心臟疾病的生化標(biāo)志物課件

章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

心臟疾病的生化標(biāo)志物

章丘市人民醫(yī)院陳錫良1章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟疾病的生化標(biāo)志物章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說急性心肌損傷的生化標(biāo)志BNP心衰的生化改變TnContents血脂與CHD概述CRP2章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說急性心肌損傷的生化標(biāo)志章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟解剖

3章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟解剖3章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科冠心病的發(fā)生發(fā)展動(dòng)脈粥樣硬化根據(jù)臨床病理，冠心病的自然病程分4個(gè)主要階段：①脂肪沉積、脂肪條紋形成，②粥樣斑塊形成，冠狀動(dòng)脈血流減少，③粥樣斑塊破裂，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，心肌缺血，④一支以上冠狀動(dòng)脈完全阻塞或痙攣，心肌壞死。前兩個(gè)階段病人無癥狀，在心肌缺血階段可發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛（也有人稱休息心絞痛）和不穩(wěn)定性心絞痛（變異性心絞痛），最后發(fā)展為心肌梗死。

血栓血管內(nèi)腔斑塊不穩(wěn)定性心絞痛（UAP)急性心肌梗死（AMI)斑塊形成穩(wěn)定性心絞痛4章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科冠心病的發(fā)生發(fā)展動(dòng)脈粥樣硬化根據(jù)臨床病理章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科Homocysteine*心血管疾病是連續(xù)漸進(jìn)的過程End-StageHeartFailureLeftVentricularHypertrophyHeartFailureHypertension

hs-CRPObesity TotalcholesterolDiabetes HDLcholesterolSmoking LDLcholesterolDyslipidaemia Triglycerides ApoA-1ApoB Lp(a) Fibrinogen

Homocysteine

NT-proBNP

PlateletHemostaticCapacity(PFA-100?)

CardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPAPTTThrombinTimeAnti-XaassayforHeparinPTNT-proBNPCardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPD.DimerHomocysteineNT-proBNP5章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科Homocysteine*心血管疾病是連章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科Vascular

Damage血管損傷Inflammation感染MyocyteNecrosis心肌細(xì)胞壞死AcceleratedAtherosclerosis加速的動(dòng)脈粥樣硬化HemodynamicStress血液動(dòng)力學(xué)壓力HbA1cBloodglucoseCreatinineClearanceMicroalbuminuriaCystatinCTroponin,CKMB,MyoglobinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40L心血管疾病眾多標(biāo)志物

6章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科Vascular

DamageInfl章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科AS的機(jī)制學(xué)說血栓形成學(xué)說（vonRokitansky）1844年脂肪浸潤學(xué)說（vonVirchow）1856平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說和損傷炎癥反應(yīng)學(xué)說（Russell）1973動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制學(xué)說7章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科AS的機(jī)制學(xué)說血栓形成學(xué)說脂肪浸潤學(xué)說平章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1979年WHO提出急性急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的持續(xù)的胸痛史，②典型的心電圖改變，包括ST段抬高和Q波出現(xiàn)，③心肌酶學(xué)的改變。并認(rèn)為以上三項(xiàng)中的二項(xiàng)以上陽性可診斷為急性心肌梗死。一個(gè)理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性：①主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷；②能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長；③能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；④能評(píng)估溶栓效果。8章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1979年WHO提出急章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科RelativeRiskofFutureCardiovascularEventsPMRidker,Circulation2001;103:1813-189章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科RelativeRiskofFut章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科課件\潘柏申教授演講資料.pptC反應(yīng)蛋白是由于能和肺炎球菌莢膜的C-多糖物質(zhì)發(fā)生沉淀反應(yīng)而得名。正常血清中含量極微在急性炎癥、腫瘤、組織損傷等患者的血漿中含量可成千倍增加，是一種經(jīng)典的急性時(shí)相反應(yīng)因子。CRP是冠心病的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，而且和冠心病的預(yù)后密切相關(guān)。冠心病患者CRP濃度較正常人明顯增高，隨著冠心病程度加重，從SAP到UAP至AMI，CRP水平隨之升高，表明CRP濃度增高的程度可相應(yīng)反映冠心病病情嚴(yán)重程度，與疾病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)。CRP可作為冠心病病情變化與斑塊活動(dòng)性的預(yù)測(cè)因子，輔助冠心病的監(jiān)測(cè)。10章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科課件\潘柏申教授演講資料.pptC反應(yīng)蛋章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科血脂檢測(cè)項(xiàng)目——哪些是最有臨床價(jià)值的?陳灝珠(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032)11章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科血脂檢測(cè)項(xiàng)目——哪些是最有臨床價(jià)值的章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

HDL

LDL

VLDL

Lp(a)

IDL

脂蛋白結(jié)構(gòu)

臨床通常測(cè)定血清脂蛋白膽固醇、甘油三酯或載脂蛋白來反映整個(gè)脂蛋白情況血漿脂質(zhì)譜與AS心腦血管病相關(guān)臨床應(yīng)用的新思考12章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科HDLLDLVLDLLp(章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科《中國成人血脂異常防治指南》背景及引言血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)及臨床意義血脂異常分類血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血脂異常的治療原則治療性生活方式改變血脂異常的藥物治療血脂異常治療的其他措施治療過程的監(jiān)測(cè)特殊人群的血脂異常治療附錄:臨床血脂測(cè)定建議

2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血脂人群水平及分布狀況高脂血癥的膳食治療13章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科《中國成人血脂異常防治指南》背景及引言1章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科歷史演變1954年首先報(bào)告測(cè)定天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase,AST）有助診斷AMI，1952年首先從牛心肌提純?nèi)樗崦摎涿?lactatedehydrogenase,LD)，1955年用于診斷急性心肌梗死。1963年發(fā)現(xiàn)了肌酸激酶(creatinekinase,CK)在急性心肌梗死時(shí)快速升高，1966年發(fā)表了CK-MB在急性心肌梗死診斷中作用的報(bào)告，CK和LD的同工酶檢測(cè)提高了診斷的特異性。1979年WHO提出急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清AST、LD、CK以及同功酶組成血清心肌酶譜，在60、70年代在診斷AMI中起過重要的作用。1985年出現(xiàn)應(yīng)用單抗測(cè)定CK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)方法，CK-MBmass成為測(cè)定CK-MB的首選方法。1989年診斷急性心肌梗死的心肌肌鈣蛋白T（CardiactroponinT,cTnT）試劑誕生，1992年cTnT首次用于不穩(wěn)定性心絞痛，同時(shí)出現(xiàn)了心肌肌鈣蛋白I（CardiactroponinI,cTnI）。1994年CK-MB亞單位開始用于臨床病人的早期分篩，1996年發(fā)表大樣本的cTnT和cTnI的臨床應(yīng)用報(bào)告。近幾年內(nèi)，國內(nèi)外一致認(rèn)為肌紅蛋白和CK-MB亞型是急性心肌梗死早期標(biāo)志物，肌鈣蛋白是心肌損傷的確診標(biāo)志物。14章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科歷史演變1954年首先報(bào)告測(cè)定天門冬氨酸章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科傳統(tǒng)的心肌酶譜檢測(cè)項(xiàng)目:AST（GOT）谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶LDH-1乳酸脫氫酶-1CK肌酸激酶CK-MB肌酸激酶同工酶MBα-HBDHα-羥丁酸脫氫酶15章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科傳統(tǒng)的心肌酶譜檢測(cè)項(xiàng)目:15章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（一）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST在AMI發(fā)生后6～12h升高，24～48h達(dá)峰值，持續(xù)到第5天或一周降低。由于AST不具備組織特異性，血清單純AST升高不能診斷心肌損傷。當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張AST用于急性心肌梗死診斷。16章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（一）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶16章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（二）乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶臨床檢測(cè)急性心肌梗死時(shí)LD和LD同工酶的應(yīng)用原則：①限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)病人作個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷；②在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK-MB補(bǔ)充；③LD出現(xiàn)較遲，如果CK-MB或cTn已有陽性結(jié)果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測(cè)LD和LD同工酶。17章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（二）乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶臨床章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（三）肌酸激酶（CK）及其同工酶CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶。CK是一種二聚體，由M和B兩個(gè)亞基組成，形成CK–MM、CK-MB和CK–BB同工酶。CK–BB存在于腦組織中，CK–MM和CK-MB存在各種肌肉組織中，不同肌肉同工酶的比例不同，骨骼肌中98％～99％是CK–MM，1％～2％是CK-MB；心肌內(nèi)80%左右也是CK–MM，但CK-MB占心肌總CK的l5%～25%。各種CK同工酶還可根據(jù)電泳的不同的等電點(diǎn)分出若干亞型，如CK-MB可分為CK-MB1和CK-MB2。18章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（三）肌酸激酶（CK）及其同工酶18章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1．CK的檢測(cè)方法最常用的CK檢測(cè)法為生物化學(xué)法，。檢測(cè)CK-MB的方法很多，新一代的方法是用單克隆抗體測(cè)量CK-MB的質(zhì)量(mass)，用二株抗CK-MB的單抗測(cè)定CK-MB蛋白量。CK同工酶亞型不是臨床常規(guī)項(xiàng)目，但在研究室開展很廣。最近利用高壓電泳分離CK同工酶亞型，快速、敏感為較為常用。19章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1．CK的檢測(cè)方法最常用的CK檢測(cè)法為生章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科2.臨床意義既可以用于較早期診斷AMI，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。CK和CK-MB在AMI發(fā)生后4～6h即可超過正常上限，24h達(dá)峰值，48～72h回復(fù)正常，CK半壽期10～12h。CK作為急性心肌梗死標(biāo)志物物有以下優(yōu)點(diǎn)：①快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。②其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍。③能測(cè)定心肌再梗死。④能用于判斷再灌注。其缺點(diǎn)是：①特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。②在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK-MB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。③對(duì)心肌微小損傷不敏感。CK同工酶的特異性和敏感性高于總CK，目前臨床傾向用CK-MB替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。20章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科2.臨床意義既可以用于較早期診斷AMI章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白TroponinT(39.7kd)連接肌鈣蛋白復(fù)合物至原肌球蛋白細(xì)絲TroponinC(18kd)結(jié)合鈣離子使肌肉收縮

TroponinI(22.5kd)在靜止?fàn)顟B(tài)抑制收縮肌鈣蛋白是與心肌和骨骼肌收縮有關(guān)的調(diào)節(jié)蛋白，調(diào)節(jié)肌肉的收縮和舒張。肌鈣蛋白是橫紋肌的結(jié)構(gòu)蛋白，存在于肌原纖維的細(xì)絲中，由肌鈣蛋白Ⅰ、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白C，3個(gè)亞基組成。肌鈣蛋白是目前用于診斷心肌損傷時(shí)較好的確定標(biāo)志物；肌鈣蛋白升高表明存在心肌損傷，但可以是無癥狀的MI或有缺血損傷卻無明顯癥狀；如果不存在缺血損傷，應(yīng)該考慮找尋引起心肌損傷的其他病因。

21章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白TroponinT(3章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白T

1.心肌肌鈣蛋白T(cTnT)的檢測(cè)近年發(fā)現(xiàn)應(yīng)用cTnT對(duì)不穩(wěn)定心絞痛病人監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)一些輕度和小范圍心肌損傷。2.cTnT的臨床意義在cTnT假陽性病人中，除了不穩(wěn)定性心絞痛外，有可能有微小梗死灶、心肌炎病人。cTnT還可用于評(píng)估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動(dòng)脈是否復(fù)通。cTnT還常用于判斷急性心肌梗死大小。不穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的一種，其嚴(yán)重程度介乎普通心絞痛和急性心肌梗死之間，對(duì)于這種微小的心肌損傷，CK-MB常常不敏感，陽性率僅為8％，cTnT對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛陽性率達(dá)39％。對(duì)于心肌炎診斷，cTnT是比CK-MB敏感得多的指標(biāo)，但是cTnT陰性仍不能排除心肌炎的存在。

22章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白T2章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白（二）心肌肌鈣蛋白I1.cTnI的特性恰當(dāng)選擇氨基酸序列，就可以制備出特異的抗cTnI單抗，只識(shí)別來自心肌的TnI，可使識(shí)別特異性達(dá)100%。2.cTnI的臨床意義cTnI是一個(gè)十分敏感和特異的急性心肌梗死標(biāo)志物。和cTnT一樣，cTnI可用于溶栓后再灌注的判斷。cTnI可敏感地測(cè)出小灶性可逆性心肌損傷存在。3.心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)(1)優(yōu)點(diǎn)1）由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK，因而敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死病人，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。2）在恰當(dāng)選擇肌鈣蛋白特異的氨基酸序列作為抗原決定簇，篩選出的肌鈣蛋白抗體，其檢測(cè)特異性高于CK。3）有較長的窗口期，cTnT長達(dá)7天，cTnI長達(dá)10天，甚至14天。有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。4）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，血中心肌肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｋ?。(2)缺點(diǎn)1）在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。2）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。23章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白（二）心肌肌鈣蛋白I23章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科肌紅蛋白從病理生理學(xué)角度講，心臟標(biāo)志物出現(xiàn)早晚與分子大小和其細(xì)胞中存在部位有關(guān)。標(biāo)志物分子量越小，越易透過細(xì)胞間隙至血液，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)高濃度物質(zhì)比核內(nèi)或線粒體內(nèi)物質(zhì)及結(jié)構(gòu)蛋白更早在血中出現(xiàn)。。（一）生物化學(xué)特性Mb分子量小，僅17.8kD，小于CK-MB（84kD）更小于乳酸脫氫酶（134kD），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)志物。（二）臨床應(yīng)用當(dāng)AMI病人發(fā)作后細(xì)胞質(zhì)中Mb釋放入血，2h即升高。6～9h達(dá)高峰，24～36h恢復(fù)至正常水平。Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100％，在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。由于Mb消除很快，因而是判斷再梗死的良好指標(biāo)。（三）肌紅蛋白的評(píng)價(jià)1.優(yōu)點(diǎn)1）在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物。2）能用于判斷再灌注是否成功。3）能用于判斷再梗死。4）在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心肌梗死診斷。2.缺點(diǎn)1）特異性較差，但如結(jié)合CAⅢ，可提高診斷急性心肌梗死特異性。2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,急性心肌梗死發(fā)作后16h后測(cè)定易見假陰性。24章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科肌紅蛋白從病理生理學(xué)角度講，心臟標(biāo)志物章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科正在探索中的新標(biāo)志物（一）肌球蛋白輕鏈和重鏈（二）糖原磷酸化酶（三）脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)25章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科正在探索中的新標(biāo)志物25章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽表

26章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)方法非均相免疫法免疫散射比濁法實(shí)驗(yàn)方法CTNICRP雙抗體夾心ELISA

TNF-a雙抗體夾心ELISA

IL-6DadeBehringBNⅡ特種蛋白儀

奧地利Anthos-2010型酶標(biāo)儀

DadeBehringDimension全自動(dòng)生化分析儀

奧地利Anthos-2010型酶標(biāo)儀

27章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)方法非均相免疫法免疫散射比濁法實(shí)驗(yàn)方章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果圖1冠心病組與對(duì)照組cTnI、CRP、IL-6、TNF-α的濃度水平28章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果圖1冠心病組與對(duì)照組cTnI、CR章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果表2.冠心病各組與對(duì)照組cTnI、CRP、IL-6、TNF-α濃度水平*與對(duì)照組比較P<0.05#與穩(wěn)定型心絞痛組比較P<0.05$與不穩(wěn)定型心絞痛組比較P<0.0529章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果表2.冠心病各組與對(duì)照組cTnI、章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果AMIcTnI、CRP、IL-6、TNF-α隨著病情的加重，cTnI、CRP、IL-6、TNF-α濃度水平有增高的趨勢(shì)。UAPSAPcTnI、CRP、IL-6、TNF-αcTnI、CRP、IL-6、TNF-α30章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果AMIcTnI、CRP、IL-章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用

1.急診室的胸痛甄別2.心臟標(biāo)志物的檢測(cè)頻度心臟標(biāo)志物的敏感性往往和發(fā)作后的時(shí)間有密切關(guān)系，峰值濃度和判斷梗死面積有關(guān)，這些都有賴于合理的檢測(cè)頻度。3.心臟標(biāo)志物的決定限ACS是一個(gè)包括動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血栓形成、冠狀血管完全和不完全阻塞復(fù)雜的多樣的病理過程。其臨床表現(xiàn)輕重不一，從完全無癥狀到不穩(wěn)定性心絞痛直到大面積的心肌梗死。對(duì)肌鈣蛋白那樣的敏感、特異的心臟標(biāo)志物，有必要設(shè)立兩個(gè)決定限。低的異常值決定有無心肌損傷，高的異常值就是診斷AMI的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。4.再灌注在急性心肌梗死發(fā)生后，臨床常采取緊急的冠狀血管置換術(shù)（俗稱“搭橋”手術(shù)）、溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）等治療措施。這些措施目的是使阻塞的動(dòng)脈復(fù)通（再灌注），降低死亡率。心肌標(biāo)志物作為無創(chuàng)的再灌注成功與否的評(píng)估指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床。5.手術(shù)前后的急性心肌梗死心肌標(biāo)志物還能用于檢測(cè)接受非心臟手術(shù)病人在手術(shù)期有無急性心肌梗死。6.方法學(xué)研究新心肌標(biāo)志物正在不斷被開發(fā)并用于評(píng)估ACS病人。31章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用1.急章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則最近對(duì)心臟標(biāo)志物應(yīng)用取得了以下共識(shí)：（1）心臟肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)取代CK-MB成為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。（2）臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定(cTnT或者cTnI)。沒有必要同時(shí)進(jìn)行二項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定。如已經(jīng)常規(guī)提供一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定，建議不必同時(shí)進(jìn)行CK-MB質(zhì)量測(cè)定。（3）放棄所謂的心肌酶學(xué)測(cè)定，即不再將乳酸脫氫酶（LD)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、和α—羥丁酸脫氫酶(HBDH)用于診斷ACS患者。不考慮繼續(xù)使用肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)活性測(cè)定法和乳酸脫氫酶同工酶測(cè)定法來診斷ACS患者。如果因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測(cè)定，可以保留CK和CK-MB測(cè)定以診斷ACS患者，但建議使用CK-MB質(zhì)量測(cè)定法。（4）肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期除外AMI診斷。CK-MB亞型雖有文獻(xiàn)證實(shí)如同肌紅蛋白一樣也在MI早期迅速改變，但目前尚無簡單可靠的測(cè)定方法，無法常規(guī)用于早期診斷MI。（5）如果患者已有典型的可確診急性心肌梗死的ECG變化，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)急性心肌梗死的治療。對(duì)這些患者進(jìn)行心臟標(biāo)志物的檢查有助于進(jìn)一步確認(rèn)急性心肌梗死的診斷，判斷梗死部位的大小，檢查有無合并癥如再梗死或者梗死擴(kuò)展。應(yīng)減少抽血頻度，如第一天抽血二次。（6）對(duì)那些發(fā)病6h后的就診患者，不需要檢測(cè)早期標(biāo)志物物如肌紅蛋白。此時(shí)只需測(cè)定確定標(biāo)志物物如心肌肌鈣蛋白。32章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則32章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心衰的定義“Thesituationwhentheheartisincapableofmaintainingacardiacoutputadequatetoaccommodatemetabolicrequirementsandthevenousreturn.”心力衰竭不再被簡單地看作是獨(dú)立的臨床疾病，而是作為心血管疾病發(fā)展到后期的一個(gè)階段。

下面的一系列的事件導(dǎo)致了最終的心力衰竭：

從始發(fā)危險(xiǎn)因子（高血壓，高膽固醇血癥，糖尿?。┑阶笮氖曳蚀?、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、冠心病，最后發(fā)展成心力衰竭。

E.Braunwald33章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心衰的定義E.Braunwald33章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科腦鈉肽(NP)簡介ANP是感覺到擴(kuò)張后由心房分泌的.BNP完全是在心室合成分泌的，主要由末段心舒張壓升高及容積增大引起.CNP是內(nèi)皮細(xì)胞受到剪切力后合成釋放.D-typeNP:綠色曼巴眼鏡蛇的毒液里

34章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科腦鈉肽(NP)簡介ANP是感覺到擴(kuò)張后章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科這三種分泌細(xì)胞（心房、心室、內(nèi)皮細(xì)胞）感受到血液動(dòng)力學(xué)的壓力后就會(huì)激活編碼腦鈉肽的基因來合成多肽，而在一般情況下此基因處于滅活狀態(tài)。腦鈉肽的分泌量跟細(xì)胞感受到的壓力成正比，壓力越大分泌越多。腦鈉肽(NP)簡介35章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科這三種分泌細(xì)胞（心房、心室、內(nèi)皮細(xì)胞）感章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科NPs是一種由心臟和血管分泌，起積極作用的神經(jīng)激素。與其他受左心室功能異常調(diào)節(jié)的神經(jīng)激素通路不同，NPs通過以下的作用來改善心臟的負(fù)荷狀態(tài)：利尿作用（增加腎小球?yàn)V過率來減少心臟的容積負(fù)荷）促進(jìn)尿鈉排泄（抑制鈉的重吸收）擴(kuò)張血管（通過放松平滑肌來擴(kuò)張血管，降低血壓）腦鈉肽(NP)簡介36章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科NPs是一種由心臟和血管分泌，起積極作章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科充血性心力衰竭分級(jí)(NYHA)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的功能分級(jí)

在下面的分級(jí)中，病情逐級(jí)加重ClassI.無癥狀

正?；顒?dòng)不受限制。正?；顒?dòng)沒有呼吸短促、乏力、心悸等

(35%,1.68million)ClassII.正常活動(dòng)出現(xiàn)癥狀

活動(dòng)受到輕微限制。正?；顒?dòng)會(huì)出現(xiàn)呼吸短促、乏力、心悸等，但在休息時(shí)無癥狀

(35%,1.68million)ClassIII.輕微活動(dòng)出現(xiàn)癥狀

活動(dòng)明顯受到限制。輕微活動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)呼吸短促、乏力、心悸等，但在休息時(shí)無癥狀

(25%,1.20million)ClassIV.靜止?fàn)顟B(tài)出現(xiàn)癥狀

活動(dòng)完全受到限制，任何活動(dòng)都會(huì)出現(xiàn)呼吸短促、乏力、心悸等，甚至在休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)癥狀

(5%,240thousand)37章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科充血性心力衰竭分級(jí)(NYHA)章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

結(jié)構(gòu)ANP,BNP及CNP共性是有一個(gè)由17個(gè)氨基酸組成的酸性環(huán)，這一結(jié)構(gòu)對(duì)于結(jié)合受體是必需的ANP及BNP主要存在于血液循環(huán)中CNP通常在血漿中測(cè)不到，而且充血性心力衰竭也不升高ANPBNPCNP腦鈉肽--充血性心力衰竭的標(biāo)志物38章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)構(gòu)ANPBNPCNP腦鈉肽--充血性章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

生理學(xué)作用保持血壓的穩(wěn)定

(ANP和BNP能夠刺激血管擴(kuò)張，降低血壓)調(diào)節(jié)水鈉排泄(ANP和BNP能夠促進(jìn)水鈉排泄)在心臟功能受損的情況下，ANP和BNP會(huì)因?yàn)樾呐K泵功能下降而升高

血漿濃度

反映了心臟的容積及心內(nèi)壓參考范圍隨著年齡增加，而且女性高于男性

腦鈉肽--充血性心力衰竭的標(biāo)志物39章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科生理學(xué)作用腦鈉肽--充血性心力衰竭的標(biāo)章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌細(xì)胞preproBNP(134aa)信號(hào)肽(26aa)proBNP(108aa)

BloodBNP77-108(1-32)NT-proBNP1-76分泌

摘自:J.Mairetal.ScandJClinLabInvest1999;59(suppl230):132-142(生理活性部分)腦鈉肽的分泌(無活性)40章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌細(xì)胞preproBNP(134章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科NT-proBNPvsBNP

半衰期長t1/2：60-120vs20min

體外穩(wěn)定性高：室溫

72hvs4h

2-8oC72hvs24hat.

-20oC12monthsvs3months

濃度高

樣本類型：

肝素/EDTA血漿，血清(Roche)BNP只適用EDTA血漿（需要兩管來完成心臟組合：cTnI,Myo,CK-MB,hsCRP）

塑料及玻璃試管中穩(wěn)定，BNP在玻璃試管中會(huì)受到激肽釋放酶系統(tǒng)（外源凝血系統(tǒng)）降解，30分鐘內(nèi)降解30%1NH2

COOH二硫鍵98126N-terminal(NT)propeptide生物活性肽BNPNT-proBNPNT-proBNPvsBNP41章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科NT-proBNPvsBNP

1N章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科腦鈉肽:我們?yōu)槭裁葱枰?/p>

診斷

大多數(shù)有類似心衰癥狀的病人腦鈉肽不升高引起呼吸困難的大多數(shù)原因是肥胖和COPD

篩查大約50%的左心室功能不全的病人沒有典型的癥狀

預(yù)后象NYHA做的臨床病情分級(jí)界定比較難

監(jiān)測(cè)癥狀的發(fā)展或惡化危險(xiǎn)較大由于沒有客觀的標(biāo)志物無法對(duì)治療的劑量做出準(zhǔn)確地判斷42章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科腦鈉肽:我們?yōu)槭裁葱枰?？診斷42章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科腦鈉肽：如何應(yīng)用?

發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)用來排除心力衰竭(如呼吸困難，急性呼吸急促):較高的

NPV(陰性預(yù)測(cè)值)

診斷各種類別和級(jí)別的心衰

對(duì)疾病進(jìn)行客觀地分級(jí)

(與NYHA分級(jí)相比)聯(lián)合應(yīng)用NT-proBNP和D-Dimer，對(duì)有急性呼吸困難的病人進(jìn)行鑒別診斷（心臟/肺臟原因）

對(duì)心血管疾病進(jìn)行預(yù)后及危險(xiǎn)分級(jí)(ACS，HF)

治療后用心肌標(biāo)志物組合對(duì)治療的療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)43章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科腦鈉肽：如何應(yīng)用?發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)用來排除心章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科ThankYou!44章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科ThankYou!44章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

心臟疾病的生化標(biāo)志物

章丘市人民醫(yī)院陳錫良45章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟疾病的生化標(biāo)志物章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說急性心肌損傷的生化標(biāo)志BNP心衰的生化改變TnContents血脂與CHD概述CRP46章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說急性心肌損傷的生化標(biāo)志章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟解剖

47章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟解剖3章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科冠心病的發(fā)生發(fā)展動(dòng)脈粥樣硬化根據(jù)臨床病理，冠心病的自然病程分4個(gè)主要階段：①脂肪沉積、脂肪條紋形成，②粥樣斑塊形成，冠狀動(dòng)脈血流減少，③粥樣斑塊破裂，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，心肌缺血，④一支以上冠狀動(dòng)脈完全阻塞或痙攣，心肌壞死。前兩個(gè)階段病人無癥狀，在心肌缺血階段可發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛（也有人稱休息心絞痛）和不穩(wěn)定性心絞痛（變異性心絞痛），最后發(fā)展為心肌梗死。

血栓血管內(nèi)腔斑塊不穩(wěn)定性心絞痛（UAP)急性心肌梗死（AMI)斑塊形成穩(wěn)定性心絞痛48章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科冠心病的發(fā)生發(fā)展動(dòng)脈粥樣硬化根據(jù)臨床病理章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科Homocysteine*心血管疾病是連續(xù)漸進(jìn)的過程End-StageHeartFailureLeftVentricularHypertrophyHeartFailureHypertension

hs-CRPObesity TotalcholesterolDiabetes HDLcholesterolSmoking LDLcholesterolDyslipidaemia Triglycerides ApoA-1ApoB Lp(a) Fibrinogen

Homocysteine

NT-proBNP

PlateletHemostaticCapacity(PFA-100?)

CardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPAPTTThrombinTimeAnti-XaassayforHeparinPTNT-proBNPCardiacTroponinIMyoglobinCK-MBmasshs-CRPD.DimerHomocysteineNT-proBNP49章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科Homocysteine*心血管疾病是連章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科Vascular

Damage血管損傷Inflammation感染MyocyteNecrosis心肌細(xì)胞壞死AcceleratedAtherosclerosis加速的動(dòng)脈粥樣硬化HemodynamicStress血液動(dòng)力學(xué)壓力HbA1cBloodglucoseCreatinineClearanceMicroalbuminuriaCystatinCTroponin,CKMB,MyoglobinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40L心血管疾病眾多標(biāo)志物

50章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科Vascular

DamageInfl章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科AS的機(jī)制學(xué)說血栓形成學(xué)說（vonRokitansky）1844年脂肪浸潤學(xué)說（vonVirchow）1856平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說和損傷炎癥反應(yīng)學(xué)說（Russell）1973動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制學(xué)說51章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科AS的機(jī)制學(xué)說血栓形成學(xué)說脂肪浸潤學(xué)說平章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1979年WHO提出急性急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的持續(xù)的胸痛史，②典型的心電圖改變，包括ST段抬高和Q波出現(xiàn)，③心肌酶學(xué)的改變。并認(rèn)為以上三項(xiàng)中的二項(xiàng)以上陽性可診斷為急性心肌梗死。一個(gè)理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性：①主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷；②能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長；③能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；④能評(píng)估溶栓效果。52章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1979年WHO提出急章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科RelativeRiskofFutureCardiovascularEventsPMRidker,Circulation2001;103:1813-1853章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科RelativeRiskofFut章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科課件\潘柏申教授演講資料.pptC反應(yīng)蛋白是由于能和肺炎球菌莢膜的C-多糖物質(zhì)發(fā)生沉淀反應(yīng)而得名。正常血清中含量極微在急性炎癥、腫瘤、組織損傷等患者的血漿中含量可成千倍增加，是一種經(jīng)典的急性時(shí)相反應(yīng)因子。CRP是冠心病的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，而且和冠心病的預(yù)后密切相關(guān)。冠心病患者CRP濃度較正常人明顯增高，隨著冠心病程度加重，從SAP到UAP至AMI，CRP水平隨之升高，表明CRP濃度增高的程度可相應(yīng)反映冠心病病情嚴(yán)重程度，與疾病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)。CRP可作為冠心病病情變化與斑塊活動(dòng)性的預(yù)測(cè)因子，輔助冠心病的監(jiān)測(cè)。54章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科課件\潘柏申教授演講資料.pptC反應(yīng)蛋章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科血脂檢測(cè)項(xiàng)目——哪些是最有臨床價(jià)值的?陳灝珠(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032)55章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科血脂檢測(cè)項(xiàng)目——哪些是最有臨床價(jià)值的章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

HDL

LDL

VLDL

Lp(a)

IDL

脂蛋白結(jié)構(gòu)

臨床通常測(cè)定血清脂蛋白膽固醇、甘油三酯或載脂蛋白來反映整個(gè)脂蛋白情況血漿脂質(zhì)譜與AS心腦血管病相關(guān)臨床應(yīng)用的新思考56章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科HDLLDLVLDLLp(章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科《中國成人血脂異常防治指南》背景及引言血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)及臨床意義血脂異常分類血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血脂異常的治療原則治療性生活方式改變血脂異常的藥物治療血脂異常治療的其他措施治療過程的監(jiān)測(cè)特殊人群的血脂異常治療附錄:臨床血脂測(cè)定建議

2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血脂人群水平及分布狀況高脂血癥的膳食治療57章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科《中國成人血脂異常防治指南》背景及引言1章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科歷史演變1954年首先報(bào)告測(cè)定天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase,AST）有助診斷AMI，1952年首先從牛心肌提純?nèi)樗崦摎涿?lactatedehydrogenase,LD)，1955年用于診斷急性心肌梗死。1963年發(fā)現(xiàn)了肌酸激酶(creatinekinase,CK)在急性心肌梗死時(shí)快速升高，1966年發(fā)表了CK-MB在急性心肌梗死診斷中作用的報(bào)告，CK和LD的同工酶檢測(cè)提高了診斷的特異性。1979年WHO提出急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清AST、LD、CK以及同功酶組成血清心肌酶譜，在60、70年代在診斷AMI中起過重要的作用。1985年出現(xiàn)應(yīng)用單抗測(cè)定CK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)方法，CK-MBmass成為測(cè)定CK-MB的首選方法。1989年診斷急性心肌梗死的心肌肌鈣蛋白T（CardiactroponinT,cTnT）試劑誕生，1992年cTnT首次用于不穩(wěn)定性心絞痛，同時(shí)出現(xiàn)了心肌肌鈣蛋白I（CardiactroponinI,cTnI）。1994年CK-MB亞單位開始用于臨床病人的早期分篩，1996年發(fā)表大樣本的cTnT和cTnI的臨床應(yīng)用報(bào)告。近幾年內(nèi)，國內(nèi)外一致認(rèn)為肌紅蛋白和CK-MB亞型是急性心肌梗死早期標(biāo)志物，肌鈣蛋白是心肌損傷的確診標(biāo)志物。58章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科歷史演變1954年首先報(bào)告測(cè)定天門冬氨酸章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科傳統(tǒng)的心肌酶譜檢測(cè)項(xiàng)目:AST（GOT）谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶LDH-1乳酸脫氫酶-1CK肌酸激酶CK-MB肌酸激酶同工酶MBα-HBDHα-羥丁酸脫氫酶59章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科傳統(tǒng)的心肌酶譜檢測(cè)項(xiàng)目:15章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（一）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST在AMI發(fā)生后6～12h升高，24～48h達(dá)峰值，持續(xù)到第5天或一周降低。由于AST不具備組織特異性，血清單純AST升高不能診斷心肌損傷。當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張AST用于急性心肌梗死診斷。60章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（一）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶16章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（二）乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶臨床檢測(cè)急性心肌梗死時(shí)LD和LD同工酶的應(yīng)用原則：①限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)病人作個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷；②在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK-MB補(bǔ)充；③LD出現(xiàn)較遲，如果CK-MB或cTn已有陽性結(jié)果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測(cè)LD和LD同工酶。61章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（二）乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶臨床章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（三）肌酸激酶（CK）及其同工酶CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶。CK是一種二聚體，由M和B兩個(gè)亞基組成，形成CK–MM、CK-MB和CK–BB同工酶。CK–BB存在于腦組織中，CK–MM和CK-MB存在各種肌肉組織中，不同肌肉同工酶的比例不同，骨骼肌中98％～99％是CK–MM，1％～2％是CK-MB；心肌內(nèi)80%左右也是CK–MM，但CK-MB占心肌總CK的l5%～25%。各種CK同工酶還可根據(jù)電泳的不同的等電點(diǎn)分出若干亞型，如CK-MB可分為CK-MB1和CK-MB2。62章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（三）肌酸激酶（CK）及其同工酶18章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1．CK的檢測(cè)方法最常用的CK檢測(cè)法為生物化學(xué)法，。檢測(cè)CK-MB的方法很多，新一代的方法是用單克隆抗體測(cè)量CK-MB的質(zhì)量(mass)，用二株抗CK-MB的單抗測(cè)定CK-MB蛋白量。CK同工酶亞型不是臨床常規(guī)項(xiàng)目，但在研究室開展很廣。最近利用高壓電泳分離CK同工酶亞型，快速、敏感為較為常用。63章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1．CK的檢測(cè)方法最常用的CK檢測(cè)法為生章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科2.臨床意義既可以用于較早期診斷AMI，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。CK和CK-MB在AMI發(fā)生后4～6h即可超過正常上限，24h達(dá)峰值，48～72h回復(fù)正常，CK半壽期10～12h。CK作為急性心肌梗死標(biāo)志物物有以下優(yōu)點(diǎn)：①快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。②其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍。③能測(cè)定心肌再梗死。④能用于判斷再灌注。其缺點(diǎn)是：①特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。②在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK-MB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。③對(duì)心肌微小損傷不敏感。CK同工酶的特異性和敏感性高于總CK，目前臨床傾向用CK-MB替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。64章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科2.臨床意義既可以用于較早期診斷AMI章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白TroponinT(39.7kd)連接肌鈣蛋白復(fù)合物至原肌球蛋白細(xì)絲TroponinC(18kd)結(jié)合鈣離子使肌肉收縮

TroponinI(22.5kd)在靜止?fàn)顟B(tài)抑制收縮肌鈣蛋白是與心肌和骨骼肌收縮有關(guān)的調(diào)節(jié)蛋白，調(diào)節(jié)肌肉的收縮和舒張。肌鈣蛋白是橫紋肌的結(jié)構(gòu)蛋白，存在于肌原纖維的細(xì)絲中，由肌鈣蛋白Ⅰ、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白C，3個(gè)亞基組成。肌鈣蛋白是目前用于診斷心肌損傷時(shí)較好的確定標(biāo)志物；肌鈣蛋白升高表明存在心肌損傷，但可以是無癥狀的MI或有缺血損傷卻無明顯癥狀；如果不存在缺血損傷，應(yīng)該考慮找尋引起心肌損傷的其他病因。

65章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白TroponinT(3章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白T

1.心肌肌鈣蛋白T(cTnT)的檢測(cè)近年發(fā)現(xiàn)應(yīng)用cTnT對(duì)不穩(wěn)定心絞痛病人監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)一些輕度和小范圍心肌損傷。2.cTnT的臨床意義在cTnT假陽性病人中，除了不穩(wěn)定性心絞痛外，有可能有微小梗死灶、心肌炎病人。cTnT還可用于評(píng)估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動(dòng)脈是否復(fù)通。cTnT還常用于判斷急性心肌梗死大小。不穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的一種，其嚴(yán)重程度介乎普通心絞痛和急性心肌梗死之間，對(duì)于這種微小的心肌損傷，CK-MB常常不敏感，陽性率僅為8％，cTnT對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛陽性率達(dá)39％。對(duì)于心肌炎診斷，cTnT是比CK-MB敏感得多的指標(biāo)，但是cTnT陰性仍不能排除心肌炎的存在。

66章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白T2章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白（二）心肌肌鈣蛋白I1.cTnI的特性恰當(dāng)選擇氨基酸序列，就可以制備出特異的抗cTnI單抗，只識(shí)別來自心肌的TnI，可使識(shí)別特異性達(dá)100%。2.cTnI的臨床意義cTnI是一個(gè)十分敏感和特異的急性心肌梗死標(biāo)志物。和cTnT一樣，cTnI可用于溶栓后再灌注的判斷。cTnI可敏感地測(cè)出小灶性可逆性心肌損傷存在。3.心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)(1)優(yōu)點(diǎn)1）由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK，因而敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死病人，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。2）在恰當(dāng)選擇肌鈣蛋白特異的氨基酸序列作為抗原決定簇，篩選出的肌鈣蛋白抗體，其檢測(cè)特異性高于CK。3）有較長的窗口期，cTnT長達(dá)7天，cTnI長達(dá)10天，甚至14天。有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。4）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，血中心肌肌鈣蛋白濃度正常可排除急性心肌梗死。(2)缺點(diǎn)1）在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。2）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。67章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心肌肌鈣蛋白（二）心肌肌鈣蛋白I23章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科肌紅蛋白從病理生理學(xué)角度講，心臟標(biāo)志物出現(xiàn)早晚與分子大小和其細(xì)胞中存在部位有關(guān)。標(biāo)志物分子量越小，越易透過細(xì)胞間隙至血液，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)高濃度物質(zhì)比核內(nèi)或線粒體內(nèi)物質(zhì)及結(jié)構(gòu)蛋白更早在血中出現(xiàn)。。（一）生物化學(xué)特性Mb分子量小，僅17.8kD，小于CK-MB（84kD）更小于乳酸脫氫酶（134kD），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)志物。（二）臨床應(yīng)用當(dāng)AMI病人發(fā)作后細(xì)胞質(zhì)中Mb釋放入血，2h即升高。6～9h達(dá)高峰，24～36h恢復(fù)至正常水平。Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100％，在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。由于Mb消除很快，因而是判斷再梗死的良好指標(biāo)。（三）肌紅蛋白的評(píng)價(jià)1.優(yōu)點(diǎn)1）在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物。2）能用于判斷再灌注是否成功。3）能用于判斷再梗死。4）在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心肌梗死診斷。2.缺點(diǎn)1）特異性較差，但如結(jié)合CAⅢ，可提高診斷急性心肌梗死特異性。2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,急性心肌梗死發(fā)作后16h后測(cè)定易見假陰性。68章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科肌紅蛋白從病理生理學(xué)角度講，心臟標(biāo)志物章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科正在探索中的新標(biāo)志物（一）肌球蛋白輕鏈和重鏈（二）糖原磷酸化酶（三）脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)69章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科正在探索中的新標(biāo)志物25章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽表

70章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)方法非均相免疫法免疫散射比濁法實(shí)驗(yàn)方法CTNICRP雙抗體夾心ELISA

TNF-a雙抗體夾心ELISA

IL-6DadeBehringBNⅡ特種蛋白儀

奧地利Anthos-2010型酶標(biāo)儀

DadeBehringDimension全自動(dòng)生化分析儀

奧地利Anthos-2010型酶標(biāo)儀

71章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)方法非均相免疫法免疫散射比濁法實(shí)驗(yàn)方章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果圖1冠心病組與對(duì)照組cTnI、CRP、IL-6、TNF-α的濃度水平72章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果圖1冠心病組與對(duì)照組cTnI、CR章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果表2.冠心病各組與對(duì)照組cTnI、CRP、IL-6、TNF-α濃度水平*與對(duì)照組比較P<0.05#與穩(wěn)定型心絞痛組比較P<0.05$與不穩(wěn)定型心絞痛組比較P<0.0573章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果表2.冠心病各組與對(duì)照組cTnI、章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果AMIcTnI、CRP、IL-6、TNF-α隨著病情的加重，cTnI、CRP、IL-6、TNF-α濃度水平有增高的趨勢(shì)。UAPSAPcTnI、CRP、IL-6、TNF-αcTnI、CRP、IL-6、TNF-α74章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)果AMIcTnI、CRP、IL-章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用

1.急診室的胸痛甄別2.心臟標(biāo)志物的檢測(cè)頻度心臟標(biāo)志物的敏感性往往和發(fā)作后的時(shí)間有密切關(guān)系，峰值濃度和判斷梗死面積有關(guān)，這些都有賴于合理的檢測(cè)頻度。3.心臟標(biāo)志物的決定限ACS是一個(gè)包括動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血栓形成、冠狀血管完全和不完全阻塞復(fù)雜的多樣的病理過程。其臨床表現(xiàn)輕重不一，從完全無癥狀到不穩(wěn)定性心絞痛直到大面積的心肌梗死。對(duì)肌鈣蛋白那樣的敏感、特異的心臟標(biāo)志物，有必要設(shè)立兩個(gè)決定限。低的異常值決定有無心肌損傷，高的異常值就是診斷AMI的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。4.再灌注在急性心肌梗死發(fā)生后，臨床常采取緊急的冠狀血管置換術(shù)（俗稱“搭橋”手術(shù)）、溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）等治療措施。這些措施目的是使阻塞的動(dòng)脈復(fù)通（再灌注），降低死亡率。心肌標(biāo)志物作為無創(chuàng)的再灌注成功與否的評(píng)估指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床。5.手術(shù)前后的急性心肌梗死心肌標(biāo)志物還能用于檢測(cè)接受非心臟手術(shù)病人在手術(shù)期有無急性心肌梗死。6.方法學(xué)研究新心肌標(biāo)志物正在不斷被開發(fā)并用于評(píng)估ACS病人。75章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用1.急章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則最近對(duì)心臟標(biāo)志物應(yīng)用取得了以下共識(shí)：（1）心臟肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)取代CK-MB成為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。（2）臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定(cTnT或者cTnI)。沒有必要同時(shí)進(jìn)行二項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定。如已經(jīng)常規(guī)提供一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定，建議不必同時(shí)進(jìn)行CK-MB質(zhì)量測(cè)定。（3）放棄所謂的心肌酶學(xué)測(cè)定，即不再將乳酸脫氫酶（LD)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、和α—羥丁酸脫氫酶(HBDH)用于診斷ACS患者。不考慮繼續(xù)使用肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)活性測(cè)定法和乳酸脫氫酶同工酶測(cè)定法來診斷ACS患者。如果因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測(cè)定，可以保留CK和CK-MB測(cè)定以診斷ACS患者，但建議使用CK-MB質(zhì)量測(cè)定法。（4）肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期除外AMI診斷。CK-MB亞型雖有文獻(xiàn)證實(shí)如同肌紅蛋白一樣也在MI早期迅速改變，但目前尚無簡單可靠的測(cè)定方法，無法常規(guī)用于早期診斷MI。（5）如果患者已有典型的可確診急性心肌梗死的ECG變化，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)急性心肌梗死的治療。對(duì)這些患者進(jìn)行心臟標(biāo)志物的檢查有助于進(jìn)一步確認(rèn)急性心肌梗死的診斷，判斷梗死部位的大小，檢查有無合并癥如再梗死或者梗死擴(kuò)展。應(yīng)減少抽血頻度，如第一天抽血二次。（6）對(duì)那些發(fā)病6h后的就診患者，不需要檢測(cè)早期標(biāo)志物物如肌紅蛋白。此時(shí)只需測(cè)定確定標(biāo)志物物如心肌肌鈣蛋白。76章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則32章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心衰的定義“Thesituationwhentheheartisincapableofmaintainingacardiacoutputadequatetoaccommodatemetabolicrequirementsandthevenousreturn.”心力衰竭不再被簡單地看作是獨(dú)立的臨床疾病，而是作為心血管疾病發(fā)展到后期的一個(gè)階段。

下面的一系列的事件導(dǎo)致了最終的心力衰竭：

從始發(fā)危險(xiǎn)因子（高血壓，高膽固醇血癥，糖尿?。┑阶笮氖曳蚀?、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、冠心病，最后發(fā)展成心力衰竭。

E.Braunwald77章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科心衰的定義E.Braunwald33章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科腦鈉肽(NP)簡介ANP是感覺到擴(kuò)張后由心房分泌的.BNP完全是在心室合成分泌的，主要由末段心舒張壓升高及容積增大引起.CNP是內(nèi)皮細(xì)胞受到剪切力后合成釋放.D-typeNP:綠色曼巴眼鏡蛇的毒液里

78章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科腦鈉肽(NP)簡介ANP是感覺到擴(kuò)張后章丘市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科這三種分泌細(xì)胞（心房、心室、內(nèi)皮細(xì)胞）感受到血液動(dòng)力學(xué)的壓力后就會(huì)激活編碼腦鈉肽的基因來合成多肽