代謝變化1.物質(zhì)代謝障礙糖代謝584.凝血功能障礙出血，DIC……5.生物轉(zhuǎn)化功能障礙肝性腦病，藥物中毒6.水、電解質(zhì)和酸堿平衡障礙水腫、低鈉、低鉀、堿中毒7.……4.凝血功能障礙出血，DIC……5.生物轉(zhuǎn)化功能障礙肝性腦病59肝性腹水（hepaticascites)

肝性腹水（hepaticascites)60第二節(jié)黃疸(jaundice)第二節(jié)黃疸61一、黃疸的定義：是指血漿膽紅素濃度增高所引起的皮膚、粘膜和鞏膜等黃染。黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.418.85.13(μmol/L)分類：生理性黃疸病理性黃疸一、黃疸的定義：黃疸正常隱性黃疸34.418.62肝功能不全護理學(xué)課件63一、分類：按發(fā)病學(xué)原因可分為：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸一、分類：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸64二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制65(一)溶血性黃疸

糞便淺檸檬黃色皮膚顏色加深顏色不變尿液急性溶血時,尿呈醬油色

慢性溶血貧血和脾大全身表現(xiàn):

急性溶血高熱、頭痛及腰背痛，貧血，可發(fā)生腎衰yibangzi(一)溶血性黃疸

糞便淺檸檬黃色皮膚顏色加深顏色不變尿液急66(二)肝細(xì)胞性黃疸淺黃或深黃皮膚顏色不變或變淺糞便顏色加深尿液

肝區(qū)不適肝功能減退的表現(xiàn).全身表現(xiàn):(二)肝細(xì)胞性黃疸淺黃或深黃皮膚顏色不變糞便顏色加深尿液67(三)膽汁淤積性黃疸暗黃或黃綠皮膚顏色變淺糞便顏色加深尿液

有皮膚瘙癢和出血傾向.

完全梗阻為白陶土色全身表現(xiàn):(三)膽汁淤積性黃疸暗黃或黃綠皮膚顏色變淺糞便顏色加深尿液68第三節(jié)肝性腦?。╤epaticencephalopathy）肝昏迷（HepaticComa）第三節(jié)69典型病例

患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院?；颊呋悸愿窝资嗄?，4年前癥狀加重，4個月來，進行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實驗室檢查：肝功能明顯異常，蛋白質(zhì)球白倒置，血氨增高。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時患者突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，泳裝品牌繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。請分析2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生機制及治療情況典型病例患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg，70肝性腦病的概念：

繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴(yán)重慢性實質(zhì)性肝臟疾病的一種精神和神經(jīng)綜合癥。臨床上又稱肝昏迷。什么是昏迷？1.

大腦皮層功能正常2.

腦干上行激活系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，乙酰膽堿遞質(zhì)系統(tǒng)）功能正常維持人意識清醒的條件是什么？病人發(fā)生昏迷，說明上述功能發(fā)生障礙意識喪失，神經(jīng)反射減弱或消失肝性腦病的概念：繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴(yán)重慢71分期：輕微的神經(jīng)精神癥狀二期（昏迷前期）

神經(jīng)精神癥狀加重，撲翼樣震顫三期（昏睡期）

明顯的神經(jīng)精神癥狀，昏睡四期（昏迷期）神志喪失，不能喚醒一期（前驅(qū)期）分期：輕微的神經(jīng)精神癥狀二期（昏迷前期）神經(jīng)精神癥狀加重，72肝性腦病的發(fā)病機制肝功損傷毒物產(chǎn)生增多有毒物質(zhì)入腦，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制肝細(xì)胞物質(zhì)代謝障礙，解毒功能減退，肝性腦病的發(fā)病機制肝功損傷毒物產(chǎn)生增多有毒物質(zhì)入腦，中樞神經(jīng)73中樞？What?How?Why?肝性腦病的發(fā)病機制中樞？What?肝性腦病的發(fā)病機制74闡明發(fā)病機制就必須回答以下問題：

What（什么毒物）？

How（怎樣產(chǎn)生----肝性腦病時為什么會增多）？

Why（如何作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起精神神經(jīng)綜合征）？

（一）氨中毒學(xué)說（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說（四）GABA學(xué)說（五）其它—毒物的協(xié)同作用闡明發(fā)病機制就必須回答以下問題：（一）氨中毒學(xué)說75（一）氨中毒學(xué)說依據(jù)：肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后，血氨升高，出現(xiàn)癥狀80%的肝性腦病患者發(fā)病時血氨增高，與病情一致動物實驗證實試驗性降氨治療，有效先天性高血氨癥，常發(fā)生腦病和昏迷（一）氨中毒學(xué)說依據(jù)：肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后，血氨升高，出76血氨與肝臟的關(guān)系：生成與清除保持動態(tài)平衡

當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，尿素合成障礙，致使血氨水平升高，并通過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙——氨中毒學(xué)說NH3NH3

尿素尿素尿素NH3鳥氨酸循環(huán)尿素

尿素尿素血氨與肝臟的關(guān)系：生成與清除保持動態(tài)平衡當(dāng)肝77清除生成肝性腦病血氨血氨清除生成肝性腦病血氨血氨781.血氨升高的原因尿素合成減少—氨清除不足肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)障礙2NH33ATP酶鳥氨酸1尿素

酶系統(tǒng)受損底物不足

ATP不足1.血氨升高的原因尿素合成減少—氨清除不足肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)障79氨生成過多胃腸道淤血，食物消化障礙，腸菌活躍尿素排出減少，返回腸道能量分解增強，氨釋放增加NH3NH4＋門靜脈高壓肝—腎綜合征肌肉活動增強堿中毒時腎臟排氨減少、腸道吸收增加H+消化道出血血中蛋白質(zhì)進入腸道氨生成過多胃腸道淤血，食物消化障礙，腸菌活躍尿素排出減少，返802.氨對腦的毒性作用葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰輔酶ANADNADH＋膽堿乙酰膽堿草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸琥珀酸NADHNAD谷氨酸谷氨酰胺ATPγ-氨基丁酸NADNADHATPNH3NH3NH3NH3NH3血氨增多血腦屏障通透性增高2.氨對腦的毒性作用葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰輔酶ANADNA81（1）干擾腦細(xì)胞的能量代謝（2）改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量興奮性遞質(zhì)減少抑制性遞質(zhì)增加（3）干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致膜電位改變和yibangzi興奮性異常Na＋-K＋

-ATP酶活性改變與K＋競爭（1）干擾腦細(xì)胞的能量代謝（2）改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量興奮性82氨中毒學(xué)說不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病

1.

20%肝性腦病病人血氨正常；血氨高的病人不一定發(fā)生腦病。

2.昏迷程度與血氨濃度無關(guān)。

3.血氨升高的昏迷病人在血氨恢復(fù)后泳裝昏迷無改善。

4.暴發(fā)性肝炎病人的血氨水平與其臨床昏迷表現(xiàn)無相關(guān)性。因此有其它學(xué)說來解釋肝性腦病的發(fā)生機制氨中毒學(xué)說不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病因此有其它學(xué)說來解釋肝性83（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說學(xué)說內(nèi)容

由于肝功能障礙，使體內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動傳遞障礙，而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，最后出現(xiàn)昏迷。假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成蛋白質(zhì)分解苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺轉(zhuǎn)化苯乙胺酪胺β-羥化酶苯乙醇胺羥苯乙醇胺細(xì)菌脫羧酶腦干神經(jīng)細(xì)胞MAO(falseneurotransmitterhepothesis)（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說學(xué)說內(nèi)容由于肝功能障礙84

苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但不能完成真性神經(jīng)遞質(zhì)傳遞信息的生理功能很差，故稱為——假性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素多巴胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺CCNH2OHHHHNH2OHHHHCCHONH2OHHHHCCHOHO去甲腎上腺素多巴胺NH2HHHHCCHOHO苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去85對腦功能的影響干擾網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及中腦的功能—意識、運動障礙覺醒狀態(tài)協(xié)調(diào)運動肝功能障礙時，假性遞質(zhì)生成增多腸道淤血，產(chǎn)胺增加肝解毒功能降低側(cè)枝循環(huán)去甲腎上腺素多巴胺對腦功能的影響干擾網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及中腦的功能—意識、運動障礙覺醒狀86二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說毒物(what)：羥苯乙醇胺、苯乙醇胺伴有正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)合成減少。毒性(how)：與兒茶酚胺結(jié)構(gòu)相似，但生物效應(yīng)微弱。產(chǎn)生(why)：苯乙胺和酪胺未經(jīng)肝臟處理經(jīng)血入腦，羥化而成二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說毒物(what)：羥苯乙醇胺、苯乙醇胺87

血漿氨基酸分類：支鏈氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)

（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說

（Aminoacidimbalance

hypothesis

）

血漿氨基酸分類：（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說

（Ami88血漿氨基酸失衡學(xué)說支鏈氨基酸（BCAA）:芳香族氨基酸(AAA)＝3～3.5：1支鏈氨基酸(BCAA):芳香族氨基酸(AAA)＝0.6～1.2:1血漿氨基酸失衡的原因胰島素升高胰高血糖素升高芳香族氨基酸增多氨基酸失衡肌肉利用支鏈氨基酸增多血漿氨基酸失衡學(xué)說支鏈氨基酸（BCAA）:芳香族氨基酸(AA89芳香族氨基酸增多的毒性作用BCAA/AAA比值下降，AAA（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）進入腦組織增多苯丙氨酸、酪氨酸經(jīng)干果批發(fā)市場脫羧酶和羥化酶作用分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺色氨酸在脫羧酶和羥化酶的作用下生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺芳香族氨基酸增多的毒性作用BCAA/AAA比值下降，AAA（90肝病時腦內(nèi)GABA為什么會增加(why)？

1.

肝臟不能清除GABA，血中濃度增加

2.血腦屏障對GABA泳裝通透性增加(?)3.GABA高親和力受體增加（四）-氨基丁酸學(xué)說毒物(what)：-氨基丁酸（GABA）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，正常時由神經(jīng)原細(xì)胞產(chǎn)生，血中GABA不能或極少通過血腦屏障。How?作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GBBA作用的增強將導(dǎo)致CNS的功能抑制。肝病時腦內(nèi)GABA為什么會增加(why)？（四）-氨基丁酸91（四）

γ-氨基丁酸學(xué)說神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，而使突觸前膜內(nèi)氯離子外流，產(chǎn)生去極化，突觸前后抑制，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙突觸后膜（四）γ-氨基丁酸學(xué)說神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，而使突觸前膜內(nèi)氯92三肝性腦病的發(fā)病基礎(chǔ)和誘發(fā)因素血腦屏障功能的下降使毒物易于進入大腦

LPS、缺氧、腦血流減少，損傷血管內(nèi)皮和星型膠質(zhì)細(xì)胞膽酸為表面活性劑，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞膜。毒物抑制Na