子宮頸病變的診斷與治療定

子宮頸病變的診斷與治療

第1頁，共27頁。

子宮頸疾病是婦女的常見病與多發(fā)病

其中包括

慢性宮頸炎

宮頸感染

宮頸子宮內(nèi)膜異位癥

宮頸損傷

宮頸畸形

子宮頸病變（宮頸癌前病變）

宮頸癌

第2頁，共27頁。

子宮頸病變的概念：

近年來限指宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），即包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌的一組病變。它反映了宮頸癌發(fā)生和發(fā)展的連續(xù)過程。

CIN是病理科醫(yī)生借助顯微鏡才能診斷的病變，是阻止發(fā)展為宮頸癌的重要階段。

第3頁，共27頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變

也就是CIN

CIN是一種病理診斷

CIN階段是宮頸疾病中極為重要的階段

在這階段有著無限變化的可能

同時(shí)孕育著發(fā)展或逆轉(zhuǎn)的能力

第4頁，共27頁。

低度CIN

也就是CIN1（輕度鱗狀上皮內(nèi)瘤變）：

組織學(xué)的變化為：

上皮下1/3層被不同程度的異型細(xì)胞（非典型增生細(xì)胞）取代

高度CIN

即CIN2和CIN3,屬癌前病變

組織學(xué)的變化為：

CIN2:（中度鱗狀上皮內(nèi)瘤變）

宮頸上皮下1/2到2/3被不同程度的異型細(xì)胞取代

CIN3:（高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變）

超過上皮下2/3層被異型細(xì)胞取代，當(dāng)異型細(xì)胞達(dá)全層或幾乎全層時(shí)即診斷為原位癌

第5頁，共27頁。

什么是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

即液基薄層細(xì)胞檢查（TCT）

取宮頸及宮頸管內(nèi)的脫落細(xì)胞，屬無創(chuàng)性檢查

什么是宮頸的組織學(xué)檢查

宮頸活檢

手術(shù)切下的宮頸標(biāo)本，屬有創(chuàng)檢查

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宮頸細(xì)胞學(xué)診斷內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)描述

未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡變細(xì)胞：正常的鱗、柱狀上皮細(xì)胞

病原體：滴蟲、真菌等

其他非瘤變發(fā)現(xiàn)：

反映性改變：炎癥、放療、IUD

表皮細(xì)胞萎縮

子宮切除后的腺細(xì)胞

第7頁，共27頁。

鱗狀上皮細(xì)胞不正常：

非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）

非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明（ASC-US）

非典型鱗狀細(xì)胞，不除外上皮內(nèi)高度病變（ASC-H）

鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）

低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）

高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）

鱗狀細(xì)胞癌（SCC）

腺上皮細(xì)胞不正常：

非典型細(xì)胞（AGC）

非典型子宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變（AGC-H）

子宮頸管原位腺癌（AIS）

腺癌：子宮頸管癌、子宮內(nèi)膜癌

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子宮頸細(xì)胞學(xué)異常的管理

細(xì)胞學(xué)檢查或篩查的結(jié)果不是宮頸病變的最后診斷

TCT報(bào)告異常的描述：

非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）

未明確意義的非典型鱗狀上皮（ASCUS）

鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）：LSIL、HSIL

非典型腺細(xì)胞（AGC）

根據(jù)TCT報(bào)告的結(jié)果酌情做如下處理

3—6個(gè)月復(fù)查

HPV檢測(cè)

宮頸活檢

頸管診刮

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宮頸組織學(xué)異常的處理

CIN1

HPV檢測(cè)

間隔6個(gè)月復(fù)查TCT

觀察2年持續(xù)CIN1可考慮做宮頸診斷性切除（leep術(shù)）

CIN2、CIN3的處理

對(duì)完全除外浸潤癌者可做宮頸切除術(shù)（leep術(shù)及其他方式的錐切術(shù)）

術(shù)后隨訪

CIN3、宮頸原位癌

根據(jù)患者意愿可做全子宮切除術(shù)

或?qū)m頸錐切術(shù)，術(shù)后隨訪

第10頁，共27頁。

德國病毒學(xué)家

哈拉爾德．楚爾．豪森

因發(fā)現(xiàn)ＨＰＶ與宮頸癌的關(guān)系于2008年榮獲諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

第11頁，共27頁。HPV電鏡下結(jié)構(gòu)第12頁，共27頁。第13頁，共27頁。

子宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）感染

高危型的HPV感染是宮頸癌的主要病因

宮頸癌的標(biāo)本中99.8%—100%可以找到HPV-DNA

CIN1中30%—61.4%可見到HPV感染

CIN2和CIN3中65%—97%有HPV感染

根據(jù)HPV致宮頸癌能力的強(qiáng)弱，人們將HPV分為高危型和低危型

高危型的HPV主要引起CIN2、CIN3和宮頸浸潤性鱗癌、腺癌。其中HPV16是感染宮頸最常見的類型。

低危型HPV主要引起良性的外生型疣、宮頸扁平疣和CIN1

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HPV潛伏型感染

臨床特征：HPV檢測(cè)陽性，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查均正常

有三種臨床形式

1.HPV一過性感染

感染時(shí)間為8—14個(gè)月，無臨床癥狀。人體感染HPV病毒后，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生反應(yīng)，最終清除HPV病毒。

2.HPV隱性感染

感染時(shí)間超過14個(gè)月，一過性感染之后，機(jī)體免疫反應(yīng)未能完全清除HPV病毒，體內(nèi)仍保持低水平的HPV病毒復(fù)制，但不出現(xiàn)CIN。

3.HPV持續(xù)感染

在間隔12個(gè)月以上的時(shí)間，連續(xù)兩次檢測(cè)出同一高危型的HPV—DNA，無臨床癥狀；細(xì)胞學(xué)檢查可能出現(xiàn)變化如出現(xiàn)未明確意義的非典型性鱗狀上皮細(xì)胞；有10%的感染者將進(jìn)展為CIN，其余感染者在HPV病毒清除后，細(xì)胞學(xué)檢查正常。

第15頁，共27頁。

HPV復(fù)制型感染（HPV亞臨床/臨床感染）

HPV病毒在感染的細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，導(dǎo)致宮頸上皮出現(xiàn)病灶

臨床特征

HPV檢測(cè)陽性；

細(xì)胞學(xué)檢查正常或未明確意義的非典型性鱗狀上皮或低度鱗狀上皮內(nèi)病變；

陰道鏡檢查可見宮頸扁平濕疣（亞臨床濕疣）改變和尖銳濕疣（臨床濕疣）；

組織學(xué)檢查則可見扁平濕疣、內(nèi)生型濕疣、濕疣樣改變和尖銳濕疣。

第16頁，共27頁。

HPV相關(guān)腫瘤感染

HPV怎樣致癌

病毒癌基因整合入宿主細(xì)胞核的染色體中

導(dǎo)致對(duì)細(xì)胞生長起抑制作用的基因突變失活

在上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞的不典型增生

進(jìn)而發(fā)展為細(xì)胞的無限制增生

是宮頸癌發(fā)生的一個(gè)重要的內(nèi)在的促進(jìn)因素

濕疣常與CIN并存，順序是先出現(xiàn)HPV感染、繼而出現(xiàn)濕疣病灶，最后出現(xiàn)CIN。

多數(shù)濕疣可自行逆轉(zhuǎn)和消失，物理或化學(xué)療法可將肉眼可見的病灶祛除，部分可以復(fù)發(fā)。

宮頸濕疣合并CIN的臨床特征

HPV檢測(cè)陽性

組織學(xué)可見HPV感染的特殊征象——挖空細(xì)胞

第17頁，共27頁。

目前使用的HPV檢測(cè)方法

1.雜交捕獲法2（HC2）

高危型探測(cè)針檢測(cè)HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、和68型（13種）

低危型探針檢測(cè)HPV6、11、42、43、44型

此方法標(biāo)準(zhǔn)化，檢測(cè)效率高。

2.核酸分子導(dǎo)流雜交基因分型技術(shù)

能檢測(cè)出HPV共21種型別

3.Invader技術(shù)

能檢測(cè)出HPV高危型14種

4.血清檢測(cè)

第18頁，共27頁。

HPV檢測(cè)的應(yīng)用

做為宮頸病變的篩查手段

檢測(cè)出高危的HPV對(duì)發(fā)現(xiàn)CIN2及以上的病變的敏感性及特異性均達(dá)到90%以上。

與陰道細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合使用，陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99%—100%。如果TCT、HPV檢測(cè)均為陰性，可以間隔3年再次篩查。

對(duì)TCT檢查陰性而HPV檢查陽性者，一年后應(yīng)再次做TCT和HPV的聯(lián)合檢查。

重復(fù)HPV持續(xù)陽性者，應(yīng)做宮頸活檢。

第19頁，共27頁。

HPV感染的處理

HPV潛伏型感染：觀察

HPV復(fù)制型感染：物理方法祛除一切可見的疣體

HPV相關(guān)腫瘤感染：物理方法與CIN同時(shí)處理

第20頁，共27頁。兩顆因?qū)m頸癌而隕落的明星第21頁，共27頁。全世界每年子宮頸癌新發(fā)病例近50萬

中國約占其中的1/3

全世界每年死于子宮頸癌的數(shù)量達(dá)20多萬

中國也占其中的1/3

這些數(shù)字目前還以每年2%—3%的速度在增長

并且呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)

20世紀(jì)50年代發(fā)生宮頸癌的患者平均年齡60歲

90年代末提前到了50歲

而〈35歲的宮頸癌的發(fā)病率也上升了50%

這無疑對(duì)廣大婦女的健康是一個(gè)巨大的威脅

所以保護(hù)子宮頸就是保護(hù)生命

第22頁，共27頁。

與其他惡性腫瘤相比，宮頸癌最大的特點(diǎn)是：

生物學(xué)進(jìn)程相對(duì)緩慢

從持續(xù)的致癌性的HPV感染到重度癌前病變平均要經(jīng)歷10年

從早期宮頸癌發(fā)展到晚期宮頸癌，平均也要經(jīng)歷10年時(shí)間（早期宮頸癌治愈的成功率幾乎是100%）

其中第一個(gè)10年，就是女性進(jìn)行有效篩查、診治的關(guān)鍵期

這就要求女性要強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，積極定期接受健康體檢

要求婦科醫(yī)師們作好“三階梯診斷”（TCT、HPV篩查；陰道鏡檢查；組織學(xué)檢查）工作，努力作到不誤診、不漏診

從而做到對(duì)宮頸疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

第23頁，共27頁。近幾年來對(duì)宮頸癌的防治已經(jīng)發(fā)生了革命性的變化

宮頸液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)的普及

TBS細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng)的日益完善

電子陰道鏡的廣泛應(yīng)用

人乳頭瘤病毒（HPV）—DNA檢測(cè)新技術(shù)的開展

HPV預(yù)防性疫苗的應(yīng)用等

開創(chuàng)了預(yù)防宮頸癌的新時(shí)代

第24頁，共27頁。

子宮頸癌主要是由HPV感染（及其他誘發(fā)因素）而引起的疾病

也可以這樣說：子宮頸癌是一種感染性疾病

只要早發(fā)現(xiàn)、早治療就可以治愈

所以子宮頸癌有可能是人類能夠戰(zhàn)勝的第一個(gè)癌癥

把宮頸癌扼殺在癌前階段，最終有望消滅它。讓我們?yōu)閷?shí)現(xiàn)這一目標(biāo)而努力。第25頁，共27頁。謝謝！第26頁，共27頁。內(nèi)容梗概子宮頸病變的診斷與治療。子宮頸病變的概念：

近年來限指宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），即包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌的一組病變。CIN是病理科醫(yī)生借助顯微鏡才能診斷的病變，是阻止發(fā)展為宮頸癌的重要階段。低度CIN

也就是CIN1（輕度鱗