窒息缺氧與腦癱-(09-6)2h課件

新生兒窒息缺氧與腦癱

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科虞人杰第一附屬醫(yī)院5歲以下兒童死亡原因BryceJ,etal.Lancet,2005

400萬(wàn)新生兒死亡中，25-50%發(fā)生于出生后24小時(shí)早產(chǎn)、感染、窒息根據(jù)我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：2000年我國(guó)5歲以下兒童前三位死亡原因?yàn)榉窝?、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為第2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成為第一位死因。2005年前三位死因?yàn)樵绠a(chǎn)、出生窒息及肺炎，窒息仍為第2死因。窒息腦損害的傷殘率Ambalavanan在“新生兒缺氧缺血性腦病的結(jié)局預(yù)測(cè)”一文中提出：HIE是導(dǎo)致新生兒和并發(fā)癥的主要原因。估計(jì)全世界每年400萬(wàn)新生兒死亡中有23%以及在死亡年齡<5歲的兒童中有8%與出生時(shí)的窒息有關(guān)。即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家的轉(zhuǎn)診中心，中重度HIE仍有53%61%會(huì)發(fā)生死亡或?qū)е轮兄囟葰埣病?/p>

AmbalavananN,etal.

Pediatrics,2006,118:2084.

胎盤血流阻斷

心輸出量

重新分布

腎血流--

少尿

腦血流

肺血流--PPHN

冠狀動(dòng)脈

腸血流---NEC

腎上腺血流

肝血流--

低血糖-肝酶-DIC

肌血流--橫紋肌溶解

血紅蛋白--

有核紅細(xì)胞

持續(xù)窒息

其他SIADH低血鈉臍血pH7低血鈣低血鎂

心肌血流

腦血流

缺氧缺血腦損害

PerlmanJM.ClinPerinatol,2006,33:335-353.病理生理HIE病理生理新生兒窒息缺氧

第一次血液重新分布外周臟器心腦血管擴(kuò)張血管收縮缺氧持續(xù)

腦血流

第二次血液重新分布

前腦循環(huán)血管收縮

后腦循環(huán)血管擴(kuò)張

（大腦半球）（丘腦、腦干、小腦）HIE病理生理

缺氧性腦損傷ATP消耗神經(jīng)元死亡(壞死)和能量衰竭原發(fā)性神經(jīng)元死亡

再灌注損傷氧自由基、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)

細(xì)胞病理性水腫細(xì)胞凋亡

繼發(fā)神經(jīng)元死亡（凋亡）

新生兒窒息缺氧與腦癱目前證據(jù)和共識(shí)認(rèn)為，僅約15%~20%的腦癱是由于產(chǎn)程嚴(yán)重缺氧引起。臨床上遇到腦癱的患兒必須作鑒別診斷，通過(guò)圍產(chǎn)嚴(yán)重缺氧史、臨床特征、影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察腦神經(jīng)病理類型的存在與否及特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查有根據(jù)的來(lái)排除先天、遺傳代謝及宮內(nèi)感染性疾病診斷等或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療單位會(huì)診協(xié)助診斷。Perlman(2006)在“新生兒HIE干預(yù)策略”述評(píng)中指出：繼發(fā)性腦能量衰竭在原發(fā)損傷后6~48h發(fā)生，可包含腺粒體功能損害，發(fā)生鈣內(nèi)流、興奮性神經(jīng)毒性、氧自由基或NO形成。血液循環(huán)和內(nèi)原性炎性細(xì)胞/介質(zhì)也參與繼續(xù)腦損傷。干預(yù)和處理的目的是：臨床上早期鑒別損傷的程度；支持治療限制液量避免充分的灌注、維持血糖的平衡等。?亞低溫已證明有效降低病死率及18個(gè)月中重度神經(jīng)障礙?氧自由基抑制和清除劑?興奮性氨基酸拮抗劑?神經(jīng)生長(zhǎng)因子及預(yù)防NO的形成?凋亡的阻斷僅有實(shí)驗(yàn)評(píng)估，尚未在人群中系統(tǒng)應(yīng)用?其他有效的神經(jīng)保護(hù)的制劑尚在動(dòng)物中試驗(yàn)包括血小板活化因子、神經(jīng)節(jié)苷酯、胰島素樣生長(zhǎng)因子及紅細(xì)胞生成素PerlmanJM.ClinTher,2006,28:1353-1365.有關(guān)治療研究Shankaran等進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究觀察全身性低體溫治療新生兒HIE的安全性和有效性。低溫組全身降溫33.5oС,維持72h，持續(xù)6h復(fù)溫，每小時(shí)升溫0.5oС。18月齡時(shí)評(píng)估：

預(yù)后低體溫組對(duì)照組相對(duì)危險(xiǎn)度（102例）（106例）（95%可信區(qū)）死亡24（24）38（37）0.68（0.44-1.05）嚴(yán)重殘疾19（24）25（38）0.67（0.41-1.10）中度殘疾2（3）1（3）1.11（0.14-8.45）腦癱15（19）19（30）0.68（0.38-1.22）

ShankaranS,etal.Pediatrics,2008,122:e791-8.HIE預(yù)后低體溫組對(duì)照組相對(duì)危險(xiǎn)度（102例）（106例）（95%可信區(qū)）

中度死亡9（13）14（21）0.55（0.25-1.21）腦癱8（14）10（21）0.64（0.25-1.65）MDI<7012（21）14（30）0.74（0.35-1.55）失明3（5）5（11）0.50（0.12-2.07）耳聾1（2）3（6）0.24（0.02-2.54）重度死亡15（47）24（60）0.8（0.46-1.40）腦癱7（41）9（56）0.7（0.33-1.51）MDI<707（41）10（67）0.71（0.38-1.33）失明2（13）4（25）0.69（0.16-2.93）耳聾2（12）1（6）2.00（0.13-3.98）

ShankaranS,etal.Pediatrics,2008,122:e791-8.有關(guān)治療研究邵肖梅組織選擇性頭顱亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷臨床療效和安全性觀察的多中心研究，共有16家醫(yī)院參與，06年階段性療效分析結(jié)果：完成18月隨訪157例亞低溫88例，常溫組69例，取得初步效果初步結(jié)果低溫組%對(duì)照組%P病死、傷殘率31.850.70.02中度HIE24.252.00.03重度HIE55.673.30.13

結(jié)論：亞低溫可顯著降低HIE新生兒嚴(yán)重傷殘率，尤其是中度HIE患兒。

邵肖梅.中國(guó)循證兒科雜志，2006，1：99-105.

HIE主要神經(jīng)病理類型解剖分布孕周損害類型足月兒早產(chǎn)兒1選擇性神經(jīng)原壞死＋＋大腦或小腦皮質(zhì)、丘腦、腦干、海馬2局灶和多灶壞死＋＋一側(cè)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)3矢狀旁區(qū)損害＋––矢狀旁區(qū)的皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)腦梗死＋––大腦皮質(zhì)、白質(zhì)4基底核和丘腦損害＋––丘腦、基底核5腦室周圍白質(zhì)軟化––＋腦室周圍白質(zhì)

HIE病理早產(chǎn)兒（<35周）1側(cè)腦室旁室管膜下室管膜下/生發(fā)層基質(zhì)腦室內(nèi)出血(PVH/IVH)2腦室周圍白質(zhì)軟化空洞腦(PVL)第一附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒PVH/IVH室管膜下-腦室內(nèi)出血腦室周圍白質(zhì)軟化

PVL出生時(shí)和糾正足月胎齡時(shí)廣泛彌漫性高信號(hào)MRI所見(jiàn)31W生后10天AT2W1信號(hào)改變不明顯BT1W1腦室周圍多灶性高信號(hào)CDWI高信號(hào)更明顯39WDT2W1皮質(zhì)及腦室周圍白質(zhì)表現(xiàn)為彌漫性高信號(hào)ET1W1相應(yīng)位置低信號(hào)FDWI相應(yīng)位置低信號(hào)中國(guó)循證兒科雜志,2008，3（3）：161-168.HIE病理足月兒（含>35周）

1

皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)壞死軟化多囊、層狀孔腦

2邊緣區(qū)（分水嶺）梗死疤痕性腦回

3

基底核改變大理石樣紋狀體過(guò)度髓鞘化、脫髓鞘變化錐體外系腦癱

4合并顱內(nèi)出血：SAH、IPH、IVH第一附屬醫(yī)院

腦梗死7d1m3m左大腦中動(dòng)脈梗死右大腦中動(dòng)脈梗死動(dòng)態(tài)圖腦梗死

患兒生后48h頭MRI（A,

B）DWI（C）掃描A.T1WI左基底核低信號(hào)B.T2WI左基底核高信號(hào)C.DWI左基底核大片高信號(hào)腦梗死MRI與DWI比較A.生后36hT2加權(quán)像B.T1加權(quán)像顯示無(wú)明顯異常；C.生后36hDWI左側(cè)大腦中動(dòng)脈高信號(hào)；D.7d后復(fù)查T2加權(quán)像左側(cè)大腦中動(dòng)脈T2高信號(hào)；E.T1加權(quán)像顯示左側(cè)中動(dòng)脈梗死區(qū)皮質(zhì)T1高信號(hào)?；缀顺鲅獕乃?d28d足月兒顱內(nèi)出血3d

14d7d1年半小腦出血CT在HIE診斷中的作用

CT可識(shí)別嚴(yán)重選擇性神經(jīng)元壞死中的彌漫性皮質(zhì)損害、基底核丘腦損害、腦室周圍白質(zhì)軟化及局灶和多灶性缺血腦壞死。在識(shí)別矢狀旁區(qū)腦損害及靜脈梗死也有一定的價(jià)值。在評(píng)價(jià)彌漫性皮質(zhì)神經(jīng)元損害時(shí)CT掃描最明顯顯影的時(shí)間是在重癥窒息后數(shù)周（一般在生后3~4周）。

BehrmanRE,etal.NelsonTextbookofPediatrics.17ed.Philadelphia:W.B.pediatrics.Saunders,2004.Part1188.5.CT在HIE診斷中的作用慢性胎兒窘迫缺氧和生后急性缺氧缺血的結(jié)合產(chǎn)生不同孕周特殊的病理神經(jīng)類型。足月兒呈現(xiàn)皮質(zhì)神經(jīng)元壞死（發(fā)展為皮質(zhì)萎縮）及矢狀旁區(qū)缺血損害，早產(chǎn)兒顯示腦室周圍白質(zhì)軟化（發(fā)展為痙攣性腦癱）、基底核損害和腦室內(nèi)出血

BehrmanRE,etal.NelsonTextbookofPediatrics.17ed.2004.Part1188.5.光憑CT低密度改變不要輕易診斷HIE作者曾多次提出在診斷HIE需避免誤區(qū)及注意幾個(gè)問(wèn)題，尤其是不論足月兒或是早產(chǎn)兒如無(wú)圍產(chǎn)缺氧病史（尤其需嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫）或生后窒息史，生后1數(shù)天內(nèi)無(wú)臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，影像掃描在34周復(fù)查時(shí)也無(wú)特殊神經(jīng)病理類型的改變，光憑CT低密度改變不要輕易診斷HIE，更不能是腦癱的依據(jù)。

虞人杰.中華兒科雜志，2005，43：561-563.

HIE診斷及預(yù)后評(píng)估中CT存在問(wèn)題

一、3~12日CT掃描不能完全反映HIE的病理改變，需要1個(gè)月時(shí)復(fù)查二、CT腦白質(zhì)低密度要綜合評(píng)估：腦白質(zhì)低密度范圍、程度（CT值）及形態(tài)改變?nèi)呓Y(jié)合才能明確腦損害的存在三、早產(chǎn)兒3~12日掃描不能明確腦損害的存在,需要糾正年齡40周時(shí)評(píng)估四、3~12日CT評(píng)估預(yù)后的特異性差

虞人杰.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005,20:65-67.第一附屬醫(yī)院

形態(tài)改變

廣泛皮、白質(zhì)形態(tài)改變額、顳葉白質(zhì)低密度向皮質(zhì)延伸額葉皮質(zhì)完整，無(wú)形態(tài)改變

疑診新生兒HIE影像掃描的程序規(guī)則

疑診新生兒HIE

頭顱B超

（-）（+）

頭顱MRI停止（+）（-）停止MRS或2-4天重復(fù)掃描HuangBY,etal.Radiographics,2008,(2):417-440.窒息與HIE的診斷Asphyxiaisconsideredininfantswithfetalacidosis(pH<7.0),a5-minApgarscoreof0–3,hypoxic-ischemicencephalopathy(alteredtone,depressedlevelofconsciousness,seizures),andothermultiorgansystemsignsNelsonTextbookofPediatrics.17ed.2004.Part11.88.566-568.HIE臨床診斷AsphyxialandHypoxic-ischemicinjuryClinicalDiagnosis:······WhenaninfanthaslowApgarscores(03)thatpersistlongerthan5minutes,severeacidosis(pH7),neonatalencephalopathyandsomedegreeofsystemicorganinjury,

theinfantcanbediagnosedashavingasphyxiasig-nificantenoughpossiblytocauseneurologicsequelae(ACOG,1993)WilliamTaeuschH,BallardRA.Avery’sDiseasesoftheNewborn.7ed.1999.855.HIE臨床診斷Korst提出不同意見(jiàn)認(rèn)為應(yīng)用以上標(biāo)準(zhǔn)確定腦損害是不妥的，其一組292例HIE中47例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，但符合全部4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的只有10例（21%）KorstLM.JMatermFetalMed,1999,8:101-6.本人同意Korst意見(jiàn)，并認(rèn)為此定義不僅可明確有腦損害，且已具有后遺癥新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2004.11全國(guó)新生兒學(xué)組（長(zhǎng)沙）臨床表現(xiàn)

是診斷HIE的主要依據(jù)，需同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。1.

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心＜100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史；2.

出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；和/或者出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00；

新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至24h以上,如意識(shí)改變(過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高正常、減低或松弛)，原始反射異常(擁抱反射活躍、減弱或消失)，病重時(shí)可有驚厥，腦干征狀(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高；4.排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。中華兒科雜志，2005，43：584.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2005，7：79～98.

中華兒科雜志，2005，43：584.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2005，7：79～98.

HIE診斷臨床特點(diǎn)：在臨床上HIE有明顯的特點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)在：意識(shí)狀態(tài)改變，肌張力及原始反射的異常、驚厥、呼吸異常及腦干癥狀等。驚厥常發(fā)生在生后12小時(shí)左右，顱內(nèi)壓增高常在生后4～12小時(shí)后逐漸加重，病情惡化時(shí)患兒持續(xù)驚厥、呼吸暫停并發(fā)展為中樞性呼吸衰竭及深昏迷，可在3～7天內(nèi)死亡。診斷HIE需要嚴(yán)格的指證

國(guó)外更明確：當(dāng)HIE符合（1）出生時(shí)臍動(dòng)脈pH＜7，⑵Apgar評(píng)分0～3分持續(xù)大于5分鐘，⑶有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷、低肌張力，⑷1個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙等4條時(shí)足以引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。無(wú)論是國(guó)內(nèi)外診斷HIE需要嚴(yán)格的指證。HIE診斷

臨床特點(diǎn)：

顯然,缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷為HIE，少數(shù)一些重癥窒息患兒生后可能會(huì)有肌張力和原始反射改變但6~12小時(shí)內(nèi)消失的需要觀察,也不要輕易診斷,防止過(guò)寬的診斷

第一附屬醫(yī)院HIE主要臨床鑒別診斷一、巨細(xì)胞包涵體(CMV)病

如有神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染應(yīng)發(fā)生在孕早期，可致胎兒流產(chǎn)、死胎，成活者出生時(shí)體格、腦發(fā)育遲緩，腦壞死、鈣化。會(huì)出現(xiàn)小頭畸形和CT掃描在室管膜下腦室周圍較多量的鈣化灶等。應(yīng)檢測(cè)CMV感染的活動(dòng)性指標(biāo)如尿脫落細(xì)胞檢查巨細(xì)胞包涵體；做腰穿腦脊液檢查：腦脊液CMV-IgM檢測(cè)，腦脊液蛋白定量增高和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCR法測(cè)CMV-DNA等。血清CMV-IgM只能提示生后可能有CMV感染，不是宮內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染的指標(biāo)。HIE主要臨床鑒別診斷巨細(xì)胞包涵體(CMV)病CT特點(diǎn)：白質(zhì)軟化、腦室輕度擴(kuò)大、室管膜下較多量高密度鈣化點(diǎn)CT特點(diǎn)：白質(zhì)軟化、腦室擴(kuò)大、室管膜下較多量高密度鈣化點(diǎn)HIE主要臨床鑒別診斷二、腦發(fā)育及腦血管發(fā)育異常診斷：巨腦回、腦梗死一例無(wú)生前及圍產(chǎn)缺氧病史的足月新生兒，其家族中也無(wú)遺傳、代謝及畸形病史。生前、圍產(chǎn)期均無(wú)缺氧病史，足月順產(chǎn)生后無(wú)窒息。生后反應(yīng)較差，肌張力略低，數(shù)小時(shí)后驚厥以右側(cè)上下肢為重，無(wú)顱高壓癥，

HIE主要臨床鑒別診斷次日腦電圖無(wú)異常，頭顱CT掃描，左側(cè)自小腦上池至頂葉廣泛低密度，以頂葉為著，考慮左腦梗死，MRI顯示右側(cè)額顳葉巨腦回，MRA結(jié)果左側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈無(wú)顯影，診斷為先天性大腦、腦血管發(fā)育異?？赡苄宰畲?。第一附屬醫(yī)院

腦梗死先天性大腦、腦血管發(fā)育異常CTMRIMRA臨床鑒別診斷

三、有機(jī)酸代謝病:甲基丙二酸尿癥

甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥是中國(guó)人甲基丙二酸尿癥的常見(jiàn)類型.文獻(xiàn)報(bào)告57例患者尿中甲基丙二酸均顯著增加,血清總同型半胱氨酸81.5～226.5μmol/L(正常對(duì)照為4.5～12.4),尿液總同型半胱氨酸79.1～414.5μmol/L(正常對(duì)照為1.0～20),其中13例(22.8%)在新生兒期發(fā)病,臨床表現(xiàn)類似缺氧缺血性腦病.對(duì)于甲基丙二酸尿癥患者應(yīng)及早進(jìn)行血清及尿液總同型半胱氨酸測(cè)定張堯,等.中華兒科雜志,2007,45:513-517.HIE主要臨床鑒別診斷四、低血糖性腦損害

早產(chǎn)兒低血糖經(jīng)常與圍產(chǎn)期其他導(dǎo)致腦損傷的因素同時(shí)發(fā)生，如出生時(shí)重度窒息時(shí)，更關(guān)注缺氧缺血造成的腦損害而忽略了低血糖性的腦損傷。后者與缺血缺氧性腦病的發(fā)病機(jī)理相似。但在代謝特點(diǎn)、腦組織影像學(xué)、腦電圖和組織病理學(xué)上有其特點(diǎn)。

HIE主要臨床鑒別診斷

根據(jù)2005年新生兒復(fù)蘇國(guó)際協(xié)議關(guān)于低血糖認(rèn)識(shí)的共識(shí)觀點(diǎn)：治療推薦：基于現(xiàn)有證據(jù)，尚不能確定使窒息復(fù)蘇后腦損傷降到最低的理想血糖濃度。需要復(fù)蘇的嬰兒應(yīng)監(jiān)測(cè)并治療維持血糖在正常水平。(60-80mg/dl為宜)

Circulation,2005,112:91-99.臨床鑒別診斷

文獻(xiàn)探討低血糖腦損害的臨床表現(xiàn)與早期影像學(xué)特征,6例均有明顯的臨床表現(xiàn),以驚厥萎靡最為常見(jiàn),其次為呼吸暫停,4例血糖正常時(shí)仍有驚厥.低血糖持續(xù)時(shí)間47.7±38.8h(4～96),1.05±0.44mmol/L(0.48～1.70).

毛健,陳麗英.中華兒科雜志,2007,45:518-522.臨床鑒別診斷表新生兒低血糖磁共振成像動(dòng)態(tài)檢查

病例首次MRI檢查第2次MRI檢查

受累部位T1W1T2W1DWI受累部位T1W1T2W1DWI

1頂枕區(qū)—頂枕區(qū)2頂枕區(qū)—頂枕區(qū)—3枕區(qū)—4枕區(qū)——枕區(qū)—5頂枕區(qū)6枕區(qū)——

示高信號(hào)示低信號(hào)—無(wú)明顯改變毛健,陳麗英.中華兒科雜志,2007,45:518-522.低血糖性腦損傷

6dCT顯示頂枕皮、白質(zhì)低密度10mMRIT2加權(quán)頂枕高信號(hào)、皮質(zhì)萎縮

第一附屬醫(yī)院

低血糖性腦損傷

13dMRI矢狀旁頂枕高信號(hào)丘腦高信號(hào)頂枕高、低信號(hào)丘腦皮質(zhì)溝深部皮質(zhì)高信號(hào)27d頂枕葉軟化灶

低血糖性腦損傷2dCT彌漫性腦水腫枕頂明顯19dMRI枕頂皮、白質(zhì)低信號(hào)19dMRI頂枕葉異常高信號(hào)2mCT兩頂枕葉較大范圍腦軟化

低血糖性腦損傷

低血糖性腦損傷

Burno等報(bào)告與新生兒癥狀性低血糖相關(guān)的腦損傷模式表現(xiàn)，較先前所描述的更為多樣，不僅局限于腦后部。35例低血糖94%發(fā)生腦白質(zhì)異常；43%為重度，29%主要位于枕葉；51%腦皮質(zhì)異常，30%腦白質(zhì)出血，40%丘腦基底核病變。尚有3例大腦中動(dòng)脈梗死。與低血糖嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間相比，早期MRI的發(fā)現(xiàn)對(duì)于預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育預(yù)后更有意義。

BurnoCM,etal.

Pediatrics2008,122(1):65-74.產(chǎn)時(shí)窒息與腦癱，有關(guān)系？

Perlman(2006)認(rèn)為與產(chǎn)時(shí)窒息相聯(lián)系的腦癱應(yīng)具備以下幾點(diǎn)：（1）有產(chǎn)程缺氧病史，嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫如胎心率減慢伴有持續(xù)晚期或可變減速、心動(dòng)過(guò)緩、子宮破胎盤早剝或大量的胎母失血等（2）分娩時(shí)新生兒抑制和酸中毒，臍血或新生兒生后pH<7（3）Apgar評(píng)分10min或更長(zhǎng)時(shí)間<3分（4）進(jìn)展為中-重度新生兒HIE，是產(chǎn)時(shí)缺氧缺血損害發(fā)展為腦癱的必定要經(jīng)過(guò)的途徑（5）早期有多器官損害的證據(jù)，（6）急性神經(jīng)影像異常與急性腦損害是一致的。

PerlmanJM.ClinPerinatol,2006,33:335-353.產(chǎn)時(shí)窒息與腦癱，有關(guān)系？定義與腦癱相關(guān)的急性產(chǎn)時(shí)缺氧的標(biāo)準(zhǔn)1.必須標(biāo)準(zhǔn)（所有4條都必須滿足）（1）臍動(dòng)脈血pH<7.0及BE≧-12mmol/L（2）出生≧34W新生兒早期呈現(xiàn)的重或中度HIE（3）痙攣性四肢癱或運(yùn)動(dòng)障礙性腦癱（4）排除其他病因如產(chǎn)傷、凝血病、感染及遺傳病2.輔助標(biāo)準(zhǔn)[共同提示產(chǎn)時(shí)缺氧—在臨產(chǎn)和分娩期間（0～48h),但對(duì)窒息是非特異性的]（1）有發(fā)生在臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)期間的缺氧病史（2）突然出現(xiàn)的持續(xù)胎兒心動(dòng)過(guò)緩；或存在持續(xù)、晚期或可變減速時(shí)突然缺乏胎兒心率變異，通常發(fā)生在原胎心正常的缺氧之后（3）Apgar評(píng)分0~3超過(guò)5min（4）出生后72h內(nèi)開(kāi)始的多器官損害（5）早期影像學(xué)檢查顯示急性非局灶性腦異常的證據(jù)

ACOG,AAP.NeonatalEncephalopathyandCerebralPalsy.WashingtonDC20090-6920.2003,74.產(chǎn)時(shí)窒息與腦癱，有關(guān)系？宮縮后期胎心減慢的傾斜曲線晚期減速（LD）晚期減速（LD）延長(zhǎng)減速新生兒窒息缺氧臨床監(jiān)察以下標(biāo)志(markers)提示嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫并為生后識(shí)別窒息新生兒是否處于極高危腦損害。1產(chǎn)程中評(píng)估：胎心率異常和羊水胎糞污染。胎心監(jiān)護(hù)有頻繁的晚期減速或胎心變異消失常提示嚴(yán)重的心腦缺氧；而大部分羊水胎糞污染新生兒并不會(huì)發(fā)展為中-重HIE。2產(chǎn)房標(biāo)志（1）Apgar評(píng)分：持續(xù)低評(píng)分（5、10、20min）會(huì)增加窒息病死率和HIE發(fā)生率。5分鐘低評(píng)分如結(jié)合其他指標(biāo)：病理性胎兒酸中毒、復(fù)蘇需氣管插管，提示有明顯的產(chǎn)時(shí)損害。新生兒窒息缺氧臨床監(jiān)察（2）心肺復(fù)蘇：在產(chǎn)房需要心肺復(fù)蘇(CPR)當(dāng)合并嚴(yán)重胎兒酸中毒，明顯增加異常神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的危險(xiǎn)性。窒息缺氧不良預(yù)后正常預(yù)后

CPR臍血pH<783.3%16.7%CPR臍血pH>710.8%89.2%

敏感性86%，特異性92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89%