類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療

------2005高冠民鄭大一附院主要內(nèi)容早期診斷早期治療生物制劑和經(jīng)典方案的應(yīng)用小劑量激素的利弊預(yù)后評價(jià)和藥物反應(yīng)的監(jiān)測與判斷生物制劑的應(yīng)用美國(iRAMT)trial,theInfliximabRheumatoidArthritisMethotrexateTaperingtrial

生物制劑的應(yīng)用可減少M(fèi)TX的用量平均達(dá)57%.

CurrMedResOpin.2005Aug法國,對生物制劑反映不好可增加

MTX的用量AnnRheumDis.2005Sepinfliximabplusmethotrexate澳大利亞ATTRACTStudyGroup.

Rheum.2005AprIMPACT研究theinfliximabmultinationalpsoriaticarthritiscontrolledtrial

ArthritisRheum.2005Apr

荷蘭theBeStstudy

ArthritisRheum.2005Nov508例:單藥序貫療法(group1),上臺(tái)階聯(lián)合方案(group2),聯(lián)合治療并遞減激素療法(group3),與infliximab的聯(lián)合療法(group4).group3orgroup4比group1and2功能改善早且明顯,三個(gè)月groups1and2D-HAQ1.0,groups3and40.6(P<0.001).一年

groups1and2D-HAQ0.7ingroups3and40.5(P=0.009).totalSharp/VanderHeijderadiographicjointscorewere2.0,2.5,1.0,and0.5ingroups1-4,respectively(P<0.001).Therewerenosignificantdifferencesinthenumberofadverseeventsandwithdrawalsbetweenthegroups.聯(lián)合治療FIN-RACotrial(芬蘭RheumatoidArthritisCombinationTherapytrial).159例,5年,早期控制疾病活動(dòng)是改善遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵ArthritisRheum2005(1)荷蘭TEMPOstudy682例應(yīng)用methotrexate,etanercept,或二者的聯(lián)合有預(yù)后不良指標(biāo)者早期應(yīng)用生物制劑延緩骨侵蝕,即使停藥仍能保持療效ArthritisRheum2005(1)聯(lián)合治療

CSA+MTX最好,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

Italy早期類風(fēng)濕105例(CSA+MTXn=34,CSA+HCQn=35)orCSAalone(n=36)l聯(lián)合治療,RheumatolInt.25(1)葉酸減低MTX的作用葉酸減低MTX的ACR20%,50%,or70%作用達(dá)9-21%

ArthritisRheum.2005Oct

來氟米特的共識WhenaDMARDfails,shouldpatientsswitchtosulfasalazineoraddsulfasalazinetocontinuingleflunomidemonitoringofA771726,theactivemetaboliteofleflunomide:serumconcentrationspredictresponse營養(yǎng)療法補(bǔ)充魚油,橄欖油,谷氨酰胺,精氨酸

巴西Nutrition2005(2)免疫吸附療法去除炎癥細(xì)胞,炎癥因子西班牙Rheumatology(Oxford).2005Sep鍛煉強(qiáng)烈負(fù)重的鍛煉加重關(guān)節(jié)侵蝕

荷蘭ArthritisRheum.2005Jun遞增阻力訓(xùn)練progressiveresistancetraining(PRT)是有效和安全的,可增加肌肉力量英國JRheumatol.2005Jun心理治療應(yīng)激可增加炎癥因子水平,使疾病復(fù)發(fā)情緒調(diào)節(jié)可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)甾體激素,interleukin6等的水平rheumatology(oxford)2005(7)SteroidsforRheumatoidArthritis:

TheHoneymoonRevisited

2005(10).TheJournalofRheumatology

綜合分析20%–40%新發(fā)病人75%患者在整個(gè)病程中曾用過德國10068例中的60%應(yīng)用激素,特別是在疾病初期ArthritisRheum.2005Oct法國,合用7.5毫克totalSharpscore

比未合用組(1.8[IQR0.5-6.0]versus3.5[IQR0.5-10];P=0.019).更少新出現(xiàn)的侵蝕(median0.5[IQR0-2]versus1.25[IQR0-3.25];P=0.007).25.9%versus39.3%放射學(xué)進(jìn)展(P=0.033).兩年緩解率55.5%versus32.8%(P=0.0005).瑞典,

合用10毫克減少關(guān)節(jié)侵蝕,提高緩解率250例德國,合用5毫克,192例SteroidsforRheumatoidArthritisArthritisRheum.2005Novburst-then-taperDMARD短期聯(lián)合大劑量激素取得較好的結(jié)果可能與不同劑量對炎癥的影響不同進(jìn)而影響激素的療效局部應(yīng)用激素比利時(shí)RCT,多關(guān)節(jié)腔注射好于和全身應(yīng)用激素Rheumatol.2005Sep荷蘭(90)Y滑膜切除不優(yōu)于關(guān)節(jié)腔應(yīng)用激素ArthritisRheum.2005Nov激素的抗炎作用2005年10月心血管事件英國,直到出現(xiàn)致死性事件才認(rèn)識心血管事件的危險(xiǎn)470例(48%)平均隨訪11.4年死亡.AnnRheumDis.

2005Nov加拿大應(yīng)用DMARDs減少RA患者

CHF的發(fā)生率Rheumatology(oxford)2005(5)GC如何影響CVD

beneficialorharmfulRA較正常人群心血管事件和死亡率明顯增加普通認(rèn)識:GC激素對心血管系統(tǒng)有損害作用.實(shí)際上GC可能會(huì)減少RA發(fā)生CVD的危險(xiǎn)炎癥控制減少心血管事件發(fā)生已證實(shí)應(yīng)用DMARD有效控制炎癥可減少心血管事件的發(fā)生應(yīng)用TNF-a居抗劑治療可減少心衰的發(fā)生類風(fēng)濕再燃和炎癥可激發(fā)心血管事件Wallberg-JonssonS.cardiovasculardiseaseandoverallmortalityinseropositiverheumatoidarthritis.Aretrospectivecohortstudyfromdiseaseonset.JRheumatol1999;26:2562-71.ChoiHK,Methotrexateandmortalityinpatientswithrheumatoidarthritis:aprospectivestudy.Lancet2002;359:1173-7WolfeF,MichaudK.Heartfailureinrheumatoidarthritis:rates,predictors,andtheeffectofanti-tumornecrosisfactortherapy.AmJMed2004;116:305-11.RA患者死于AMI者呈下降趨勢Circulation2004;110:1774-1779GC使CVD增加的證據(jù)病例選擇有有偏倚:觀察病歷往往為一些風(fēng)濕和非風(fēng)濕病患者具有較大的異質(zhì)性受疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度的影響:活動(dòng)性越強(qiáng)和越嚴(yán)重更易接受激素治療,更易發(fā)生CVD.胰島素抵抗RA的炎癥病變本身可引起胰島素抵抗TNF-a可致胰島素抵抗GC可通過減輕炎癥改善胰島素抵抗脂代謝RA的炎癥病變本身可引起脂肪代謝異常lipoprotein(a)水平升高GC可通過減輕炎癥改善脂代謝,減低lipoprotein(a)水平SvensonKL,LithellH,HallgrenR,VessbyB.Serumlipoproteininactiverheumatoidarthritisandotherchronicinflammatoryarthritides.ArchInternMed1987;147:1917-20.BoersM,NurmohamedMT,DoelmanCJA,etal.Influenceofglucocorticoidsanddiseaseactivityontotalandhighdensitylipoproteincholesterolinpatientswithrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2003;62:842-5.AsanumaY,KawaiS,AoshimaH,KaburakiJ,MizushimaY.Serumlipoprotein(a)andapolipoprotein(a)phenotypesinpatientswithrheumatoidarthritis.ArthritisRheum1999;42:443-7.ManicourtDH,TrikiR,FukudaK,DevogelaerJP,NagantdeDeuxchaiznesC,ThonarEJ.Levelsofcirculatingtumornecrosisfactoralphaandinterleukin6inpatientswithrheumatoidarthritis.Relationshiptoserumlevelsofhyaluronanandantigenickeratansulfate.ArthritisRheum1993;36:490-9其它因子interleukin-6andTNF,C-reactiveprotein,adhesionmolecules(i.e.,vascularcelladhesionmolecule-1),andmatrixmetalloproteinases,低NO可發(fā)生于類風(fēng)濕激素治療可糾正之結(jié)論

消除RA炎癥不僅有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),而且可以延長心血管系統(tǒng)的壽命骨密度的影響以色列,20例六個(gè)月的治療沒有減少骨密度,小劑量的激素甚至增加了骨密度,均未采用防止骨密度的措施ClinRheumatol.2005(2)挪威ArchInternMed.2005Jun具體作用GC的劑量,療程,和累積量RAactivity/severity患者心血管病史和危險(xiǎn)事件錯(cuò)誤的理念希望盡快減輕病人的癥狀而應(yīng)用激素而不是為了減緩病情的進(jìn)展而應(yīng)用除了生物治療,還沒有哪一種治療能比激素更快地看到效果Angiotensin-convertingenzymeinhibitionandstatintreatmentsimvastatin20mgQuinapril10mg土耳其