孤立性肺結(jié)節(jié)的CT診斷

孤立性肺結(jié)節(jié)

(Solitarypulmonarynodule,SPN)

的影像學(xué)診斷衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科陳起航2009-04-21第1頁，共124頁。定義兩側(cè)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個(gè)球形或類球形密度增高影不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，肺不張，肺炎長徑不大于3厘米有足以測(cè)量其直徑的、有一定銳利度的邊緣病變內(nèi)可有鈣化或空洞（不包括占據(jù)病變大部分的空洞者）肺內(nèi)可見到其它病變。第2頁，共124頁。影像診斷第一步確定是否為肺內(nèi)病變須除外下列：肋骨來源：肋軟骨交界處的增生，骨折后的骨痂胸膜結(jié)節(jié)或胸膜斑皮膚結(jié)節(jié)或胸外偽影（胸片）第3頁，共124頁。第4頁，共124頁。第5頁，共124頁。SPN的可能診斷腫瘤性炎性先天性其它第6頁，共124頁。腫瘤性支氣管肺癌轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)肺淋巴瘤不典型腺瘤樣增生（AAH）錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)締組織和神經(jīng)腫瘤：脂肪瘤，纖維瘤，軟骨瘤，神經(jīng)纖維瘤，肉瘤。第7頁，共124頁。炎性（一）感染性：肉芽腫：結(jié)核，組織胞漿菌，隱球菌，酵母菌，球孢子菌球形肺炎：急性或慢性肺膿腫包囊蟲病第8頁，共124頁。炎性（二）非感染性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎韋格納肉芽腫淋巴瘤樣肉芽腫結(jié)節(jié)病類脂性肺炎白塞氏病第9頁，共124頁。先天性動(dòng)靜脈畸形肺隔離癥肺囊腫支氣管閉鎖并粘液嵌塞第10頁，共124頁。其他多方面原因的機(jī)化性肺炎肺梗塞球形肺不張肺內(nèi)淋巴結(jié)粘液嵌塞肺動(dòng)脈瘤或靜脈曲張第11頁，共124頁。SPN的可能診斷惡性腫瘤：原發(fā)或轉(zhuǎn)移炎性肉芽腫：結(jié)核或真菌良性腫瘤：最常見—錯(cuò)構(gòu)瘤約占95%以上！第12頁，共124頁。第13頁，共124頁。第14頁，共124頁。肺膿腫第15頁，共124頁。臨床因素年齡因素＜30歲：通常為良性，但需連續(xù)追隨觀察兩年30-39歲：大多數(shù)良性，惡性不罕見＞40歲：惡性相當(dāng)常見吸煙史第16頁，共124頁。結(jié)節(jié)的CT分析形態(tài)學(xué)表現(xiàn)密度改變?cè)龃笏俣鹊?7頁，共124頁。結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大小位置邊緣胸膜凹陷征支氣管充氣證和空泡征血管集中征空洞第18頁，共124頁。結(jié)節(jié)的大小

67.5%良性1.0-2.0cm良惡性發(fā)生率相等≥2cm85%為惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)第19頁，共124頁。位置原發(fā)性肺癌上葉常見，尤其是右肺，前段比后段常見轉(zhuǎn)移瘤更傾向于在兩下葉的胸膜下，60%直接貼胸膜或胸膜下，25%外1/3帶肺內(nèi)淋巴結(jié)邊緣光滑的外圍結(jié)節(jié)中占17%第20頁，共124頁。腺癌第21頁，共124頁。邊緣惡性結(jié)節(jié)的邊緣不規(guī)則、分葉狀、臍凹征、毛刺狀良性結(jié)節(jié)邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)第22頁，共124頁。1mm層厚的MPR第23頁，共124頁。淺分葉，腺癌第24頁，共124頁。淺分葉，腺癌第25頁，共124頁。病理基礎(chǔ)分葉狀邊緣腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致毛刺影結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)產(chǎn)生向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤或局部淋巴管擴(kuò)張所致第26頁，共124頁。結(jié)節(jié)邊緣的CT分類1型：邊緣銳利、光滑

78.8%良性結(jié)節(jié)2型：中度光滑伴有一些分葉狀57.7%良性結(jié)節(jié)3型：不規(guī)則起伏或輕度毛刺狀4型：明顯的不規(guī)則和毛刺狀

3、4型大多為惡性結(jié)節(jié)第27頁，共124頁。男，48歲。粘液腺癌第28頁，共124頁。第29頁，共124頁。淺分葉，腺癌第30頁，共124頁。胸膜皺縮征定義位于肺周圍的孤立性結(jié)節(jié)和鄰近的胸膜之間可見從結(jié)節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影也稱兔耳征或胸膜尾征第31頁，共124頁。肺腺癌，胸膜凹陷征第32頁，共124頁。結(jié)核球第33頁，共124頁。病理結(jié)節(jié)的一種促結(jié)締組織反應(yīng)而形成的結(jié)締組織帶牽扯胸膜向內(nèi)炎癥纖維化肺腫瘤胸膜的侵犯第34頁，共124頁。第35頁，共124頁。胸膜皺縮征絕大多數(shù)見于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌，少見于鱗癌和類癌，從未見于轉(zhuǎn)移瘤見于63.3-78.6%的肺癌結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)占27%包括結(jié)核球和機(jī)化性炎癥第36頁，共124頁。引自上海長征醫(yī)院肖祥生教授MPRSSDMIPSSD第37頁，共124頁。支氣管充氣證定義支氣管影直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分子狀小透亮影惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率不同28.7-65%腺癌為主良性結(jié)節(jié)局限性機(jī)化性肺炎常見第38頁，共124頁。第39頁，共124頁。第40頁，共124頁。支氣管充氣征？常規(guī)7.5mm層厚1.25mm層厚重建第41頁，共124頁。第42頁，共124頁。空泡征定義結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm的點(diǎn)狀低密度透亮影病理上小的未閉合的含氣支氣管細(xì)支氣管肺泡癌中也可為伴有乳頭狀腫瘤結(jié)構(gòu)的小含氣囊樣間隙見于50%的細(xì)支氣管肺泡癌病例中偶可見于良性結(jié)節(jié)中第43頁，共124頁。引自上海長征醫(yī)院肖祥生教授第44頁，共124頁。血管集中征（滋養(yǎng)血管征）定義與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中腫瘤多見，三維重建時(shí)能更好顯示與滋養(yǎng)血管有比較直接關(guān)系轉(zhuǎn)移瘤、肺梗死和動(dòng)靜脈畸形第45頁，共124頁。曾有多篇文獻(xiàn)報(bào)告轉(zhuǎn)移瘤與滋養(yǎng)血管的關(guān)系但近期的薄層研究認(rèn)為關(guān)系不明確，可能以前厚層CT研究有容積效應(yīng)的成分第46頁，共124頁。第47頁，共124頁。引自上海長征醫(yī)院肖祥生教授第48頁，共124頁。第49頁，共124頁。肺動(dòng)靜脈畸形第50頁，共124頁?？斩炊x結(jié)節(jié)內(nèi)有較大而無管狀形態(tài)的低密度透亮影直徑大于5mm大于結(jié)節(jié)所在位置相應(yīng)支氣管管徑的2倍與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影第51頁，共124頁。第52頁，共124頁?？斩床±頌榻Y(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并已排出薄壁且內(nèi)壁光滑的幾乎都是良性的厚壁時(shí)則不一定，即使呈內(nèi)壁不光滑也不是惡性結(jié)節(jié)的特征性改變第53頁，共124頁。肺膿腫第54頁，共124頁?？斩幢诤瘛?mm傾向于良性≥15mm傾向于惡性HRCT上見到明顯的空洞者中，現(xiàn)在要較鱗狀細(xì)胞癌為多。第55頁，共124頁。男，61歲。第56頁，共124頁。第57頁，共124頁。結(jié)節(jié)的密度鈣化日暈征和磨玻璃結(jié)節(jié)脂肪液體增強(qiáng)表現(xiàn)第58頁，共124頁。鈣化普通胸片中孤立肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化是診斷良性結(jié)節(jié)的比較可靠的征象少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%腫瘤吞噬以前的鈣化檢出率可達(dá)7%-13.4%，是胸片的10倍。第59頁，共124頁。第60頁，共124頁。第61頁，共124頁。良性鈣化的形態(tài)特點(diǎn)第62頁，共124頁。第63頁，共124頁。第64頁，共124頁。第65頁，共124頁。支氣管囊腫第66頁，共124頁。第67頁，共124頁。結(jié)節(jié)偏心性鈣化第68頁，共124頁。惡性結(jié)節(jié)鈣化的原因腫瘤吞噬以前的鈣化灶（如附近的肉芽腫病變）退行性鈣化（腫瘤壞死區(qū)）原發(fā)性腫瘤鈣化，常見于粘液腺癌第69頁，共124頁。鈣化的形態(tài)良性結(jié)節(jié)的形態(tài)同心圓性層狀、靶心狀、彌漫或爆米花狀鈣化惡性結(jié)節(jié)的鈣化針尖狀或偏心位置結(jié)核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10%。第70頁，共124頁。第71頁，共124頁。CT值的測(cè)量結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化較均勻分布，可呈無局部密度顯著增高，如CT值普遍增高時(shí)，很難用肉眼檢出鈣化。在薄層掃描時(shí)可見到鈣化時(shí)其CT值約在400Hu以上含有200HuCT值的密度認(rèn)為有鈣化結(jié)節(jié)的CT密度測(cè)量對(duì)小結(jié)節(jié)鑒別比較有效第72頁，共124頁。日暈征在軟組織密度的結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是診斷早期侵入性曲霉菌有價(jià)值的征象也可見于伴有咳血的結(jié)核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)出血或周圍水腫的CT表現(xiàn)第73頁，共124頁。局灶性出血第74頁，共124頁。侵襲性曲霉菌病第75頁，共124頁。磨玻璃結(jié)節(jié)定義肺內(nèi)邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影病理上可以是良性病變（腺瘤樣增生），更多見于細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌第76頁，共124頁。7.5mm2.5mm1.25mm第77頁，共124頁。磨玻璃結(jié)節(jié)細(xì)支氣管肺泡癌的磨玻璃結(jié)節(jié)生長速度較慢，可以是幾年才看出變化如結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)軟組織影（部分實(shí)性）時(shí)增大的速度可以加快第78頁，共124頁。第79頁，共124頁。BAC第80頁，共124頁。脂肪結(jié)節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價(jià)值僅見于良性疾?。哄e(cuò)構(gòu)瘤、類脂質(zhì)肺炎未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中脂肪CT值為-40—120HU小空洞為-200HU或更低第81頁，共124頁。第82頁，共124頁。第83頁，共124頁。注意事項(xiàng)CT測(cè)出的脂肪影應(yīng)采用1-1.5mm（或更薄）薄層掃描層厚小于脂肪病灶直徑的1/2為宜厚層掃描可能由于容積效應(yīng)把結(jié)節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪影第84頁，共124頁。第85頁，共124頁。液體薄層CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)中的液性成分是另一具有相對(duì)特征的征象常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊第86頁，共124頁。肺膿腫第87頁，共124頁。結(jié)節(jié)的增強(qiáng)掃描Swensen報(bào)告中（163例）111例惡性結(jié)節(jié)注藥后CT值較平掃增強(qiáng)20-108HU，中位數(shù)為40HU。43例肉芽腫和9例良性腫瘤增加4-58HU，中位數(shù)為12HU結(jié)論增強(qiáng)20HU為域值區(qū)分良惡性，其敏感性為100%，特異性為76.9-%，準(zhǔn)確性為92.6%第88頁，共124頁。第89頁，共124頁。多中心研究增強(qiáng)在16-24HU時(shí)應(yīng)視為不定性結(jié)節(jié)若≥25HU時(shí)則可診斷為惡性結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步有創(chuàng)性檢查經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡活檢，直至開胸探查增加≤15HU：定期X線復(fù)查第90頁，共124頁。結(jié)節(jié)強(qiáng)化的價(jià)值≤15HU良性可能＞20HU提示惡性＜20HU高度提示良性20-60HU提示惡性＞60HU炎性結(jié)節(jié)可能大第91頁，共124頁。靜脈期動(dòng)脈期平掃第92頁，共124頁。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特異性更高增強(qiáng)后的時(shí)間-密度曲線惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值后曲線維持在較高值炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降較快良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無升高第93頁，共124頁。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的形式惡性和炎性的峰值均超40HU，增強(qiáng)方式不同惡性結(jié)節(jié)均勻一致的顯著增強(qiáng)，部分早期不均勻，但峰值后多趨均勻性增強(qiáng)炎性結(jié)節(jié)外周為主的非均勻性增強(qiáng)（環(huán)狀強(qiáng)化）第94頁，共124頁。第95頁，共124頁。薄層掃描第96頁，共124頁。動(dòng)態(tài)掃描（層厚2.5mm）右上葉后段腺癌第97頁，共124頁。增強(qiáng)后的密度形態(tài)學(xué)改變Yamashita分型完全增強(qiáng)型：中央增強(qiáng)型：增強(qiáng)位于占結(jié)節(jié)60%的中央部周圍增強(qiáng)型：完全增強(qiáng)型：囊狀增強(qiáng)型：注射后早期變現(xiàn)無增強(qiáng)，延遲掃描中出現(xiàn)囊狀增強(qiáng)第98頁，共124頁。Yamashita分型的意義完全增強(qiáng)型多提示為肺癌周圍增強(qiáng)型或囊狀增強(qiáng)型見于結(jié)核瘤及大的錯(cuò)構(gòu)瘤肺癌有大面積壞死時(shí)也可呈周圍增強(qiáng)型其CT值增強(qiáng)可＜20HU第99頁，共124頁。SPN的肺灌注掃描CT灌注軟件：測(cè)量結(jié)節(jié)的血流量（BF）、血容量（BV0）、平均通過時(shí)間（MTT）、表面通透性（PS）和擬合時(shí)間-密度曲線CT灌注成像能反映病灶的血供信息惡性結(jié)節(jié)與炎性結(jié)節(jié)灌注值之間的差異則無顯著意義強(qiáng)化值、結(jié)節(jié)一動(dòng)脈強(qiáng)化及灌注值可作為VEGF相關(guān)的肺腺癌血管生成的指標(biāo)第100頁，共124頁。肺結(jié)節(jié)Perfusion研究價(jià)值＞臨床應(yīng)用！第101頁，共124頁。增大速度（倍增時(shí)間）倍增時(shí)間在鑒別良惡性有很大的意義孤立性（軟組織）肺結(jié)節(jié)如兩年未發(fā)現(xiàn)增大是良性結(jié)節(jié)一個(gè)可靠的證據(jù)惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間是1.8-10個(gè)月直徑增大26%，容積增大一倍第102頁，共124頁。2004-04-212005-04-05第103頁，共124頁。球形肺炎不少見，臨床癥狀常不典型平片難于與其它原因的球形病灶（如周圍型肺癌）相鑒別CT球形陰影邊緣較模糊，其旁常有不規(guī)則淡磨玻璃影。第104頁，共124頁?？寡字委熀髲?fù)查第105頁，共124頁。結(jié)節(jié)的測(cè)量小結(jié)節(jié)尤其是直徑5毫米左右的結(jié)節(jié)，倍增時(shí)間的測(cè)量比較困難人為測(cè)量差異比較顯著多層CT的薄層掃描并運(yùn)用內(nèi)在軟件進(jìn)行體積測(cè)量將更加客觀準(zhǔn)確第106頁，共124頁。初次篩查第107頁，共124頁。三個(gè)月后復(fù)查第108頁，共124頁。初次和復(fù)查的三維圖像初次復(fù)查第109頁，共124頁。結(jié)節(jié)三維圖像的比較第110頁，共124頁。PET-CT的運(yùn)用第111頁，共124頁。男，57歲。吸煙史20年肺穿陰性手術(shù)切除為低分化鱗癌第112頁，共124頁。男，52歲。有吸煙及結(jié)核史手術(shù)為中分化鱗癌第113頁，共124頁。男，無吸煙史，有惡纖組病史肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)4個(gè)2.0cm內(nèi)結(jié)節(jié)活檢為肉芽腫第114頁，共124頁。男，53歲。吸煙史7個(gè)月復(fù)查無明顯變化第115頁，共124頁。男，55歲。左上葉尖后段病灶（SUVmean1.6）第116頁，共124頁。男，64歲右下葉片狀放射性增高區(qū)SUVavg9.4，SUVmax11.9CT實(shí)質(zhì)性密度影約第117頁，共124頁?？v隔7區(qū)代謝性增高的淋巴結(jié)SUVavg9.0，SUVmax17.5活檢結(jié)果：肺結(jié)核第118頁，共124頁。男，67歲。右中葉外側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)第119頁，共124頁。PET-CT肺泡細(xì)胞癌第120頁，共124頁。各種檢查的價(jià)值胸片發(fā)現(xiàn)，追隨觀察結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)變化CT篩查、診斷和鑒別診斷的主要方法MRI運(yùn)用有限PET-CT