2022年醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥87d251

抗心絞痛藥Antiangiticdrugs概述心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇(jíjù)的短暫的缺血與缺氧綜合征。表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢。第一頁，共二十七頁。參照世界衛(wèi)生組織有關(guān)意見，將心絞痛分型如下(rúxià)：

1．穩(wěn)定型心絞痛最常見，多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病。

2．不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。

3．變異型心絞痛為冠狀動(dòng)脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時(shí)也可發(fā)病。第二頁，共二十七頁。一、心臟冠脈解剖(jiěpōu)特征：⑴冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動(dòng)脈瓣的后部。⑵冠脈有輸送血管(xuèguǎn)（大）、阻力血管(xuèguǎn)（?。┲?，呈單枝楔狀供應(yīng)心肌。左、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)，但建立起來較慢。⑶冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。第三頁，共二十七頁。心肌暫時(shí)性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致?，F(xiàn)已明確(míngquè)心肌對(duì)氧的需求增加和冠狀動(dòng)脈痙攣二方面是心絞痛發(fā)生的重要病理生理機(jī)制。第四頁，共二十七頁。心肌對(duì)氧的需求與消耗：⑴正常心肌攝取血液氧含量已達(dá)65~75%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足(mǎnzú)心肌作功的氧需求。而冠脈循環(huán)有較大儲(chǔ)備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲(chǔ)備能力，導(dǎo)致心絞痛。第五頁，共二十七頁。第六頁，共二十七頁。心肌(xīnjī)對(duì)氧的需求與消耗：⑵心肌的氧耗包括心肌的基本(jīběn)代謝，心室壁肌張力、射血時(shí)間、心率和心收縮力，心率快、心收縮力增加都使心氧耗量增加，室壁肌張力愈高氧耗愈多。第七頁，共二十七頁。決定(juédìng)氧耗的主要因素是心肌的基本代謝，心室壁肌張力，分鐘射血時(shí)間，心率和收縮性。其中，基本代謝的氧耗用于細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能及合成蛋白質(zhì)，它較為穩(wěn)定，少受藥物影響；室壁肌張力則影響較大，它與心室容積和心室腔內(nèi)壓力成正比，張力愈高耗氧愈多；分鐘射血時(shí)間是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，射血時(shí)室壁肌張力最高，所以，射血時(shí)間愈久，耗氧愈多；收縮性的強(qiáng)弱也明顯影響氧耗，強(qiáng)時(shí)耗氧多，反之耗量少第八頁，共二十七頁。。由于測(cè)定心肌實(shí)際耗氧量較為困難,臨床上將影響耗氧量的主要因素簡(jiǎn)化為“三項(xiàng)乘積”（收縮壓×心率×左心室射血時(shí)間(shíjiān)）或“二項(xiàng)乘積”（收縮壓×心率）作為粗略估計(jì)心肌耗氧量的指標(biāo)。第九頁，共二十七頁。心肌(xīnjī)耗氧量心室(xīnshì)壁張力心肌(xīnjī)收縮力每分射血時(shí)間與心室內(nèi)壓力和心室容積成正比與心室壁厚度成反比心率每搏射血時(shí)間第十頁，共二十七頁。

冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成(xíngchéng)是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素，現(xiàn)臨床抗血栓形成(xíngchéng)的藥物都有助于緩和心絞痛癥狀，而且可降低心肌梗死的發(fā)生率，降低病死率。

第十一頁，共二十七頁。抗心絞痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效：藥物可通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成(xíngchéng)而增加冠狀動(dòng)脈供血。藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負(fù)荷；舒張外周小動(dòng)脈、降低血壓，減輕后負(fù)荷；降低室壁肌張力；減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求。實(shí)際上，常用的抗心絞痛藥正是通過對(duì)這兩方面的影響，恢復(fù)氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用的。

第十二頁，共二十七頁。三、藥物(yàowù)分類：（一）硝酸酯類常用的藥物有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。（二）受體阻斷(zǔduàn)藥常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。（三）鈣拮抗藥常用的藥物有：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。第十三頁，共二十七頁。硝酸甘油Nitroglycerin

（一）藥理作用和機(jī)制(jīzhì)：1.對(duì)血管的作用能舒張全身靜脈(jìngmài)和動(dòng)脈，但靜脈(jìngmài)作用較強(qiáng)。對(duì)冠脈的輸送血管也有明顯舒張作用。從而降低心臟前后負(fù)荷，降低心室充盈度與室壁肌張力。2.對(duì)心臟作用無明顯作用，但劑量過大可由降壓而引起反射性心率加快。第十四頁，共二十七頁。3.抗心絞痛機(jī)制：⑴舒張容量(róngliàng)血管，降低心臟前負(fù)荷，并降低心室舒張末期壓力及容量(róngliàng)。較大劑量舒張小動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，從而降低室壁肌張力和氧耗。⑵選擇性舒張心外膜的輸送血管及側(cè)枝血管，改善冠脈的側(cè)枝循環(huán)(xúnhuán)，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)量。⑶能使冠脈血流量重新分配。通過降低心臟前后(qiánhòu)負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，增加心內(nèi)膜下血液灌注量。

第十五頁，共二十七頁。第十六頁，共二十七頁。第十七頁，共二十七頁。硝酸甘油擴(kuò)張血管(xuèguǎn)的機(jī)制：

硝酸酯類藥物能在平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降解產(chǎn)生NO，通過NO擬內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）而起作用。也有人認(rèn)為(rènwéi)，硝酸甘油可與平滑肌細(xì)胞膜內(nèi)（—SH）結(jié)合，形成NO產(chǎn)生作用。第十八頁，共二十七頁。EDRF與NO是同一種(yīzhǒnɡ)物質(zhì)

第十九頁，共二十七頁。（二）體內(nèi)過程：硝酸甘油能舌下含服和靜脈注射及皮膚(pífū)貼劑應(yīng)用，吸收好，作用快而維持時(shí)間較短。在肝臟代謝失活，經(jīng)腎排泄。（三）臨床(línchuánɡ)應(yīng)用：對(duì)各型心絞痛均有效，用藥后可中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。亦可治療急性心梗和心衰。第二十頁，共二十七頁。（四）不良反應(yīng)：可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅，劑量過大可出現(xiàn)低血壓、心悸(xīnjì)等。連續(xù)用藥可出現(xiàn)耐受性，可能與巰基消耗有關(guān)。補(bǔ)充含巰基的藥物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。第二十一頁，共二十七頁。受體阻斷(zǔduàn)藥特點(diǎn)：1.通過阻斷受體，抑制(yìzhì)心臟活動(dòng)，明顯降低心肌作功耗氧量。亦可引起心室舒張末期壓力增加。2.增加缺血區(qū)和心內(nèi)膜下的血液灌注量，是通過抑制心肌收縮力和減慢心率，使冠脈的灌注時(shí)間延長，灌流量增加而產(chǎn)生的。第二十二頁，共二十七頁。3.還能促進(jìn)氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧。4.臨床主要(zhǔyào)用于穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛的治療，可減少發(fā)作次數(shù)，改善心電圖，增加心肌運(yùn)動(dòng)耐力。對(duì)伴有高血壓或心律失常者更為適用。但不宜用于變異型心絞痛治療。第二十三頁，共二十七頁。鈣拮抗(jiékànɡ)藥的特點(diǎn)：1.通過對(duì)心肌和血管(xuèguǎn)平滑肌的鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌作功耗氧量；以及舒張冠脈輸送血管(xuèguǎn)，增加冠脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧；對(duì)痙攣的動(dòng)脈血管(xuèguǎn)舒張明顯，亦能擴(kuò)張外周血管(xuèguǎn)降低心臟負(fù)荷。第二十四頁，共二十七頁。2.還可防止缺血心肌的鈣超負(fù)荷而產(chǎn)生心肌保護(hù)作用(zuòyòng)。3.臨床用于各型心絞痛的治療，對(duì)變異性心絞痛最為有效。但硝苯地平不宜用于不穩(wěn)定型治療。第二十五頁，共二十七頁。抗心絞痛藥物的聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用：硝酸甘油與普萘洛爾：⑴能減少各自的應(yīng)用劑量。⑵能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝酸甘油通過擴(kuò)張外周血管減少回心血量能降低普萘洛爾所引起的左心室舒張(shūzhāng)末期壓力；普萘洛爾通過受體阻斷能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。⑶能提高抗心絞痛的療效，如兩藥都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動(dòng)耐力。第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)抗心絞痛藥Antiangiticdrugs。⑴冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動(dòng)