石大婦產(chǎn)科學課件10妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

hypertensivedisordercomplicatingpregnancy

是妊娠所特有的疾病，發(fā)病率我國9.4%-10.4%,國外7%-12%。本病強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠的關(guān)系。多為妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即消失。此病嚴重時患者出現(xiàn)抽搐、昏迷甚至發(fā)生母嬰死亡。概述高危因素初產(chǎn)婦年齡<18歲或>40歲有多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎史有糖尿病、腎病、抗磷脂綜合癥等病史營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況血管緊張素基因T235陽性異常滋養(yǎng)層細胞浸入子宮肌層免疫機制血管內(nèi)皮細胞受損遺傳因素：血管緊張素原基因變異T235營養(yǎng)缺乏:低清蛋白血癥、鈣、鎂、硒缺乏胰島素抵抗病因一.異常滋養(yǎng)層細胞浸入子宮肌層：子癇前期患者胎盤有不完整的滋養(yǎng)層細胞侵入子宮動脈，蛻膜血管與血管內(nèi)滋養(yǎng)母細胞并存，子宮螺旋動脈發(fā)生廣泛改變，最終發(fā)展為動脈粥樣硬化，導致動脈瘤性擴張，使螺旋動脈腔狹窄、閉鎖，引起胎盤血供減少，引發(fā)妊高癥的一系列癥狀。

病因病因二．免疫學說:

妊娠被認為是成功的自然同種異體移植。胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥是因胎盤的免疫屏障作用、母體內(nèi)免疫抑制細胞及免疫抑制物的作用。病因二．免疫學說: 1.子癇前期呈間接免疫，鏡下確定胎盤母體面急性移植排斥，針對胎盤抗原性形成的封閉抗體下降，使胎盤局部免疫反應與滋養(yǎng)細胞表達TCX抗原形成的保護作用減弱。病因二．免疫學說: 2.本病患者妊娠12-24周輔助性T細胞明顯低于正常孕婦，Th1/Th2不平衡，Th2高水平，巨噬細胞被激活，釋放細胞因子TNF-α、IL-1，血液中血小板源性生長因子、內(nèi)皮素等含量增加，造成毛細血管高凝狀態(tài)及毛細血管通透性增加。病因二．免疫學說: 3.妊高癥患者HLA-DR4明顯增高，作用機制：⑴直接作為免疫基因，通過免疫基因產(chǎn)物如抗原影響巨噬細胞呈遞抗原。⑵與疾病致病基因連鎖不平衡⑶使母胎間抗原呈遞及識別能力下降，導致封閉抗體產(chǎn)生不足。三.血管內(nèi)皮細胞受損:細胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)引起血管內(nèi)皮細胞受損

血管舒縮因子比例失衡

ET（內(nèi)皮素）TXA2（血栓素A2）

NOEDRF(內(nèi)皮源性舒張因子)PGI2（前列環(huán)素）病因四.遺傳因素：血管緊張素原基因變異T235陽性五.營養(yǎng)缺乏:

低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒缺乏可引起血壓升高,而妊娠易引起母體缺鈣,導致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生,而補鈣降低其發(fā)生.六.胰島素抵抗:

高胰島素NO、前列腺素E合成減少血管阻力增加病理生理變化基本病變?nèi)硇⊙墀d攣各系統(tǒng)各臟器灌流減少病理生理變化腦大腦病變?yōu)槟X血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。大范圍的腦水腫所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為感覺遲鈍、混亂，個別患者可出現(xiàn)昏迷，甚至發(fā)生腦疝。子癇前期腦血管阻力和灌注壓均增加。子癇時腦血流可呈一側(cè)灌注壓正常，另一側(cè)明顯增加，高灌壓可致明顯頭痛。約50%以上的患者有腦電圖異常。病理生理變化腎臟

腎小球擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細胞。血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度。由于血管痙攣，腎血流及腎小球濾過率下降，導致血漿尿酸濃度升高，血肌酐上升約為正常的2倍。腎功能嚴重損害可致少尿和腎功能衰竭。

病理生理變化肝臟

子癇前期可出現(xiàn)肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶水平升高，血漿堿性磷酸酶升高，肝動脈周圍阻力增加，肝包膜下血腫形成，也可發(fā)生肝破裂危及母兒生命。病理生理變化心血管血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心臟后負荷增加，心輸出量明顯減少，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，同時由于內(nèi)皮細胞的活化使血管通透性增加，血管內(nèi)液進入細胞間質(zhì)，導致心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌出血或壞死、肺水腫，嚴重時導致心力衰竭。

病理生理變化血液（1）容量由于全身小動脈痙攣，血管壁滲透性增加，血液濃縮，紅細胞比容上升。當紅細胞比容下降時多合并貧血或紅細胞受損或融血。（2）凝血妊娠期高血壓疾病患者伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)，特別是重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血，病理生理變化（2）凝血主要表現(xiàn)為血小板減少，血小板小于100×109/L，肝酶升高、溶血，反映了凝血功能的嚴重損害及疾病的嚴重程度。子癇前期或子癇出現(xiàn)微血管病性溶血，可伴有紅細胞破壞的表現(xiàn)，即碎片狀溶血，其特征是溶血、裂紅細胞、球形紅細胞、網(wǎng)狀紅細胞增多、血紅蛋白尿及血紅蛋白癥。病理生理變化內(nèi)分泌及代謝

由于血漿孕激素轉(zhuǎn)換酶增加，妊娠晚期鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高可致鈉潴留，以蛋白尿為特征的上皮受損降低了血漿膠體滲透壓，患者細胞外液可超過正常妊娠，但水腫與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度和預后關(guān)系不大。病理生理變化內(nèi)分泌及代謝：通常電解質(zhì)與正常妊娠無明顯差異。子癇抽搐后，乳酸性酸中毒及呼吸代償性的二氧化碳丟失可致血中碳酸鹽濃度降低，患者酸中毒的嚴重程度與乳酸產(chǎn)生的量及及其代謝率以及呼出的二氧化碳有關(guān)。

病理生理變化子宮胎盤血流灌注絨毛淺著床及血管痙攣導致胎盤灌流下降，胎盤功能下降，胎兒生長受限，胎兒窘迫。若胎盤血管床破裂可致胎盤早剝，嚴重時母兒死亡。

妊娠期高血壓疾病分類分類

妊娠期高血壓

輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓臨床表現(xiàn)

BP≥140/90mmHg,孕期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復正常，蛋白尿（-）可伴上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診BP≥140/90mmHg,孕20周后出現(xiàn)，蛋白尿（+）或≥300mg/24h可伴上腹不適、頭痛等癥狀BP≥160/110mmHg,尿蛋白++(≥2.0g/24h)，血Cr>106umol/L,BPC<10萬，微血管病性溶血LDH高，ALT/AST高，持續(xù)頭痛/腦神經(jīng)/視覺障礙，持續(xù)上腹不適子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

高血壓孕婦孕20周以前無蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然蛋白尿增加，血壓進一步升高或BPC<10萬孕前或孕20周以前舒張壓≥90mmHg，或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后子癇前期

BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分類臨床表現(xiàn)

Gestationalhypertension（妊娠期高血壓）子癇前期Mild（輕度）Severe（重度）子癇孕20周后出現(xiàn)，BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。

BP≥160/110mmHg；

尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100×109/L;血LDH升高

；血清ALT/AST升高；持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。子癇前期孕婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐分類臨床表現(xiàn)

Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia(慢性高血壓并發(fā)子癇前期)Chronichypertensionprecedingpregnancy(妊娠合并慢性高血壓)

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L

孕前或孕20周前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無明顯加重或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)至產(chǎn)后12周后分類臨床表現(xiàn)重度子癇前期可有如下任一表現(xiàn)收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白≥

5g或隨機尿蛋白3+以上血清肌酐升高少尿，24小時尿<500ml肺水腫微血管性溶血血小板減少重度子癇前期可有如下任一表現(xiàn)肝細胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶—AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）腦血管意外凝血功能障礙抽搐子癇的臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷隨之深部肌肉僵硬很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥，（有節(jié)律的肌肉收縮和緊張、持續(xù)約1-1.5分鐘、其間患者無呼吸動作）此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查病史詳細詢問高危因素上述臨床表現(xiàn)，特別應詢問有無頭痛視力改變，上腹不適等

臨床表現(xiàn)高血壓間隔大于6小時，測血壓升高2

次以上。間隔4小時或4小時以上的兩

次測量舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓。蛋白尿24小時≥300mg，或相隔6h的兩次隨機尿液蛋白濃度為30mg/L（＋）水腫體重增加≥0.9kg/周由踝部開始漸延至腹部，凹陷水腫。膝以下

+；延及大腿++；延及外陰部和腹部+++；全身水腫或伴腹水++++

臨床表現(xiàn)

高血壓間隔大于6小時，測血壓升高2次以上。間隔4小時或4小時以上的兩次測量舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓。蛋白尿24小時≥300mg，或相隔6h的兩次隨機尿液蛋白濃度為30mg/L（＋）水腫體重增加≥0.9kg/周由踝部開始漸延至腹部，凹陷水腫。膝以下

+；延及大腿++；延及外陰部和腹部+++；全身水腫或伴腹水++++輔助檢查血液檢查全血細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容、血粘度、凝血功能，根據(jù)病情反復檢查。肝、腎功能ALT、AST升高、低蛋白血癥、白/球倒置。血肌酐（與病變正相關(guān)）、尿素氮、尿酸升高（與慢性性高血壓鑒別）尿液檢查常規(guī)，比重≥1.020時尿液濃縮，24小時尿蛋白(+)定量300mg/24h，(++++）定量5g/24h，子癇前期患者應每日查。輔助檢查眼底檢查反映妊高征嚴重程度的一項重要標志，主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜動靜脈管徑比由正常的2：3變?yōu)?：2至1：4。出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、剝離，絮狀滲出及出血，嚴重可剝離，致視力模糊或失明其他檢驗心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖等七、鑒別診斷子癇前期 與 慢性腎炎合并妊娠

子癇 與 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦血管畸形破裂出血 糖尿病高滲性昏迷 低血糖昏迷

定期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。注意營養(yǎng)與休息。預測預測性診斷≥11.3kPa(85mmHg)平均動脈壓mABP

(收縮壓+舒張壓×2)÷3翻身試驗ROT左側(cè)位測Bp，舒張壓穩(wěn)定后,仰臥5分鐘再測Bp≥2.7kPa

(20mmHg)血液流變學試驗低血容量(紅細胞壓積≥0.35)血液粘度高(全血粘度比值≥3.6;血漿粘度比值≥1.6)尿鈣排泄量尿鈣/肌酐(Ca/Cr)比值≤0.0420-28周26-30周24-34周有患病傾向預測尿酸測定孕24周血清尿酸值＞5.9mg/L，陽性預測值33%。對孕產(chǎn)婦的影響特別是重癥者，可發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥多可導致患者死亡對胎兒的影響由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足、胎盤功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。對母兒的影響八、治療Treatment目的和原則爭取母體完全恢復健康胎兒出生后能存活以對母兒影響最小的方式終止妊娠妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化休息保證充分睡眠，休息〉10小時。左側(cè)臥位

增加回心血量，改善胎盤血供,降低舒張壓（10mmHg/24hr)藥物不重要，為保證休息與睡眠，可給鎮(zhèn)靜劑安定2.5-5mg，一次3次口服或

5mg睡前服。

監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食

攝入足夠蛋白質(zhì)、熱量、補足鐵和鈣，不限鹽，全身浮腫時適當限鹽處理妊娠期高血壓休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容及利尿，適時終止妊娠子癇前期住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生治療原則機理：有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松馳等作用。用法：2.5-5mgtid.po/10mgqd.im.

重癥10mg

iv.st

、q12h或q8h.鎮(zhèn)靜藥物安定冬眠藥物具有對神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的抑制作用，有利于控制子癇抽搐有解痙降低血壓的作用只對硫酸鎂治療效果不佳者使用(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg)+10%GS500mlivgtt.緊急情況下，1/3量+25%GS20ml緩慢iv.不少于5分鐘),余2/3量+10%GS250mlivgtt。冬眠Ⅰ號

解痙藥物控制子癇抽搐和防止再抽搐預防重度子癇前期發(fā)展成子癇子癇前期臨產(chǎn)前用藥防抽搐硫酸鎂硫酸鎂作用機制：①抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)—肌肉間的傳導，使骨骼肌松馳，能預防和控制子癇發(fā)作。②鎂離子刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應，緩解血管痙攣③鎂離子阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷④鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧供應。

硫酸鎂

用藥指征控制子癇抽搐及防止再抽搐預防重度子癇前期發(fā)展為子癇子癇前期臨產(chǎn)前預防子癇抽搐25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖

20ml緩慢靜注（5~10分鐘）25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖液

500ml靜脈滴注1~2g/h根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌注

25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，日1-2次總量25~30g，應監(jiān)測血鎂離子濃度硫酸鎂用藥方案

血清鎂離子濃度正常孕婦0.75～1mmol/L

治療有效2～3.5mmol//L

中毒濃度>5mmol/L硫酸鎂毒性反應

表現(xiàn)為：膝反射減弱或消失→全身肌張力減退→呼吸困難→呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止應用硫酸鎂注意事頂定時檢查膝腱反射是否減弱或消失呼吸不少于16次/分尿量不少于25ml/h或不少于600ml/24h

出現(xiàn)中毒反應靜注10%葡萄糖酸鈣10ml有條件醫(yī)院，應監(jiān)測血清鎂離子濃度降壓藥物目的延長孕周，改變圍生兒結(jié)局適應證血壓≥160/110mmHg或舒張≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg原有高血壓病，于孕前已用降壓藥對胎兒無毒副作用肼屈嗪（hydralazine）

周圍血管擴張劑，能降低血壓并能增加子宮胎盤血流量降壓作用快，舒張壓下降明顯合并心衰時禁用，副反應頭痛、心率加快、潮熱等用法：10～

20mg，2～

3/d口服或加入葡萄糖中靜脈滴注為α、β腎上腺素受體阻斷劑能降低血壓并不影響子宮胎盤血流量促進胎兒肺成熟不引起血壓過低或反射性心動過速50～

100mg口服半小時起效，持續(xù)

6～

8h，3～

4次/d拉貝洛爾（labetalol）尼莫地平（nimoldipine）為鈣離子通道阻滯劑能選擇性擴張腦血管日40～60mg，分2～3次口服甲基多巴（methyldopa）

興奮血管運動中樞的α受體抑制外周交感神經(jīng)而降低血壓

250mg口服，3次/d

一般不主張應用（導致血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、低血鉀）適應證

全身性水腫急性心力衰竭肺水腫血容量過多伴潛在性肺水腫常用藥物

呋噻米20%甘露醇利尿藥物1．呋塞米（速尿）：利尿作用快且強,對腦水腫、無尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水腫效果好用量:20~40mg+25%GS20mliv推，該藥較強的排鈉、鉀作用,易導致電解質(zhì)紊亂,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。

2．甘露醇：為滲透性利尿劑,利尿同時丟失大量鈉離子而出現(xiàn)低鈉血癥。20%甘露醇250mlivgtt快速，15~20分鐘滴完。用于重?；颊?、腦水腫而伴腎功能不全的少尿、無尿時,妊高征心力衰竭、肺水腫者禁用。擴容治療目的增加血容量，減少血液粘度及血管阻力，增加子宮胎盤灌注量適應證一般不主張應用擴容劑，僅用于嚴重低蛋白血癥和貧血時血漿擴容液的種類人血白蛋白、新鮮冰