后腹腔鏡腎癌根治術(shù)醫(yī)學(xué)課件

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)

手術(shù)體會(huì)與技巧

1后腹腔鏡腎癌根治術(shù)

一回顧?1991年，美國(guó)華盛頓大學(xué)Clayman等報(bào)道首例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)?

1993年，印度孟買(mǎi)Gaur等報(bào)道了首例經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎切除術(shù)

※

ClaymanRV,KavoussiLR,SoperNJ,etal.Laparoscopicnephrectomy:initialcasereport.JUrol.1991;146:278-282※

GaurDD,AgarwalDK,PurohitKC.Retroperitoneallaparoscopicnephrectomy:initialcasereport.JUrol.1993;149:103-105.2一回顧?1991年，美國(guó)華盛頓大學(xué)Clayman

二LRN現(xiàn)狀

?

腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（LRN）是目前最普遍的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

?

并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，腫瘤控制效果與開(kāi)放手術(shù)相同

?

2007年，EAU認(rèn)為L(zhǎng)RN是治療局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)方法3二LRN現(xiàn)狀?腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（LRN

三腔鏡手術(shù)入路?經(jīng)腹腔途徑

※空間大、解剖標(biāo)志清楚

※腹腔臟器干擾?

經(jīng)腹膜后途徑

※入路直接、無(wú)腹腔臟器干擾、腹腔手術(shù)史非禁忌

※空間小、解剖標(biāo)志不明顯?

手輔助4三腔鏡手術(shù)入路?經(jīng)腹腔途徑4

經(jīng)腹腔途徑5經(jīng)腹腔途徑5

經(jīng)腹膜后途徑腋后線肋緣下腋前線肋緣下腋中線髂棘上2cm輔助套管6經(jīng)腹膜后途徑腋后線肋緣下腋前線肋緣下腋中線髂棘上2c四后腹腔鏡腎癌根治術(shù)相關(guān)問(wèn)題

Ⅰ后腹腔鏡通道的建立

※

氣囊擴(kuò)張

※IUPU法

※

指撥法7四后腹腔鏡腎癌根治術(shù)相關(guān)問(wèn)題

Ⅰ后腹腔鏡通道的建8899101011111212

指撥法優(yōu)點(diǎn)

※

時(shí)間短

※操作通道位置準(zhǔn)確、靈活

※特出情況使用13指撥法優(yōu)點(diǎn)

※時(shí)間短

Ⅱ操作通道的選擇

※二/三操作通道？

三通道優(yōu)點(diǎn)---便捷

---安全

※

位置的選擇

常規(guī)

特殊---操作通道高選

---視鏡位置上移14

Ⅱ操作通道的選擇

141515

Ⅲ后腹腔空間的建立

※空間狹小，解剖標(biāo)志不明確

1解剖位置的確認(rèn)---腰肌

2擴(kuò)大空間優(yōu)先16

Ⅲ后腹腔空間的建立1617171818191920202121

Ⅳ腎門(mén)的確認(rèn)與尋找

※左側(cè)沿輸尿管上行

※右側(cè)沿腔靜脈上行

22

Ⅳ腎門(mén)的確認(rèn)與尋找22232324242525

Ⅴ左腎血管解剖特點(diǎn)

※腰靜脈與腎動(dòng)脈的關(guān)系26

Ⅴ左腎血管解剖特點(diǎn)26272728282929

Ⅵ右腎血管的尋找與注意問(wèn)題

※

腎靜脈與腔靜脈近端交角的顯露

※

生殖靜脈的處理

※右腎靜脈小分支的處理30

Ⅵ右腎血管的尋找與注意問(wèn)題3031313232333334343535

Ⅶ側(cè)錐筋膜的處理

※解剖與離斷

※側(cè)椎筋膜與腹膜的關(guān)系36

Ⅶ側(cè)錐筋膜的處理36

★

中華泌尿外科雜志2005.237★中華泌尿外科雜志2005.2373838393940404141

Ⅷ腎臟的游離

※先自上至下

※

后自下向上42

Ⅷ腎臟的游離

424343444445454646

Ⅸ腎下級(jí)的辨認(rèn)與輸尿管的尋找

※

腎下級(jí)的辨認(rèn)

※

尋找輸尿管技巧47

Ⅸ腎下級(jí)的辨認(rèn)與輸尿管的尋找47484849495050

Ⅹ腎上腺的處理?保留腎上腺的標(biāo)準(zhǔn):※腫瘤分期≤T2※腫瘤位于腎臟中下極

?切除腎上腺時(shí)，無(wú)須刻意尋找腎上腺中央靜脈

51Ⅹ腎上腺的處理51

?切除腎上腺的方法

※切除腎上腺---左側(cè)同時(shí)切

---右側(cè)單獨(dú)切52

?切除腎上腺的方法

5253535454

Ⅺ腎門(mén)淋巴結(jié)的處理

※特點(diǎn)：分離易出血

先清淋巴結(jié)后斷動(dòng)脈55

Ⅺ腎門(mén)淋巴結(jié)的處理5556565757

Ⅻ腎門(mén)局部出血的處理

※

鈦夾止血

※

電凝止血

※紗布?jí)浩?/p>

※迅速阻斷腎動(dòng)脈58

Ⅻ腎門(mén)局部出血的處理

58

五手術(shù)并發(fā)癥?麻醉相關(guān)：誤吸?體位相關(guān)：神經(jīng)、肌肉損傷?手術(shù)過(guò)程相關(guān)：

※穿刺損傷

※高碳酸血癥、氣體栓塞

※血管損傷、臟器損傷?術(shù)后相關(guān)：切口感染、切口疝59五手術(shù)并發(fā)癥?麻醉相關(guān)：誤吸59六進(jìn)展?長(zhǎng)期隨訪，觀察治療效果?手術(shù)適應(yīng)癥的拓展?新技術(shù)、新器械的應(yīng)用?腹腔鏡腎癌根治術(shù)的基本原則：復(fù)制開(kāi)放手術(shù)60六進(jìn)展?長(zhǎng)期隨訪，觀察治療效果60長(zhǎng)期隨訪?

Borin的綜述：最近的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，LRN與開(kāi)放手術(shù)的5年腫瘤特異性生存率、總生存率沒(méi)有差異?

Cleveland的報(bào)道：7年隨訪期內(nèi)，LRN的腫瘤控制和腎功能結(jié)果與開(kāi)放手術(shù)相同?盡管缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，諸多學(xué)者仍認(rèn)為：LRN是治療T1腎癌(不適合腎部分切除術(shù)者）的金標(biāo)準(zhǔn)61長(zhǎng)期隨訪?Borin的綜述：最近的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，LRNLRN的適應(yīng)癥62LRN的適應(yīng)癥62

LRN治療T2腎癌?

2000年，Gill等報(bào)道后腹腔鏡切除最大12cm的腎腫瘤?Steinberg等報(bào)道一組62例T2腎癌（平均9.2cm），采用經(jīng)腹腔及經(jīng)腹膜后途徑，與開(kāi)放手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快?Dillenburg等報(bào)道后腹腔鏡治療23例T2或T3a腎癌(平均8.9cm），100%陰性切緣率63LRN治療T2腎癌?2000年，Gill等報(bào)道后

LRN治療T2腎癌?有學(xué)者提出，腫瘤直徑上限是15cm?切口小，疼痛輕?腫瘤大小和位置都是手術(shù)難度的影響因素?術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞，首先處理腎靜脈?手輔助是一可行技術(shù)64LRN治療T2腎癌?有學(xué)者提出，腫瘤直徑上限是

腹腔鏡處理靜脈癌栓Desai等報(bào)道8例T3b

癌，行腹腔鏡取腎靜脈癌栓（LEVEL1)，腫瘤約4.7~20cm(平均10.1cm)。7例成功，只有1例（20cm)因出血而中轉(zhuǎn)65腹腔鏡處理靜脈癌栓Desai等報(bào)道8例T

實(shí)驗(yàn)研究?Cleveland的Fergany在豬模型治療靜脈癌栓（LEVEL2）,復(fù)制開(kāi)放技術(shù)，完全控制肝下IVC，切開(kāi)靜脈并行腔內(nèi)縫合?

另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)：牛的動(dòng)物模型，采用低溫循環(huán)，治療靜脈癌栓（LEVEL3和LEVEL4）66實(shí)驗(yàn)研究?Cleveland的Fergany在

其他適應(yīng)癥?局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

※淋巴結(jié)清掃?T4腎癌

※腎上極腫瘤（膈肌修補(bǔ)）

※同期多器官切除，結(jié)腸、脾、胰等?減瘤手術(shù)

※射頻消融

※冷凍消融67其他適應(yīng)癥?局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67謝謝68謝謝68

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)

手術(shù)體會(huì)與技巧

69后腹腔鏡腎癌根治術(shù)

一回顧?1991年，美國(guó)華盛頓大學(xué)Clayman等報(bào)道首例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)?

1993年，印度孟買(mǎi)Gaur等報(bào)道了首例經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎切除術(shù)

※

ClaymanRV,KavoussiLR,SoperNJ,etal.Laparoscopicnephrectomy:initialcasereport.JUrol.1991;146:278-282※

GaurDD,AgarwalDK,PurohitKC.Retroperitoneallaparoscopicnephrectomy:initialcasereport.JUrol.1993;149:103-105.70一回顧?1991年，美國(guó)華盛頓大學(xué)Clayman

二LRN現(xiàn)狀

?

腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（LRN）是目前最普遍的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

?

并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，腫瘤控制效果與開(kāi)放手術(shù)相同

?

2007年，EAU認(rèn)為L(zhǎng)RN是治療局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)方法71二LRN現(xiàn)狀?腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（LRN

三腔鏡手術(shù)入路?經(jīng)腹腔途徑

※空間大、解剖標(biāo)志清楚

※腹腔臟器干擾?

經(jīng)腹膜后途徑

※入路直接、無(wú)腹腔臟器干擾、腹腔手術(shù)史非禁忌

※空間小、解剖標(biāo)志不明顯?

手輔助72三腔鏡手術(shù)入路?經(jīng)腹腔途徑4

經(jīng)腹腔途徑73經(jīng)腹腔途徑5

經(jīng)腹膜后途徑腋后線肋緣下腋前線肋緣下腋中線髂棘上2cm輔助套管74經(jīng)腹膜后途徑腋后線肋緣下腋前線肋緣下腋中線髂棘上2c四后腹腔鏡腎癌根治術(shù)相關(guān)問(wèn)題

Ⅰ后腹腔鏡通道的建立

※

氣囊擴(kuò)張

※IUPU法

※

指撥法75四后腹腔鏡腎癌根治術(shù)相關(guān)問(wèn)題

Ⅰ后腹腔鏡通道的建768779781079118012

指撥法優(yōu)點(diǎn)

※

時(shí)間短

※操作通道位置準(zhǔn)確、靈活

※特出情況使用81指撥法優(yōu)點(diǎn)

※時(shí)間短

Ⅱ操作通道的選擇

※二/三操作通道？

三通道優(yōu)點(diǎn)---便捷

---安全

※

位置的選擇

常規(guī)

特殊---操作通道高選

---視鏡位置上移82

Ⅱ操作通道的選擇

148315

Ⅲ后腹腔空間的建立

※空間狹小，解剖標(biāo)志不明確

1解剖位置的確認(rèn)---腰肌

2擴(kuò)大空間優(yōu)先84

Ⅲ后腹腔空間的建立1685178618871988208921

Ⅳ腎門(mén)的確認(rèn)與尋找

※左側(cè)沿輸尿管上行

※右側(cè)沿腔靜脈上行

90

Ⅳ腎門(mén)的確認(rèn)與尋找22912392249325

Ⅴ左腎血管解剖特點(diǎn)

※腰靜脈與腎動(dòng)脈的關(guān)系94

Ⅴ左腎血管解剖特點(diǎn)26952796289729

Ⅵ右腎血管的尋找與注意問(wèn)題

※

腎靜脈與腔靜脈近端交角的顯露

※

生殖靜脈的處理

※右腎靜脈小分支的處理98

Ⅵ右腎血管的尋找與注意問(wèn)題30993110032101331023410335

Ⅶ側(cè)錐筋膜的處理

※解剖與離斷

※側(cè)椎筋膜與腹膜的關(guān)系104

Ⅶ側(cè)錐筋膜的處理36

★

中華泌尿外科雜志2005.2105★中華泌尿外科雜志2005.23710638107391084010941

Ⅷ腎臟的游離

※先自上至下

※

后自下向上110

Ⅷ腎臟的游離

4211143112441134511446

Ⅸ腎下級(jí)的辨認(rèn)與輸尿管的尋找

※

腎下級(jí)的辨認(rèn)

※

尋找輸尿管技巧115

Ⅸ腎下級(jí)的辨認(rèn)與輸尿管的尋找47116481174911850

Ⅹ腎上腺的處理?保留腎上腺的標(biāo)準(zhǔn):※腫瘤分期≤T2※腫瘤位于腎臟中下極

?切除腎上腺時(shí)，無(wú)須刻意尋找腎上腺中央靜脈

119Ⅹ腎上腺的處理51

?切除腎上腺的方法

※切除腎上腺---左側(cè)同時(shí)切

---右側(cè)單獨(dú)切120

?切除腎上腺的方法

521215312254

Ⅺ腎門(mén)淋巴結(jié)的處理

※特點(diǎn)：分離易出血

先清淋巴結(jié)后斷動(dòng)脈123

Ⅺ腎門(mén)淋巴結(jié)的處理551245612557

Ⅻ腎門(mén)局部出血的處理

※

鈦夾止血

※

電凝止血

※紗布?jí)浩?/p>

※迅速阻斷腎動(dòng)脈126

Ⅻ腎門(mén)局部出血的處理

58

五手術(shù)并發(fā)癥?麻醉相關(guān)：誤吸?體位相關(guān)：神經(jīng)、肌肉損傷?手術(shù)過(guò)程相關(guān)：

※穿刺損傷

※高碳酸血癥、氣體栓塞

※血管損傷、臟器損傷?術(shù)后相關(guān)：切口感染、切口疝127五手術(shù)并發(fā)癥?麻醉相關(guān)：誤吸59六進(jìn)展?長(zhǎng)期隨訪，觀察治療效果?手術(shù)適應(yīng)癥的拓展?新技術(shù)、新器械的應(yīng)用?腹腔鏡腎癌根治術(shù)的基本原則：復(fù)制開(kāi)放手術(shù)128六進(jìn)展?長(zhǎng)期隨訪，觀察治療效果60長(zhǎng)期隨訪?

Borin的綜述：最近的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，LRN與開(kāi)放手術(shù)的5年腫瘤特異性生存率、總生存率沒(méi)有差異?

Cleveland的報(bào)道：7年隨訪期內(nèi)，LRN的腫瘤控制和腎功能結(jié)果與開(kāi)放手術(shù)相同?盡管缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，諸多學(xué)者仍認(rèn)為：LRN是治療T1腎癌(不適合腎部分切除術(shù)者）的金標(biāo)準(zhǔn)129長(zhǎng)期隨訪?Borin的綜述：最近的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，LRNLRN的適應(yīng)癥130LRN的適應(yīng)癥62

LRN治療T2腎癌?

2000年，G