外科護(hù)理復(fù)習(xí)要點(diǎn)

思考題：張某，男，57歲，因腹痛、腹脹、伴嘔吐、肛門停止排氣、排便28小時，嘔吐胃內(nèi)容物，量不祥，以急性腸梗阻收入院；病人感覺極度口渴，煩躁不安，乏力。查體：T36.8℃P87次/分R22次/分，BP110/76mmHg,體重60kg，皮膚彈性差，眼窩凹陷，腹脹明顯，未見腸型及蠕動波，全腹有輕壓痛，無明顯肌緊張及反跳痛，無移動性濁音，聽診腸鳴音消失化驗：血常規(guī)“白細(xì)胞11.2×109mm0l/L,紅細(xì)胞4.7×1012mm0l/L,血小板174×109mm0l/L，血紅蛋白11.4g/L”，血生化結(jié)果為“K+3.2mm0l/LNa+150mm0l/L,cl-97mm0l/L”，尿色深黃；醫(yī)生查看病人后，決定行禁食補(bǔ)液、胃腸減壓等保守治療措施。第1頁，共204頁。請問：該病人存在哪些水、電解質(zhì)失衡，失衡程度如何？請計算病人入院后第一個24小時應(yīng)該補(bǔ)液的總量，入院后第一個24小時靜脈補(bǔ)氯化鉀的總量應(yīng)該不超過多少？補(bǔ)液的原則有哪些？補(bǔ)鉀應(yīng)遵循什么原則？第2頁，共204頁。分期程度臨床表現(xiàn)尿量估計失血量約占全身血量的%(成人)神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦表情精神緊張口渴開始蒼白正?；虬l(fā)涼100次/分以下收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓差縮小正常正常20%以下(失血量在800ml以下)休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100~120次/分收縮壓為90~70mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)管充盈遲緩尿少20~40%(失血量在800~1600ml)重度意識模糊甚至昏迷非?？诳实蔁o主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷(肢端更明顯)速而細(xì)弱或摸不清收縮壓在60mmHg以下或沒不到毛細(xì)管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上(失血量>1600ml以上)返回第3頁，共204頁。CVPBP原因液調(diào)節(jié)及其他處理

低低血容量嚴(yán)重不足快速輸液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全減慢輸液強(qiáng)心利尿高正常容量血管過度收縮擴(kuò)血管藥物正常低血容量不足或心功補(bǔ)液試驗?zāi)懿蝗?~10分鐘內(nèi)快速輸入等滲鹽水250ml，如血壓升高，CVP不變，提示血容量不足，如血壓仍低而CVP升高，提示心功能不全。補(bǔ)液速度的調(diào)節(jié)第4頁，共204頁。麻醉前用藥的目的１.鎮(zhèn)靜,緩和不良情緒.２.提高痛閾,增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果.３.減少麻醉藥的副作用.４.抑制腺體分泌,松弛平滑肌,抑制迷走神經(jīng)反射成人擇期手術(shù)，麻醉前12小時禁食，4小時禁飲小兒擇期手術(shù)，禁食4-8小時，禁水2-3小時第5頁，共204頁。蘇醒期的護(hù)理一．立即安置病人，掌握病人術(shù)中一般情況.二．作好監(jiān)測記錄,密切觀察評價生命體征.三．保證輸液和各種管道的通暢.四．注意保暖和病人的安全五．保持呼吸道通暢六.麻醉恢復(fù)病人的評估第6頁，共204頁。麻醉恢復(fù)病人的評估一．出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)：１．神經(jīng)系統(tǒng):意識、肌力正常２．呼吸系統(tǒng):已經(jīng)拔管、通氣量呼吸頻率正常、呼吸道無梗阻、能自主呼吸３．循環(huán)系統(tǒng):血壓心率正常、無心肌缺血

4.

其他:體溫、血?dú)夥治稣５?頁，共204頁。拔管條件1.意識肌力恢復(fù)2.自主呼吸恢復(fù)3.咽喉反射恢復(fù)4.呼吸道內(nèi)無分泌物椎管內(nèi)麻醉概念：將局麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外腔使脊神經(jīng)發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法。。第8頁，共204頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉適用于2-3小時完成的臍部以下的手術(shù).禁忌:1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.不合作病人3.穿刺部位和附近皮膚感染4.脊柱畸形或外傷5.急性心衰或冠心病發(fā)作6.嚴(yán)重休克,貧血,脫水.7.出凝血時間延長的病人常用藥物:普魯卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡因影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面的因素穿刺點(diǎn)、體位、注藥速度

第9頁，共204頁。全脊髓麻醉全脊髓麻醉：是指全部或大部分的脊神經(jīng)被阻滯,是硬膜外麻醉最危險的并發(fā)癥一.原因:大量麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔二.表現(xiàn):呼吸困難,血壓下降,意識消失三.處理第10頁，共204頁。局麻藥的毒性

毒性作用：局麻藥吸收入血后，血藥濃度超過一定閾值時，會引起局麻藥全身毒性反應(yīng)。1.產(chǎn)生原因:用藥過量,誤入血管,血供豐富,病人體衰.2.表現(xiàn):中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)3.措施:停藥,鎮(zhèn)靜,控制抽搐,保證通氣功能充分吸氧,支持循環(huán),如果心臟呼吸停止立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇第11頁，共204頁。（四）切口的護(hù)理

☆愈合分級：甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不不良反應(yīng)；乙級愈合：切口處有炎性反應(yīng)，但未化膿；丙級愈合：切口化膿需切開引流處理；☆拆線時間：頭、面、頸部手術(shù)后4~5天拆線；上腹部、背部、臀部為7~9天；下腹部、會陰部為6~7天；四肢為10~12天；第12頁，共204頁。

外科感染（surgicalinfection）：指需要外科手術(shù)治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)等并發(fā)的感染。外科感染的特點(diǎn)：（1）數(shù)種細(xì)菌引起的混合性感染。（2）有明顯的局部癥狀和體征。（3）感染集中在局部，發(fā)展后可影響局部功能。

第13頁，共204頁。分類（一）、按致病菌特異與否分類：外科感染非特異性感染（化膿性或一般性感染）特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣夾膜桿菌感染、霉菌感染（白色念珠菌）等。軟組織化膿性感染：癤、癰等手部感染：甲溝炎全身性感染：膿毒癥、菌血癥第14頁，共204頁。

（二）按病變進(jìn)程分類

1、急性感染：病程在3周以內(nèi)。

2、慢性感染：病程超過2個月或更久。

3、亞急性感染：病程介于急、慢性之間。第15頁，共204頁。癤癰急性蜂窩織炎急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎感染侵及組織單個毛囊及其皮脂腺鄰近的多個毛囊及周圍組織皮下、筋膜下、深部疏松結(jié)締組織淋巴管、局部或區(qū)域淋巴結(jié)致病菌金葡菌金葡菌乙型溶血性鏈菌金葡菌厭氧菌乙型溶血性鏈球菌、金葡菌病因皮膚不潔、擦傷、抵抗力↓（同前）皮膚黏膜破損或其他感染擴(kuò)散（同前）臨床表現(xiàn)紅、腫、痛白色膿栓,抵抗力↓致癤病.皮膚腫硬、膿點(diǎn)，破潰成蜂窩狀全身癥狀和淋巴結(jié)腫大.淺表：腫、痛、擴(kuò)散快、膿腫,深部：全身癥狀明顯。捻發(fā)音（厭氧菌）呼吸困難（口底等）網(wǎng)狀淋巴管炎：管狀淋巴管炎：淋巴結(jié)炎:治療及護(hù)理外敷排膿；及時、準(zhǔn)確用抗生素,保持衛(wèi)生“危險三角區(qū)”忌擠壓（同前）切開引流的處理.注意：唇癰不宜手術(shù)（同前）制動、厭氧菌：雙氧水沖洗傷口，觀察效果口底等觀察呼吸（同前）臥床患肢抬高第16頁，共204頁。

健康教育注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。防止皮膚黏膜破損。注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力“危險三角區(qū)”癤禁忌擠壓。局部制動，患肢抬高。夏季多飲水，補(bǔ)充足量維生素。第17頁，共204頁。

病因病理全身化膿性感染多為繼發(fā)性，常繼發(fā)于：嚴(yán)重的創(chuàng)傷后感染和各種化膿性感染體內(nèi)長期留置導(dǎo)管不適當(dāng)應(yīng)用抗生素、激素等第18頁，共204頁。護(hù)理措施一般護(hù)理：嚴(yán)密觀察病人的面色和神志，監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。高熱病人的護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確用藥，維持正常血壓、心輸出量及控制感染。提供氧療，提高組織器官氧濃度。第19頁，共204頁。第五節(jié)特異性感染

一、破傷風(fēng)

破傷風(fēng)—指破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的一種特異性感染。

常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，還可發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。第20頁，共204頁。

病因

致病菌：破傷風(fēng)桿菌為G＋厭氧芽胞桿菌，發(fā)病的三大必備條件：

1）致病菌直接侵入傷口內(nèi)

2）人體抵抗力低下

3）傷口缺氧第21頁，共204頁。

臨床表現(xiàn)潛伏期；新生兒“七日風(fēng)”；前驅(qū)癥狀：頭暈、頭痛、 咬肌緊張、咀嚼無力，持續(xù)一天左右。發(fā)作期癥狀：肌肉緊張性收縮+陣發(fā)性痙攣依次：咀嚼肌→面肌→頸項肌→背腹肌→ 四肢肌群

→膈肌→肋間肌典型癥狀：“牙關(guān)緊閉”“苦笑面容”和“角 弓反張”，誘發(fā)因素：輕微刺激光線、聲音等可誘發(fā)。并發(fā)癥：肌斷裂、骨折；尿潴溜；呼吸困難等第22頁，共204頁。

鑒別診斷：化膿性腦膜炎：無抽搐，劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、腦脊液壓力↑狂犬?。河袆游镆罚匆娝吐犚娝晻石d攣。預(yù)防：人工免疫是可靠的預(yù)防方法。

主動免疫被動免疫※注射前作過敏試驗，過敏者行脫敏注射。第23頁，共204頁。

處理原則清除毒素來源：徹底清創(chuàng)，敞開傷口并充分引流。局部用3％的H2O2沖洗。使用大劑量PNC。中和游離毒素：

5%GS500ml+1～6萬UTAT

早期用破傷風(fēng)人體IG3000~6000U控制和解痙：鎮(zhèn)靜、隔離、避免刺激。注意并發(fā)癥：第24頁，共204頁。護(hù)理措施一般護(hù)理：

1、環(huán)境舒適、減少刺激：

2、保持靜脈通暢。

3、注意隔離：

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足生活需要，減 輕病人恐懼和焦慮。

第25頁，共204頁。

呼吸道的管理：

1、保證呼吸道通暢：

2、在痙攣控制期內(nèi)協(xié)助排痰，

3、病人進(jìn)食注意避免嗆咳、誤吸。加強(qiáng)營養(yǎng)：抽搐發(fā)作時防止病人受傷：嚴(yán)密觀察病情：人工冬眠：留置尿管護(hù)理：第26頁，共204頁。

二、氣性壞疽(gasgangrene)氣性壞疽：由梭狀芽孢桿菌引起的一種 嚴(yán)重的以肌組織壞死或肌炎 為特征的急性特異性感染。

第27頁，共204頁。

臨床表現(xiàn)：發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病迅速，可在12-24h至全身情況迅速惡化。潛伏期：為1～4天，局部：①初期：覺傷肢沉重，過緊感或疼痛②突然出現(xiàn)傷口“脹裂樣”劇痛→傷口周圍腫脹 明顯→皮膚蒼白發(fā)亮→紫紅→黑色③輕壓傷口有捻發(fā)音、氣泡和惡臭血性液體溢出

④肌肉無彈性，刀割無出血，外觀如熟牛肉全身：早期出現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)第28頁，共204頁。

診斷

早期診斷，是保存肢體和搶救生命的關(guān)鍵

早期診斷的三項主要依據(jù)

傷口周圍觸診有捻發(fā)音

傷口內(nèi)分泌物涂片檢查可見大量G+ 桿菌，而白細(xì)胞很少

X線檢查肌群間有氣體第29頁，共204頁。

處理原則緊急清創(chuàng)：在抗休克和糾正嚴(yán)重并發(fā)癥同時：清創(chuàng)：范圍達(dá)正常肌組織，切口敞開。截肢：病變不能控制，高位截肢，術(shù)后：傷口用氧化劑沖洗，經(jīng)常換敷料?？股兀盒g(shù)前、術(shù)中和術(shù)后首選大劑量

高壓氧療法：提高組織氧含量，抑制細(xì)菌繁殖。全身支持療法：對癥處理：第30頁，共204頁?！?/p>

有兩層被膜包裹：手術(shù)分離甲狀腺即在兩層被膜之間進(jìn)行。□甲狀腺背面,兩層被膜之間，附有4個甲狀旁腺?！跬鈱颖荒⒓谞钕俟潭ㄓ跉夤芎铜h(huán)狀軟骨上，故做吞咽動作時甲狀腺隨之上下移動。臨床上常以此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。第31頁，共204頁。

甲狀腺的功能有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。

甲狀腺素分三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（T4)。

與甲狀腺球蛋白結(jié)合貯存于甲狀腺濾泡中。釋放入血與血清蛋白結(jié)合，其中90%為T4，

10%為T3。

因T3與血清蛋白結(jié)合疏松，且活性強(qiáng)而迅速，生理作用比T4高4-5倍。第32頁，共204頁。

甲狀腺素的生理作用

（1）參與三大物質(zhì)代謝：促進(jìn)糖類、蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝；（2）促進(jìn)人體的生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育：甲低患兒智力發(fā)育障礙（呆小癥）；神志淡漠（3）增加全身組織細(xì)胞的氧消耗和產(chǎn)熱：（4）影響體內(nèi)水和電解質(zhì)的代謝：甲亢病人腸蠕動增強(qiáng)，大便次數(shù)增加甚至腹瀉。第33頁，共204頁。病理類型病理類型年齡性別發(fā)病率惡性程度

臨床特點(diǎn)治療預(yù)后乳頭狀腺癌＜40歲女60%兒童低淋巴轉(zhuǎn)移局限于頸部手術(shù)佳濾泡狀腺癌中年女20%中血循環(huán)轉(zhuǎn)移為主手術(shù)較好未分化癌老年男15%高發(fā)展迅速，壓迫癥狀，血運(yùn)轉(zhuǎn)移為主放療最差髓樣癌中年均有5%中少見，分泌大量降鈣素，有家族史。淋巴轉(zhuǎn)移為主。手術(shù)較差第34頁，共204頁。處理原則（手術(shù)為主）

手術(shù)治療：患側(cè)腺葉連同峽部全切除，對側(cè)腺葉大部分切除。也有行甲狀腺全切，并根據(jù)病情和病理類型決定是否清掃頸淋巴結(jié)或放射治療。

內(nèi)分泌治療：次全或全切者術(shù)后終身服用甲狀腺素制劑。

放射性核素治療：

未分化癌常用外放射治療。（手術(shù)和碘治療效果差）第35頁，共204頁。護(hù)理措施（一）焦慮-有效的緩解焦慮術(shù)前1.建立良好的護(hù)患關(guān)系，講解疾病相關(guān)知識及治療方案，消除其恐懼和顧慮心理。2.保持環(huán)境安靜舒適，減少探視，保證睡眠。3.必要時用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后1.保持頭頸部于舒適體位。（頸部活動）2.必要時用鎮(zhèn)痛藥。3.心理安慰。第36頁，共204頁。（二）并發(fā)癥的預(yù)防和處理★術(shù)前1.完善術(shù)前檢查（1）頸部透視（2）心電圖（3）喉鏡（4）BＭR

（5）鈣磷第37頁，共204頁。

并發(fā)癥的預(yù)防和處理★術(shù)后1.呼吸困難和窒息：最危急的并發(fā)癥。多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)。

★表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，甚至窒息。

★原因：（1）切口出血壓迫氣管：切口滲血，頸部腫脹；

（2）喉頭水腫；

（3）氣管塌陷；（4）粘痰堵塞；（5）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

第38頁，共204頁。

并發(fā)癥的預(yù)防和處理★

1.呼吸困難和窒息：最危急的并發(fā)癥處理：★（1）切口出血：注意體位和引流；禁忌過熱食物；氣管切開包放床旁；立即床旁清除血腫；（2）喉頭水腫：給予吸氧、霧化及皮質(zhì)激素治療；

（3）氣管軟化：可行氣管懸吊術(shù)或氣管切開術(shù)；（4）雙側(cè)喉返N損傷：立即氣管切開并終身帶管；（5）粘痰堵塞：稀釋痰液，立即吸痰。

第39頁，共204頁。

2.喉返神經(jīng)損傷

★表現(xiàn)：單側(cè)損傷→聲音嘶啞雙側(cè)損傷→失音、呼吸困難甚至窒息

★原因：喉返N貼近甲狀腺下A，術(shù)中結(jié)扎此A時易被損傷。

★處理：（1）術(shù)中注意保護(hù)，損傷及時處理；（2）暫時性損傷理療3-6個月可恢復(fù)，一側(cè)損傷可經(jīng)健側(cè)代償；雙側(cè)損傷需氣管切開.。第40頁，共204頁。

3.喉上神經(jīng)損傷

★表現(xiàn)：內(nèi)支（感覺支）損傷致咽部感覺遲鈍，表現(xiàn)為誤咽嗆咳外支（運(yùn)動支）損傷致環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，表現(xiàn)為音調(diào)降低

★原因：多為術(shù)中損傷，因其與甲狀腺上動脈伴行

★處理：多不需處理，可于數(shù)日后恢復(fù)。發(fā)生嗆咳者協(xié)助病人采取坐位進(jìn)食固體食物。

第41頁，共204頁。4.手足抽搐

術(shù)后1-2日出現(xiàn)?！镌颍菏中g(shù)時甲狀旁腺被誤切、

挫傷或血供障礙所引起

低血鈣，致N肌肉興奮性↑★表現(xiàn)：輕者僅有面部、唇或手足針刺麻木感；重者出現(xiàn)面肌、手足疼痛性的持續(xù)性痙攣，次數(shù)多，時間長，甚至出現(xiàn)喉肌痙攣死亡。。第42頁，共204頁。健康教育１.心理調(diào)適：２.功能鍛煉：固定頸部減少震動，拆線后應(yīng)練習(xí)頸部活動，但禁忌頸部后伸(一月內(nèi)）。術(shù)后一月可作頸部全關(guān)節(jié)活動。頸清掃者，保持患肢高于健側(cè)，防肩下垂。３.治療：甲狀腺全切者終身服用甲狀腺素制劑：①按時服藥②不隨意停藥③不隨意改變劑量④出現(xiàn)甲低、甲亢癥狀應(yīng)調(diào)整劑量⑤隨年齡根據(jù)醫(yī)囑1次/年調(diào)整劑量4.隨訪第43頁，共204頁。

臨床表現(xiàn)

高代謝癥候群＋甲狀腺腫大＋眼征★

1、高代謝癥候群＋多系統(tǒng)受累交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：病人性情急噪，容易激動，失眠，雙手撲翼樣顫動，多汗怕熱。

基礎(chǔ)代謝率增高：食欲亢進(jìn)，卻消瘦，體重下降，疲乏。

心血管功能改變：心悸，脈壓增大，Ｐ>100次／分，心力衰竭。脈搏增快和脈壓增大作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。其他：腸蠕動亢進(jìn)和腹瀉，月經(jīng)失調(diào)和陽痿。｛第44頁，共204頁。2、甲狀腺腫大原發(fā)性甲亢：多呈彌漫性，兩側(cè)對稱。繼發(fā)性甲亢：多呈結(jié)節(jié)性，兩側(cè)不對稱。捫診有震顫，聽診有雜音，尤其是在甲狀腺上極較明顯

3、突眼征多見于原發(fā)性，多與甲亢同時發(fā)生。典型者雙眼球突出，重者上下眼瞼不能閉合，蓋不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的嚴(yán)重程度與甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)。第45頁，共204頁。

輔助檢查

(一）基礎(chǔ)代謝率測定（BMR）★

公式：BMR（%）=（脈率+脈壓)–111。

正常值：±10％，

輕度甲亢+20～30%，中度甲亢+30～60%，重度甲亢+60%以上。

BMR可反映甲亢嚴(yán)重程度。

※測定前須停服用影響甲狀腺功能的藥物（甲狀腺素制劑，抗甲狀腺素藥物等）測定時必須在清晨空腹靜臥時進(jìn)行。第46頁，共204頁。有效預(yù)防和及時處理甲亢危象★甲亢危象是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后12-36h?！镌颍盒g(shù)前藥物準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未控制好；手術(shù)創(chuàng)傷使甲狀腺素過量釋放誘發(fā)危象?！镱A(yù)防：關(guān)鍵是充分的術(shù)前準(zhǔn)備，甲亢癥狀控制好方可手術(shù)。1.避免誘因：如應(yīng)激狀態(tài)、嚴(yán)重軀體疾病、重癥創(chuàng)傷、口服甲狀腺素制劑、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷及術(shù)中過度擠壓。第47頁，共204頁。2.甲亢病人藥物準(zhǔn)備：★

★

是降低基礎(chǔ)代謝，減輕甲狀腺腫大、充血，避免甲亢危象發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。方法有三種：

(1)單服碘劑，2-3周可控制癥狀后手術(shù)。

(2)先用硫脲類藥物控制癥狀后，再單用碘劑1-2周。

★硫脲類藥物雖可控制癥狀但使甲狀腺腫大充血；碘劑能減輕腺體充血，使其縮小變硬，利于手術(shù)。

★碘劑可抑制甲狀腺素釋放，避免術(shù)后甲亢危象發(fā)生。但碘劑卻不能抑制其合成，一旦停用，貯存的大量甲狀腺素釋放，甲亢復(fù)發(fā)甚至加重，因此

僅作術(shù)前準(zhǔn)備用。

(3)碘劑+心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后可控制癥狀。術(shù)前1-2h內(nèi)須給藥一次，忌用阿托品。第48頁，共204頁。

碘劑：復(fù)方碘化鉀溶液（Lugol’s液）

服用方法：3次/日，3滴/次開始，逐日每次增加1滴至16滴止，維持此劑量至手術(shù)。

注意：為保護(hù)牙齒和劑量準(zhǔn)確，應(yīng)將碘劑

用吸管或滴在餅干面包上服用。

甲亢癥狀控制的指標(biāo)★：情緒穩(wěn)定睡眠好轉(zhuǎn)體重增加脈率＜90次/分，脈壓正?；A(chǔ)代謝率+20%以下第49頁，共204頁。（二）有效預(yù)防和及時處理甲亢危象★甲亢危象表現(xiàn)：T＞39℃

，P＞120次/分，大汗、煩躁、譫妄甚至昏迷，伴嘔吐、水瀉。處理不及時可危及生命。第50頁，共204頁。

★急救護(hù)理：（1）碘劑：立即口服復(fù)方碘化鉀溶液，緊急時用10%碘化鈉靜滴，以降低血中甲狀腺素水平。（2）氫化可的松：拮抗應(yīng)激反應(yīng)。（3）腎上腺素阻滯劑：降低組織對腎上腺素反應(yīng)。（4）鎮(zhèn)靜劑（5）降溫：維持體溫37℃左右。（6）靜脈輸注大量葡萄糖溶液，維持水電解質(zhì)平衡（7）給氧（8）心力衰竭者用洋地黃制劑

第51頁，共204頁。本課小結(jié)

一、甲狀腺癌病理分類：1.乳頭狀腺癌：年輕、發(fā)病率高、惡性程度低

2.濾泡狀腺癌：中年、惡性程度中等

3.未分化癌：老年、發(fā)病率低、惡性程度高

4.髓樣癌：惡性程度中等，有家族史臨床表現(xiàn)：早期：單個、質(zhì)硬腫塊晚期：壓迫癥狀健康教育：功能鍛煉頸部活動、防止肩下垂替代治療：服用甲狀腺素片第52頁，共204頁。二、甲狀腺功能亢進(jìn)概念：甲狀腺素分泌過多而出現(xiàn)全身代謝亢進(jìn)為特征性的內(nèi)分泌疾病。分類：原發(fā)性甲亢（最多見、有突眼）繼發(fā)性甲亢（繼發(fā)于甲瘤、地方性甲狀腺腫）高功能腺瘤（少見）臨床特點(diǎn)：高代謝癥候群：BMR↑，N系統(tǒng)、心血管、胃腸道、內(nèi)分泌等系統(tǒng)受累。甲狀腺腫大眼征：與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。第53頁，共204頁。輔助檢查：基礎(chǔ)代謝率測定（BMR）★公式：BMR（%）=（脈率+脈壓)–111。正常值：±10％，輕度甲亢+20～30%，中度甲亢+30～60%，重度甲亢+60%第54頁，共204頁。并發(fā)癥1.呼吸困難和窒息原因—5大原因處理—針對原因進(jìn)行處理。2.喉上神經(jīng)損傷原因—與甲狀腺上動脈鄰近。表現(xiàn)—內(nèi)支：嗆咳、誤咽。外支：聲音低鈍。3.喉返神經(jīng)損傷原因—與甲狀腺下動脈鄰近。表現(xiàn)—單側(cè)：聲音嘶啞。雙側(cè)：呼吸困難或窒息。4.手足抽搐原因—甲狀旁腺損傷。表現(xiàn)—口周四肢麻木、抽搐。5.甲亢危象原因—甲亢癥狀未控制、術(shù)前藥物準(zhǔn)備不充分，應(yīng)激狀態(tài)。表現(xiàn)—

第55頁，共204頁。病例分析王某女43歲，5年前出現(xiàn)多食、易饑、消瘦等癥狀，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，經(jīng)內(nèi)科藥物治療3年余，病情反復(fù)，同位素治療1年余，仍有明顯的甲亢表現(xiàn)，甲狀腺腫大Ⅲ度，合并心律不齊，突眼癥，基礎(chǔ)代謝率在+60%，在門診醫(yī)生指導(dǎo)下服用他巴唑10mgTid，癥狀控制后入院，服用復(fù)方碘液2周后，行甲狀腺大部切除術(shù)。1.患者屬于何種類型、何種程度的甲亢？2.為什么用他巴唑治療后要用碘劑治療？3.手術(shù)后可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？其中最危急的是？最嚴(yán)重的是？預(yù)防甲亢危象的重要環(huán)節(jié)是？第56頁，共204頁。

第二節(jié)急性乳房炎是乳房急性化膿性感染。多發(fā)于產(chǎn)后3-4周哺乳期，初產(chǎn)婦多見。

［病因］除產(chǎn)后全身抵抗力下降外，還有以下兩大原因：乳汁淤積細(xì)菌入侵致病菌多為金葡菌。

第57頁，共204頁。[處理原則]

控制感染+排空乳汁

膿腫形成前，以抗菌藥治療為主

膿腫形成后，以切開引流治療為主第58頁，共204頁。1、非手術(shù)治療（膿腫形成前）（1）改善乳汁淤積

1）采用各種方法排乳：2）患乳暫停哺乳：

3）終止乳汁分泌：嚴(yán)重感染、反復(fù)發(fā)生膿腫或并發(fā)乳瘺者?；厝榉椒ǎ嚎诜蚁┐品?-2mgTid共2-3天。肌注苯甲酸雌二醇2mgqd至停乳為止。（2）抗感染

應(yīng)用抗生素：早期、足量，首選青霉素。局部熱敷（25%硫酸鎂等）理療中藥治療第59頁，共204頁。

2、膿腫形成后：切開引流

切口的選擇：放射狀或弧形

多房膿腫分離間隔

引流條置膿腔最低位

必要時作對口引流（膿腔大、啞鈴狀膿腫）

第60頁，共204頁。［健康教育］1.預(yù)防乳頭破損2.矯正乳頭內(nèi)陷3.防止乳汁淤積4.防止細(xì)菌侵入

第61頁，共204頁。

第四節(jié)乳房良性腫瘤

一、乳房纖維腺瘤

女性常見腫瘤

好發(fā)年齡：18-25歲病因與雌激素活躍有關(guān)臨床表現(xiàn)乳房腫塊（盤中滾珠、跳躍征），外上象限多見，有惡變可能處理原則手術(shù)切除+病檢（麥默通微創(chuàng)手術(shù)）第62頁，共204頁。

二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

多見于40-50歲婦女

好發(fā)部位：大乳管壺腹部

特點(diǎn)：瘤體小、易出血，6%-8%有惡變可能臨床表現(xiàn)乳頭溢血輔助檢查乳管造影+乳管內(nèi)鏡檢查處理原則手術(shù)治療（腺段切除+病檢）第63頁，共204頁。

乳腺癌［病因］目前尚不完全清楚，乳腺的生長發(fā)育及生理功能主要受性激素(特別是雌激素）的影響，分泌失調(diào)會導(dǎo)致乳癌的發(fā)生。

易感因素1家族史一級直系親屬較一般人群發(fā)病危險高3-8倍。2內(nèi)分泌因素月經(jīng)初潮<12歲，絕經(jīng)>50歲，經(jīng)期長（大于35年），40歲以上未孕，初次足月產(chǎn)

>35歲，多次人工流產(chǎn)。3乳房疾病一側(cè)乳腺患癌，對側(cè)患癌的危險增加3-4倍。4飲食高脂飲食可增加乳腺細(xì)胞對雌激素的敏感性。5肥胖、飲酒、服用激素類藥物均為危險因素。6胸部長期接觸放射線7環(huán)境和生活方式環(huán)境、精神因素。第64頁，共204頁。

［病理］1、病理分型：非浸潤性癌原位癌，癌細(xì)胞未突破基底膜。早期、預(yù)后好。浸潤性癌癌細(xì)胞突破基底膜。早期浸潤性導(dǎo)管癌：早期、預(yù)后好。包括浸潤性特殊癌：分化高，預(yù)后好。浸潤性非特殊癌：分化低，預(yù)后差。為最常見的類型，占70-80%。其他罕見癌炎性乳癌、乳頭濕疹樣癌。第65頁，共204頁。2、轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移

(主要途徑)

血循轉(zhuǎn)移

［臨床表現(xiàn)］（一）乳房腫塊

80%的患者以此就診，多為無意中發(fā)現(xiàn)。約1/3的乳房癌發(fā)生于外上象限。局部隆起第66頁，共204頁。（二）乳房皮膚的變化●

酒窩征：乳房內(nèi)癌腫累及cooper韌帶，使之發(fā)生收縮導(dǎo)致局部皮膚凹陷?！窠燮ふ鳎喝榉科は铝馨凸鼙话┘?xì)胞阻塞導(dǎo)致淋巴回流障礙，出現(xiàn)皮膚水腫?！裥l(wèi)星結(jié)節(jié)：鎧甲胸皮膚表面出現(xiàn)多個堅硬小結(jié)或條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶●皮膚破潰：菜花樣或彈坑樣第67頁，共204頁。（三）乳頭的改變●乳頭偏歪，抬高或內(nèi)陷●乳頭溢液（四）轉(zhuǎn)移征象●淋巴轉(zhuǎn)移：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為最多見。晚期有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。嚴(yán)重者可致上肢水腫?！裱\(yùn)轉(zhuǎn)移：肺、肝、骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

第68頁，共204頁。

［護(hù)理措施］1、恐懼/焦慮（情緒穩(wěn)定，焦慮緩解）（1）同情理解病人，給予安慰和愛護(hù)。（2）介紹疾病的治療方法和愈后。（3）組織曾手術(shù)、效果好的病人探視互助。（4）發(fā)揮親友團(tuán)的親情力量，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（5）康馨沙龍第69頁，共204頁。2、自我形象紊亂（正確對待自我形象紊亂的變化）（1）取得丈夫的理解和支持，緩解病人心理壓力。（2）幫助病人選擇“化療帽”和假發(fā)修飾脫發(fā)。（3）告知病人可選擇佩帶“義乳”或乳房重建來修飾乳房缺失。

第70頁，共204頁。3、并發(fā)癥預(yù)防和處理--皮下積液、皮瓣壞死（1）術(shù)前嚴(yán)格備皮，乳房皮膚破潰者，加強(qiáng)換藥。（2）術(shù)后保持皮瓣供血良好：

1）7天內(nèi)肩關(guān)節(jié)制動。

2）彈力繃帶包扎松緊合適。

3）引流管保持負(fù)壓、通暢，有效吸出皮瓣下積血、積液。

4）術(shù)后1-2天引流液約50-200ml/日，逐日減少，術(shù)后4-5

天，量﹤10-15ml/日可拔管。

5）密切觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。正常皮瓣：顏色紅潤，與胸壁緊貼。

（負(fù)壓引流管是防止皮下積液、皮瓣壞死的有效措施）第71頁，共204頁。3、并發(fā)癥預(yù)防和處理--患側(cè)上肢水腫

主要原因

手術(shù)時患側(cè)腋窩淋巴結(jié)被清掃。（1）術(shù)后臥床抬高患肢，下床活動可吊帶抬高于胸前，避免下垂。（2）彈力繃帶包扎。（3）保護(hù)患肢（忌測血壓、注射、外傷、蟲咬）。（4）局部感染及時用抗生素。（5）加強(qiáng)患肢功能鍛煉。

第72頁，共204頁。

4、缺乏患肢功能鍛煉知識（病人能正確進(jìn)行功能鍛煉）目的防止術(shù)后肩關(guān)節(jié)瘢痕收縮形成冰凍肩；促進(jìn)血循環(huán)和淋巴回流，預(yù)防淋巴水腫。方法：①術(shù)后24h內(nèi)練習(xí)指、腕關(guān)節(jié)活動。②術(shù)后1-3天，練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動。③術(shù)后4-7天，肩關(guān)節(jié)小范圍活動，忌外展。④術(shù)后10天后肩關(guān)節(jié)外展活動，包括甩繩運(yùn)動、摸耳運(yùn)動、攀墻運(yùn)動等。（以上運(yùn)動3-5次/日，20-30分/次，循序漸進(jìn)）

第73頁，共204頁。

[健康教育]1、堅持功能鍛煉術(shù)后近期避免患肢搬動、提取重物。持重應(yīng)＜5kg。2、避孕

術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)避免受孕。3、放療或化療

強(qiáng)調(diào)病人出院后加強(qiáng)營養(yǎng)和休息，增強(qiáng)體質(zhì)，以便順利完成后續(xù)的化療放療。4、形體矯正佩帶義乳，先輕后重。假體植入或自體組織重建。第74頁，共204頁。5、乳房自我檢查時間時機(jī)方法注意點(diǎn)

第75頁，共204頁。腹外疝：腹內(nèi)某一臟器或組織連同壁層腹膜經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而成，是外科最常見疾病之一。常見有：腹股溝斜疝、直疝、股疝、切口疝、臍疝、白線疝。

疝——體內(nèi)任何臟器或組織離開其正常的解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。常發(fā)生于腹部。腹外疝概論第76頁，共204頁。腹內(nèi)疝：則因腹內(nèi)的臟器或組織不正常地進(jìn)入腹腔內(nèi)原有孔隙或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)空隙而發(fā)生。常見有：小腸內(nèi)疝、大網(wǎng)膜內(nèi)疝、閉孔內(nèi)疝。第77頁，共204頁。病因：兩大因素（一）腹壁強(qiáng)度降低：為病變基礎(chǔ)

1.先天性：先天性腹壁強(qiáng)度降低最常見于某些組織穿過腹壁的部位。

如：精索穿過腹股溝管；股動、靜脈穿過股管；臍血管穿過臍環(huán)等。

2.后天性

●腹壁切口愈合不良，外傷及感染切口

●年老體弱或肥胖造成肌肉萎縮。

第78頁，共204頁。（二）腹內(nèi)壓力增高

為誘發(fā)因素：1.

慢性咳嗽、老慢支2.

長期便秘3.

長期排尿困難：前列腺增生4.腹水：肝硬化5.妊娠、舉重

※正常人雖有腹內(nèi)壓增高，若腹壁強(qiáng)度正常，則不致發(fā)生疝。第79頁，共204頁。

腹外疝的組成:疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物、疝外被蓋。

1.

疝環(huán)（疝門）：是疝突向體表的門戶，亦即薄弱點(diǎn)或缺損所在。

2.

疝囊：是壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋。３.疝內(nèi)容物：是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織。有：小腸、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、膀胱。４.疝外被蓋：是指疝囊以外的各層組織。

包括：皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜等。二、病理解剖第80頁，共204頁。

臨床類型四種

（一）易復(fù)性（可復(fù)性）疝：

早期階段一般腹外疝在病人站立、行走、勞動或腹內(nèi)壓聚增時突出，在平臥、休息或用手向腹腔推送時又可回納到腹腔內(nèi)，則稱為易復(fù)性疝

（二）難復(fù)性疝：有些腹外疝的內(nèi)容物反復(fù)突出，致囊頸受摩擦而損傷，并與囊壁產(chǎn)生粘連，使內(nèi)容物不能完全回納，稱為難復(fù)性疝。第81頁，共204頁。（三）嵌頓性疝：

疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸進(jìn)入疝囊，疝囊頸彈性回縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納.

（內(nèi)容物受壓血循環(huán)障礙,及時解除嵌頓可恢復(fù)正常）第82頁，共204頁。（四）絞窄性疝：

嵌頓性疝發(fā)展至腸壁動脈血流障礙階段，即為絞窄性疝。（此時腸膜動脈搏動消失，腸壁失去彈性和蠕動，變黑壞死）

※

嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際是一個病理過程的兩個階段，臨床上難截然區(qū)分第83頁，共204頁。

斜疝：從腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)，并可進(jìn)入陰囊。是最多見的腹外疝(占全部腹外疝75%-90%,占腹股溝疝85%-95%）腹股溝疝{腹股溝斜疝腹股溝直疝第二節(jié)腹股溝疝一、腹股溝斜疝男:女=15:1，右側(cè)＞左側(cè)第84頁，共204頁。[腹股溝區(qū)解剖概要]腹股溝區(qū)：下界腹股溝韌帶、內(nèi)界腹直肌外緣、上界髂前上棘至腹直肌外緣的一條水平線圍成腹股溝韌帶腹直肌外緣髂前上棘第85頁，共204頁。[發(fā)病機(jī)制]（一）先天性斜疝：

胚胎早期，隨著睪丸下降，帶動內(nèi)環(huán)腹膜下移動，形成腹膜鞘突，嬰兒出生后，鞘突不閉鎖或閉鎖不全，則與腹腔相通，鞘狀突成為疝囊，當(dāng)小兒腹內(nèi)壓增高時，腹腔臟器進(jìn)入未閉合的鞘狀突。由于右側(cè)睪丸比左側(cè)下降晚，鞘狀突閉合晚，故右側(cè)腹股溝疝多見。第86頁，共204頁。（二）后天性斜疝：

與腹股溝區(qū)的腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高有關(guān)。腹股溝區(qū)解剖缺損、肌肉筋膜發(fā)育不全導(dǎo)致腹股溝區(qū)的腹壁強(qiáng)度降低第87頁，共204頁。[臨床表現(xiàn)和診斷]共同特征：腹股溝區(qū)出現(xiàn)一腫塊，逐漸增大，伴輕度墜脹感。1.易復(fù)性斜疝

特點(diǎn)：腫塊的出現(xiàn)與體位和腹內(nèi)壓增高有關(guān)。腫塊呈梨形，可降至陰囊或大陰唇，用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，、可阻止腫塊出現(xiàn)。第88頁，共204頁。2.難復(fù)性斜疝

特點(diǎn)：腹股溝區(qū)梨形腫塊不能完全回納。3

嵌頓性斜疝

特點(diǎn)：常發(fā)生在腹內(nèi)壓驟增時，疝塊突然增大，疼痛明顯，疝塊不能回納。常伴有機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。第89頁，共204頁。4.絞窄性斜疝特點(diǎn)：具有嵌頓性斜疝的臨床特征。有腸壞死穿孔時，疼痛可因壓力驟減減輕，易誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。絞窄時間長且嚴(yán)重者全身中毒癥狀嚴(yán)重。注意：嵌頓性疝與絞窄性疝沒有截然分界，并且多發(fā)生于腹股溝斜疝。

第90頁，共204頁。[鑒別診斷]

包塊進(jìn)入陰囊是其特點(diǎn)診斷容易。

但應(yīng)與下列疾病鑒別：

睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液透光試驗

精索鞘膜積液

隱睪｝第91頁，共204頁。[處理原則]：非手術(shù)治療和手術(shù)治療（一）非手術(shù)治療（1）嬰幼兒腹肌可隨生長增強(qiáng)，1歲以下可暫不手術(shù)，采用棉線束或繃帶壓迫內(nèi)環(huán)。（2）年老體弱或有嚴(yán)重疾病不能手術(shù)者，可用疝帶壓迫內(nèi)環(huán)防止脫出，但長期使用，疝帶反復(fù)摩擦囊頸使其受損，易與疝內(nèi)容物粘連。第92頁，共204頁。

（二）手術(shù)治療：是最有效的方法。

術(shù)前必須處理好腹內(nèi)壓增高的因素。否則會導(dǎo)致疝術(shù)后復(fù)發(fā)。

方法：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)

第93頁，共204頁。1、傳統(tǒng)手術(shù)方法：疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)目的：a.

切除疝囊+高位結(jié)扎

b.

加強(qiáng)或修補(bǔ)腹壁薄弱部分。

第94頁，共204頁。（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：高位結(jié)扎部位在疝囊頸，切去疝囊。高位結(jié)扎應(yīng)是修補(bǔ)術(shù)基本內(nèi)容之一。

適應(yīng)于：2-3歲以內(nèi)的嬰幼兒、絞窄性斜疝因腸壞死感染嚴(yán)重部不宜修補(bǔ)者。第95頁，共204頁。(2)

疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝管管壁的加強(qiáng)或修補(bǔ)：

由于成人都存在不同程度的腹股溝管前壁或后壁的薄弱缺損，單純的疝囊高位結(jié)扎不能預(yù)防復(fù)發(fā)，必須對其進(jìn)行修補(bǔ)和加強(qiáng)。兩類手術(shù){加強(qiáng)腹股溝管前壁：Ferguson法加強(qiáng)腹股溝管后壁：Bassini法第96頁，共204頁。

加強(qiáng)腹股溝管前壁：Ferguson法。疝修補(bǔ)術(shù)

在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。

適用于——兒童和青少年第97頁，共204頁。

Bassini法：.

加強(qiáng)腹股溝后壁：疝修補(bǔ)術(shù)

把精索后方腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合健縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。第98頁，共204頁。

應(yīng)用聚丙烯錐形物和聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行內(nèi)環(huán)充填和貼補(bǔ)腹股溝管后壁，也叫疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。2

無張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：

1.極低的復(fù)發(fā)率<1%2.手術(shù)操作簡單，時間短。

3.創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕。

4.恢復(fù)正?；顒雍凸ぷ魉钑r間短第99頁，共204頁。3經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：目前臨床開展較少。（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

原則：

緊急手術(shù)，解除梗阻，防止疝內(nèi)容物壞死。

第100頁，共204頁。具備下列情況可手法復(fù)位：（1）嵌頓在3-4h內(nèi)，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征。（2）年老體弱或有嚴(yán)重疾病估計未絞窄壞死的。復(fù)位的方法：

病人頭低足高位，注射嗎啡和度冷丁止痛松弛腹肌，用手持續(xù)緩慢將疝塊送入腹腔。

注意：24小時內(nèi)必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)。第101頁，共204頁。直疝：指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)直疝三角區(qū)突出而形成的疝。常見于年老體弱者。二、腹股溝直疝第102頁，共204頁。外側(cè)邊：腹壁下動脈內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣[直疝三角的解剖要點(diǎn)]底邊：腹股溝韌帶

特點(diǎn)：

此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，腹股溝直疝在此由后向前突出。

第103頁，共204頁。[腹股溝直疝臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)]

常見于年老體弱者，腹股溝區(qū)半球形腫塊位于腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)，疝內(nèi)容物絕不進(jìn)入陰囊，囊頸寬大，平臥可回納入腹腔，極少發(fā)生嵌頓。

第104頁，共204頁。腹股溝疝疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系斜疝直疝腹壁下動脈易嵌頓極少嵌頓第105頁，共204頁。

第五節(jié)護(hù)理

[護(hù)理評估］（一）術(shù)前評估

1健康史：病人有無抽煙、慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水等病史。有無手術(shù)、切口感染史。

2身體狀況：①疝塊大小、質(zhì)地、有無壓痛，能否回納②有無腸梗阻或腸絞窄。

3心理狀況①病人有無焦慮②病人是否掌握預(yù)防腹內(nèi)壓增高的知識。

（二）術(shù)后評估

1手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)方式

2康復(fù)情況：切口愈合情況，有無切口感染，有無陰囊血腫第106頁，共204頁。

[護(hù)理診斷]

1、知識缺乏：缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓增高的知識

2、潛在并發(fā)癥：術(shù)后陰囊血腫、切口感染。

[護(hù)理措施]

1、術(shù)前護(hù)理：（1）消除腹內(nèi)壓增高的因素、吸煙者戒煙、預(yù)防感冒受涼，保持大便通暢。術(shù)前有導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素應(yīng)糾正后再手術(shù)。（2）巨大疝者，告知病人多臥床休息，離床活動時使用疝帶，避免脫出防止嵌頓。

第107頁，共204頁。（3）觀察腹部情況：應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生。（4）灌腸與排尿：術(shù)前灌腸，防止術(shù)后腹?jié)q及排便困難，術(shù)前應(yīng)排空膀胱，防止術(shù)中誤傷膀胱。（5）嵌頓性及絞窄性疝的術(shù)前護(hù)理：一般需要緊急手術(shù)，故除一般護(hù)理外還應(yīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備。第108頁，共204頁。2、術(shù)后護(hù)理：（1）體位：平臥位，膝下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)微曲，以松弛切口張力和減少腹內(nèi)壓，利于傷口愈合減輕疼痛，次日可改半臥位。（2）飲食：術(shù)后6-12h無嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，逐漸過度到普食，行腸吻合術(shù)者應(yīng)肛門排氣后進(jìn)食。（3）活動：術(shù)后3-5天可離床活動。無張力疝修補(bǔ)術(shù)者可早期離床活動（術(shù)后1-2天）。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝者可延遲下床活動時間。

第109頁，共204頁。（4）防止腹內(nèi)壓增高：避免腹內(nèi)壓增高的因素；病人咳嗽時保護(hù)切口，并注意保暖防止受涼，避免切口裂開手術(shù)失?。槐忝卣呒皶r給予通便藥物，勿用力排便。（5）預(yù)防陰囊水腫：因其位置低，易積血積液導(dǎo)致水腫，術(shù)后可將陰囊托起，注意觀察有無陰囊腫脹。（6）預(yù)防切口感染：

是復(fù)發(fā)原因之一，術(shù)后積極應(yīng)用抗生素；保持敷料清潔干燥（易被大、小便污染）注意切口有無感染征兆。第110頁，共204頁。（7）術(shù)后尿潴留及時解決，必要時導(dǎo)尿。[健康教育]

（一）出院后逐漸增加活動量，3個月避免參加重體力勞動。（二）注意避免腹內(nèi)壓增高的因素。（三）疝復(fù)發(fā)者應(yīng)及早診治。第111頁，共204頁。

腹部損傷腹部損傷（abdominalinjury）指由各種原因所致的腹壁（和）或腹內(nèi)臟器的損傷。常見外科急癥，發(fā)生率較高。發(fā)生率平時：占0.4%～1.8%戰(zhàn)時：占50%

死亡率高達(dá)10%左右（一）根據(jù)體表有無傷口分類：開放性損傷閉合性損傷（二）根據(jù)損傷的腹內(nèi)臟器性質(zhì)分類：實(shí)質(zhì)性臟器損傷空腔臟器受損傷第112頁，共204頁。

實(shí)質(zhì)性臟器損傷

以腹腔內(nèi)出血為主要臨床表現(xiàn)癥狀

1）失血性休克表現(xiàn)：

2）腹痛：不劇烈，呈持續(xù)性體征

1）明顯腹脹；

2）可有移動性濁音；

3）肝臟和胰腺損傷時可因膽汁、胰液導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎癥狀和體征。第113頁，共204頁。脾破裂

splenicrupture脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。其發(fā)生率占各種腹部損傷的40%-50%。

分類

中央型破裂脾實(shí)質(zhì)深部破裂被膜下破裂脾被膜下實(shí)質(zhì)部分破裂真性破裂脾實(shí)質(zhì)及被膜均破裂臨床最多見，約85%。第114頁，共204頁。

特點(diǎn)被膜下和中央型破裂真性破裂真性破裂的特點(diǎn)：出血、休克左上腹壓痛、腹膨隆，移濁（+）腹腔穿刺及灌洗（+）

B超：可明確脾破裂的程度。

第115頁，共204頁。

處理原則1、多采用脾切除術(shù)。2、腹內(nèi)積血未污染，可自體輸血。3、有主張修補(bǔ)或部分切除術(shù)者。（考慮免疫）第116頁，共204頁。

肝破裂

(ruptureofliver)肝為腹內(nèi)最大的器官，質(zhì)脆易損。肝破裂占各種腹部損傷的15～20%。死亡率和并發(fā)癥率高。第117頁，共204頁。

處理原則手術(shù)治療為主早期手術(shù)：有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。非手術(shù)治療

1、指征2、處理（1）輸液、輸血，保持BP、P穩(wěn)定。（2）反復(fù)Ｂ超檢查，隨訪肝臟損傷情況。第118頁，共204頁。

空腔臟器破裂

以腹膜炎為主要臨床表現(xiàn)癥狀1）持續(xù)的劇烈腹痛；彌漫性腹膜炎表現(xiàn)；嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克。

2）消化道癥狀：

3）全身性感染表現(xiàn)：體征1）典型的腹膜刺激征；

2）肝濁音界縮?。?/p>

3）腸鳴音減弱或消失，指檢有出血。

第119頁，共204頁。處理原則

現(xiàn)場急救

首先處理威脅生命的因素窒息、開放性氣胸：恢復(fù)氣道明顯的外出血：止血休克：建立靜脈通路，及時補(bǔ)充血容量開放性損傷：止血、包扎傷口。診斷不明者：禁用鎮(zhèn)痛劑第120頁，共204頁。

治療要點(diǎn)1、非手術(shù)治療（1）適應(yīng)癥：（2）方法：①禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持②防治休克③抗感染④鎮(zhèn)痛⑤做好術(shù)前準(zhǔn)備2、手術(shù)治療（1）適應(yīng)癥：（2）方法：主要為剖腹探查術(shù)第121頁，共204頁。剖腹探查指征：

①已確定腹內(nèi)臟器傷者。

②腹痛、腹膜刺激征加重。

③全身情況惡化，出現(xiàn)休克表現(xiàn)，血壓不穩(wěn)定。④膈下有游離氣體或腹腔穿刺陽性。⑤在非手術(shù)治療期間病情加重。第122頁，共204頁。護(hù)理評估術(shù)前評估1、健康史：（1）一般情況（2）受傷史（3）既往史

2、身體狀況：（1）局部（2）全身（3）輔助檢查

3、心理和社會支持狀況術(shù)后評估有無腹腔膿腫和出血等并發(fā)癥。第123頁，共204頁。護(hù)理措施

維持體液平衡擴(kuò)充血容量記錄出入液量監(jiān)測CVP、P、BP變化觀察脫水癥狀有無改善消除病因采取合適體位第124頁，共204頁。護(hù)理措施有效緩解疼痛體位擺放禁食、禁灌腸胃腸減壓觀察病情鎮(zhèn)靜、止痛第125頁，共204頁。

減輕焦慮/恐懼心理耐心解釋介紹治療過程理解病人現(xiàn)身說教護(hù)理措施第126頁，共204頁。護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理內(nèi)出血腹腔膿腫第127頁，共204頁。思考題1、腹部閉合性損傷患者保守治療期間的觀察護(hù)理要點(diǎn)是什么？2、什么是穿透傷？實(shí)質(zhì)性臟器損傷患者最突出的臨床表現(xiàn)是什么？第128頁，共204頁。胃的組織結(jié)構(gòu)胃壁分為粘膜層粘膜下層肌層漿膜層主要組成細(xì)胞主細(xì)胞壁細(xì)胞粘液細(xì)胞胃的兩大功能：運(yùn)動、分泌是貯存、消化食物的重要器官第129頁，共204頁。

第二節(jié)胃癌(carcinomaofstomach)

好發(fā)部位：依次為:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁第130頁，共204頁。

病變僅侵及粘膜或粘膜下根據(jù)病灶形態(tài)分三型:

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱ型（淺表型）

Ⅱa（淺表隆起型）

Ⅱb（淺表平坦型）

Ⅱc（淺表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）病理大體分型(1)早期胃癌第131頁，共204頁。

病變深度超越粘膜下層

按Borrmann分型

Ⅰ型（結(jié)節(jié)型）3%?5%Ⅱ型（潰瘍局限型）30%?40%Ⅲ型（浸潤潰瘍型）50%Ⅳ型（彌漫浸潤型）10%進(jìn)展期胃癌(中晚期)病理大體分型(2)第132頁，共204頁。

直接浸潤蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移途徑第133頁，共204頁。臨床表現(xiàn)(癥狀)早期胃癌:

無特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌：

上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀第134頁，共204頁。早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊

臨床表現(xiàn)(體征)第135頁，共204頁。輔助檢查實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷現(xiàn)象；浸潤型：胃壁僵硬，蠕動消失，胃腔狹窄胃鏡加活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段第136頁，共204頁。

（早期）傾倒綜合癥

由于大量高滲食物進(jìn)入腸道一起血管活性物質(zhì)分泌，加上滲透作用使大量細(xì)胞外液移入腸腔所引起。表現(xiàn)：進(jìn)甜流質(zhì)飲食后10～20分鐘，劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐甚至虛脫，常伴腸鳴及腹瀉處理：餐后平臥10分鐘預(yù)防：少量多餐，避免進(jìn)