第二十五屆中國科協(xié)求是杰出青年成果轉(zhuǎn)化獎提名表樣表具體以系統(tǒng)填報為準(zhǔn)填報日期年月制

第二十五屆中國科協(xié)求是杰出青年

成果轉(zhuǎn)化獎提名表（樣表，具體以系統(tǒng)填報為準(zhǔn)）提名人（單位）候選人填報日期：年月中國科協(xié)求是杰出青年獎評審委員會辦公室

基本信息姓名性別證件照片出生日期民族學(xué)歷學(xué)位籍貫政治面貌身份證號碼學(xué)科工作單位專業(yè)技術(shù)職務(wù)行政職務(wù)單位性質(zhì)口企業(yè)□科研院所口高等院?！踽t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)口其他（請?zhí)顚懀┛蒲袑傩钥诨A(chǔ)研究和原始創(chuàng)新□戰(zhàn)略高技術(shù)領(lǐng)域□高端產(chǎn)業(yè)□國防科技創(chuàng)新口新冠肺炎疫情防控和維護(hù)人民生命健康□民生科技領(lǐng)域口其他通信地址郵編單位電話傳真本人手機(jī)電子郵箱聯(lián)系人姓名聯(lián)系人手機(jī)在國內(nèi)外學(xué)術(shù)團(tuán)體任職情況起止年月組織名稱職務(wù)

主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷（從大?；虼髮W(xué)填起）起止年月院校名稱學(xué)位主要工作經(jīng)歷起止年月單位名稱職務(wù)/職稱與本獎項相關(guān)的成果情況所屬領(lǐng)域（單選）□電子信息口生物醫(yī)藥口裝備制造口先進(jìn)材料口資源環(huán)境□現(xiàn)代農(nóng)林□清潔能源口智能交通口其他（請?zhí)顚懀┏晒Q重點服務(wù)行業(yè)及應(yīng)用領(lǐng)域請按GB/T4754—2017,填寫大類代碼及類別名稱

創(chuàng)新價值、能力、貢獻(xiàn)摘要（300字以內(nèi)）重點服務(wù)行業(yè)及應(yīng)用領(lǐng)域填寫注意事項：.為破除“四唯”傾向，”創(chuàng)新價值、能力、貢獻(xiàn)摘要”中不得填寫?yīng)勴?、榮譽(yù)、論文等內(nèi)容，相關(guān)內(nèi)容可在“代表性科技獎項情況”“代表性論文、著作和重要發(fā)明專利情況”中填寫。如未按要求填寫，將按照形式審查不通過處理。.請明確區(qū)分“個人、團(tuán)隊和單位在科技成果產(chǎn)出中的貢獻(xiàn)”。本欄內(nèi)容將作為獲獎公示內(nèi)容接受社會監(jiān)督。代表性科技獎項情況（3項以內(nèi)）序號獲獎時間獎項名稱獎勵等級（排名）本人貢獻(xiàn)（100字以內(nèi)）所申報成果的轉(zhuǎn)化業(yè)績（請?zhí)顚懘硇猿晒完P(guān)鍵性數(shù)據(jù)指標(biāo)，不超過1000字）填寫注意事項：.為破除“四唯”傾向，”所申報成果的轉(zhuǎn)化業(yè)績”中不得填寫?yīng)勴?、榮譽(yù)等內(nèi)容，相關(guān)內(nèi)容可在“代表性科技獎項情況”“代表性論文、著作和重要發(fā)明專利情況”中填寫。如未按要求填寫，將按照形式審查不通過處理。.請明確區(qū)分“個人、團(tuán)隊和單位在科技成果產(chǎn)出中的貢獻(xiàn)”。本欄內(nèi)容將作為獲獎公示內(nèi)容，接受社會監(jiān)督。代表性論文、著作和重要發(fā)明專利情況（選填）成果轉(zhuǎn)化獎一般不以SCI和核心期刊論文發(fā)表數(shù)量、論文引用榜單和影響因子排名、獲獎和人才計劃作為主要評審依據(jù)，本欄目僅供候選人自愿填寫。最多可填寫5篇（冊）以內(nèi)代表性論文、專著和3項以內(nèi)重要發(fā)明專利，注重從質(zhì)量、貢獻(xiàn)、影響等方面選取標(biāo)志性成果填寫，如有代表性論文，建議提供至少1篇發(fā)表在國內(nèi)期刊上的論文。論文須注明論文名稱、作者（排序）、發(fā)表刊物名稱、發(fā)表日期等信息；專著須注明專著名稱、作者（排序）、出版單位名稱、出版年份等信息；專利須注明專利名稱、申報人（排序）、申請年份、申請?zhí)?、批?zhǔn)年份、專利號、專利實施情況（簡要）。本人聲明本人對以上內(nèi)容及全部附件材料的客觀性和真實性負(fù)責(zé)。候選人簽字：年月日候選人所在單位意見經(jīng)審查，候選人的