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動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前知情同意書動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前知情同意書動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前知情同意書動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前知情同意書姓名：性別：年齡：病區(qū)/床號(hào)：住院號(hào)：診斷：手術(shù)目的：尿毒癥隨時(shí)有危及生命可能，病人因病情需要，必須作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，以備長(zhǎng)期血液透析治療延長(zhǎng)病員生命。手術(shù)并發(fā)癥：局部血腫、出血、感染、栓塞、動(dòng)靜脈瘤等，誘發(fā)或加重心衰，以及危及生命的其他意外；盜血綜合征引起的手部發(fā)冷無力、疼痛、麻木、浮腫發(fā)紺；內(nèi)瘺栓塞、血管狹窄、血流量不滿意或手術(shù)失敗，需要再次行重建手術(shù)；腫脹手綜合征：因手術(shù)靜脈回流減少，早期可引起水腫，多數(shù)可緩解，若長(zhǎng)期腫脹，不能緩解，需再制作內(nèi)瘺。血清腫：發(fā)生于人造血管搭橋內(nèi)瘺；不能緩解，需再手術(shù)。術(shù)后遠(yuǎn)期在血透穿刺過程可出現(xiàn)出血、血栓、感染、血管瘤、血管狹窄，需重新造瘺或行長(zhǎng)期留置導(dǎo)管術(shù)；病人陳述：本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀了以上內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)師以通俗語言詳細(xì)解釋了該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，副損傷及其他不良后果，經(jīng)慎重考慮，決定同意接受該手術(shù)。告知醫(yī)生簽字：日期：病人簽字：家屬簽字：

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