神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷熊念華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷熊念病因&發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷&鑒別診斷治療預(yù)后&預(yù)防研究CNS、PNS&骨骼肌疾病的臨床醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)(Neurology)病因&發(fā)病機(jī)制研究CNS、PNS&骨骼肌疾病的臨床醫(yī)學(xué)神周圍神經(jīng)疾病脊髓疾病腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病癲癇頭痛神經(jīng)病學(xué)睡眠障礙癡呆神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病神經(jīng)-肌肉接頭疾病肌肉疾病自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)康復(fù)周圍神經(jīng)疾病神經(jīng)病學(xué)睡眠障礙是神經(jīng)科學(xué)(Neuroscience)的一部分神經(jīng)系統(tǒng)(Nervoussystem)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)--腦&脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)--腦神經(jīng)&脊神經(jīng)神經(jīng)病學(xué)(Neurology)是神經(jīng)科學(xué)(Neuroscience)的一部分神經(jīng)系統(tǒng)(N血管性疾病感染性疾病腫瘤外傷變性病自身免疫病(脫髓鞘疾病)遺傳性\先天發(fā)育異常中毒營(yíng)養(yǎng)缺陷&代謝障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病的種類血管性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病的種類神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹→過(guò)度興奮(癇性發(fā)作\根性痛等)CNS急性局部嚴(yán)重病變引起功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫缺失腦休克(腦出血)脊髓休克(急性脊髓橫貫性病變)高級(jí)中樞受損后低級(jí)中樞功能釋放(錐體束征)正常功能減弱或缺失(偏癱\失語(yǔ))可分為四類:缺損癥狀休克癥狀釋放癥狀刺激癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)CNS急性局部高級(jí)中樞正常功能可分為四類:缺損癥狀休腰穿&CSF檢查神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)電生理EEG\EMG\NCVVEP\BAEP\SEP壓力\動(dòng)力學(xué)檢查常規(guī)\生化CSF-IgG指數(shù)\OB細(xì)胞學(xué)特異性抗體頭顱\脊柱X線平片脊髓造影CT\MRI\MRA\DSA

神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查方法腰穿&CSF檢查神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)電生理EEG\EMG\NCVSPECT&PET經(jīng)顱多普勒(TCD)肌肉\神經(jīng)\腦組織活體組織檢查免疫學(xué)&病毒學(xué)檢測(cè)放射性核素檢查顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)MBP\AChR\囊蟲Ab(HSV)PCR檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查方法SPECT&PET經(jīng)顱多普勒(TCD)肌肉\神經(jīng)\腦組織免疫①全面占有臨床資料采集詳盡病史,細(xì)致神經(jīng)系統(tǒng)檢查\必要輔助檢查神經(jīng)疾病診斷可概括為3個(gè)步驟②定位診斷用神經(jīng)解剖學(xué)&生理學(xué)知識(shí),分析臨床&相關(guān)資料,確定病變部位③定性診斷(病因診斷)根據(jù)起病方式\病程\個(gè)人史\家族史&臨床資料,分析篩選可能病因,確定病變性質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:定位&定性診斷①全面占有神經(jīng)疾病診斷可概括為3個(gè)步驟②定位診斷③定性診斷神定位診斷(Topicaldiagnosis)是根據(jù)病人的癥狀\體征等臨床資料提供的線索,確定神經(jīng)系統(tǒng)疾病損害部位由于不同部位神經(jīng)系統(tǒng)病變有各自的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),而神經(jīng)解剖學(xué)\生理學(xué)&病理學(xué)知識(shí)等是定位診斷的基礎(chǔ)定位診斷(Topicaldiagnosis)是根據(jù)病人的中樞性(腦\脊髓)周圍性(周圍神經(jīng))肌肉系統(tǒng)性疾病并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則1.確定神經(jīng)系統(tǒng)病損水平中樞性(腦\脊髓)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則1.確定神經(jīng)系統(tǒng)①局灶性,例如:腦梗死腦腫瘤橫貫性脊髓炎橈神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則①局灶性,例如:2.確定病變空間分布神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷②多灶性病變分布于神經(jīng)系統(tǒng)2個(gè)或以上部位,病變通常不對(duì)稱,例如:視神經(jīng)脊髓炎麻風(fēng)多數(shù)周圍神經(jīng)受累多發(fā)性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性②多灶性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布③彌漫性侵犯兩側(cè)對(duì)稱結(jié)構(gòu)(腦\周圍神經(jīng)或肌肉)代謝性&中毒性腦病Guillain-Barré綜合征

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性③彌漫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布④系統(tǒng)性病變選擇性損害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病\亞急性聯(lián)合變性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性④系統(tǒng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布3.定位診斷通常要遵循一元論原則盡量用一個(gè)局限性病灶解釋患者全部臨床表現(xiàn)如果不合理或無(wú)法解釋再考慮多灶性或彌散性病變可能神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則3.定位診斷通常要遵循一元論原則盡量用一個(gè)局限性病灶神經(jīng)系4.首發(fā)癥狀常有定位價(jià)值可提示病變主要部位有時(shí)可指示病變性質(zhì)例如,一高血壓病人突發(fā)后枕部劇烈頭痛\眩暈&嘔吐,并有一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),但無(wú)肢體癱瘓小腦出血可能性大神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則4.首發(fā)癥狀常有定位價(jià)值例如,一高血壓病人小腦出血可能性定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,結(jié)核性腦膜炎引起顯著顱內(nèi)壓↑時(shí)出現(xiàn)一或兩側(cè)外展神經(jīng)麻痹,通常是顱內(nèi)壓↑引起假性定位體征,不具有定位意義1.并非所有定位體征均指示存在相應(yīng)的病灶定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,結(jié)核性腦膜炎引起顯著顱內(nèi)壓↑時(shí)出定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,臨床發(fā)現(xiàn)病人感覺障礙平面在胸髓水平,MRI卻顯示頸髓外占位性病變是由于病變尚未壓迫到頸髓的上行感覺纖維,使感覺障礙平面未上升到病灶水平2.有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病之初或進(jìn)展中出現(xiàn)的某些體征,往往不代表真正病灶水平灶定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,臨床發(fā)現(xiàn)病人感覺障礙平面在胸髓定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,一患者70歲,患嚴(yán)重白化癥,入院當(dāng)日清晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈&說(shuō)話困難,CT證實(shí)為左側(cè)腦室旁腦梗死臨床檢查:兩眼內(nèi)斜視,雙眼球均外展不全,伴明顯水平性眼震,但病人完全無(wú)眩暈\復(fù)視等主訴由于病人患白化癥提示醫(yī)生追問(wèn),得知眼位&眼球震顫均為生來(lái)就有的3.應(yīng)注意患者可能存在某些先天性異常定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,一患者70歲,患嚴(yán)重白化癥,定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題輔助檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷是完全必要的,有些檢查對(duì)特定疾病診斷具有特殊價(jià)值,如EMG發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌失神經(jīng)電位,可支持運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的診斷,并可與頸椎病鑒別4.臨床常遇到以往無(wú)任何病史\檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的病人,但CT或MRI檢查卻意外地發(fā)現(xiàn)腦部病變,如無(wú)癥狀性腦梗死&臨床完全被忽略的腦出血等定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題輔助檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷是完全必要的,定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題此外,對(duì)獲取的信息進(jìn)行認(rèn)真的綜合分析,去粗取精\去偽存真,只要抓住病變的關(guān)鍵,就可以確定病變部位或性質(zhì)同時(shí),也應(yīng)注意區(qū)別病變導(dǎo)致的繼發(fā)性損害

詳細(xì)的臨床資料全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查必要的輔助檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷有重要意義定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題此外,對(duì)獲取的信息進(jìn)行認(rèn)真的綜合分析刺激性病灶可引起癲癇發(fā)作,破壞性病灶導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀\體征一側(cè)半球病變:出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱(中樞性面\舌癱&肢體癱),偏身感覺障礙或偏盲等大腦半球彌漫性損害:意識(shí)障礙\精神癥狀\肢體癱瘓&感覺障礙等額葉病變:強(qiáng)握反射\表達(dá)性失語(yǔ)\失寫\精神癥狀&癲癇發(fā)作等頂葉病變:中樞性感覺障礙\失讀&失用等顳葉病變:感覺性失語(yǔ)\象限盲&鉤回發(fā)作等枕葉病變:視野缺損\皮質(zhì)盲&癲癇發(fā)作伴視覺先兆等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)1.大腦半球病變刺激性病灶可引起癲癇發(fā)作,破壞性病灶導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀\主要表現(xiàn)肌張力改變(增高或減低)\運(yùn)動(dòng)異常(增多或減少)&震顫等黑質(zhì)-蒼白球病變:靜止性震顫&肌張力增高\(yùn)運(yùn)動(dòng)減少綜合征,如Parkinson病殼核\尾狀核病變:肌張力減低\運(yùn)動(dòng)增多綜合征,如舞蹈癥\手足徐動(dòng)癥&扭轉(zhuǎn)痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)2.基底節(jié)病變

主要表現(xiàn)肌張力改變(增高或減低)\運(yùn)動(dòng)異常(增多或減少)&震一側(cè)病變:交叉性運(yùn)動(dòng)障礙,出現(xiàn)病側(cè)腦神經(jīng)癱&對(duì)側(cè)肢體癱--中腦或腦橋病變;也可出現(xiàn)病側(cè)面部&對(duì)側(cè)肢體交叉性感覺障礙--延髓病變?nèi)缧∧X后下動(dòng)脈血栓形成雙側(cè)病變:意識(shí)障礙(腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)\四肢癱\雙側(cè)錐體束征&腦神經(jīng)受損癥狀神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)3.腦干病變一側(cè)病變:交叉性運(yùn)動(dòng)障礙,出現(xiàn)病側(cè)腦神經(jīng)癱&對(duì)側(cè)肢體癱-常出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)\眼球震顫\構(gòu)音障礙&肌張力減低等蚓部病變:軀干共濟(jì)失調(diào)半球病變:同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)與慢性小腦病變(如變性病\腫瘤)相比,急性小腦病變(如血管性\炎癥性)癥狀明顯--前者可發(fā)揮代償機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)4.小腦病變常出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)\眼球震顫\構(gòu)音障礙&肌張力減低等神經(jīng)系脊髓半側(cè)損害:半切(Brown-Sequard)綜合征橫貫性損害:受損平面以下運(yùn)動(dòng)\感覺&自主神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)完全或不完全性截癱或四肢癱\傳導(dǎo)束性感覺障礙&括約肌功能障礙根據(jù)感覺障礙最高平面\運(yùn)動(dòng)障礙\深淺反射改變&自主神經(jīng)功能障礙等可大致確定脊髓損害平面神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)5.脊髓病變脊髓半側(cè)損害:半切(Brown-Sequard)綜合征神經(jīng)脊髓選擇性損害癥狀體征可見于多種疾病,例如:肌萎縮側(cè)索硬化--錐體束&前角細(xì)胞選擇性受損亞急性聯(lián)合變性--錐體束&后索選擇性受損脊髓空洞癥--(病變位于一側(cè)后角或前連合)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙脊髓受損的癥狀\體征&演進(jìn)過(guò)程與病變部位\性質(zhì)&發(fā)病緩急等因素有密切關(guān)系神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)5.脊髓病變脊髓選擇性損害癥狀體征可見于多種疾病,例如:神經(jīng)系統(tǒng)不同周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng),受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓\腱反射減弱或消失\感覺障礙&自主神經(jīng)障礙等由于不同部位周圍神經(jīng)所含的神經(jīng)纖維種類&受損程度不同,出現(xiàn)的癥狀體征亦不相同或以運(yùn)動(dòng)癥狀為主,如橈神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)垂腕,感覺障礙較輕或以感覺癥狀為主,如股外側(cè)皮神經(jīng)炎僅股外側(cè)皮膚麻木\疼痛或感覺缺失多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺\運(yùn)動(dòng)&自主神經(jīng)功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)6.周圍神經(jīng)變周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng),受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌肉是運(yùn)動(dòng)效應(yīng)器,分為肌肉本身&神經(jīng)肌肉接頭處病變常見癥狀體征:肌無(wú)力\肌萎縮\肌痛&假性肥大等,腱反射改變不明顯,通常無(wú)感覺障礙強(qiáng)直性肌病可出現(xiàn)肌強(qiáng)直重癥肌無(wú)力除肌無(wú)力,可無(wú)任何其他體征神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)7.肌肉病變肌肉是運(yùn)動(dòng)效應(yīng)器,分為肌肉本身&神經(jīng)肌肉接頭處病變神經(jīng)系統(tǒng)將年齡、性別、病史特點(diǎn)、體檢起病形式和病程特點(diǎn)當(dāng)急性發(fā)病，迅速達(dá)到疾病的高峰，應(yīng)考慮血管病變、急性炎癥、外傷及中毒等當(dāng)發(fā)病緩慢隱匿且進(jìn)行性加重，病程中無(wú)明顯緩解現(xiàn)象，則多為腫瘤或變性疾病發(fā)病形式呈間歇發(fā)作性，則多為癲癇、偏頭痛或周期性癱瘓等定性診斷在定位診斷的基礎(chǔ)上將年齡、性別、病史特點(diǎn)、體檢定性診斷在定位診斷的基礎(chǔ)上“Midnights”原則豪斯醫(yī)生團(tuán)隊(duì)說(shuō)“Let'sgobacktothemidnights”神經(jīng)科疾病九大類型疾病“Midnights”原則豪斯醫(yī)生團(tuán)隊(duì)說(shuō)“Let'sgo

M--metablism，代謝性

I--inflammation，炎癥

D--degeneration，變性

N--neoplasm，腫瘤

I--infection，感染

G--gland，腺體，內(nèi)分泌

H--hereditary，遺傳

T--toxication，中毒/trauma，外傷

S--stroke，卒中M--metablism，代謝性

I--inflammMetablism代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病常發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，在全身癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)神經(jīng)癥狀代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙常引起較固定的神經(jīng)癥狀，如維生素B1缺乏常發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)病，維生素B12缺乏發(fā)生亞急性聯(lián)合變性，糖尿病引起多發(fā)性周圍神經(jīng)病等如饑餓\偏食\嘔吐\腹瀉\酗酒\胃腸切除術(shù)后&長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)等Metablism代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病常發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，Inflammation脫髓鞘疾病常呈急性或亞急性起病，有緩解和復(fù)發(fā)傾向部分病例起病緩慢，呈進(jìn)行性加重常見疾病有多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎等MRI、腦脊液檢查和誘發(fā)電位檢查有助于診斷Inflammation脫髓鞘疾病常呈急性或亞急性起病，有緩Degeneration起病及病程經(jīng)過(guò)緩慢，呈進(jìn)行性加重發(fā)病年齡相對(duì)偏大，如AD常于60歲也可于青壯年發(fā)生，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變性病常累及某些神經(jīng)元群，其病理改變有系統(tǒng)性，而出現(xiàn)如ALS、遺傳性共濟(jì)失調(diào)臨床癥狀各異，如AD主要為認(rèn)知障礙，PD主要為肌張力增高和運(yùn)動(dòng)障礙，MND主要為腦神經(jīng)核和脊髓前角損害Degeneration起病及病程經(jīng)過(guò)緩慢，呈進(jìn)行性加重Neoplasm起病緩慢，病情呈進(jìn)行性加重某些惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展迅速，病程較短除常有的癲癇發(fā)作、肢體癱瘓和麻木等局灶定位癥狀外，尚有顱內(nèi)壓增高征象部分癌的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，可呈彌漫性分布腦脊液檢查可有蛋白含量增加，有時(shí)可檢出腫瘤細(xì)胞CT/MP/PET等檢查尤為重要Neoplasm起病緩慢，病情呈進(jìn)行性加重Infection起病呈急性或亞急性，病情多于數(shù)日、少數(shù)于數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰伴有畏寒發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增加和血沉增快等全身感染中毒的癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較廣泛彌散血及腦脊液的微生物學(xué)、免疫學(xué)、寄生蟲學(xué)等有關(guān)檢查叫進(jìn)一步明確感染的性質(zhì)和原因Infection起病呈急性或亞急性，病情多于數(shù)日、少數(shù)于數(shù)Gland多有內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)，可急性\亞急性或慢性起病,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分布廣泛,演變過(guò)程與系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系甲狀腺功能、性激素、皮質(zhì)醇水平、RAAS許多內(nèi)分泌疾病,如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下\甲狀旁腺功能低下&糖尿病等,血液系統(tǒng)\心血管系統(tǒng)\呼吸系統(tǒng)疾病,肝臟&腎臟病,結(jié)締組織疾病&惡性腫瘤,心肺外科\臟器移植術(shù)中均可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害Gland多有內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)，可急性\亞急性或慢性起病,Hereditary神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病多于兒童及青年期發(fā)病，家族中可有同樣疾病其癥狀和體征繁多，但部分具有特征性，如先天性肌強(qiáng)直癥出現(xiàn)的肌強(qiáng)直、肝豆?fàn)詈俗冃缘慕悄ど丨h(huán)等Hereditary神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病多于兒童及青年期發(fā)病，家族Toxication神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾患可呈急性或慢性發(fā)病，其原因有化學(xué)品、毒氣、生物毒素、食物及藥物中毒等診斷中毒時(shí)必須結(jié)合病史調(diào)查及必要的化驗(yàn)檢查方能確定Toxication神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾患可呈急性或慢性發(fā)病，其Trauma多有外傷史，呈急性起病也有外傷較輕，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間以后發(fā)病，如慢性硬膜下血腫要詳細(xì)詢問(wèn)外傷經(jīng)過(guò)，以區(qū)別其是否先發(fā)病而后受傷，如癲癇發(fā)作后或腦卒中后的頭部外傷X線及CT檢查有助于診斷Trauma多有外傷史，呈急性起病Stroke起病急驟，癥狀在短時(shí)間內(nèi)(幾秒、幾分鐘、幾小時(shí)或幾天)達(dá)到高峰多見于中、老年人，既往史高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病及高脂血癥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙、失語(yǔ)等。如年輕患者突然頭痛、出現(xiàn)腦膜刺激征者，則多為腦動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂引起的SAHStroke起病急驟，癥狀在短時(shí)間內(nèi)(幾秒、幾分鐘、幾小時(shí)或病例分析男性,17歲行走困難、言語(yǔ)不清進(jìn)行性加重28月患者2007年8月被家人發(fā)現(xiàn)走路姿勢(shì)異常,表現(xiàn)為左上肢屈曲,左下肢拖曳;并出現(xiàn)言語(yǔ)緩慢,注意力不集中,學(xué)習(xí)成績(jī)下降。癥狀進(jìn)行性加重,逐漸四肢僵硬,活動(dòng)不靈活,行走不穩(wěn),言語(yǔ)表達(dá)困難,吞咽因難和飲水嗆咳。先后就診于多家醫(yī)院病例分析男性,17歲當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2008年3月13日頭顱MRI報(bào)告:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)豆?fàn)詈?、丘腦,雙側(cè)側(cè)腦室旁可見對(duì)稱性的斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影,邊界欠清晰2009年2月19日腹部B超報(bào)告:肝臟輕度彌漫性改變2009年10月16日EEG:未見正常背景活動(dòng),彌漫性慢波；雙側(cè)半球彌漫性棘慢波,雙側(cè)額部明顯2009年10月16日:血銅藍(lán)蛋白0.27g/L當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2008年3月13日頭顱MRI報(bào)告:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)豆?fàn)?009年12月30日頭顱MRI:右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性異常信號(hào)影,大小約8.8×5.5×5cm,外形呈不規(guī)則淺分葉狀,周圍可見輕度水腫。腫塊實(shí)性部分T2WI及T1WI均為稍低信號(hào),病灶內(nèi)可見多發(fā)大小不等囊變?？紤]右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性占位病變并出血。左側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦干多發(fā)T2WI高信號(hào)影伴腦干萎縮MRS上右側(cè)目標(biāo)區(qū)域?yàn)椴≡顚?shí)性部分,顯示乳酸峰升高,NAA峰明顯降低,Cho峰升高,NAA/Cr<1。增強(qiáng)MRI:右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性出血性占位的實(shí)性部分明顯不均勻強(qiáng)化2009年12月30日頭顱MRI:右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性異常信號(hào)影外院予保肝排銅緩解肌張力，改善腦代謝等治療，病情仍進(jìn)行性加重?，F(xiàn)不能言語(yǔ)，臥床，生活不能自理既往史：體健，否認(rèn)家族遺傳病史及相似病史外院予保肝排銅緩解肌張力，改善腦代謝等治療，病情仍進(jìn)行性加重“Midnights”原則分析

M（代謝性）--患者病史中未提供有明顯代謝方面異常，排除

I（炎癥）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，不符合炎癥的頓挫或“探底回升”特點(diǎn)，排除

D（變性）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，病程上支持，但影像學(xué)的動(dòng)態(tài)變化（右側(cè)基底節(jié)出現(xiàn)巨大占位），不支持

“Midnights”原則分析M（代謝性）--患者病史N（腫瘤）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，病程上需要考慮低度惡性或良性腫瘤的可能，參照頭顱MRI表現(xiàn)支持腫瘤性病變

I（感染）--患者2年余病程，慢性加重，無(wú)發(fā)熱等全身癥狀，不符合一般感染性疾病“來(lái)勢(shì)兇猛”的特點(diǎn)，唯有寄生蟲感染可能會(huì)形成一個(gè)慢性肉芽腫性占位病變，但此病人的影像學(xué)表現(xiàn)不支持寄生蟲感染，故不考慮

N（腫瘤）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，病程上需G（內(nèi)分泌）--內(nèi)分泌病變一般引起系統(tǒng)性病變，不會(huì)引起實(shí)質(zhì)占位病變，本例病人有局灶性占位病變，可排除

H（遺傳）--患者有明確腦內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶，讀片不符合遺傳性占位性病變（如神經(jīng)纖維瘤等）的特點(diǎn)，可除外

T（中毒或外傷）--本病人病史完全不支持，大膽舍棄

S（卒中）--病程完全不支持，舍棄G（內(nèi)分泌）--內(nèi)分泌病變一般引起系統(tǒng)性病變，不會(huì)引起“Midnights”原則分析經(jīng)過(guò)以上“Midnights”原則的排除分析，患者只留下了“N”，低度惡性腫瘤可能性大。進(jìn)一步具體定性診斷：

1.青少年起??；

2.病變位于基底節(jié)近中線區(qū)；

3.病灶兼有占位性、囊變、出血、強(qiáng)化、從不明顯膨脹到“奪人眼球”等多重概念

“Midnights”原則分析經(jīng)過(guò)以上“Midnigh具體診斷：生殖細(xì)胞瘤？不知最終病理是否如此？但不管怎樣，“神經(jīng)科疾病的診斷過(guò)程有時(shí)比結(jié)果更為有趣和重要”！具體診斷：生殖細(xì)胞瘤？高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題一高血壓病人,情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)講話含糊不清,右側(cè)肢體活動(dòng)不靈,半小時(shí)來(lái)院時(shí)嘔吐一次檢查:Bp180/120mmHg,患者示意左側(cè)頭痛,右側(cè)中樞性面\舌癱,右側(cè)上下肢肌力均2級(jí),右偏身感覺障礙左基底節(jié)區(qū)出血可能性大高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題一高血壓病人,情高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題一老年病人患糖尿病\腦動(dòng)脈硬化多年,無(wú)高血壓病史,午睡后發(fā)現(xiàn)右半身麻木,手&上肢輕度無(wú)力,晚飯后家人發(fā)現(xiàn)癥狀加重,在社區(qū)醫(yī)院靜滴血管擴(kuò)張藥,翌日晨起發(fā)現(xiàn)講話不清\偏癱加重而來(lái)住院檢查:右側(cè)中樞性面\舌癱,右上肢肌力0級(jí),右下肢2~3級(jí),右側(cè)Babinski征(+),右偏身感覺障礙可能是左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題一老年病人患糖尿病歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩2．電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B．西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D．西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關(guān)]3．假如某愛國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過(guò)無(wú)線電報(bào)輸送訊息C．通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國(guó)近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國(guó)出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B[題組沖關(guān)]3．假如某愛國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡(jiǎn)便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會(huì)生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機(jī)械動(dòng)力牽引的新式交通工具，火車、

汽車、電車、輪船、飛機(jī)先后出現(xiàn)。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進(jìn)

的電訊工具，有線電報(bào)、電話、無(wú)線電

報(bào)先后發(fā)明。(3)近代以來(lái)，交通、通訊工具的進(jìn)步，推

動(dòng)了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)圖說(shuō)歷關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動(dòng)武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國(guó)，頒布了《中華民國(guó)臨時(shí)約法》；辛亥革命是中國(guó)近代化進(jìn)程的里程碑。(2)1924年國(guó)民黨“一大”召開，標(biāo)志著第

一次國(guó)共

合作正式實(shí)現(xiàn)，國(guó)民大革命興起。(3)1926年國(guó)民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說(shuō)關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)20世紀(jì)初，孫中山提出“民族、民權(quán)、

民生”三民主義，成為以后辛亥革命的

指導(dǎo)思想。(2)三民主義沒有明確提出反帝要求，也沒

有提出廢除封建土地制度，是一個(gè)不徹

底的資產(chǎn)階級(jí)革命綱領(lǐng)。(3)1924年，孫中山將三民主義發(fā)展為新三

民主義，明確提出了反帝要求，它成為

第一次國(guó)共合作的政治基礎(chǔ)和國(guó)民大革

命的旗幟。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說(shuō)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷熊念華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷熊念病因&發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷&鑒別診斷治療預(yù)后&預(yù)防研究CNS、PNS&骨骼肌疾病的臨床醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)(Neurology)病因&發(fā)病機(jī)制研究CNS、PNS&骨骼肌疾病的臨床醫(yī)學(xué)神周圍神經(jīng)疾病脊髓疾病腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病癲癇頭痛神經(jīng)病學(xué)睡眠障礙癡呆神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病神經(jīng)-肌肉接頭疾病肌肉疾病自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)康復(fù)周圍神經(jīng)疾病神經(jīng)病學(xué)睡眠障礙是神經(jīng)科學(xué)(Neuroscience)的一部分神經(jīng)系統(tǒng)(Nervoussystem)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)--腦&脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)--腦神經(jīng)&脊神經(jīng)神經(jīng)病學(xué)(Neurology)是神經(jīng)科學(xué)(Neuroscience)的一部分神經(jīng)系統(tǒng)(N血管性疾病感染性疾病腫瘤外傷變性病自身免疫病(脫髓鞘疾病)遺傳性\先天發(fā)育異常中毒營(yíng)養(yǎng)缺陷&代謝障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病的種類血管性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病的種類神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹→過(guò)度興奮(癇性發(fā)作\根性痛等)CNS急性局部嚴(yán)重病變引起功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫缺失腦休克(腦出血)脊髓休克(急性脊髓橫貫性病變)高級(jí)中樞受損后低級(jí)中樞功能釋放(錐體束征)正常功能減弱或缺失(偏癱\失語(yǔ))可分為四類:缺損癥狀休克癥狀釋放癥狀刺激癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)CNS急性局部高級(jí)中樞正常功能可分為四類:缺損癥狀休腰穿&CSF檢查神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)電生理EEG\EMG\NCVVEP\BAEP\SEP壓力\動(dòng)力學(xué)檢查常規(guī)\生化CSF-IgG指數(shù)\OB細(xì)胞學(xué)特異性抗體頭顱\脊柱X線平片脊髓造影CT\MRI\MRA\DSA

神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查方法腰穿&CSF檢查神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)電生理EEG\EMG\NCVSPECT&PET經(jīng)顱多普勒(TCD)肌肉\神經(jīng)\腦組織活體組織檢查免疫學(xué)&病毒學(xué)檢測(cè)放射性核素檢查顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)MBP\AChR\囊蟲Ab(HSV)PCR檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查方法SPECT&PET經(jīng)顱多普勒(TCD)肌肉\神經(jīng)\腦組織免疫①全面占有臨床資料采集詳盡病史,細(xì)致神經(jīng)系統(tǒng)檢查\必要輔助檢查神經(jīng)疾病診斷可概括為3個(gè)步驟②定位診斷用神經(jīng)解剖學(xué)&生理學(xué)知識(shí),分析臨床&相關(guān)資料,確定病變部位③定性診斷(病因診斷)根據(jù)起病方式\病程\個(gè)人史\家族史&臨床資料,分析篩選可能病因,確定病變性質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:定位&定性診斷①全面占有神經(jīng)疾病診斷可概括為3個(gè)步驟②定位診斷③定性診斷神定位診斷(Topicaldiagnosis)是根據(jù)病人的癥狀\體征等臨床資料提供的線索,確定神經(jīng)系統(tǒng)疾病損害部位由于不同部位神經(jīng)系統(tǒng)病變有各自的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),而神經(jīng)解剖學(xué)\生理學(xué)&病理學(xué)知識(shí)等是定位診斷的基礎(chǔ)定位診斷(Topicaldiagnosis)是根據(jù)病人的中樞性(腦\脊髓)周圍性(周圍神經(jīng))肌肉系統(tǒng)性疾病并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則1.確定神經(jīng)系統(tǒng)病損水平中樞性(腦\脊髓)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則1.確定神經(jīng)系統(tǒng)①局灶性,例如:腦梗死腦腫瘤橫貫性脊髓炎橈神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則①局灶性,例如:2.確定病變空間分布神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷②多灶性病變分布于神經(jīng)系統(tǒng)2個(gè)或以上部位,病變通常不對(duì)稱,例如:視神經(jīng)脊髓炎麻風(fēng)多數(shù)周圍神經(jīng)受累多發(fā)性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性②多灶性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布③彌漫性侵犯兩側(cè)對(duì)稱結(jié)構(gòu)(腦\周圍神經(jīng)或肌肉)代謝性&中毒性腦病Guillain-Barré綜合征

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性③彌漫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布④系統(tǒng)性病變選擇性損害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病\亞急性聯(lián)合變性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性④系統(tǒng)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則2.確定病變空間分布3.定位診斷通常要遵循一元論原則盡量用一個(gè)局限性病灶解釋患者全部臨床表現(xiàn)如果不合理或無(wú)法解釋再考慮多灶性或彌散性病變可能神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則3.定位診斷通常要遵循一元論原則盡量用一個(gè)局限性病灶神經(jīng)系4.首發(fā)癥狀常有定位價(jià)值可提示病變主要部位有時(shí)可指示病變性質(zhì)例如,一高血壓病人突發(fā)后枕部劇烈頭痛\眩暈&嘔吐,并有一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),但無(wú)肢體癱瘓小腦出血可能性大神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則4.首發(fā)癥狀常有定位價(jià)值例如,一高血壓病人小腦出血可能性定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,結(jié)核性腦膜炎引起顯著顱內(nèi)壓↑時(shí)出現(xiàn)一或兩側(cè)外展神經(jīng)麻痹,通常是顱內(nèi)壓↑引起假性定位體征,不具有定位意義1.并非所有定位體征均指示存在相應(yīng)的病灶定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,結(jié)核性腦膜炎引起顯著顱內(nèi)壓↑時(shí)出定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,臨床發(fā)現(xiàn)病人感覺障礙平面在胸髓水平,MRI卻顯示頸髓外占位性病變是由于病變尚未壓迫到頸髓的上行感覺纖維,使感覺障礙平面未上升到病灶水平2.有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病之初或進(jìn)展中出現(xiàn)的某些體征,往往不代表真正病灶水平灶定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,臨床發(fā)現(xiàn)病人感覺障礙平面在胸髓定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,一患者70歲,患嚴(yán)重白化癥,入院當(dāng)日清晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈&說(shuō)話困難,CT證實(shí)為左側(cè)腦室旁腦梗死臨床檢查:兩眼內(nèi)斜視,雙眼球均外展不全,伴明顯水平性眼震,但病人完全無(wú)眩暈\復(fù)視等主訴由于病人患白化癥提示醫(yī)生追問(wèn),得知眼位&眼球震顫均為生來(lái)就有的3.應(yīng)注意患者可能存在某些先天性異常定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題例如,一患者70歲,患嚴(yán)重白化癥,定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題輔助檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷是完全必要的,有些檢查對(duì)特定疾病診斷具有特殊價(jià)值,如EMG發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌失神經(jīng)電位,可支持運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的診斷,并可與頸椎病鑒別4.臨床常遇到以往無(wú)任何病史\檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的病人,但CT或MRI檢查卻意外地發(fā)現(xiàn)腦部病變,如無(wú)癥狀性腦梗死&臨床完全被忽略的腦出血等定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題輔助檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷是完全必要的,定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題此外,對(duì)獲取的信息進(jìn)行認(rèn)真的綜合分析,去粗取精\去偽存真,只要抓住病變的關(guān)鍵,就可以確定病變部位或性質(zhì)同時(shí),也應(yīng)注意區(qū)別病變導(dǎo)致的繼發(fā)性損害

詳細(xì)的臨床資料全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查必要的輔助檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷有重要意義定位診斷應(yīng)注意的問(wèn)題此外,對(duì)獲取的信息進(jìn)行認(rèn)真的綜合分析刺激性病灶可引起癲癇發(fā)作,破壞性病灶導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀\體征一側(cè)半球病變:出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱(中樞性面\舌癱&肢體癱),偏身感覺障礙或偏盲等大腦半球彌漫性損害:意識(shí)障礙\精神癥狀\肢體癱瘓&感覺障礙等額葉病變:強(qiáng)握反射\表達(dá)性失語(yǔ)\失寫\精神癥狀&癲癇發(fā)作等頂葉病變:中樞性感覺障礙\失讀&失用等顳葉病變:感覺性失語(yǔ)\象限盲&鉤回發(fā)作等枕葉病變:視野缺損\皮質(zhì)盲&癲癇發(fā)作伴視覺先兆等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)1.大腦半球病變刺激性病灶可引起癲癇發(fā)作,破壞性病灶導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀\主要表現(xiàn)肌張力改變(增高或減低)\運(yùn)動(dòng)異常(增多或減少)&震顫等黑質(zhì)-蒼白球病變:靜止性震顫&肌張力增高\(yùn)運(yùn)動(dòng)減少綜合征,如Parkinson病殼核\尾狀核病變:肌張力減低\運(yùn)動(dòng)增多綜合征,如舞蹈癥\手足徐動(dòng)癥&扭轉(zhuǎn)痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)2.基底節(jié)病變

主要表現(xiàn)肌張力改變(增高或減低)\運(yùn)動(dòng)異常(增多或減少)&震一側(cè)病變:交叉性運(yùn)動(dòng)障礙,出現(xiàn)病側(cè)腦神經(jīng)癱&對(duì)側(cè)肢體癱--中腦或腦橋病變;也可出現(xiàn)病側(cè)面部&對(duì)側(cè)肢體交叉性感覺障礙--延髓病變?nèi)缧∧X后下動(dòng)脈血栓形成雙側(cè)病變:意識(shí)障礙(腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)\四肢癱\雙側(cè)錐體束征&腦神經(jīng)受損癥狀神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)3.腦干病變一側(cè)病變:交叉性運(yùn)動(dòng)障礙,出現(xiàn)病側(cè)腦神經(jīng)癱&對(duì)側(cè)肢體癱-常出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)\眼球震顫\構(gòu)音障礙&肌張力減低等蚓部病變:軀干共濟(jì)失調(diào)半球病變:同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)與慢性小腦病變(如變性病\腫瘤)相比,急性小腦病變(如血管性\炎癥性)癥狀明顯--前者可發(fā)揮代償機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)4.小腦病變常出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)\眼球震顫\構(gòu)音障礙&肌張力減低等神經(jīng)系脊髓半側(cè)損害:半切(Brown-Sequard)綜合征橫貫性損害:受損平面以下運(yùn)動(dòng)\感覺&自主神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)完全或不完全性截癱或四肢癱\傳導(dǎo)束性感覺障礙&括約肌功能障礙根據(jù)感覺障礙最高平面\運(yùn)動(dòng)障礙\深淺反射改變&自主神經(jīng)功能障礙等可大致確定脊髓損害平面神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)5.脊髓病變脊髓半側(cè)損害:半切(Brown-Sequard)綜合征神經(jīng)脊髓選擇性損害癥狀體征可見于多種疾病,例如:肌萎縮側(cè)索硬化--錐體束&前角細(xì)胞選擇性受損亞急性聯(lián)合變性--錐體束&后索選擇性受損脊髓空洞癥--(病變位于一側(cè)后角或前連合)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙脊髓受損的癥狀\體征&演進(jìn)過(guò)程與病變部位\性質(zhì)&發(fā)病緩急等因素有密切關(guān)系神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)5.脊髓病變脊髓選擇性損害癥狀體征可見于多種疾病,例如:神經(jīng)系統(tǒng)不同周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng),受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓\腱反射減弱或消失\感覺障礙&自主神經(jīng)障礙等由于不同部位周圍神經(jīng)所含的神經(jīng)纖維種類&受損程度不同,出現(xiàn)的癥狀體征亦不相同或以運(yùn)動(dòng)癥狀為主,如橈神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)垂腕,感覺障礙較輕或以感覺癥狀為主,如股外側(cè)皮神經(jīng)炎僅股外側(cè)皮膚麻木\疼痛或感覺缺失多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺\運(yùn)動(dòng)&自主神經(jīng)功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)6.周圍神經(jīng)變周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng),受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌肉是運(yùn)動(dòng)效應(yīng)器,分為肌肉本身&神經(jīng)肌肉接頭處病變常見癥狀體征:肌無(wú)力\肌萎縮\肌痛&假性肥大等,腱反射改變不明顯,通常無(wú)感覺障礙強(qiáng)直性肌病可出現(xiàn)肌強(qiáng)直重癥肌無(wú)力除肌無(wú)力,可無(wú)任何其他體征神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床特點(diǎn)7.肌肉病變肌肉是運(yùn)動(dòng)效應(yīng)器,分為肌肉本身&神經(jīng)肌肉接頭處病變神經(jīng)系統(tǒng)將年齡、性別、病史特點(diǎn)、體檢起病形式和病程特點(diǎn)當(dāng)急性發(fā)病，迅速達(dá)到疾病的高峰，應(yīng)考慮血管病變、急性炎癥、外傷及中毒等當(dāng)發(fā)病緩慢隱匿且進(jìn)行性加重，病程中無(wú)明顯緩解現(xiàn)象，則多為腫瘤或變性疾病發(fā)病形式呈間歇發(fā)作性，則多為癲癇、偏頭痛或周期性癱瘓等定性診斷在定位診斷的基礎(chǔ)上將年齡、性別、病史特點(diǎn)、體檢定性診斷在定位診斷的基礎(chǔ)上“Midnights”原則豪斯醫(yī)生團(tuán)隊(duì)說(shuō)“Let'sgobacktothemidnights”神經(jīng)科疾病九大類型疾病“Midnights”原則豪斯醫(yī)生團(tuán)隊(duì)說(shuō)“Let'sgo

M--metablism，代謝性

I--inflammation，炎癥

D--degeneration，變性

N--neoplasm，腫瘤

I--infection，感染

G--gland，腺體，內(nèi)分泌

H--hereditary，遺傳

T--toxication，中毒/trauma，外傷

S--stroke，卒中M--metablism，代謝性

I--inflammMetablism代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病常發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，在全身癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)神經(jīng)癥狀代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙常引起較固定的神經(jīng)癥狀，如維生素B1缺乏常發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)病，維生素B12缺乏發(fā)生亞急性聯(lián)合變性，糖尿病引起多發(fā)性周圍神經(jīng)病等如饑餓\偏食\嘔吐\腹瀉\酗酒\胃腸切除術(shù)后&長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)等Metablism代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病常發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，Inflammation脫髓鞘疾病常呈急性或亞急性起病，有緩解和復(fù)發(fā)傾向部分病例起病緩慢，呈進(jìn)行性加重常見疾病有多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎等MRI、腦脊液檢查和誘發(fā)電位檢查有助于診斷Inflammation脫髓鞘疾病常呈急性或亞急性起病，有緩Degeneration起病及病程經(jīng)過(guò)緩慢，呈進(jìn)行性加重發(fā)病年齡相對(duì)偏大，如AD常于60歲也可于青壯年發(fā)生，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變性病常累及某些神經(jīng)元群，其病理改變有系統(tǒng)性，而出現(xiàn)如ALS、遺傳性共濟(jì)失調(diào)臨床癥狀各異，如AD主要為認(rèn)知障礙，PD主要為肌張力增高和運(yùn)動(dòng)障礙，MND主要為腦神經(jīng)核和脊髓前角損害Degeneration起病及病程經(jīng)過(guò)緩慢，呈進(jìn)行性加重Neoplasm起病緩慢，病情呈進(jìn)行性加重某些惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展迅速，病程較短除常有的癲癇發(fā)作、肢體癱瘓和麻木等局灶定位癥狀外，尚有顱內(nèi)壓增高征象部分癌的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，可呈彌漫性分布腦脊液檢查可有蛋白含量增加，有時(shí)可檢出腫瘤細(xì)胞CT/MP/PET等檢查尤為重要Neoplasm起病緩慢，病情呈進(jìn)行性加重Infection起病呈急性或亞急性，病情多于數(shù)日、少數(shù)于數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰伴有畏寒發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增加和血沉增快等全身感染中毒的癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較廣泛彌散血及腦脊液的微生物學(xué)、免疫學(xué)、寄生蟲學(xué)等有關(guān)檢查叫進(jìn)一步明確感染的性質(zhì)和原因Infection起病呈急性或亞急性，病情多于數(shù)日、少數(shù)于數(shù)Gland多有內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)，可急性\亞急性或慢性起病,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分布廣泛,演變過(guò)程與系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系甲狀腺功能、性激素、皮質(zhì)醇水平、RAAS許多內(nèi)分泌疾病,如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下\甲狀旁腺功能低下&糖尿病等,血液系統(tǒng)\心血管系統(tǒng)\呼吸系統(tǒng)疾病,肝臟&腎臟病,結(jié)締組織疾病&惡性腫瘤,心肺外科\臟器移植術(shù)中均可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害Gland多有內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)，可急性\亞急性或慢性起病,Hereditary神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病多于兒童及青年期發(fā)病，家族中可有同樣疾病其癥狀和體征繁多，但部分具有特征性，如先天性肌強(qiáng)直癥出現(xiàn)的肌強(qiáng)直、肝豆?fàn)詈俗冃缘慕悄ど丨h(huán)等Hereditary神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病多于兒童及青年期發(fā)病，家族Toxication神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾患可呈急性或慢性發(fā)病，其原因有化學(xué)品、毒氣、生物毒素、食物及藥物中毒等診斷中毒時(shí)必須結(jié)合病史調(diào)查及必要的化驗(yàn)檢查方能確定Toxication神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾患可呈急性或慢性發(fā)病，其Trauma多有外傷史，呈急性起病也有外傷較輕，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間以后發(fā)病，如慢性硬膜下血腫要詳細(xì)詢問(wèn)外傷經(jīng)過(guò)，以區(qū)別其是否先發(fā)病而后受傷，如癲癇發(fā)作后或腦卒中后的頭部外傷X線及CT檢查有助于診斷Trauma多有外傷史，呈急性起病Stroke起病急驟，癥狀在短時(shí)間內(nèi)(幾秒、幾分鐘、幾小時(shí)或幾天)達(dá)到高峰多見于中、老年人，既往史高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病及高脂血癥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙、失語(yǔ)等。如年輕患者突然頭痛、出現(xiàn)腦膜刺激征者，則多為腦動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂引起的SAHStroke起病急驟，癥狀在短時(shí)間內(nèi)(幾秒、幾分鐘、幾小時(shí)或病例分析男性,17歲行走困難、言語(yǔ)不清進(jìn)行性加重28月患者2007年8月被家人發(fā)現(xiàn)走路姿勢(shì)異常,表現(xiàn)為左上肢屈曲,左下肢拖曳;并出現(xiàn)言語(yǔ)緩慢,注意力不集中,學(xué)習(xí)成績(jī)下降。癥狀進(jìn)行性加重,逐漸四肢僵硬,活動(dòng)不靈活,行走不穩(wěn),言語(yǔ)表達(dá)困難,吞咽因難和飲水嗆咳。先后就診于多家醫(yī)院病例分析男性,17歲當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2008年3月13日頭顱MRI報(bào)告:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)豆?fàn)詈?、丘腦,雙側(cè)側(cè)腦室旁可見對(duì)稱性的斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影,邊界欠清晰2009年2月19日腹部B超報(bào)告:肝臟輕度彌漫性改變2009年10月16日EEG:未見正常背景活動(dòng),彌漫性慢波；雙側(cè)半球彌漫性棘慢波,雙側(cè)額部明顯2009年10月16日:血銅藍(lán)蛋白0.27g/L當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2008年3月13日頭顱MRI報(bào)告:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)豆?fàn)?009年12月30日頭顱MRI:右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性異常信號(hào)影,大小約8.8×5.5×5cm,外形呈不規(guī)則淺分葉狀,周圍可見輕度水腫。腫塊實(shí)性部分T2WI及T1WI均為稍低信號(hào),病灶內(nèi)可見多發(fā)大小不等囊變?？紤]右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性占位病變并出血。左側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦干多發(fā)T2WI高信號(hào)影伴腦干萎縮MRS上右側(cè)目標(biāo)區(qū)域?yàn)椴≡顚?shí)性部分,顯示乳酸峰升高,NAA峰明顯降低,Cho峰升高,NAA/Cr<1。增強(qiáng)MRI:右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性出血性占位的實(shí)性部分明顯不均勻強(qiáng)化2009年12月30日頭顱MRI:右側(cè)基底節(jié)囊實(shí)性異常信號(hào)影外院予保肝排銅緩解肌張力，改善腦代謝等治療，病情仍進(jìn)行性加重?，F(xiàn)不能言語(yǔ)，臥床，生活不能自理既往史：體健，否認(rèn)家族遺傳病史及相似病史外院予保肝排銅緩解肌張力，改善腦代謝等治療，病情仍進(jìn)行性加重“Midnights”原則分析

M（代謝性）--患者病史中未提供有明顯代謝方面異常，排除

I（炎癥）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，不符合炎癥的頓挫或“探底回升”特點(diǎn)，排除

D（變性）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，病程上支持，但影像學(xué)的動(dòng)態(tài)變化（右側(cè)基底節(jié)出現(xiàn)巨大占位），不支持

“Midnights”原則分析M（代謝性）--患者病史N（腫瘤）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，病程上需要考慮低度惡性或良性腫瘤的可能，參照頭顱MRI表現(xiàn)支持腫瘤性病變

I（感染）--患者2年余病程，慢性加重，無(wú)發(fā)熱等全身癥狀，不符合一般感染性疾病“來(lái)勢(shì)兇猛”的特點(diǎn)，唯有寄生蟲感染可能會(huì)形成一個(gè)慢性肉芽腫性占位病變，但此病人的影像學(xué)表現(xiàn)不支持寄生蟲感染，故不考慮

N（腫瘤）--患者病程2年余，進(jìn)行性加重發(fā)展，病程上需G（內(nèi)分泌）--內(nèi)分泌病變一般引起系統(tǒng)性病變，不會(huì)引起實(shí)質(zhì)占位病變，本例病人有局灶性占位病變，可排除

H（遺傳）--患者有明確腦內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶，讀片不符合遺傳性占位性病變（如神經(jīng)纖維瘤等）的特點(diǎn)，可除外

T（中毒或外傷）--本病人病史完全不支持，大膽舍棄

S（卒中）--病程完全不支持，舍棄G（內(nèi)分泌）--內(nèi)分泌病變一般引起系統(tǒng)性病變，不會(huì)引起“Midnights”原則分析經(jīng)過(guò)以上“Midnights”原則的排除分析，患者只留下了“N”，低度惡性腫瘤可能性大。進(jìn)一步具體定性診斷：

1.青少年起??；

2.病變位于基底節(jié)近中線區(qū)；

3.病灶兼有占位性、囊變、出血、強(qiáng)化、從不明顯膨脹到“奪人眼球”等多重概念

“Midnights”原則分析經(jīng)過(guò)以上“Midnigh具體診斷：生殖細(xì)胞瘤？不知最終病理是否如此？但不管怎樣，“神經(jīng)科疾病的診斷過(guò)程有時(shí)比結(jié)果更為有趣和重要”！具體診斷：生殖細(xì)胞瘤？高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題一高血壓病人,情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)講話含糊不清,右側(cè)肢體活動(dòng)不靈,半小時(shí)來(lái)院時(shí)嘔吐一次檢查:Bp180/120mmHg,患者示意左側(cè)頭痛,右側(cè)中樞性面\舌癱,右側(cè)上下肢肌力均2級(jí),右偏身感覺障礙左基底節(jié)區(qū)出血可能性大高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題一高血壓病人,情高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題一老年病人患糖尿病\腦動(dòng)脈硬化多年,無(wú)高血壓病史,午睡后發(fā)現(xiàn)右半身麻木,手&上肢輕度無(wú)力,晚飯后家人發(fā)現(xiàn)癥狀加重,在社區(qū)醫(yī)院靜滴血管擴(kuò)張藥,翌日晨起發(fā)現(xiàn)講話不清\偏癱加重而來(lái)住院檢查:右側(cè)中樞性面\舌癱,右上肢肌力0級(jí),右下肢2~3級(jí),右側(cè)Babinski征(+),右偏身感覺障礙可能是左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死高度重視疾病的演進(jìn)過(guò)程定性診斷應(yīng)注意的問(wèn)題一老年病人患糖尿病歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩2．電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)