國家開放大學學習中心申報表

附件2國家開放大學學習中心申報表學習中心名稱：所屬分部/學院：國家開放大學制

系統(tǒng)外學習中心管理人員姓名出生年月性別學歷/學位承擔主要工作（本欄可復制）設點單位意見:八上M/占個主A/依當、:幾上M/3//\A、2HD國家開放大學意見受耕新旦（套音）受林（八音）住曰口—28—附件4擬新增學習中心申請報告主要內(nèi)容一、依托單位基本情況辦學理念、辦公地址、辦學場地、教學及管理人員情況、配套設施、網(wǎng)絡環(huán)境等。二、依托單位既往辦學（培訓）經(jīng)歷依托單位獨自開展或與其他單位合作開展的學歷教育和非學歷教育的辦學情況等。三、新增專業(yè)及招生計劃情況擬設置學習中心的辦學層次、招生專業(yè)及預計招生規(guī)模與發(fā)展方向等。四、發(fā)展規(guī)劃與保障措施學習中心設置成功后的發(fā)展規(guī)劃和后續(xù)保障國家開放大學辦學業(yè)務的有效措施。附件：.分部（學院）考察報告（包含考察時間和人員，實地拍攝的教學場地、辦公場所、硬件設施等照片）。.依托單位的資質(zhì)證明（掃描件）：民辦單位提供辦學許可證及民辦非企業(yè)單位證；公辦單位提供事業(yè)單位法人證（包含學歷教育）；國有大型企業(yè)額外提供允許下設培訓中心申報開放教育的許可或申請。.依托單位法定代表人身份證（掃描件）。.依托單位辦學場地自有房產(chǎn)權屬證書或符合租賃期限要求的租賃合同。.依托單位教學及管理人員人事關系證明、執(zhí)業(yè)資格證明等。—29填表說明一、此表供申報設立國家開放大學學習中心使用，由申報設立學習中心的設點單位填寫，如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。二、“設點依托單位”按照單位法人證正式名稱全稱填寫，單位地址按照省（直轄市）、地市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道四級行政區(qū)劃填寫。三、學習中心設點單位辦學實體為事業(yè)單位、行政機關或國有大中型企業(yè)的，除其他要求提供的申報材料外，還需提供內(nèi)部培訓機構辦學條件相關資料；國有大中型企業(yè)還需提供僅在內(nèi)部招生的承諾書。四、按選擇方式填寫的，在選項前的“口”內(nèi)打“。"實踐基地，，欄中，，包括”填寫實踐基地的專業(yè)類別，如“法學專業(yè)實踐基地”O(jiān)五、《國家開放大學開設專業(yè)教師配置情況表》分專業(yè)填寫。六、新增學習中心設點單位需提交正式蓋章版申請報告及實地照片，報告依照《擬新增學習中心申請報告主要內(nèi)容》相關要求撰寫。七、分部（學院）組織專家對擬新增學習中心進行實地考察，經(jīng)相應流程審核通過的，在此表相應位置填寫意見，簽字蓋章。

基本情況

設點依托單位法人代表設點單位地址省市/區(qū)縣街道地址設點單位類型口系統(tǒng)內(nèi)學習中心口系統(tǒng)外學習中心設點單位性質(zhì)□公辦□民辦設點單位辦學實體口開放大學及其辦學系統(tǒng)□普通高?！醭扇烁咝？诟呗殹踔新毧谥袑？诩脊W校（技師學院）口事業(yè)單位、行政機關（設有內(nèi)部培訓機構）口國有大中型企業(yè)（設有內(nèi)部培訓機構）口民辦非企業(yè)單位學習中心上級管理單位口分部（學院）直管DXX開放大學（地市級分校）聯(lián)系人移動電話固定電話預計設立后未來3年總招生人數(shù)設點單位意見國開分部（學院）意見負責人：（單位蓋章）年月日負責人：（單位蓋章）年月日學習中心辦學條件辦學場地辦學場地是否為自有（如為否填寫下一問題）口是口否辦學場地租賃合同到期時間20XX年月—日辦學場地總面積一平方米用于教學場所總面積一平方米計算機網(wǎng)絡校園網(wǎng)主干網(wǎng)帶寬口100兆口1000兆口光纖專線交換到桌面口10兆口100兆口1000兆供教學使用的相關網(wǎng)絡設備□設備間□設備專用機柜口供教學使用的專用服務器口交換機口安全網(wǎng)關口供教學使用的服務器硬盤容量口500GB□500GB-1TB□1TB以上無線網(wǎng)絡口能覆蓋主要教學區(qū)域口能覆蓋學習中心所有區(qū)域口無互聯(lián)網(wǎng)類型口中國教育和科研計算機網(wǎng)口電信網(wǎng)接入方式口專線口ADSL口其他出口帶寬口10兆口100兆口1000兆口其他聯(lián)網(wǎng)計算機共—臺多媒體教室共有間，共配備聯(lián)網(wǎng)計算機—臺視頻投影儀臺，支持口視頻信號接入口音頻信號接入DRGB信號接入大屏幕投影電視臺，支持口視頻信號接入口音頻信號接入DRGB信號接入教師控制臺個，視頻展臺個，不間斷電源口有口無支持教師授課錄制口是口否，支持電視節(jié)目接收口是口否，支持計算機畫面演小口是口否支持雙向視頻交流口是口否普通教室共有間，其中間教室配置有電視機（投影或其他多媒體設備），共臺通過電視機、投影或其他多媒體設備播放視頻課程□能口不能語音教室有座以上（含座）語音教室間，有座以下語音教室間圖書資料圖書館或圖書資料室口有口無書籍資料共有文字教材—冊，參考資料—冊，其他冊音像資料共有光盤盤，錄像帶盤，其他—人員配置教師（詳細情況分專業(yè)填報教師配置情況表）專業(yè)負責人名專職教師名，其中具有本科以上學歷者名，兼職教師名，其中具有本科以上學歷者名班主任（導學教師）名管理人員校長：XXX招生管理人員：XXX教學管理人員：XXX教務管理人員：XXX考試管理人員：XXX學籍管理人員：XXX技術人員一名其他人員一名實踐基地校內(nèi)實踐基地個，包括校外實踐基地個，包括實踐基地設施、設備配備情況口有口無，有實踐教學指導教師名

國家開放大學開設專業(yè)教師配置情況表專業(yè)名稱：專業(yè)責任教師：層次□?？瓶趯？破瘘c本科口高中起點本科專職教師配置情況一覽表姓名性別年齡所學專業(yè)學歷層次職稱教齡最后畢業(yè)學校擬擔任的職務或教授的課程兼職教師情況一覽表姓名性別年齡所學專業(yè)學歷層次職稱教齡現(xiàn)在工作單位擬擔任的職務或教授的課程—24—附件3國家開放大學學習中心審批表高?；拘畔⒏咝ＣQ國家開放大學高校所在?。ㄊ校└咝４a高校主管部門高校地址高校郵編分管校領導分管校領導電話高校學歷繼續(xù)教育負責人局校學歷繼續(xù)教育負責人電話高校聯(lián)系人高校聯(lián)系人電話高校聯(lián)系人郵箱高校聯(lián)系人身份證號碼繼續(xù)教育學院（處）網(wǎng)址擬設系統(tǒng)外學習中心基本信息設點單位名稱設點單位所在省轄市（區(qū)）設點單位法人設點單位性質(zhì)設點單位主管或?qū)徟块T系統(tǒng)外學習中心管理協(xié)議簽署時間及期限簽署時間：年月日協(xié)議生效：年月日協(xié)議截止：年月曰系統(tǒng)外學習中心地址系統(tǒng)外學習中心郵編設點單位負責人設點單位負責人電話系統(tǒng)外學習中心聯(lián)系系統(tǒng)外學習中心聯(lián)—25—

人系人固定電話系統(tǒng)外學習中心聯(lián)系人郵箱系統(tǒng)外學習中心聯(lián)系人身份證號碼是否為跨省設置系統(tǒng)外學習中心是否承接對口幫扶、行業(yè)緊缺人才培養(yǎng)任務是否為“雙一流”建設高校是否為醫(yī)學或涉醫(yī)系統(tǒng)外學習中心協(xié)議中設點單位經(jīng)費分成比例（與學費總額之比）%招生計劃專業(yè)名稱招生層次招生人數(shù)收費標準元/年元/年（本欄可復制）元/年計劃在籍生總數(shù)本科人數(shù)?？迫藬?shù)擬設系統(tǒng)外學習中心辦學條件可用的辦學場所面積（平方米）專業(yè)教學實訓用房場所面積（平方米）可供使用的計算機數(shù)量（臺）錄播、直播室面積（平方米）教師教研辦公用房面積（平方米）行政辦公用房面積（平方米）語音室規(guī)模（開設外語類專業(yè)的系統(tǒng)外學習中心需提供）可供使用的圖書藏量（冊）—26—

場所是否符合建筑安全、消防安全、衛(wèi)生防疫、網(wǎng)絡安全等有關標準和要求其他教學設施、儀器設備、實驗實訓和學習資源等軟硬件條件（可通過協(xié)議明確）人員配備穩(wěn)定承擔該學習中心任務的專業(yè)責任教師總數(shù)（人）專兼職教師總數(shù)（人）導學教師總數(shù)（人）管