系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)77課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)1主要內(nèi)容:病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查診斷和鑒別診斷病情的判斷治療預(yù)后SLE與妊娠狼瘡腎炎主要內(nèi)容:2系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡多種多系3病因遺傳環(huán)境因素雌激素病因遺傳4發(fā)病機(jī)制外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)發(fā)病機(jī)制外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱5致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力6致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體受體或Fcγ受體異?；蛟缙谘a(bǔ)體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的IC形成因IC的7病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管8受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細(xì)胞9系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞80～1010消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜11神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神頭痛意識(shí)癲癇偏癱嘔吐12NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針13蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑14蝶形紅斑蝶形紅斑15盤狀狼瘡盤狀狼瘡16系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹17手指血管炎手指血管炎18系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽19亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：20亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環(huán)形皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：21日曬后大皰樣皮疹日曬后大皰樣皮疹22視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血23從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)24抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈習(xí)慣性APS25一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)C326狼瘡細(xì)胞

狼瘡細(xì)胞27抗核抗體：周邊型抗核抗體：周邊型28抗核抗體：彌散型抗核抗體：彌散型29抗核抗體：核仁型

抗核抗體：核仁型30免疫雙擴(kuò)散免疫雙擴(kuò)散31狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵wLUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎32LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）MDSOAPBRAINMalarrashDiscoidlesionsSerositisOralulcerArthritisphotosensitivityBlooddisorderRenaldisorderantinuclearantibodyImmunologicaldisorderNeurologicaldisorder

LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）MDSOAP331997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義1.顴部紅斑顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義1341997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)準(zhǔn)定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?.神經(jīng)系統(tǒng)異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)準(zhǔn)定義6.351997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)準(zhǔn)定義9.血液系統(tǒng)異常a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或b)白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<4000/mm3；或c)淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致10.免疫學(xué)異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)準(zhǔn)定義9.361997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義10.免疫學(xué)異常c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽性至少6個(gè)月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義1037狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎38狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作39SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分0～4分基本無活動(dòng)；5～9分輕度活動(dòng)；10～14分中度活動(dòng)；≥15分重度活動(dòng)。

SLE-DAI抽搐發(fā)熱1分狼瘡頭痛新出皮疹8分4分0～4分40輕型和重癥SLE輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。重癥:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。輕型和重癥SLE輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量41狼瘡危象ＳＬＥ出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，并可危及生命。如急進(jìn)性ＬＮ﹑嚴(yán)重ＣＮＳ損害﹑溶貧﹑血小扳減少性紫癜﹑粒缺﹑嚴(yán)重心臟損害﹑嚴(yán)重狼瘡性肺炎﹑嚴(yán)重狼瘡性肝炎﹑嚴(yán)重血管炎等。此期治療的目的是挽救生命﹑保護(hù)受累臟器﹑防止后遺癥狼瘡危象ＳＬＥ出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，并可危及生命。42

SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

1.發(fā)熱2.關(guān)節(jié)痛3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥7.白細(xì)胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細(xì)胞陽性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽性者,可判定SLE為活動(dòng)期

SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

1.發(fā)熱43狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥及對(duì)癥治療一般治療狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素44糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭(zhēng)論一直持續(xù)不斷。糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾45無活性的受體與HSP90形成復(fù)合物激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化激素受體復(fù)合物與HSP90解離受體二聚體與核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄

1234激素的作用機(jī)制無活性的受體與激素跨膜與受體結(jié)合激素受體復(fù)合物與受體二聚體46糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力47糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起30分鐘后起效中劑量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，直至200大劑量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。糖皮質(zhì)激素劑量小<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起48糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一49糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素有50服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時(shí)后。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時(shí)每日分次服服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在651糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素52原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào)

誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體抵抗力降低激素抑制機(jī)體防御功能原有感染加重誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體激素抑制機(jī)體53肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無菌性壞死肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折54免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤55紅斑狼瘡的一般治療心理治療急性活動(dòng)期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物避免陽光暴曬和紫外線照射紅斑狼瘡的一般治療心理治療56SLE與妊娠病情處于緩解期達(dá)半年以上無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重?fù)p害,而病情處于緩解期達(dá)半年以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。非緩解期患者應(yīng)避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3個(gè)月以上方能妊娠。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時(shí)應(yīng)服小劑量阿司匹林。SLE與妊娠病情處于緩解期達(dá)半年以上57影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴(yán)重NP狼瘡1年10年5年20年96%75%85%68%狼瘡的存活率影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:1年58狼瘡的死亡原因腎功衰竭腦損害心力衰竭感染:細(xì)菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。狼瘡的死亡原因腎功衰竭59狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎60抗DNA抗體等自身抗體是LN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)內(nèi)源性B淋巴細(xì)胞過度活化Th細(xì)胞的作用細(xì)胞因子B細(xì)胞本身循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎臟損傷（免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎）LN的發(fā)病機(jī)制抗DNA抗體等自身抗體是LN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)內(nèi)源性B淋巴細(xì)胞過61LN臨床表現(xiàn)囊括了“腎炎”的全部臨床表現(xiàn)有兩個(gè)類型的狼瘡性腎炎應(yīng)引起重視亞臨床型狼瘡性腎炎隱匿性狼瘡性腎炎LN臨床表現(xiàn)囊括了“腎炎”的全部臨床表現(xiàn)62亞臨床型狼瘡性腎炎是指病理學(xué)上有狼瘡性腎炎的特征性表現(xiàn)，臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也無蛋白尿、血尿、管型尿；也無腎功能損害的SLE患者。亞臨床型狼瘡性腎炎往往發(fā)生于SLE病程中的早期，隨SLE病程延長(zhǎng)，腎臟組織學(xué)損害加重，則逐漸出現(xiàn)腎臟病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室異常。亞臨床型狼瘡性腎炎是指病理學(xué)上有狼瘡性腎炎的特征性表現(xiàn)，臨床63隱匿性狼瘡性腎炎少數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，以無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀。在相當(dāng)長(zhǎng)的病程中無SLE的特征性表現(xiàn)；ANA及抗dsDNA抗體往往陰性，這些患者往往誤診為原發(fā)性腎炎。在出現(xiàn)腎臟病臨床表現(xiàn)后數(shù)月到數(shù)年，最長(zhǎng)者九年后才出現(xiàn)SLE的腎外表現(xiàn)及自身抗體陽性。這類患者多為膜性狼瘡性腎病，不出現(xiàn)腎外表現(xiàn)可能與低親和力、低滴度的抗DNA抗體有關(guān)。隱匿性狼瘡性腎炎少數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，以無癥狀性蛋白尿或腎64狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系WHO病理分型臨床癥狀尿沉渣蛋白尿腎功能I型陰性無正常Ⅱ型陰性或活動(dòng)性正?；蜉p度（<2g/24h）正常－中度受損（Scr<2mg/dl）Ⅲ型活動(dòng)性程度不一25％為腎病性正常－中度受損（Scr<2mg/dl）Ⅳ型活動(dòng)性程度不一50％為腎病性正常－重度受損（Scr可>5mg/dl）Ⅴ型陰性或活動(dòng)性程度不一70％為腎病性正常－中度受損(Scr<2mg/dl)注：活動(dòng)性尿沉渣包括紅細(xì)胞，白細(xì)胞，細(xì)胞性及非細(xì)胞性管型。腎病性蛋白指24小時(shí)蛋白定量在2克以上。狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系WHO臨床癥狀尿沉渣蛋白尿腎65狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系相關(guān)，并不完全平行狼瘡腎活動(dòng)不一定有腎外狼瘡活動(dòng)狼瘡腎活動(dòng)臨床指標(biāo)：短期腎功能惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿，活動(dòng)性尿沉渣?？贵w滴度下降或消失：治療滿意指標(biāo)狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系相關(guān)，并不完全平行66狼瘡腎炎病理分型WHO19821231、I型正?；蜉p微病變型2、II型系膜病變型 3、III型局灶增殖型 狼瘡腎炎病理分型WHO19821231、I型正?；蜉p67狼瘡腎炎病理分型4、IV型彌漫增殖型5、V型膜性病變型6、VI型腎小球硬化型456狼瘡腎炎病理分型4、IV型彌漫增殖型45668細(xì)胞增生細(xì)胞浸潤(rùn)纖維素樣壞死,核破裂細(xì)胞性新月體透明血栓,白金耳腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)腎組織活動(dòng)性病變按無、輕、中、重度損分別計(jì)0、1、2、3分，其中③④兩項(xiàng)再乘以2，AI最高積分為24分。。AI當(dāng)AI積〉=12分時(shí)，是進(jìn)展到ESRD的危險(xiǎn)因素細(xì)胞增生細(xì)胞浸潤(rùn)纖維素樣壞死,核破裂細(xì)胞性新月體透明血栓,白69腎小球硬化纖維性新月體間質(zhì)纖維化腎小管萎縮腎組織慢性病變C1最高積分為12分。當(dāng)C1<1時(shí)，很少發(fā)生慢性腎功能衰竭，當(dāng)C1為2、3則有相當(dāng)大比例發(fā)生慢性腎功能衰竭，而C1≥4時(shí)則絕大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入終末期尿毒癥。腎小球硬化纖維性新月體間質(zhì)纖維化腎小管萎縮腎C1最高積分為170LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅰ型輕微病變LN光鏡正常，IF見系膜免疫復(fù)合物沉積Ⅱ型系膜增殖性LN光鏡下可見單純系膜細(xì)胞增生和/或基質(zhì)增寬伴系膜免疫復(fù)合物沉積。IF、EM可見內(nèi)皮下、上皮下少量免疫復(fù)合物沉積，光鏡下不可見。Ⅲ型局灶性LN 局灶(＜50%腎小球）活動(dòng)性或非活動(dòng)性，節(jié)段性或全球性，毛細(xì)血管 內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性腎炎，局灶內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴 系膜改變。Ⅲ(A)活動(dòng)性病變：局灶增生性腎炎Ⅲ(A/C)活動(dòng)性及慢性病變：局灶增生硬化性腎炎Ⅲ(C)慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：局灶硬化性腎炎LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅰ型輕微病變L71Ⅳ型 彌漫性LN 彌漫(≥50%腎小球）活動(dòng)性或非活動(dòng)性，節(jié)段性或全球性，毛細(xì)血管 內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性腎炎，彌漫內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變?？煞譃閺浡?jié)段性(Ⅳ-S)(≥50%腎小球，受累小球呈節(jié)段 性病變)和彌漫全球性(Ⅳ-G)(≥50%腎小球，受累小球呈全球性病變) ,節(jié)段性指腎小球病變不超過毛細(xì)血管袢50%。本型還包括彌漫白金耳 樣結(jié)構(gòu)而無細(xì)胞增殖及基質(zhì)增生。Ⅳ-S(A) 活動(dòng)性病變：彌漫節(jié)段增生性腎炎Ⅳ-G(A) 活動(dòng)性病變：彌漫全球增生性腎炎Ⅳ-S(A/C) 活動(dòng)性及慢性病變：彌漫節(jié)段增生硬化性腎炎Ⅳ-G(A/C) 活動(dòng)性及慢性病變：彌漫全球增生硬化性腎炎Ⅳ-S(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫節(jié)段硬化性腎炎Ⅳ-G(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫全球硬化性腎炎Ⅴ型 膜性LN LM、IF、EM可見節(jié)段性或全球性上皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴 系膜改變 Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型應(yīng)同時(shí)診斷 Ⅴ型可表現(xiàn)為進(jìn)展性硬化Ⅵ型 進(jìn)展性硬化性LN(≥90%腎小球全球硬化無殘余功能)LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅳ型 彌漫性LNLN病理分型(ISN/RPS,2072LN治療歷史50年代起大劑量Ster緩解率低，感染的機(jī)會(huì)和病死率增加

治療方式評(píng)價(jià)60年代起大劑量Ster＋緩解率有所提高細(xì)胞毒藥物(以CTX為主）總體病死率仍高70年代起甲強(qiáng)龍/CTX沖擊治療緩解率及遠(yuǎn)期預(yù)后改善副作用仍多

80年代后期Ster＋CSA治療部分患者短期內(nèi)尿蛋白減少或消失

難治性狼瘡性腎炎肝腎毒性、停藥后有復(fù)發(fā)90年代后期Ster＋MMF/FK506治療近期療效進(jìn)一步提高,副作用明顯難治性狼瘡性腎炎減少,但價(jià)錢高，長(zhǎng)期療效待觀LN治療歷史50年代起大劑量Ster73小劑量激素控制腎外表現(xiàn)對(duì)于無或有輕微腎臟病臨床表現(xiàn)，腎臟組織病理學(xué)類型為正?；蜉p微系膜損害者，只使用少量的腎上腺皮質(zhì)激素控制腎外表現(xiàn)。0.5mg/kg/d的強(qiáng)的松即可滿意地控制發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀。小劑量激素控制腎外表現(xiàn)對(duì)于無或有輕微腎臟病臨床表現(xiàn)，腎臟組織74局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療

有明確的輕－中度腎臟病臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)的局灶增殖性狼瘡性腎炎治療的主要目的是用腎上腺皮質(zhì)激素控制病情發(fā)展，防止其轉(zhuǎn)為彌漫增殖性狼瘡性腎炎。強(qiáng)的松的劑量為0.5-1mg/kg/d，對(duì)此型中活動(dòng)性狼瘡性腎炎，尤其是少數(shù)合并腎病綜合征者可聯(lián)合使用強(qiáng)的松1mg/kg/d及細(xì)胞毒性免疫抑制劑或其他免疫抑制劑。局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療

有明確的輕－中度腎臟病臨床表現(xiàn)，75膜性狼瘡性腎炎的治療大部分膜性狼瘡性腎炎患者為腎病綜合征或腎病性蛋白尿，在一定階段則需使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素（1mg/kg/d）。治療不一定會(huì)使尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但可使尿蛋白排出量顯著減少，部分緩解腎病綜合征的臨床癥狀。此類患者無必要使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療及大劑量的環(huán)磷酰胺（CTX）間歇性治療。膜性狼瘡性腎炎的治療大部分膜性狼瘡性腎炎患者為腎病綜合征或腎76彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療1

彌漫性增殖性狼瘡性腎炎，多主張腎上腺皮質(zhì)激素與細(xì)胞藥物聯(lián)合使用。腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松不少于1mg/kg/d?；顒?dòng)性Ⅳ型狼瘡性腎炎伴近期內(nèi)腎功能顯著惡化者也可使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。每療程3－5天，2周后可給第二療程。沖擊治療的間歇期可使用較大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，也可聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺。彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療1

彌漫性增殖性狼瘡性腎炎，多主張77細(xì)胞毒免疫抑制劑：Ⅳ型狼瘡性腎炎需合并使用細(xì)胞免疫抑制藥物如硫唑嘌呤、痛可寧及環(huán)磷酰胺（CTX）其中以CTX使用最廣泛。CTX使用方法較多，可隔日靜脈注射0.2克，或每次0.4克每周2次，也可一次大劑量沖擊治療。0.5g/m2體表面積或1g/1.73m2，一次性滴入（60分鐘以上），每月一次共6次，后每三個(gè)月一次共治療3年，已經(jīng)許多作者證實(shí)對(duì)Ⅳ型狼瘡性腎炎有較好療效。彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療2

細(xì)胞毒免疫抑制劑：Ⅳ型狼瘡性腎炎需合并使用細(xì)胞免疫抑制藥物彌78其他免疫抑制藥物：環(huán)孢素A（CsA）也適用于治療Ⅳ型狼瘡性腎炎。可單獨(dú)使用，也可與腎上腺皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松0.5mg/kg/d）聯(lián)合使用。驍悉是近年來用於臨床的免疫抑制劑，與硫酸嘌呤比較，其副作用明顯減少。驍悉治療LN適用於一般癥狀較重，而其他免疫抑制劑使用不受限時(shí)。近年有人報(bào)道，做為長(zhǎng)期維持性用藥，該藥有優(yōu)點(diǎn)。彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療3其他免疫抑制藥物：環(huán)孢素A（CsA）也適用于治療Ⅳ型狼瘡性腎79慢性腎功能衰竭階段狼瘡性腎炎的治療

進(jìn)入慢性腎功能不全階段的狼瘡性腎炎的治療，更應(yīng)做到個(gè)體化。經(jīng)常在是否加強(qiáng)治療和適時(shí)停止治療之間做出選擇。慢性腎功能衰竭階段狼瘡性腎炎的治療

進(jìn)入慢性腎功能不全階段的80對(duì)因LN而致ESRD者，替代治療可維持其生命，其療效與非LN者相似，遠(yuǎn)好於DN患者。及五年存活率分別91.1%，78.8%及68.9%。LN、ESRD者也可接受腎移植，但在移植前至少透析6個(gè)月，抗DNA抗體C3、CH50等指標(biāo)已趨於正?；蝻@著改善。LN、ESRD接受腎移植五年腎臟成活率為71％，患者生存率為86％，與原發(fā)性腎臟疾病并無區(qū)別。移植腎狼瘡性腎炎的復(fù)發(fā)較少，迄今只有零星報(bào)道。對(duì)因LN而致ESRD者，替代治療可維持其生命，其療效與非LN81Therapyoflupusnephritis:controlledtrialofprednisoneandcytotoxicdrugs.NEnglJMed1986;314:614-9AustinHA等比較了單用強(qiáng)的松、強(qiáng)的松＋AZA、強(qiáng)的松＋口服CTX、強(qiáng)的松＋靜注CTX對(duì)于LN療效上的差別，歷時(shí)15年結(jié)果：強(qiáng)的松＋靜注CTX療效最為突出可能原因：靜注CTX為間歇給藥，同時(shí)可以配合水化治療，副作用小文獻(xiàn)：狼瘡性腎炎的治療Therapyoflupusnephritis:co82沖擊療法VS持續(xù)口服1992年6月-1996年5月歐洲8家單位，32例增生性LN，分為CTX＋MP沖擊療法組和強(qiáng)的松＋CTX/AZA持續(xù)口服組兩組在療效和副反應(yīng)上并無顯著差異兩組感染并發(fā)癥均較常見，為30％左右持續(xù)口服組有1例出血性膀胱炎，與先前認(rèn)為長(zhǎng)期口服CTX該并發(fā)癥較高的多家報(bào)道相吻合Annalsoftherheumaticdiseases2004;63(5):525-529沖擊療法VS持續(xù)口服1992年6月-1996年5月歐洲8家單83MMF治療狼瘡性腎炎MMF為MPA的前體藥物，后者為IMPDH非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑通過影響嘌呤合成、淋巴細(xì)胞增殖、T-cell依賴性抗體反應(yīng)，淋巴細(xì)胞表面粘附分子表達(dá)發(fā)揮作用影響淋巴細(xì)胞增殖的相對(duì)晚期，理論上副作用較CTX、CSA小MMF治療狼瘡性腎炎MMF為MPA的前體藥物，后者為IMPD84MMF治療LNIn2000,ChanTM等第一次報(bào)道了MMF和CTX治療增殖性LN的隨機(jī)對(duì)照研究42例增生性LN(WHO分型Ⅳ型)，cr<300umol/L強(qiáng)的松＋MMF1gbid×6mo.5gbid×6m(第一組)強(qiáng)的松＋CTX2.5mg/kg.d×6mAZA1.5mg/kg.d×6m(第二組)12m后，所有患者繼續(xù)接受強(qiáng)的松＋AZA1mg/kg.d治療MMF治療LNIn2000,ChanTM等第一次報(bào)道了85結(jié)果提示MMF＋強(qiáng)的松龍治療組和CTX＋強(qiáng)的松龍組對(duì)蛋白尿緩解、改善腎功能等方面無顯著性差異，但前者感染等并發(fā)癥明顯減少，而1年后的隨訪提示前者LN復(fù)發(fā)率高于后者Chanetal.NEJM2000;343:1156.結(jié)果提示MMF＋強(qiáng)的松龍治療組和CTX＋強(qiáng)的松龍組對(duì)蛋白尿緩86In2004,Contreras等發(fā)表了MMF治療增殖性LN的隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果，總歷時(shí)6年結(jié)果提示，對(duì)于增殖性LN患者，相對(duì)于長(zhǎng)程IVCTX，短期的IVCTX＋維持階段使用MMF/AZA更有效和安全I(xiàn)n2004,Contreras等發(fā)表了MMF治療增殖性87其他治療LN的藥物氨甲蝶呤：1、GalarzaD通過非對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)強(qiáng)的松及靜注CTX耐藥的10例LN患者給予氨甲蝶呤(7.5-15mg/w×8m),可緩解蛋白尿，減少強(qiáng)的松的用量2、缺少大樣本對(duì)照研究資料，目前仍可作為治療激素不敏感LN二線藥物Methotrexateinlupusnephritis:anuncontrolledstudy,preliminaryresults.ArthritisRheum1992;34:S107其他治療LN的藥物氨甲蝶呤：Methotrexatein88其他治療LN的藥物CSA1、DostalC等通過對(duì)11例激素/CTX、AZA治療無效或嚴(yán)重副作用的IV型LN患者，給予CSA（5mg/kg/day）治療1年后，蛋白尿改善，重復(fù)腎活檢提示腎組織病變減輕2、作者分析：1)CSA可以改善SLE活動(dòng)性，減輕腎損害；2)CSA對(duì)于各種不同原因所致蛋白尿均有一定的緩解作用，其改善蛋白尿并不一定和炎癥活動(dòng)下降平行Lupus1998;7:29-36其他治療LN的藥物CSALupus1998;7:29-89其他治療LN的藥物L(fēng)eflunomide(來氟米特):1.倪兆慧等研究了愛若華治療增殖性狼瘡的療效和安全性：為一隨機(jī)、與CTX的對(duì)照研究，共有13例病例2.結(jié)果提示兩組在蛋白尿、腎功能上療效相似；9例愛若華治療組均無危及臟器的不良事件發(fā)生，耐受良好倪兆慧等，ASN36thAnnualMeeting其他治療LN的藥物L(fēng)eflunomide(來氟米特):倪兆慧90其他治療LN的藥物大劑量靜注γ-球蛋白:1.多例病案報(bào)道大劑量靜注γ-球蛋白對(duì)Ⅲ/IV型LN有效2.γ-球蛋白具體作用機(jī)制尚未被完全闡明，目前認(rèn)為其通過抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損害、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子產(chǎn)生、抑制活化T-cell/B-cell的功能、介導(dǎo)免疫活性細(xì)胞凋亡等途徑發(fā)揮作用Lupus2001;10:209-13其他治療LN的藥物大劑量靜注γ-球蛋白:Lupus200191其他治療LN的藥物抗-CD40單克隆抗體自體造血干細(xì)胞移植針對(duì)其他共刺激信號(hào)的新的生物制劑，如CTLA4-Ig,CD20單克隆抗體，抗補(bǔ)體（如抗-C5b）,抗細(xì)胞因子療法，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞免疫耐受等等CurrOpinRheumatol2002;14:515–21.其他治療LN的藥物抗-CD40單克隆抗體CurrOpin92細(xì)胞毒藥物主要不良反應(yīng)系統(tǒng)AzaCTXCsA

血液白細(xì)胞減少，骨髓抑制同前白細(xì)胞減少

皮膚脫毛，出疹，白斑脫毛，卟啉病多毛癥，痤瘡消化肝損害，惡心，口腔炎，潰瘍肝損害，口腔炎肝損害，牙齦增生

神經(jīng)頭痛，眩暈倦怠感、頭痛，眩暈痙攣，震顫

心臟血管心動(dòng)過速心動(dòng)過速，心肌損害高血壓，血管性水腫

呼吸——間質(zhì)性肺炎——

肌肉、骨————肌肉痙攣

泌尿——出血性膀胱炎腎功能障礙，水潴留

生殖不孕癥，無月經(jīng)無月經(jīng)——

其他易感染，誘發(fā)腫瘤易感染，誘發(fā)腫瘤易感染，淋巴瘤細(xì)胞毒藥物主要不良反應(yīng)系統(tǒng)93免疫抑制劑對(duì)代謝的影響

CSATacSterAZASRL/EVLMMF腎毒性＋＋————高血壓＋＋＋———高脂血癥＋？＋—＋—糖尿?。狢SA＝cyclosporineA;Tac=tacrolimus;Ster=corticosteroids;SRL/EVL=sirolimus/everolimus;AZA=azathioprineDanovichGMTransplantRew2000;14:14:65-81免疫抑制劑對(duì)代謝的影響CSA94各種免疫抑制劑毒副作用

CSAFKRPMPredAzaMZMMF腎毒性+++—？———肝毒性+++——+——骨髓抑制——±—+—+高血壓+++—+———高血脂+++++++———高血糖+++—+———高尿酸————++++神經(jīng)毒++?————骨質(zhì)疏松++—++———各種免疫抑制劑毒副作用CSA95

狼瘡性腎炎的治療小結(jié)1腎上腺皮質(zhì)激素單獨(dú)或與免疫抑制藥物合用是治療狼瘡性腎炎的首選藥物腎組織活檢除明確LN分型，同時(shí)要評(píng)估狼瘡活動(dòng)度及慢性化指標(biāo),根據(jù)腎臟病理類型給予不同強(qiáng)度的治療狼瘡性腎炎的治療小結(jié)1腎上腺皮質(zhì)激素單獨(dú)或與免疫抑制藥物合96狼瘡性腎炎的治療小結(jié)2其他如MMF、CSA、氨甲喋呤、大劑量靜注γ-球蛋白、他克莫司、氟達(dá)拉濱、克拉屈濱有報(bào)道在LN治療中有作用，但尚無大規(guī)模前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究證實(shí)Drugs2003;63(2):167-180狼瘡性腎炎的治療小結(jié)2其他如MMF、CSA、氨甲喋呤、大劑量97THEEND!THEEND!98系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)99主要內(nèi)容:病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查診斷和鑒別診斷病情的判斷治療預(yù)后SLE與妊娠狼瘡腎炎主要內(nèi)容:100系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡多種多系101病因遺傳環(huán)境因素雌激素病因遺傳102發(fā)病機(jī)制外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)發(fā)病機(jī)制外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱103致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力104致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體受體或Fcγ受體異常或早期補(bǔ)體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的IC形成因IC的105病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管106受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細(xì)胞107系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞80～10108消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜109神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神頭痛意識(shí)癲癇偏癱嘔吐110NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針111蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑112蝶形紅斑蝶形紅斑113盤狀狼瘡盤狀狼瘡114系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹115手指血管炎手指血管炎116系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽117亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：118亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環(huán)形皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：119日曬后大皰樣皮疹日曬后大皰樣皮疹120視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血121從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)122抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈習(xí)慣性APS123一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)C3124狼瘡細(xì)胞

狼瘡細(xì)胞125抗核抗體：周邊型抗核抗體：周邊型126抗核抗體：彌散型抗核抗體：彌散型127抗核抗體：核仁型

抗核抗體：核仁型128免疫雙擴(kuò)散免疫雙擴(kuò)散129狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵wLUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎130LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）MDSOAPBRAINMalarrashDiscoidlesionsSerositisOralulcerArthritisphotosensitivityBlooddisorderRenaldisorderantinuclearantibodyImmunologicaldisorderNeurologicaldisorder

LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）MDSOAP1311997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義1.顴部紅斑顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義11321997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)準(zhǔn)定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異常或心包摩擦音或心包積液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?.神經(jīng)系統(tǒng)異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)準(zhǔn)定義6.1331997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)準(zhǔn)定義9.血液系統(tǒng)異常a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或b)白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<4000/mm3；或c)淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致10.免疫學(xué)異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)準(zhǔn)定義9.1341997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義10.免疫學(xué)異常c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽性至少6個(gè)月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。

1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義10135狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎136狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作137SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分0～4分基本無活動(dòng)；5～9分輕度活動(dòng)；10～14分中度活動(dòng)；≥15分重度活動(dòng)。

SLE-DAI抽搐發(fā)熱1分狼瘡頭痛新出皮疹8分4分0～4分138輕型和重癥SLE輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。重癥:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。輕型和重癥SLE輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量139狼瘡危象ＳＬＥ出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，并可危及生命。如急進(jìn)性ＬＮ﹑嚴(yán)重ＣＮＳ損害﹑溶貧﹑血小扳減少性紫癜﹑粒缺﹑嚴(yán)重心臟損害﹑嚴(yán)重狼瘡性肺炎﹑嚴(yán)重狼瘡性肝炎﹑嚴(yán)重血管炎等。此期治療的目的是挽救生命﹑保護(hù)受累臟器﹑防止后遺癥狼瘡危象ＳＬＥ出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，并可危及生命。140

SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

1.發(fā)熱2.關(guān)節(jié)痛3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥7.白細(xì)胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細(xì)胞陽性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽性者,可判定SLE為活動(dòng)期

SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

1.發(fā)熱141狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥及對(duì)癥治療一般治療狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素142糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭(zhēng)論一直持續(xù)不斷。糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾143無活性的受體與HSP90形成復(fù)合物激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化激素受體復(fù)合物與HSP90解離受體二聚體與核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄

1234激素的作用機(jī)制無活性的受體與激素跨膜與受體結(jié)合激素受體復(fù)合物與受體二聚體144糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力145糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起30分鐘后起效中劑量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，直至200大劑量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。糖皮質(zhì)激素劑量小<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起146糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一147糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素有148服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時(shí)后。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時(shí)每日分次服服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6149糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素150原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào)

誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體抵抗力降低激素抑制機(jī)體防御功能原有感染加重誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體激素抑制機(jī)體151肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無菌性壞死肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折152免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤153紅斑狼瘡的一般治療心理治療急性活動(dòng)期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物避免陽光暴曬和紫外線照射紅斑狼瘡的一般治療心理治療154SLE與妊娠病情處于緩解期達(dá)半年以上無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重?fù)p害,而病情處于緩解期達(dá)半年以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。非緩解期患者應(yīng)避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3個(gè)月以上方能妊娠。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時(shí)應(yīng)服小劑量阿司匹林。SLE與妊娠病情處于緩解期達(dá)半年以上155影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴(yán)重NP狼瘡1年10年5年20年96%75%85%68%狼瘡的存活率影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:1年156狼瘡的死亡原因腎功衰竭腦損害心力衰竭感染:細(xì)菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。狼瘡的死亡原因腎功衰竭157狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎158抗DNA抗體等自身抗體是LN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)內(nèi)源性B淋巴細(xì)胞過度活化Th細(xì)胞的作用細(xì)胞因子B細(xì)胞本身循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎臟損傷（免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎）LN的發(fā)病機(jī)制抗DNA抗體等自身抗體是LN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)內(nèi)源性B淋巴細(xì)胞過159LN臨床表現(xiàn)囊括了“腎炎”的全部臨床表現(xiàn)有兩個(gè)類型的狼瘡性腎炎應(yīng)引起重視亞臨床型狼瘡性腎炎隱匿性狼瘡性腎炎LN臨床表現(xiàn)囊括了“腎炎”的全部臨床表現(xiàn)160亞臨床型狼瘡性腎炎是指病理學(xué)上有狼瘡性腎炎的特征性表現(xiàn)，臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也無蛋白尿、血尿、管型尿；也無腎功能損害的SLE患者。亞臨床型狼瘡性腎炎往往發(fā)生于SLE病程中的早期，隨SLE病程延長(zhǎng)，腎臟組織學(xué)損害加重，則逐漸出現(xiàn)腎臟病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室異常。亞臨床型狼瘡性腎炎是指病理學(xué)上有狼瘡性腎炎的特征性表現(xiàn)，臨床161隱匿性狼瘡性腎炎少數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，以無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀。在相當(dāng)長(zhǎng)的病程中無SLE的特征性表現(xiàn)；ANA及抗dsDNA抗體往往陰性，這些患者往往誤診為原發(fā)性腎炎。在出現(xiàn)腎臟病臨床表現(xiàn)后數(shù)月到數(shù)年，最長(zhǎng)者九年后才出現(xiàn)SLE的腎外表現(xiàn)及自身抗體陽性。這類患者多為膜性狼瘡性腎病，不出現(xiàn)腎外表現(xiàn)可能與低親和力、低滴度的抗DNA抗體有關(guān)。隱匿性狼瘡性腎炎少數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，以無癥狀性蛋白尿或腎162狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系WHO病理分型臨床癥狀尿沉渣蛋白尿腎功能I型陰性無正常Ⅱ型陰性或活動(dòng)性正?；蜉p度（<2g/24h）正常－中度受損（Scr<2mg/dl）Ⅲ型活動(dòng)性程度不一25％為腎病性正常－中度受損（Scr<2mg/dl）Ⅳ型活動(dòng)性程度不一50％為腎病性正常－重度受損（Scr可>5mg/dl）Ⅴ型陰性或活動(dòng)性程度不一70％為腎病性正常－中度受損(Scr<2mg/dl)注：活動(dòng)性尿沉渣包括紅細(xì)胞，白細(xì)胞，細(xì)胞性及非細(xì)胞性管型。腎病性蛋白指24小時(shí)蛋白定量在2克以上。狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系WHO臨床癥狀尿沉渣蛋白尿腎163狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系相關(guān)，并不完全平行狼瘡腎活動(dòng)不一定有腎外狼瘡活動(dòng)狼瘡腎活動(dòng)臨床指標(biāo)：短期腎功能惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿，活動(dòng)性尿沉渣?？贵w滴度下降或消失：治療滿意指標(biāo)狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系相關(guān)，并不完全平行164狼瘡腎炎病理分型WHO19821231、I型正常或輕微病變型2、II型系膜病變型 3、III型局灶增殖型 狼瘡腎炎病理分型WHO19821231、I型正?；蜉p165狼瘡腎炎病理分型4、IV型彌漫增殖型5、V型膜性病變型6、VI型腎小球硬化型456狼瘡腎炎病理分型4、IV型彌漫增殖型456166細(xì)胞增生細(xì)胞浸潤(rùn)纖維素樣壞死,核破裂細(xì)胞性新月體透明血栓,白金耳腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)腎組織活動(dòng)性病變按無、輕、中、重度損分別計(jì)0、1、2、3分，其中③④兩項(xiàng)再乘以2，AI最高積分為24分。。AI當(dāng)AI積〉=12分時(shí)，是進(jìn)展到ESRD的危險(xiǎn)因素細(xì)胞增生細(xì)胞浸潤(rùn)纖維素樣壞死,核破裂細(xì)胞性新月體透明血栓,白167腎小球硬化纖維性新月體間質(zhì)纖維化腎小管萎縮腎組織慢性病變C1最高積分為12分。當(dāng)C1<1時(shí)，很少發(fā)生慢性腎功能衰竭，當(dāng)C1為2、3則有相當(dāng)大比例發(fā)生慢性腎功能衰竭，而C1≥4時(shí)則絕大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入終末期尿毒癥。腎小球硬化纖維性新月體間質(zhì)纖維化腎小管萎縮腎C1最高積分為1168LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅰ型輕微病變LN光鏡正常，IF見系膜免疫復(fù)合物沉積Ⅱ型系膜增殖性LN光鏡下可見單純系膜細(xì)胞增生和/或基質(zhì)增寬伴系膜免疫復(fù)合物沉積。IF、EM可見內(nèi)皮下、上皮下少量免疫復(fù)合物沉積，光鏡下不可見。Ⅲ型局灶性LN 局灶(＜50%腎小球）活動(dòng)性或非活動(dòng)性，節(jié)段性或全球性，毛細(xì)血管 內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性腎炎，局灶內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴 系膜改變。Ⅲ(A)活動(dòng)性病變：局灶增生性腎炎Ⅲ(A/C)活動(dòng)性及慢性病變：局灶增生硬化性腎炎Ⅲ(C)慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：局灶硬化性腎炎LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅰ型輕微病變L169Ⅳ型 彌漫性LN 彌漫(≥50%腎小球）活動(dòng)性或非活動(dòng)性，節(jié)段性或全球性，毛細(xì)血管 內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性腎炎，彌漫內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變。可分為彌漫節(jié)段性(Ⅳ-S)(≥50%腎小球，受累小球呈節(jié)段 性病變)和彌漫全球性(Ⅳ-G)(≥50%腎小球，受累小球呈全球性病變) ,節(jié)段性指腎小球病變不超過毛細(xì)血管袢50%。本型還包括彌漫白金耳 樣結(jié)構(gòu)而無細(xì)胞增殖及基質(zhì)增生。Ⅳ-S(A) 活動(dòng)性病變：彌漫節(jié)段增生性腎炎Ⅳ-G(A) 活動(dòng)性病變：彌漫全球增生性腎炎Ⅳ-S(A/C) 活動(dòng)性及慢性病變：彌漫節(jié)段增生硬化性腎炎Ⅳ-G(A/C) 活動(dòng)性及慢性病變：彌漫全球增生硬化性腎炎Ⅳ-S(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫節(jié)段硬化性腎炎Ⅳ-G(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫全球硬化性腎炎Ⅴ型 膜性LN LM、IF、EM可見節(jié)段性或全球性上皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴 系膜改變 Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型應(yīng)同時(shí)診斷 Ⅴ型可表現(xiàn)為進(jìn)展性硬化Ⅵ型 進(jìn)展性硬化性LN(≥90%腎小球全球硬化無殘余功能)LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅳ型 彌漫性LNLN病理分型(ISN/RPS,20170LN治療歷史50年代起大劑量Ster緩解率低，感染的機(jī)會(huì)和病死率增加

治療方式評(píng)價(jià)60年代起大劑量Ster＋緩解率有所提高細(xì)胞毒藥物(以CTX為主）總體病死率仍高70年代起甲強(qiáng)龍/CTX沖擊治療緩解率及遠(yuǎn)期預(yù)后改善副作用仍多

80年代后期Ster＋CSA治療部分患者短期內(nèi)尿蛋白減少或消失

難治性狼瘡性腎炎肝腎毒性、停藥后有復(fù)發(fā)90年代后期Ster＋MMF/FK506治療近期療效進(jìn)一步提高,副作用明顯難治性狼瘡性腎炎減少,但價(jià)錢高，長(zhǎng)期療效待觀LN治療歷史50年代起大劑量Ster171小劑量激素控制腎外表現(xiàn)對(duì)于無或有輕微腎臟病臨床表現(xiàn)，腎臟組織病理學(xué)類型為正?；蜉p微系膜損害者，只使用少量的腎上腺皮質(zhì)激素控制腎外表現(xiàn)。0.5mg/kg/d的強(qiáng)的松即可滿意地控制發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀。小劑量激素控制腎外表現(xiàn)對(duì)于無或有輕微腎臟病臨床表現(xiàn)，腎臟組織172局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療

有明確的輕－中度腎臟病臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)的局灶增殖性狼瘡性腎炎治療的主要目的是用腎上腺皮質(zhì)激素控制病情發(fā)展，防止其轉(zhuǎn)為彌漫增殖性狼瘡性腎炎。強(qiáng)的松的劑量為0.5-1mg/kg/d，對(duì)此型中活動(dòng)性狼瘡性腎炎，尤其是少數(shù)合并腎病綜合征者可聯(lián)合使用強(qiáng)的松1mg/kg/d及細(xì)胞毒性免疫抑制劑或其他免疫抑制劑。局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療

有明確的輕－中度腎臟病臨床表現(xiàn)，173膜性狼瘡性腎炎的治療大部分膜性狼瘡性腎炎患者為腎病綜合征或腎病性蛋白尿，在一定階段則需使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素（1mg/kg/d）。治療不一定會(huì)使尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但可使尿蛋白排出量顯著減少，部分緩解腎病綜合征的臨床癥狀。此類患者無必要使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療及大劑量的環(huán)磷酰胺（CTX）間歇性治療。膜性狼瘡性腎炎的治療大部分膜性狼瘡性腎炎患者為腎病綜合征或腎174彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療1

彌漫性增殖性狼瘡性腎炎，多主張腎上腺皮質(zhì)激素與細(xì)胞藥物聯(lián)合使用。腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松不少于1mg/kg/d?；顒?dòng)性Ⅳ型狼瘡性腎炎伴近期內(nèi)腎功能顯著惡化者也可使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。每療程3－5天，2周后可給第二療程。沖擊治療的間歇期可使用較大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，也可聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺。彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療1

彌漫性增殖性狼瘡性腎炎，多主張175細(xì)胞毒免疫抑制劑：Ⅳ型狼瘡性腎炎需合并使用細(xì)胞免疫抑制藥物如硫唑嘌呤、痛可寧及環(huán)磷酰胺（CTX）其中以CTX使用最廣泛。CTX使用方法較多，可隔日靜脈注射0.2克，或每次0.4克每周2次，也可一次大劑量沖擊治療。0.5g/m2體表面積或1g/1.73m2，一次性滴入（60分鐘以上），每月一次共6次，后每三個(gè)月一次共治療3年，已經(jīng)許多作者證實(shí)對(duì)Ⅳ型狼瘡性腎炎有較好療效。彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療2

細(xì)胞毒免疫抑制劑：Ⅳ型狼瘡性腎炎需合并使用細(xì)胞免疫抑制藥物彌176其他免疫抑制藥物：環(huán)孢素A（CsA）也適用于治療Ⅳ型狼瘡性腎炎。可單獨(dú)使用，也可與腎上腺皮質(zhì)激