晚期大腸癌的外科治療

大腸癌的外科治療進展第1頁，共26頁?；颊撸?7歲，妊娠37周突發(fā)腹痛---子宮先兆破裂？行剖腹探查術(shù)---乙狀結(jié)腸腫瘤梗阻伴穿孔導(dǎo)致腹膜炎第1步 行剖宮產(chǎn)第2步 乙結(jié)腸腸段腫瘤拖出第3步 術(shù)后第二天縱軸剖開行襻式造口第4步 剖宮產(chǎn)恢復(fù)后7天，行FOLFRI方案化療---腫瘤明顯縮小 第5步 乙結(jié)腸癌根治術(shù)，目前已無瘤存活4年第2頁，共26頁。第1步

剖宮產(chǎn)

婦科會診制第2步

乙結(jié)腸腸段腫瘤拖出

第3步

術(shù)后第二天縱軸剖開行造口

微創(chuàng)技術(shù)第4步

恢復(fù)后7天，行FOLFRI方案化療

腫瘤科第5步

根治術(shù)，無瘤存活4年

結(jié)果

快速康復(fù)理念外科損傷控制第3頁，共26頁。微創(chuàng)技術(shù)采用特殊器械縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍，減少應(yīng)激損傷控制采用特殊手術(shù)方案縮小手術(shù)創(chuàng)傷程度，減輕應(yīng)激外科快速康復(fù)理念采用一系列措施，減少應(yīng)激程度，促進康復(fù)第4頁，共26頁。腹腔鏡(laparoscopy)經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)腹腔鏡-內(nèi)鏡“雙鏡”聯(lián)合手術(shù)(Laparoscopicincombinationwithtransanalendoscopicmicrosurgery)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(transumbilicallaparoendoscopicsinglesitesurgery,TU-LESS)機器人手術(shù)(roboticsurgery)微創(chuàng)技術(shù)第5頁，共26頁。腹腔鏡對大腸良性病變及晚期大腸癌的姑息性切除或短路手術(shù)的微創(chuàng)療效已基本得到肯定，并廣泛應(yīng)用，但對非晚期大腸癌的腹腔鏡腸切除術(shù)，是否能達到根治目的尚有較多爭議。腹腔鏡第6頁，共26頁。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）TEM兼?zhèn)淞藘?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)的優(yōu)點TEM主要適應(yīng)于距肛門4-20cm范圍內(nèi)的腺瘤或早期直腸癌如對不愿或不能耐受經(jīng)腹根治性手術(shù)的高齡或高手術(shù)風(fēng)險病人的姑息性手術(shù)及有廣泛轉(zhuǎn)移病人的局部控制。第7頁，共26頁。

固定支撐架(adjustableholder)直腸鏡手術(shù)鞘（operatingrectoscope)工作附件（workingattachment）雙目立體視鏡單目鏡第8頁，共26頁。經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)（TEM）我們的經(jīng)驗：LocalResectionforRectalTumors:ComparativeStudyofTransanalEndoscopicrosurgeryversusConventionalTransanalExcision-TheExperienceinChina.YiH,Yong-GangH,Mou-BinL,Ya-JieZ,LuY,JinX,Jian-WenL.Hepatogastroenterology.2012Apr25;59(120).第9頁，共26頁。腹腔鏡-內(nèi)鏡“雙鏡”聯(lián)合技術(shù)按傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)行直腸或乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)大多數(shù)腫瘤能經(jīng)鏡筒從肛門拖出，避免腹部切口雙鏡操作時腹腔與直腸內(nèi)壓力保持穩(wěn)定，視野暴露清晰，可精確定位腫瘤下切緣，允許腹腔內(nèi)及肛門內(nèi)同時操作第10頁，共26頁。完成TME后，經(jīng)肛門取出標(biāo)本第11頁，共26頁。關(guān)閉遠端殘端后，完成吻合第12頁，共26頁。乙結(jié)腸腫瘤，腔鏡下荷包縫合并放置抵釘座第13頁，共26頁。術(shù)后腹部無切口第14頁，共26頁。2012年CSCO年會北京腹腔鏡-內(nèi)鏡“雙鏡”聯(lián)合技術(shù)術(shù)后腹部無切口第15頁，共26頁。腹腔鏡-內(nèi)鏡“雙鏡”聯(lián)合技術(shù)我們的經(jīng)驗：Totallaparoscopicsigmoidandrectalsurgeryincombinationwithtransanalendocopicmicrosurgery:apreliminaryevaluationinChina.HanY,HeYG,ZhangHB,LvKZ,ZhangYJ,LinMB,YinL.SurgEndosc.2012Jul18.第16頁，共26頁。損傷控制對于嚴重創(chuàng)傷的病人,改變以往在早期進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略,采取分期救治的原則。手術(shù)的最終目的是挽救病人的生命,提高病人的生存質(zhì)量,而不是追求所謂的/完美手術(shù)術(shù),一旦達到治療目的,任何多余的操作都可能徒增病人機體的負擔(dān)。核心內(nèi)容是盡量減少手術(shù)及各種處置本身所引起的損傷,第17頁，共26頁?？焖倏祻?fù)外科(Fast-TrackSurgery，F(xiàn)TS)

主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強有力的術(shù)后護理(如術(shù)后早期進食、運動)等，其宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、最大的益處和最少的損傷。現(xiàn)代腫瘤外科快速康復(fù)理念第18頁，共26頁。將微創(chuàng)技術(shù)與FTS共同應(yīng)用于腫瘤治療，可以降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及免疫損傷，減輕患者的疼痛，有利于術(shù)后肺、心、腎、腸道等多器官功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間，進而達到快速恢復(fù)的目的，為進一步的治療打下基礎(chǔ)。微創(chuàng)技術(shù)與快速康復(fù)理念聯(lián)合應(yīng)用第19頁，共26頁。外科在晚期腫瘤治療中角色的演變現(xiàn)代腫瘤治療已經(jīng)從單一依靠外科過渡到多學(xué)科參與的綜合治療。外科醫(yī)生應(yīng)該熟悉腫瘤治療的各種手段：手術(shù)可以提高腫瘤治療的局部和區(qū)域控制率；化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物基因治療和分子靶向治療等可進一步減少復(fù)發(fā)和死亡，提高患者生存率；基因芯片、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)以及臨床預(yù)后指標(biāo)檢測，有助于輔助治療的選擇和判斷預(yù)后，也為腫瘤的分子研究提供了更直觀、更精確的工具。第20頁，共26頁。晚期大腸癌的化療第21頁，共26頁。LinM,GuJ,EngC,EllisLM,HildebrandtMA,LinJ,HuangM,CalinGA,WangD,DuboisRN,HawkET,WuX.GeneticpolymorphismsinMicroRNA-relatedgenesaspredictorsofclinicaloutcomesincolorectaladenocarcinomapatients.ClinCancerRes.201215;18(14):3982-91.(SCI7.742)LinM,EngC,HawkET,HuangM,LinJ,GuJ,EllisLM,WuX.Identificationofpolymorphismsinultraconservedelementsassociatedwithclinicaloutcomesinlocallyadvancedcolorectaladenocarcinoma.Cancer.201215;118(24):6188-98.(SCI4.771)LinM,EngC,HawkET,HuangM,GreisingerAJ,GuJ,EllisLM,WuX,LinJ.Geneticvariantswithinultraconservedelementsandsusceptibilitytoright-andleft-sidedcolorectaladenocarcinoma.Carcinogenesis.2012;33(4):841-7.(SCI5.702)

LinM,StewartDJ,SpitzMR,HildebrandtMA,LuC,LinJ,GuJ,HuangM,LippmanSM,WuX.Geneticvariationsinthetransforminggrowthfactor-betapathwayaspredictorsofsurvivalinadvancednon-smallcelllungcancer.Carcinogenesis.2011;32(7):1050-6.(SCI5.702)第22頁，共26頁。MacedoLT,daCostaLimaAB,SasseAD.Additionofbevacizumabtofirst-linechemotherapyinadvancedcolorectalcancer:asystematicreviewandmeta-analysis,withemphasisonchemotherapysubgroups.BMCCancer.201212:89.Bevacizumabincolorectalcancerwasstudiedinitiallyinthemetastaticsetting,andwasapprovedbyUSFDAin2004,basedonasurvivalbenefitnotedintheAVF2107trialwithirinotecan,5-fluorouracilandleucovorin(IFL)regimen.TheincrementinOSoccurredonlyforirinotecan-basedregimens(HR=0.78;95%CI:0.68-0.89;P=0.0002)andnooxaliplatinbasedtreatmentspresentedstatisticallysignificantdata.第23頁，共26頁。TheMedicalResearchCouncil(MRC)COINtrialhasnotconfirmedabenefitofadditionofcetuximabtooxaliplatin-basedchemotherapyinfirst-linetreatmentofpatientswithadvancedcolorectalcancer.Nobenefitinprogression-freeoroverallsurvivalinKRASwild-typepatientswasobserved.ThemulticenterCRYSTALtrialshowedthatHRforprogression-freesurvivalamongpatientswithwild-type–KRAStumorswas0.68(95%CI,0.50to0.94),infavorofthecetuximab–FOLFIRIgroup.TimothySMaughan,RichardAAdams,ChristopherGSmith,etal.Additionofcetuximabtooxaliplatin-basedfirst-linecombinationchemotherapyfortreatmentofadvancedcolorectalcancer:resultsoftherandomisedphase3MRCCOINtrialLancet.2011377(9783):2103–2114.

VanCutsemE,KochneC-H,HitreE,etal.Cetuximabandchemotherapyasinitialtreatmentformetastaticcolorectalcancer.NEnglJMed.2009;360(14):1408–17.第24頁，共26頁。ThankYouForYourAttention！第25頁，共26頁。內(nèi)容梗概大腸癌的外科治療進展?；謴?fù)后7天，行FO