急性腎衰診斷思路

急性腎衰竭的診斷思路第1頁，共52頁。急性腎衰竭：以往的認(rèn)識

是由多種病因引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為腎功能在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)（2天~2周）急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂（多種臨床表現(xiàn)）。腎小球濾過率通常下降達(dá)正常值的50%以上，或在慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上又下降15%以上。

（Scr↑≥0.3至1mg/dl/d或2.0mg/dl）第2頁，共52頁。急性腎衰竭的常見病因急性腎衰1、血容量絕對不足

大出血

胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉）皮膚丟失（嚴(yán)重?zé)齻?、大量出汗）腎臟丟失（過度利尿、大量糖尿2、血容量相對不足

充血性心力衰竭敗血癥肝衰竭休克心肺復(fù)蘇或腎移植后3、腎血管阻力增加或閉塞腎動脈栓塞腎靜脈血栓形成

藥物性腎血流動力學(xué)障礙

腎前性腎實質(zhì)性腎血管病雙側(cè)腎動脈狹窄或栓塞/腎靜脈血栓惡性高血壓溶血尿毒綜合征原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病急性感染后腎炎急進性腎炎惡性IgA腎病狼瘡性腎炎急性腎小管壞死腎后性雙側(cè)尿路梗阻結(jié)石、腫瘤前列腺過度肥大急性腎間質(zhì)疾病1、藥物相關(guān)性

急性間質(zhì)性腎炎2、感染性腎皮質(zhì)壞死病毒感染缺血性腎前性原因持續(xù)存在腎毒性敗血癥多臟器衰竭外源性腎毒素抗生素碘造影劑化療藥物重金屬或化學(xué)毒素生物毒素內(nèi)源性腎毒素血紅蛋白尿肌紅蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸結(jié)晶第3頁，共52頁。老年人常見的急性腎衰竭

—應(yīng)用ACEI/ARB時的危險因素—脫水或腎臟低灌注狀態(tài)聯(lián)合應(yīng)用大劑量利尿劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用NSAID有明顯的缺血性腎臟病有動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄第4頁，共52頁。導(dǎo)致急性腎衰竭的藥物類型常見藥物類型各類抗生素解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）造影劑化療藥ACEI/ARB某些中草藥不常見藥物類型抗病毒藥H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑調(diào)脂藥物利尿劑/甘露醇/鈣拮抗劑抗血小板藥/抗凝藥

第5頁，共52頁。急性腎損傷（最新）定義－48小時內(nèi)血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或較原先水平增高50%；和/或尿量減少（0.5ml/kg/hr6小時，可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）

第6頁，共52頁。腎功能衰竭不可逆>4周腎功能衰竭持續(xù)>3月高危階段Risk損傷階段Injury衰竭階段Failure丟失階段Loss終末期腎衰ESKDGFR下降>25%或

Scrx1.5倍>24h尿量<0.5/ml/kg/hx6hGFR下降

>50%

或

Scrx2倍尿量<0.5/ml/kg/hx12hGFR下降

>75%

或Scr3倍或≥4mg/dl尿量<0.3/ml/kg/hx24h或無尿x12h非少尿型少尿型急性腎損傷的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)第7頁，共52頁。腎衰竭患者病史在鑒別診斷中的意義大多數(shù)患者可描述急性發(fā)病過程部分患者既往病史不清楚即使提供既往病史但發(fā)病前情況不明既往病史可靠性差第8頁，共52頁。急性腎衰竭診斷思路（1）是急性腎衰還是慢性腎衰？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史雙腎體積縮小/腎皮質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高貧血血鈣/磷水平夜尿增多ARFCRF無有第9頁，共52頁。鑒別腎衰竭原因的B超診斷評價

不符合典型所見的原因ARF表現(xiàn)為腎臟偏小或腎皮質(zhì)偏薄先天性腎發(fā)育不良或老年腎少數(shù)中草藥所致腎損害CRF表現(xiàn)為腎臟大多囊腎腎淀粉樣變病糖尿病腎病早期瘤細(xì)胞浸潤腎臟大小正常時診斷價值難以評價第10頁，共52頁。12.8mm角蛋白氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酐戊糖、脫氧核糖

指甲肌酐

正常成人3.420.09mm/月慢性腎炎3.030.05mm/月0.1mm/天3.5~4.2月

血清肌酐增高-指甲肌酐正常：ARF

血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF第11頁，共52頁。鑒別腎衰竭原因的化驗指標(biāo)評價

不符合典型所見的原因貧血—常見于CRF，但也可見于

—急性腎小管間質(zhì)性腎病—急進性腎炎—原發(fā)性小血管炎—慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF

—ARF同時伴有出血性病變低血鈣/高血磷—常見于CRF，但也可見于

—慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF夜尿增多—常見于CRF，但也可見于—某些急性腎小管間質(zhì)性腎病第12頁，共52頁。鑒別ARF/CRF各項指標(biāo)的評價病史：85%短（如果可靠），可供參考腎臟大?。悍下?0%以上指甲肌酐：符合率85%以上貧血：有例外，可供參考血鈣、血磷水平：有例外，只供參考夜尿：影響因素多，不可靠第13頁，共52頁。有有無腎衰竭病史ARF無CRForAonC腎臟大小不知道CRF多囊腎淀粉樣變ARF大小指甲肌酐高不確定ARFCRF高不高參考Hb,Ca，P等正常鑒別ARF/CRF各項指標(biāo)的應(yīng)用急診腎活檢不確定密切觀察符合ARF第14頁，共52頁。急性腎衰竭診斷思路（2）

是哪一類ARF？ARF雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B超或影像學(xué)證實有腎后性ARF具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補液或利尿試驗后尿量增加無有腎前性ARF腎實質(zhì)性ARF無第15頁，共52頁。影像學(xué)檢查在腎后性ARF診斷中的意義典型表現(xiàn)

—雙側(cè)腎盂積水、雙輸尿管上段擴張—膀胱尿潴留無典型表現(xiàn)的原因—雙腎出血血塊梗阻輸尿管—雙腎結(jié)石碎石后堵塞輸尿管尿路梗阻發(fā)生迅速-濾過壓驟然減少第16頁，共52頁。尿診斷指數(shù)對ARF類型鑒別的意義

在未擴容利尿前計算診斷指數(shù)

急性腎小管壞死腎前性氮質(zhì)血癥1、尿常規(guī)尿蛋白+++，沉渣可見腎小管正常上皮細(xì)胞、管型及少許細(xì)胞等2、尿比重＜1.012＞1.0203、尿滲透壓(mmol/L)

＜350＞500

4、尿／血肌酐＜20＞405、BUN/Cr ＜10-15 ＞20 6、尿鈉(mmol/L)＞40＜207、鈉排泄分?jǐn)?shù)(％)

＞1＜1

8、腎衰指數(shù)(mmol/l)＞1＜1

注：鈉排泄分?jǐn)?shù)(％)=(尿鈉x血肌酐)/(血鈉x尿肌酐)xl00；腎衰指數(shù)＝尿鈉濃度/(尿/血肌酐)第17頁，共52頁。補液/利尿試驗

在腎前性ARF診斷中的意義補液試驗5%葡萄糖1000ml在1小時內(nèi)靜滴利尿試驗補液后靜脈注射速尿100-200mg腎前性ARF：上述試驗2小時后尿量增加至40ml/hr

第18頁，共52頁。急性腎衰竭診斷思路（3）

是哪一種腎實質(zhì)性ARF？第19頁，共52頁。有助鑒別腎實質(zhì)性ARF的臨床特點腎小管/腎間質(zhì)性ARF

—常有腎缺血/腎中毒/藥物過敏等病因—ARF發(fā)生迅速（數(shù)小時-數(shù)天）—伴有明顯的腎小管功能損害—僅有輕度蛋白尿（除NSAID），一般無明顯尿沉渣異常腎小球/腎血管性ARF—常難發(fā)現(xiàn)明確病因—ARF發(fā)生相對較緩（數(shù)周-數(shù)月）—以腎小球功能損害最為明顯，腎小管損害不突出（無腎性糖尿）—常有大量蛋白尿及腎炎綜合征第20頁，共52頁。急性腎衰竭的腎活檢指征ARF原因不明或3－6周腎功能不恢復(fù)懷疑過敏性AIN，臨床證據(jù)不充分臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致ARF在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因第21頁，共52頁。急性腎衰竭腎活檢的術(shù)前準(zhǔn)備1、糾正貧血（Hb>8g/L）2、糾正高血壓（BP<160/100mmHg）3、防止出血傾向，術(shù)前可輸新鮮血或血小板，術(shù)前、術(shù)后用止血藥4、根據(jù)病情調(diào)節(jié)透析時數(shù)，盡量降低毒素水平－腎穿前24小時停止透析，魚精蛋白中和肝素－腎穿后72小時不宜透析，特殊情況可作無肝素透析第22頁，共52頁。急性腎衰竭診斷思路（4）

有哪些影響預(yù)后的因素存在？急性腎衰竭少尿型或非少尿型？有無合并癥或并發(fā)癥存在？是否存在高分解狀態(tài)？有無可治原發(fā)病因？第23頁，共52頁。少尿與非少尿型ARF的不同特點

少尿型

非少尿型

常見病因

缺血

中毒、腎小球病尿量<400ml/d>400ml/d腎功能減退

嚴(yán)重

稍輕臨床癥狀

嚴(yán)重

稍輕合并癥

發(fā)生率高

發(fā)生率較低需透析治療

多

少死亡率50％30％第24頁，共52頁。急性腎衰竭常見合并癥及并發(fā)癥心功能衰竭肺部感染電解質(zhì)紊亂（高血鉀、低血鈉—低血鉀、低血鈉）代謝性酸中毒消化道出血、ARDS、DIC多臟器衰竭第25頁，共52頁。ARF伴高分解代謝的臨床特點

高分解代謝指征

BUN升高

：每日>14.3mmol/L(>40mg/dl)

Scr升高：每日>177mmol/L(>2mg/dl)

血鉀升高：每日>1-2mmol/L

血HCO3-下降

：每日>2-5mmol/L高分解代謝常見原因

廣泛組織創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染熱量供給不足或伴有出血并發(fā)癥應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素第26頁，共52頁。急性腎小管壞死的診斷及治療第27頁，共52頁。臨床表現(xiàn)典型病程分三期：少尿期多尿期恢復(fù)期第28頁，共52頁。臨床表現(xiàn)（一）典型病程分三期：

少尿期：

典型:1—2周，長達(dá)6周少尿型（<400ml）,非少尿型可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：第29頁，共52頁。臨床表現(xiàn)（二）

少尿期：全身各系統(tǒng)并發(fā)癥a.消化系統(tǒng)：胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重消化道出血b.呼吸系統(tǒng)：肺水腫、肺感染第30頁，共52頁。臨床表現(xiàn)（三）少尿期：c.循環(huán)系統(tǒng)：容量負(fù)荷過重；毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血、酸中毒致各種心律失常及心肌病變第31頁，共52頁。臨床表現(xiàn)（四）少尿期：d.神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、抽搐等尿毒腦e.血液系統(tǒng)：出血、貧血第32頁，共52頁。臨床表現(xiàn)（五）

少尿期：水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒：高鉀血癥：K>6.5mmol/L

低鈉血癥：稀釋性多見(Na<125mmol/L)

低鈣、高磷：第33頁，共52頁。臨床表現(xiàn)（六）多尿期：

腎小管細(xì)胞再生，修復(fù)，腎小管完全恢復(fù)尿量>500ml始，可高達(dá)5000ml/d以上持續(xù)1—3周

第34頁，共52頁。臨床表現(xiàn)（七）恢復(fù)期：

小管上皮細(xì)胞恢復(fù)長達(dá)數(shù)月腎小球濾過功能多在3-6月內(nèi)恢復(fù)第35頁，共52頁。診斷（一）依據(jù)：1.病史、臨床表現(xiàn)、體征2.理化檢查：尿液：常規(guī)pro+-++,

尿沉渣：腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、RBC、

WBC。尿比重：<1.015

第36頁，共52頁。診斷（二）

尿液：尿鈉：20—60mmol/L

腎衰指數(shù)：>1

濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)：>

1第37頁，共52頁。診斷（三）

血液：常規(guī)：輕、中度貧血生化：Scr增長>44.2umol/L.d,

高分解>176.82umol/L.d,

鉀>5.52mmol/L.d,

鈣、磷血ph<7.35第38頁，共52頁。診斷（四）

指甲肌酐：正常反應(yīng)三個月以前的血肌酐水平影像學(xué)：雙腎超聲：大小正常，實質(zhì)厚>1.5mm腎活檢：適應(yīng)癥—無明顯腎缺血、腎毒素導(dǎo)致

ATN的臨床證據(jù)，需行腎活檢。第39頁，共52頁。治療原則（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷嚴(yán)重外傷心衰急性失血、體液丟失第40頁，共52頁。治療原則（二）維持體平衡嚴(yán)格記每日出入量，入量前日尿量加

500ml/d，每日體重變化

第41頁，共52頁。治療原則（三）飲食和營養(yǎng)熱量：147kJ/kg/d(1500kcal),脂肪、碳水化合物蛋白質(zhì)：0.8g/(kg.d)優(yōu)質(zhì)蛋白盡量減少鈉、鉀、氯攝入第42頁，共52頁。治療原則（（四）高鉀血癥處理鉀>6.5mmol/L

鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml

糾酸：5%碳酸氫鈉100-200ml

胰島素：50%葡萄糖50ml+RI10u

降鉀樹脂：15-30g/d

透析：第43頁，共52頁。治療原則（五）低鈉血癥：糾正過快可引起中樞神經(jīng)脫髓鞘、腦細(xì)胞損傷糾正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h,

至125mmol/L（135）慢性：0.5mmol/L,不超過

125mmol/L第44頁，共52頁。治療原則（六）代謝性酸中毒處理

CO2-CP<15mmol/L5%碳酸氫鈉100-250ml/L

透析：嚴(yán)重酸中毒第45頁，共52頁。治療原則（七）感染治療原則：

1.選擇無腎性毒或腎毒性小抗生素

2.調(diào)整劑量

第46頁，共52頁。治療原則（八）心衰處理減少容量符合：

1.擴血管

2.透析第47頁，共52頁。治療原則（九）透析療法適應(yīng)癥：1.目前認(rèn)為早比晚好（Scr、BUN）

2.心包炎

3.嚴(yán)重腦病

4.高鉀血癥