職工醫(yī)療保險辦法范本

98/104職工醫(yī)療保險手冊吉林大學(xué)人事處、醫(yī)院治理處離退休工作處二○一一年十二月

前言吉林大學(xué)教職工已于2010年1月1日參加吉林省省直醫(yī)療保險。為了進(jìn)一步做好醫(yī)療保險的治理與服務(wù)工作，指導(dǎo)教職工全面掌握醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，保證參保教職工享受應(yīng)得的醫(yī)保待遇，特編制本手冊。手冊中的內(nèi)容涉及吉林省省直醫(yī)療保險的各個方面，盡可能針對參保人員關(guān)懷的問題收集相關(guān)信息和材料，包括我校醫(yī)保治理和服務(wù)工作的差不多情況，力爭做到內(nèi)容詳盡，便于查閱。請參保人員務(wù)必閱讀本手冊，尤其需要申辦專門疾病、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診備案和生育補貼等手續(xù)的人員，應(yīng)詳細(xì)了解相關(guān)內(nèi)容，幸免個人蒙受不必要的經(jīng)濟損失。本手冊的內(nèi)容會隨著醫(yī)保政策的調(diào)整而發(fā)生變化，請參保教職工關(guān)注醫(yī)保動態(tài)信息，經(jīng)常登陸吉林省社會醫(yī)療保險治理局網(wǎng)站（），或吉林大學(xué)醫(yī)療保險專題網(wǎng)站及醫(yī)院治理處網(wǎng)站相關(guān)頁面，隨時掌握最新醫(yī)療保險政策。溫馨提示：1．不管個人醫(yī)保卡有無金額，請務(wù)必攜帶本人醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)開藥并刷卡結(jié)算。2．就醫(yī)者姓名要與醫(yī)?？ㄒ恢?，否則所發(fā)生的費用不予支付。3．不符合醫(yī)保治理規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人承擔(dān)。4、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時請找本單位醫(yī)保代辦員關(guān)心辦理。★醫(yī)保咨詢電話：吉林省醫(yī)保局基金征繳部：88690552費用結(jié)算部：88690553離休服務(wù)部：88690557監(jiān)督治理部：88690562業(yè)務(wù)咨詢：88690559吉林大學(xué)人事處保險科：85166013醫(yī)院治理處保健治理科：85168789

目錄TOC\o"1-2"\h\z\u一、醫(yī)療保險相關(guān)政策及待遇標(biāo)準(zhǔn) 1（一）參保的差不多政策 1（二）繳費基數(shù)和比例 1（三）個人帳戶構(gòu)成及額度 3（四）醫(yī)保待遇和標(biāo)準(zhǔn) 4（五）醫(yī)保機構(gòu)、藥品、診療項目和服務(wù) 6（六）醫(yī)保卡的使用 7（七）其他 8二、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理程序及案例 11（一）申請專門疾病門診待遇 11（二）申請異地居住就醫(yī) 11（三）申請轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院 13（四）申請急診就醫(yī) 14（五）生育保險 16三、醫(yī)保費用報銷程序 18四、常見問題解答 20五、醫(yī)保咨詢與服務(wù) 22附件一：吉林省省直醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單 23附件二：吉林省省直醫(yī)療保險定點零售藥店名單 26附件三：吉林省省直公務(wù)員醫(yī)療補助劃卡定點零售藥店名單 29附件四：吉林省省直醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn) 30附件五：吉林大學(xué)醫(yī)療保險信息代辦員通訊錄 31附件六：吉林大學(xué)醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)辦理流程（人事處部分） 34附件七：吉林大學(xué)教職工參加吉林省省直機關(guān)事業(yè)單位差不多醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集表 35附件八：吉林省省直醫(yī)療保險各類用表目錄及樣表 36一、醫(yī)療保險相關(guān)政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)（一）參保的差不多政策依照《吉林大學(xué)關(guān)于教職工醫(yī)療保險工作實施方案》（校發(fā)[2008]22號）的規(guī)定和職工分類治理的現(xiàn)狀，我校由事業(yè)費支付工資并同時享受公費醫(yī)療待遇的全民所有制事業(yè)編制職工，均在吉林省省直醫(yī)療保險投保范圍，并差不多從2010年1月1日起正式參加吉林省省直醫(yī)療保險，享受相應(yīng)待遇。依照我校教職工的實際情況和吉林省社會醫(yī)療保險治理局的要求，考慮教職工的整體利益和享受更好的醫(yī)療待遇，我校在職和退休人員同時參加吉林省省直差不多醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助（含生育保險）、大額醫(yī)療費用補充保險。參保人員中，建國前參加工作的退休人員、鑒定或復(fù)查有效期內(nèi)的工傷人員、2001年10月10日往常批準(zhǔn)的省部級以上勞動榜樣，經(jīng)吉林省醫(yī)保局對身份進(jìn)行確認(rèn)后，在省直醫(yī)保系統(tǒng)中做專門身份標(biāo)識。吉林省二級保健對象，即在職和退休的正高級職務(wù)人員、正副廳級和享受相應(yīng)級不待遇的人員，除以一般人員身份正常參加上述醫(yī)療保險外，還可憑吉林省衛(wèi)生廳保健辦核發(fā)的吉林省特診醫(yī)療證，由學(xué)校按吉林省醫(yī)保局的年繳費標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療補貼。離休人員不參加上述保險，但參加吉林省省直離休人員醫(yī)療經(jīng)費統(tǒng)籌。由學(xué)校按吉林省醫(yī)保局規(guī)定的政策和年標(biāo)準(zhǔn)單獨繳費，年度內(nèi)的經(jīng)費一部分由吉林省醫(yī)保局定點劃撥到指定醫(yī)院，一部分劃入個人帳戶并包干使用。依照《軍人撫恤優(yōu)待條例》由國家民政部門確認(rèn)的二等乙級（現(xiàn)六級）以上傷殘軍人，是退休身份的，能夠按規(guī)定的二等乙級革命傷殘軍人年統(tǒng)籌費標(biāo)準(zhǔn)參加離休人員經(jīng)費統(tǒng)籌。假如同時是離休身份的，能夠依照所享受的離休待遇級不，按相應(yīng)的年繳費標(biāo)準(zhǔn)直接參加離休人員經(jīng)費統(tǒng)籌。全民勞動合同制在職和退休工人及2006年1月1日以后面向社會公開招聘的新參加工作人員，按照《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳等部門關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的通知》（吉政辦發(fā)[2009]81號）和《關(guān)于醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)政策答復(fù)意見》（吉人社函字[2010]231號）參保。學(xué)校所屬企業(yè)非全民身份人員按原有渠道參加長春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；全民企業(yè)編在職和退休人員，按照學(xué)校黨政聯(lián)席會議精神，隨所屬企業(yè)參加長春市醫(yī)保，也能夠托付學(xué)校代辦參加吉林省省直醫(yī)療保險并按檔案記載身份和政策繳費。（二）繳費基數(shù)和比例1．差不多醫(yī)療保險：單位繳費基數(shù)為學(xué)校上一年度在職職工工資前三項總額的月平均數(shù)額。單位繳費比例為繳費基數(shù)的7%。在職職工的個人繳費基數(shù)為本人上一年度工資前三項的月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度省直單位職工月社平工資300%的，以300%作為繳費基數(shù)；低于上一年度省直單位職工月社平工資60%的，以60%作為繳費基數(shù)。個人繳費比例為繳費基數(shù)的2%。參加差不多醫(yī)療保險的退休人員，單位和個人均不繳納差不多醫(yī)療保險費。以引進(jìn)人才等專門身份參保的人員，單位和個人均按300%的基數(shù)繳費，待完善參保材料并經(jīng)批準(zhǔn)后才能恢復(fù)正常繳費。2．生育保險：單位繳費基數(shù)為學(xué)校上一年度在職職工工資前三項總額的月平均數(shù)額（繳費基數(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)同差不多醫(yī)療保險）。單位繳費比例為繳費基數(shù)的0.4%。在職人員個人不繳納，退休人員單位和個人均不繳納生育保險費。3．公務(wù)員醫(yī)療補助：在職人員由學(xué)校按上一年度在職職工工資前三項總額的3.1%繳納；退休人員由學(xué)校按規(guī)定項目的退休費總額之和的3.5%繳納。繳納基數(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)同差不多醫(yī)療保險。以上三項單位和個人繳費均由吉林省醫(yī)保局依照我校參保數(shù)據(jù)出具繳費單，學(xué)校核定無誤后在每月25日前通過財務(wù)處轉(zhuǎn)帳到吉林省醫(yī)保局指定銀行，并由吉林省醫(yī)保局在月底前通過銀行將此費用注入醫(yī)保計費系統(tǒng)并同步到各結(jié)算終端。單位繳費由學(xué)校直接從事業(yè)經(jīng)費中按繳費基數(shù)比例劃轉(zhuǎn)，個人繳費先由學(xué)校墊付代繳，再由人事處從職工個人下月工資中扣除并返還學(xué)校財務(wù)處。4．大額醫(yī)療費用補充保險：大額醫(yī)療費用補充保險由個人繳納，繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。初次參保時，年度內(nèi)不管參保時刻長短，均繳納全年費用；從下一年起，由學(xué)校每年一月份從個人工資中代收代繳。全民事業(yè)合同制工人、2006年1月1日以后新參加工作人員參保，按照吉政辦發(fā)[2009]81號和吉人社函字[2010]231號文件精神，在職合同制工人參保和繳費政策與全民固定工人相同。已退休的上述人員以退休身份參保，或上述已參保人員到達(dá)法定退休年齡后由在職轉(zhuǎn)為退休身份時，需按照吉政辦發(fā)[2009]81號和吉人社函字[2010]231號文件執(zhí)行，即需要按實際繳費年限滿15年核定繳費時刻，不足15年的需補繳相應(yīng)費用。由學(xué)校代辦的企業(yè)編人員參保，政策同上，但單位和個人繳納的費用按其所在企業(yè)的政策由企業(yè)或個人負(fù)擔(dān)。在一個參保年度內(nèi)，即每年的4月1日到第二年的3月31日，醫(yī)保繳費基數(shù)不變。每年3月底前，依照吉林省醫(yī)保局要求和吉林省統(tǒng)計局公布的上一年度社平工資數(shù)據(jù)，以及我校職工工資調(diào)整情況，需要重新核定繳費基數(shù)，學(xué)校和個人在下一個參保年度內(nèi)，按新核定的基數(shù)繳納上述單位和個人應(yīng)繳納的費用。自2010年1月參加省直醫(yī)療保險以來，我校單位和個人繳費基數(shù)總的核定原則和基數(shù)構(gòu)成沒變，但隨著薪級工資和退休費的調(diào)整、人員結(jié)構(gòu)和職務(wù)的變動，特不是社會保險政策和醫(yī)保制度的改革，每個參保年度核準(zhǔn)的繳費基數(shù)都會有所增加或發(fā)生結(jié)構(gòu)上的變化?，F(xiàn)繳費基數(shù)構(gòu)成：在職人員為現(xiàn)行工資的前三項之和，即崗位工資、薪級工資和保留的津補貼總額，不包含校內(nèi)工資和其他地點性補貼。退休人員為退休時核定的退休費與退休后按國家政策增加的退休費之和，不包含按地點政策增加的“陽光工資”以及其他按地點政策增加的各類補貼。由于現(xiàn)有退休人員退休時刻不同，發(fā)放退休費的項目在不同時期保留的不盡相同，不同的校區(qū)也存在差異。因此，不能用一句話概括退休人員核定醫(yī)?；鶖?shù)構(gòu)成的工資項目。盡管退休人員個人不按基數(shù)繳費，但學(xué)校為退休人員繳費以及退休人員個人帳戶資金劃入是按基數(shù)計算的。如有疑問可直接電話詢問人事處保險科，進(jìn)行具體項目查詢。建國前參加工作的退休人員、鑒定或復(fù)查有效期內(nèi)的工傷人員和2001年10月10前的省部級以上勞動榜樣不用另外繳費，因其專門身份所發(fā)生的醫(yī)療費從公務(wù)員醫(yī)療補助中支付。吉林省二級保健對象中正廳級（含享受同級待遇人員）醫(yī)療補貼現(xiàn)行繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年6500元，正高職、副廳級（含享受相同待遇的人員）醫(yī)療補貼現(xiàn)行繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年4600元。每年年底由學(xué)校繳納下年度的費用，一次性繳齊。二級保健對象個人不另外繳費。離休人員按參加工作時刻和享受待遇級不的不同，每年年底由學(xué)校繳納下一年度醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)費，一次性繳齊。離休人員個人不繳費。國家民政部門確認(rèn)的二等乙級（新六級）以上傷殘軍人與離休人員同時按吉林省醫(yī)保局指定的標(biāo)準(zhǔn)由單位繳納統(tǒng)籌費用，個人不繳費。表1：離休人員及二等乙級（新六級）以上傷殘軍人繳納統(tǒng)籌費標(biāo)準(zhǔn)繳費檔次身份或待遇級不參加工作時刻繳費標(biāo)準(zhǔn)（萬元）2010年2011年2012年一老紅軍1937年7月6日前抗戰(zhàn)正廳1937年7月7日-1945年9月2日二抗戰(zhàn)副廳同上解放戰(zhàn)爭正廳1945年9月3日-1949年9月30日三抗戰(zhàn)處及處以下1937年7月7日-1945年9月2日解放戰(zhàn)爭副廳1945年9月3日-1949年9月30日正高1949年10月1日前四一般離休1949年10月1日前五二等乙級傷殘軍人各個時期參加工作在職或退休（三）個人帳戶構(gòu)成及額度按繳費基數(shù)、比例和標(biāo)準(zhǔn)由參保單位和參保個人繳納的費用均稱為醫(yī)保基金，由吉林省醫(yī)保局按規(guī)定的比例和額度劃轉(zhuǎn)到個人帳戶（社會保障卡或醫(yī)?？ǎ┖徒y(tǒng)籌基金帳戶中。統(tǒng)籌基金由劃入個人帳戶后剩余的差不多醫(yī)療保險費、統(tǒng)籌基金利息、按規(guī)定收取的滯納金和其它收入構(gòu)成。差不多醫(yī)療保險個人帳戶以參保人員個人的名義建立，屬個人所有，由本人按醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支配和使用。個人帳戶資金由職工個人繳納的差不多醫(yī)療保險費、單位繳費中按規(guī)定劃入個人帳戶的部分、個人帳戶存儲額的利息和依據(jù)有關(guān)規(guī)定納入個人帳戶的其他資金構(gòu)成。職工繳納的差不多醫(yī)療保險費2%全部計入本人帳戶。單位繳納的差不多醫(yī)療保險費7%及公務(wù)員醫(yī)療補助3.5%劃出30%左右，按照下列比例計入個人帳戶：45周歲（含45周歲）以下職工，按本人繳費的1%計入（其中差不多醫(yī)療保險劃入0.7%，公務(wù)員醫(yī)療補助劃入0.3%）；在職的46周歲以上職工，按本人繳費基數(shù)的2%計入（其中差不多醫(yī)療保險劃入1.2%，公務(wù)員醫(yī)療補助劃入0.8%）；退休人員按本人繳費基數(shù)的4.5%計入（其中差不多醫(yī)療保險劃入3.5%，公務(wù)員醫(yī)療補助劃入1%）。表2：吉林省省直醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成及劃入標(biāo)準(zhǔn)（按本人繳費基數(shù)的比例劃入）在職職工退休職工45周歲（含45周歲）46周歲以上小計個人繳費單位繳費公補繳費小計個人繳費單位繳費公補繳費小計個人繳費單位繳費公補繳費3%2%0.7%0.3%4%2%1.2%0.8%4.5%03.5%1%醫(yī)療保險個人帳戶中的費用，要緊用于支付門診醫(yī)療費和住院后應(yīng)由個人承擔(dān)的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費。此費用只能用于差不多醫(yī)療保險，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能提取現(xiàn)金，不得挪作他用。職工個人帳戶資金能夠依法繼承；職工統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)調(diào)轉(zhuǎn)或跨統(tǒng)籌區(qū)調(diào)轉(zhuǎn)時，調(diào)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入的，個人帳戶存儲額隨同轉(zhuǎn)移（欠繳醫(yī)療保險費的應(yīng)足額補繳后方可辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)）；調(diào)往省外（即統(tǒng)籌區(qū)外）個人帳戶不能隨同轉(zhuǎn)移的，以及到境外定居人員，可一次性付給與個人帳戶余額等同的現(xiàn)金。吉林省二級保健對象個人帳戶資金由按差不多醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)劃入的金額和按保健對象補貼標(biāo)準(zhǔn)劃入的補貼兩部分構(gòu)成，除按差不多醫(yī)療保險的比例劃入個人帳戶外，醫(yī)療補貼的額度按年齡段和以下比例劃入個人帳戶。45周歲（含45周歲）以下人員，按補貼標(biāo)準(zhǔn)的25%計入個人帳戶，46周歲以上人員按補貼標(biāo)準(zhǔn)的35%計入個人帳戶，退休人員按補貼標(biāo)準(zhǔn)的45%計入個人帳戶。表3：二級保健對象補貼標(biāo)準(zhǔn)及個人帳戶劃入比例和額度級不補貼標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶比例及額度（單位：元）45周歲（含45周歲）以下25%46周歲以上35%退休人員45%正廳6500162522752925副廳4600115016102070正高學(xué)校參保工作啟動時，即2010年1月1日差不多向首批和部分后參保人員個人帳戶注入了300元啟動資金。依照學(xué)校的政策規(guī)定，今后參保的人員也將由學(xué)校一次性通過工資渠道發(fā)放300元，作為醫(yī)保啟動資金，但不在個人帳戶中體現(xiàn)。離休人員和二等乙級（新六級）以上傷殘軍人個人帳戶資金按表4所列標(biāo)準(zhǔn)劃入，剩余部分由吉林省醫(yī)保局在統(tǒng)籌范圍內(nèi)使用。如個人全年支出醫(yī)療費用總額少于個人帳戶注入總額，卡內(nèi)剩余金額可于次年3月1日至20日期間到吉林省醫(yī)保局指定窗口領(lǐng)取。假如個人全年支出費用總額超過個人帳戶應(yīng)注入的總額，不能返還個人帳戶余額。表4：離休人員和二等乙級傷殘軍人統(tǒng)籌經(jīng)費個人帳戶劃入額度（單位：元）繳費檔次一檔二檔三檔四檔五檔帳戶金額2010年550050004500400030002011年600055005000450030002012年60005500500045003000（四）醫(yī)保待遇和標(biāo)準(zhǔn)凡我校參保人均可按規(guī)定持卡在定點醫(yī)療機構(gòu)享受吉林省省直醫(yī)療保險待遇。醫(yī)保待遇包括醫(yī)藥費支付或報銷標(biāo)準(zhǔn)、比例，就醫(yī)條件和相應(yīng)的服務(wù)。1．一般人員（指無專門身份標(biāo)識的在職和退休人員）門診看病或買藥：參保人門診醫(yī)療費用（包括藥品費用、檢查檢驗費用）、在定點零售藥店購藥的費用，符合差不多醫(yī)療保險的部分由社會保障卡或醫(yī)?？▋?nèi)個人帳戶資金支付，卡內(nèi)金額不足的，由參保人用現(xiàn)金補齊。個人帳戶用完以后，一個年度內(nèi)個人支付現(xiàn)金甲類和乙類（按規(guī)定應(yīng)個人自付的除外）費用超過1000元以上的部分，由公務(wù)員醫(yī)療補助資金予以補助。1001元至6000元的部分補助比例為70%（保健對象為75%），6001元至10000元部分補助比例為80%（保健對象為85%）。使用了丙類藥品和診療項目時，由個人交納現(xiàn)金結(jié)算，不能沖減卡內(nèi)現(xiàn)金，不享受公務(wù)員醫(yī)療補助，也不能參與1000元個人負(fù)擔(dān)部分的累計計算。住院：依照《關(guān)于調(diào)整省直城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（吉人社聯(lián)字[2009]64號）精神，職工差不多醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為省級醫(yī)院1000元、市級醫(yī)院700元、區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機構(gòu)（含廠礦、院校醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）400元。年度內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)不遞減。在住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，由參保人員個人負(fù)擔(dān)40%（保健對象負(fù)擔(dān)30%），由公務(wù)員醫(yī)療補助支付60%（保健對象70%）。也確實是講到省、市、區(qū)級醫(yī)院住院的一般人員個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)變成了400元、280元和160元；保健對象分不為300元、210元和120元。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上到最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費60000元以下部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)），統(tǒng)籌基金支付比例如下：甲類醫(yī)療費用：在職人員按省、市、區(qū)級定點醫(yī)院支付的比例分不為94%、95.2%、96.4%，退休人員在此基礎(chǔ)上增加0.8個百分點，即94.8%、96%、97.2%。在職二級保健對象分不為95.5%、96.4%、97.3%；退休二級保健對象比在職的增加0.6個百分點，即96.1%、97%、97.9%。乙類醫(yī)療費用：在職和退休人員個人先分不負(fù)擔(dān)20%和10%以后，剩余的費用按甲類醫(yī)療費用支付比例支付。假如全部使用了乙類藥品，在職和退休人員個人分不負(fù)擔(dān)13%和9%。植入人體的進(jìn)口專門材料：在職和退休人員個人負(fù)擔(dān)50%，另外50%按照甲類醫(yī)療費用支付比例支付。個人負(fù)擔(dān)的這50%部分再由公務(wù)員醫(yī)療補助支付60%（保健對象為70%）。目前有35種材料由吉林省醫(yī)保局限定了最高支付標(biāo)準(zhǔn)，使用這部分材料時不分國產(chǎn)和進(jìn)口，只以價格的高低來處理。在規(guī)定價格以下的為乙類，超過規(guī)定價格的的差價部分為丙類。如心臟支架吉林省醫(yī)保局規(guī)定價格為17500元，而參保人員使用的支架為33000元，則其中17500元為乙類，差額15500元為丙類。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上1至40000元的醫(yī)療費用（即60001－100000元部分），由公務(wù)員醫(yī)療補助資金予以補助。在那個區(qū)間內(nèi)，甲類醫(yī)療費用的支付比例為90%（保健對象為95%）；乙類醫(yī)療費用、植入人體專門材料、轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的和在省外異地就醫(yī)的醫(yī)療費用支付方法不變。參保人員一個年度內(nèi)住院醫(yī)療費用和專門疾病門診醫(yī)療費用累計超過統(tǒng)籌基金和公務(wù)員醫(yī)療補助資金最高支付限額之和（即100000元）以上至300000元的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補充保險資金支付，甲類醫(yī)療費用的支付比例為90%（保健對象為95%），乙類醫(yī)療費用支付方法不變。住院醫(yī)療費用中個人承擔(dān)的部分（不含自費），能夠用社會保障卡內(nèi)的金額支付，不夠的部分由參保人員用現(xiàn)金直接向醫(yī)院交納。表5：吉林省省直醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)（%）人員身份起付線以下起付線至6萬元6萬元至30萬元省級醫(yī)院市級醫(yī)院區(qū)級醫(yī)院外地本地及外地甲類乙類甲類乙類甲類乙類甲類乙類甲類乙類在職人員6094.0087.2095.2088.1696.4089.128882.409072.00退休人員6094.8091.3296.0092.4097.2093.489288.809081.00在職二保7095.5092.9596.4093.7697.3094.579491.609585.50退休二保7096.1094.8097.0095.6597.9096.519795.659590.251．起付線：省級醫(yī)院1000元，市級醫(yī)院700元，區(qū)級醫(yī)院400元。2．丙類費用全部由個人承擔(dān)。2．建國前參加革命工作的退休人員、2001年10月10日前省部級以上勞模門診：一個年度內(nèi)符合差不多醫(yī)療保險的醫(yī)療費用（包括定點醫(yī)院門診藥費、檢查、檢驗、治療費用和藥店購藥藥品費用）個人不負(fù)擔(dān)，全部由公務(wù)員醫(yī)療補助支付，但最高限額為10000元。住院：一個年度內(nèi)符合差不多醫(yī)療保險10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用，個人不負(fù)擔(dān)，由公務(wù)員醫(yī)療補助支付。100001元至30萬元的醫(yī)療費用與其他人員一樣，按一定比例由大額醫(yī)療費用補充保險資金支付。3．享受專門疾病門診醫(yī)療待遇人員專門疾病門診全年的醫(yī)療費用按照一次性住院結(jié)算（參保人員單獨支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)），報銷的比例按照住院醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。住院醫(yī)療費用與專門疾病門診醫(yī)療費用累計計算。辦理程序及待遇標(biāo)準(zhǔn)見吉林省社會醫(yī)療保險治理局網(wǎng)站《辦理吉林省省直職工醫(yī)療保險專門疾病待遇須知》（/htm/6082/163390.html）和學(xué)校醫(yī)管處具體要求及辦理流程。4．工傷人員工傷部位的治療：治療工傷部位并符合差不多醫(yī)療保險的門診和住院醫(yī)療費用（不分甲乙類），由公務(wù)員醫(yī)療補助資金支付。支付比例為100%，不設(shè)封頂線。非工傷部位的治療：工傷人員患工傷部位以外疾病需治療的，不能享受工傷待遇，但能夠享受一般人員或其他參保身份的醫(yī)療保險待遇。5．異地就醫(yī)人員和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員異地就醫(yī)人員和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員享受吉林省省直差不多醫(yī)療保險待遇，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：省內(nèi)異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，醫(yī)療保險待遇不變。省外異地安置和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，門診醫(yī)療保險待遇不變；住院費用中差不多醫(yī)療保險支付部分（6萬元以內(nèi)）甲類醫(yī)療費用支付比例為在職職工88%（保健對象為94%），退休人員92%（保健對象為97%）。（6萬元以內(nèi)）乙類醫(yī)療費用支付比例為在職人員82.4%（保健對象為91.6%），退休人員88.8%（保健對象為95.65%）。其余醫(yī)療保險待遇不變。6．生育保險女職工發(fā)生生育、打算生育費用，符合生育醫(yī)療保險支付范圍的費用（不分甲乙類），全部由基金支付；非生育保險支付范圍的費用，由個人負(fù)擔(dān)。無工作的男職工配偶發(fā)生生育、打算生育費用，符合生育醫(yī)療保險支付范圍的費用（不分甲乙類），由基金支付50%；非生育保險支付范圍的費用，由個人負(fù)擔(dān)。7．大病醫(yī)療救助大病醫(yī)療救助是指參保后差不多按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費用補充保險的人員因大、重、特病，在一個年度內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用超過了差不多醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，省醫(yī)保局依照超過部分的限定額度，使用一定比例的大病醫(yī)療救助基金，在第二個年度內(nèi)給予限額補助的做法。大病醫(yī)療救助由個人申請，單位申報，具體救助程序和標(biāo)準(zhǔn)按吉林省醫(yī)保局公布的文件執(zhí)行。已得到學(xué)校、本人所在單位或校內(nèi)外其他機構(gòu)補助過的，不計入救助范圍；關(guān)于票據(jù)缺失、不符合要求以及出現(xiàn)違規(guī)的人員，亦不列入救助范圍。救助總額原則上不超過醫(yī)療保險最高支付限額。救助金按參保身份的不同，自大額醫(yī)療費用補充保險結(jié)余或保健對象補貼統(tǒng)籌結(jié)余中列支。（五）醫(yī)保機構(gòu)、藥品、診療項目和服務(wù)依照國家和吉林省城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險要通過定點機構(gòu)和相應(yīng)的服務(wù)來實現(xiàn)，包括醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店，差不多醫(yī)保用藥，差不多醫(yī)保診療項目及定點機構(gòu)中與醫(yī)保相關(guān)的服務(wù)設(shè)施等。1．定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)是為方便參保人員就醫(yī)用藥，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，包括定點醫(yī)院和零售藥店。目前，吉林大學(xué)各校區(qū)醫(yī)院均為吉林省省直醫(yī)療保險定點醫(yī)院。吉林省社會醫(yī)療保險治理局于2010年12月公布了吉林省省直醫(yī)療保險最新定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店名單（見附件一和附件二）。為了切實加強定點零售藥店醫(yī)療保險服務(wù)治理，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，吉林省醫(yī)保局決定從2011年5月1日起2．差不多醫(yī)保用藥差不多醫(yī)療保險藥品是指保證臨床治療必需并被納入差不多醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥品是依照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便”的原則確定并納入《差不多醫(yī)療保險藥品目錄》。這類藥物的費用納入差不多醫(yī)療保險基金給付范圍，并按差不多醫(yī)療保險的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費用。乙類的藥物是指差不多醫(yī)療保險基金有部分能力支付費用的藥物，這類藥物先由職工支付一定比例的費用后，再納入差不多醫(yī)療保險基金給付范圍，并按差不多醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)支付費用。另外還有一類是甲類和乙類之外的藥品，其費用全部由參保人員自理，這些藥物統(tǒng)稱為丙類藥物。目前執(zhí)行的是《吉林省差不多醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，由吉林省人力資源和社會保障廳吉人社字［2010］135號文公布，2010年10月1日開始執(zhí)行。2010年版藥品目錄分西藥、中成藥和中藥飲片三部分。其中，西藥部分和中成藥部分采納準(zhǔn)入法，規(guī)定基金準(zhǔn)予支付費用的藥品，差不多醫(yī)療保險支付時區(qū)分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付時不分甲、乙類，中藥飲片部分采納排除法，規(guī)定基金不予支付費用的藥品。假如想了解更多關(guān)于《吉林省差不多醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》的信息，請查閱吉林省人力資源和社會保障廳相關(guān)網(wǎng)址：/ylbx/ypml/201010/t20101018_859315.html3．診療項目差不多醫(yī)療保險診療項目，是指在定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)，由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的，由吉林省物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的，診療必需、安全有效、費用適宜的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采納醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、診療項目。分為由差不多醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目和不予支付費用的診療項目。差不多醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，要緊是指一些臨床診療必需、效果確定，但費用昂貴且容易濫用的診療項目。差不多醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，要緊是指一些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。差不多醫(yī)療保險診療項目通過制定差不多醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進(jìn)行治理，目前執(zhí)行的是《吉林省城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險診療項目目錄》（吉勞社發(fā)字［2000］16號）。4．服務(wù)設(shè)施差不多醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在同意診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。差不多醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用要緊包括住院床位費和門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品，院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，差不多醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。具體范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照《吉林省城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（吉勞社發(fā)字［2000］17號）執(zhí)行。（六）醫(yī)?？ǖ氖褂脜⒓邮≈贬t(yī)療保險人員，由吉林省醫(yī)保局按核定的差不多信息制作醫(yī)保卡，填發(fā)吉林省省直醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險門診專用病歷，參保人員持卡就醫(yī)用藥并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。1．醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T享受醫(yī)保待遇的憑證，是兌現(xiàn)醫(yī)療保險（工傷部位醫(yī)療、生育保險）待遇、記錄醫(yī)療消費信息的工具。醫(yī)?？▋H限本人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)用藥時使用，不得租借、轉(zhuǎn)讓、倒賣給他人。2．醫(yī)保卡內(nèi)存儲參保人員個人賬戶的金額。單位繳費每月按比例劃入個人賬戶。因醫(yī)?？閭€人保管，劃入的金額不能直接注入卡中。只有當(dāng)醫(yī)?？ㄔ诙c機構(gòu)醫(yī)保系統(tǒng)終端劃卡使用時，未注入卡中的金額才能自動注入并顯示在卡中（此過程稱為圈存）。當(dāng)定點機構(gòu)系統(tǒng)出現(xiàn)故障或其他專門情況時，可能會造成注入賬戶失敗，這時醫(yī)保卡中的鈔票可不能增加，但不阻礙就醫(yī)用藥、同時下次使用醫(yī)保卡時系統(tǒng)將自動檢測未注入金額并注入卡中。3．醫(yī)?？▋?nèi)資金歸持卡本人所有，能夠依法繼承。一般醫(yī)?？▋?nèi)金額可跨年度使用，但只能用于劃卡支付（報銷）醫(yī)藥費用，不能提取現(xiàn)金。離休統(tǒng)籌人員的醫(yī)?？?，屬包干使用，年度內(nèi)如有余額并符合條件的可在規(guī)定的時刻內(nèi)提取現(xiàn)金。4．參保人員在就醫(yī)用藥時，必須劃醫(yī)?？ńY(jié)算才能享受醫(yī)保報銷待遇，醫(yī)保報銷部分由吉林省醫(yī)保局撥付給醫(yī)院藥店，參保人員只需要繳納個人承擔(dān)的部分。除異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診等專門情況外，在醫(yī)保計費系統(tǒng)終端劃卡就完成了結(jié)算和待遇的兌現(xiàn)，不需要附加另外的操作。5．如突發(fā)疾病急診在定點醫(yī)院住院時，不記得攜帶醫(yī)?？ǎ欢ㄒ蜥t(yī)院申明醫(yī)保身份，同時在24小時內(nèi)將醫(yī)保卡交給醫(yī)院，能夠享受醫(yī)保報銷待遇。6．辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)后，醫(yī)保卡在省直各定點機構(gòu)均不能使用，除個不省市與吉林省醫(yī)保局簽訂異地劃卡結(jié)算協(xié)議的能夠直接在異地結(jié)算外，其他異地就醫(yī)人員只能憑申請審批備案表到省醫(yī)保局報銷居住地選定定點醫(yī)院的醫(yī)藥費。7．請妥善保管醫(yī)?？?，注意防靜電、防劃、防潮、防折，假如醫(yī)?？ú荒苁褂茫瑧?yīng)及時向醫(yī)保局聲明，查明緣故，進(jìn)行修復(fù)或更換。8．假如醫(yī)?？▉G失，應(yīng)及時辦理掛失手續(xù)，提供醫(yī)保持卡人身份證原件，領(lǐng)取《吉林省省直醫(yī)?？⊕焓?、換發(fā)申請表》。掛失期（7天）滿后，攜帶醫(yī)保卡、本人身份證原件、近期一寸照片、《吉林省省直醫(yī)?？⊕焓?、換發(fā)申請表》（辦理補卡時，該表需單位蓋章），到省醫(yī)保局辦理補卡手續(xù)，若他人代辦則還需提供代辦人身份證原件。（七）其他1．醫(yī)療保險業(yè)務(wù)校內(nèi)分工依照《關(guān)于做好教職工醫(yī)療保險工作有關(guān)事宜的通知》（校發(fā)[2009]395號）精神，學(xué)校實行醫(yī)保工作二級治理，為方便治理和服務(wù)，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)校內(nèi)分工如下：1）人事處工作職責(zé)——依照吉林省醫(yī)療保險的有關(guān)政策和學(xué)校具體情況，在學(xué)校醫(yī)療保險工作小組的指導(dǎo)下，制定學(xué)校醫(yī)療保險工作的具體規(guī)定和治理方法，并組織實施。——治理并維護(hù)全校參保人員信息庫，按月匯總并跟蹤參保人員差不多信息，掌握參保人員增減和信息變化情況并辦理醫(yī)療保險的參?；蜃兏掷m(xù)?！硕ú⑸陥髤⒈Ｈ藛T年度繳費基數(shù)，按規(guī)定的繳費比例和額度繳納全年醫(yī)療保險費用；按核定的基數(shù)和相關(guān)政策，每月代收代繳個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費用。2）醫(yī)院治理處工作職責(zé)——負(fù)責(zé)參保教職工專門疾病門診，異地居住就醫(yī)，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，急診就醫(yī)，女職工生育（包括無工作的男職工配偶生育），獨生子女父母退休后獎勵的登記、申請、審批等相關(guān)手續(xù)辦理工作?！?fù)責(zé)校區(qū)定點醫(yī)院資質(zhì)申請及常規(guī)治理，校區(qū)定點醫(yī)院醫(yī)療指導(dǎo)、等級復(fù)查、服務(wù)升級及相關(guān)工作?！獏f(xié)調(diào)或處理教職工在差不多醫(yī)療保險政策范圍之外的就醫(yī)用藥問題；一、二級保健對象特診治理和尚未參加醫(yī)療保險教職工的公費醫(yī)療治理和服務(wù)工作。3）各中層單位工作職責(zé)——向本單位參保教職工傳達(dá)醫(yī)保工作的政策和文件精神，宣傳并解釋醫(yī)保待遇和就醫(yī)規(guī)程?！蛉耸绿巿笏捅締挝恍聟⒈Ｈ藛T差不多信息、人員增減及其他變動情況，填寫并領(lǐng)發(fā)醫(yī)保專用病歷本和醫(yī)?？??！蜥t(yī)管處報送本單位參保人員專門疾病門診、異地居住就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診就醫(yī)、生育、獨生子女父母退休獎勵等情況的登記、申報材料。——定期并按規(guī)定時刻到省醫(yī)保窗口報銷本單位參保職工專門情況醫(yī)療費及辦理與醫(yī)療保險相關(guān)的其他事項。2．醫(yī)保代辦員及代辦制為做好醫(yī)療保險服務(wù)工作，方便寬敞教職工及時就醫(yī)用藥，及時享受待遇和結(jié)算費用，學(xué)校實行醫(yī)保代辦員制。自2010年1月1日起，各單位已按要求確定本單位醫(yī)保代辦員兼信息員，并培訓(xùn)上崗。醫(yī)保代辦員名單（見附件四）已在吉林省社會醫(yī)療保險治理局備案，如有變動應(yīng)及時報人事處和醫(yī)管處更新備案。醫(yī)保代辦員負(fù)責(zé)與本單位參保人員相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)登記、申請、參保和信息變更等相關(guān)表格、證件材料的收集和分類報送工作，為本單位參保人員提供吉林省社會醫(yī)療保險局窗口代辦服務(wù)及政策和信息咨詢。3．醫(yī)保信息月報制依照教職工醫(yī)療保險工作的需要，學(xué)校實行醫(yī)療保險信息月報制度。各單位醫(yī)保代辦員于每月底前，將本單位下個月擬辦理的教職工醫(yī)保材料和相關(guān)信息報醫(yī)管處和人事處。1）涉及本單位參保人員專門醫(yī)療業(yè)務(wù)的申請或備案材料、專門醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生后醫(yī)藥費的報銷票據(jù)，按醫(yī)保窗口及學(xué)校醫(yī)管處的要求和規(guī)定程序操作。醫(yī)管處依照具體業(yè)務(wù)的規(guī)定和需要進(jìn)行審核，由醫(yī)管處或醫(yī)保代辦員在每月月初規(guī)定的時刻統(tǒng)一到吉林省社會醫(yī)療保險治理局窗口辦理。2）涉及本單位教職工參保和變更（如姓名、性不、身份證號、照片變更，新增、調(diào)轉(zhuǎn)、在職轉(zhuǎn)退休、死亡退保等）的相關(guān)表格及證件材料，按要求報送學(xué)校人事處。人事處按業(yè)務(wù)性質(zhì)和規(guī)程的要求進(jìn)行審核，由人事處或醫(yī)保代辦員在每月月初規(guī)定的時刻統(tǒng)一到吉林省社會醫(yī)療保險治理局窗口辦理。4．醫(yī)保與公費醫(yī)療銜接由于學(xué)?，F(xiàn)有各類人員身份、治理方式和工資支付渠道不同，學(xué)校在決定參保時差不多明確要依照參保身份類不和人員的具體情況分批進(jìn)行。凡2009年12月31日在冊而未能在2010年1月份以后享受醫(yī)保待遇的人員，均可憑人事處開具的未參保證明，到學(xué)校醫(yī)管處用原公費醫(yī)療證換發(fā)新公費醫(yī)療證，用新證到校區(qū)醫(yī)院仍可享受公費醫(yī)療待遇。待正式辦理參保手續(xù)后，用公費醫(yī)療證換發(fā)醫(yī)?？?。5．部分人員參保問題依照吉林大學(xué)醫(yī)療保險參保方案，在辦理參保過程中還有一些在職或退休人員，包括一部分無崗待聘人員，由于身份認(rèn)定、工資發(fā)放、參保材料提供以及省醫(yī)保局參保政策等緣故，臨時無法辦理參保手續(xù)而未能拿到醫(yī)?？?。關(guān)于上述未參保人員，學(xué)校將按參保程序和省醫(yī)保局的要求，同時這部分人員也要主動配合，預(yù)備相關(guān)的身份確認(rèn)材料，爭取到對學(xué)校和職工個人均有利的參保政策，采納合理的繳費方式，逐步解決未參保人員的醫(yī)療保險問題。6．規(guī)范使用醫(yī)?？▽W(xué)校為教職工參加醫(yī)保做了多方面的努力，投入了大量的經(jīng)費。實行醫(yī)保后，既方便了職工就醫(yī)，又節(jié)約了個人支出。每一位參保職工都要認(rèn)真學(xué)習(xí)和了解醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和就醫(yī)買藥用卡規(guī)程，嚴(yán)格按照吉林省醫(yī)保局的要求和醫(yī)?？ㄊ褂靡?guī)則，在合法的范圍內(nèi)，享受自己應(yīng)得的那份待遇。為持卡人能依法規(guī)范用卡、合理消費，保證我校參保職工整體利益，在此提醒寬敞參保人員一定要管好用好自己的醫(yī)?？?，不要違規(guī)轉(zhuǎn)借他人，防止被非法劃卡，侵占到他人利益。更不要為了一時的小恩小惠，被誤導(dǎo)、被利用、被欺騙。有意違規(guī)用卡，不但給個人誠信涂上一筆不良記錄，也給學(xué)校造成重大損失。自2010年1月1日參加省直醫(yī)療保險以來，經(jīng)吉林省醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)控和舉報，發(fā)覺有職工因缺少醫(yī)保常識和法律觀念，導(dǎo)致劃卡異常甚至有違規(guī)劃卡的情況發(fā)生，個不人甚至有非法占用或騙取醫(yī)保資金的嫌疑，差不多造成不良阻礙。依照《吉林省醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督治理方法》（吉醫(yī)保管字[2011]54號通知），凡經(jīng)監(jiān)控、舉報并經(jīng)核實后有違規(guī)用卡或其他騙取醫(yī)保資金行為者，按規(guī)定追回已支付的不合理費用，予以通報批判，暫停3至6個月醫(yī)療保險待遇，在此期間內(nèi)停止向其個人帳戶劃入資金。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。關(guān)于有意或縱容上述情況發(fā)生的教職工，一經(jīng)省醫(yī)保局核實，校內(nèi)也將按年度考核不合格處理，扣發(fā)相應(yīng)月份的校內(nèi)崗位津貼，扣發(fā)年度業(yè)績津貼和年終一次性獎金，阻礙下一年度薪級工資的晉升。7．誠信參保職工醫(yī)療保險是由學(xué)校申請參加，學(xué)校和個人共同繳費并針對職工個人的醫(yī)療保障形式。差不多醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助待遇和大額醫(yī)療費用補充保險是差不多的參保項目，參保教職工在申報和享受上述醫(yī)保待遇時必須實事求是，如實提供個人信息以及就醫(yī)用藥的真實情況，遵紀(jì)守法，老實守信。調(diào)入人員在申請參保時應(yīng)如實提供在原單位的參保信息，假如原來差不多參保，不管是何種類型的醫(yī)保，退保（統(tǒng)籌范圍外）之后才能重新參加吉林省省直醫(yī)保，或按程序辦理遷移手續(xù)（統(tǒng)籌范圍內(nèi)）。參加省醫(yī)保就意味著要按省醫(yī)保就醫(yī)流程和規(guī)定規(guī)范使用醫(yī)?？?，不能違規(guī)劃卡，更要有防范意識，防止非法占用醫(yī)保資金的情況發(fā)生。在費用報銷時不提供虛假票據(jù)，不偽造醫(yī)療文書檔案，不私自涂改申報材料。在申請專門門診、異地居住就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診就醫(yī)審批備案和享受生育待遇時，要提供真實信息，誠信守諾。8．人事處醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)辦理流程為了便于參保人員及各單位醫(yī)保代辦員了解和掌握醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，對人事處經(jīng)辦的涉及新增人員參保、在職轉(zhuǎn)退休、專門身份確認(rèn)、參保人員信息變更，以及統(tǒng)籌內(nèi)處調(diào)轉(zhuǎn)、醫(yī)?？⊕焓У葮I(yè)務(wù)辦理程序，經(jīng)整理后制作成簡易流程框圖，供各位參考（見附件六）。

二、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理程序及案例（一）申請專門疾病門診待遇1．辦理范圍：惡性腫瘤放療或化療、尿毒癥血液或腹膜透析、精神分裂癥治療、結(jié)核病抗結(jié)核治療、移植術(shù)后抗排異治療。2．辦理程序：（1）登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學(xué)醫(yī)管處主頁【服務(wù)平臺→表格下載】（/）下載并填寫《吉林省省直職工醫(yī)療保險專門疾病申請表》。下載時注意：正反兩面打印或復(fù)印在同一張紙的兩面上。（2）申請人同時提供近期明確診斷所患疾病的衛(wèi)生行政部門同意復(fù)印的完整病例復(fù)印件（惡性腫瘤需提供病理報告）、診斷書原件（需要明確寫明診療方案）和半月內(nèi)的化驗結(jié)果。（3）申請人持《吉林省省直職工醫(yī)療保險專門疾病申請表》，到選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，請醫(yī)院在“醫(yī)院診療情況”欄填寫清晰，特不是在“診療打算”中寫明用藥名稱、劑量和次數(shù)，并由大夫簽字蓋章，再到所在醫(yī)院治理部門審核蓋公章。（4）將上述材料備齊后交本單位醫(yī)保代辦員。（5）由醫(yī)保代辦員攜帶上述材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。（6）再由醫(yī)保代辦員或當(dāng)事人去省醫(yī)保局辦理審批手續(xù)。3．注意事項：（1）專門疾病一經(jīng)辦理，當(dāng)年內(nèi)不得變更,如需變更醫(yī)院，要在次年1月重新申報。（2）專門疾病審批手續(xù)有效期為兩年，到期經(jīng)復(fù)審?fù)ㄟ^，可延期手續(xù)；到期未辦理復(fù)審或復(fù)審未通過，終止專門疾病待遇。具體復(fù)審時刻和程序詳見當(dāng)年省醫(yī)保局網(wǎng)站的通知（）。（3）專門疾病待遇不能在住院期間內(nèi)同時享受。（二）申請異地居住就醫(yī)1．辦理范圍：退休后在異地定居或?qū)W校異地派駐機構(gòu)長期工作的在職職工。2．辦理程序：（1）登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學(xué)醫(yī)管處主頁【服務(wù)平臺→表格下載】（/）下載并填寫《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》。下載時注意：正反兩面打印或復(fù)印在同一張紙的兩面上。（2）將《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》發(fā)往自行選擇的異地居住都市，選擇四所當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)作為申請者選定的醫(yī)療機構(gòu)，要求其中一、二、三級和?？漆t(yī)療機構(gòu)各一所，并由選定的四家醫(yī)療機構(gòu)簽章。注意：各級不、類型醫(yī)療機構(gòu)不得重復(fù)選定，但能夠放棄某家醫(yī)院，假如放棄，要填寫“自愿放棄”字樣。（3）在異地居住地醫(yī)療保險治理機構(gòu)確認(rèn)異地所選的醫(yī)院為醫(yī)保定點醫(yī)院，并蓋公章。（4）申請人提供異地居住情況的身份證、戶口簿和公安機關(guān)出具的臨時居住證明（原件及復(fù)印件各1份）。假如是派駐異地的在職職工，要提供成立駐外機構(gòu)的批準(zhǔn)文件和本人任職、調(diào)轉(zhuǎn)的相關(guān)文件（原件及復(fù)印件1份）。（5）將上述材料交本單位醫(yī)保代辦員。（6）醫(yī)保代辦員攜帶材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。（7）再由醫(yī)保代辦員或當(dāng)事人去省醫(yī)保局辦理審批手續(xù)。3．注意事項：（1）首次異地就醫(yī)申請手續(xù)自辦理完畢后的次月起三個月內(nèi)，可支付已明確診斷慢性疾病的門診用藥；假如突發(fā)疾病急診就醫(yī)，需按急診就醫(yī)有關(guān)規(guī)定，在七日之內(nèi)（節(jié)假日除外）必須辦理急診登記手續(xù)。三個月以后，異地就醫(yī)待遇正式生效。（2）享受門診專門疾病待遇的參保人員在辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)時，可同時辦理專門疾病申請，在異地所選定的醫(yī)療機構(gòu)中選擇一所作為門診專門疾病定點醫(yī)療機構(gòu)。（3）異地居住人員異地居住就醫(yī)待遇自進(jìn)入待遇審核期（3個月）時起，封鎖本地醫(yī)療保險待遇。（4）首次辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，半年內(nèi)不得變更。半年后，一個自然年度內(nèi)能夠在參保地和居住地之間自由變更兩次，每次變更需持審批后留給個人保存的《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》，直接去醫(yī)保局辦理變更審批手續(xù)。（5）變更居住地和撤銷后重新辦理，視同首次辦理，需要三個月審核期。（6）異地就醫(yī)手續(xù)有效期為兩年，仍需接著異地就醫(yī)的參保人員可提出申請。有三種情況：①參保人員異地居住地、異地選定的醫(yī)療機構(gòu)不需變更，個人提出書面延期申請，同時提交居住地公安機關(guān)出具的有效身份證明（原件及復(fù)印件）、原辦理生效的《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》原件，將以上手續(xù)交給所在校區(qū)離退辦代辦員或本單位代辦員，由代辦員統(tǒng)一提交學(xué)校醫(yī)務(wù)處審核，到省醫(yī)保局申辦延期手續(xù)；②參保人員異地居住地或異地定點醫(yī)院需變更，要重新填寫《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》（一式兩份），并提交居住地公安機關(guān)出具的有效身份證明（原件及復(fù)印件）、原辦理生效的《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》（原件），將以上手續(xù)交給所在校區(qū)離退辦代辦員或本單位代辦員，由代辦員統(tǒng)一提交學(xué)校醫(yī)管處審核，再去醫(yī)保局申辦延期手續(xù)；③如超出兩年有效期，必須重新申請異地就醫(yī)手續(xù)，辦理程序與首次辦理相同。4．海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算申請（1）辦理程序：①登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學(xué)醫(yī)管處主頁【服務(wù)平臺→表格下載】（/）下載并填寫《吉林省異地就醫(yī)即時結(jié)算申請表（海南?。芬环荩ü矁身摚?也可到所在校區(qū)離退辦領(lǐng)取表格。②提供以下材料：a、新辦人員需提供居住地的身份證、戶口薄和公安機關(guān)出具的臨時居住證明（原件及復(fù)印件）；

差不多辦理過海南省異地就醫(yī)的人員需提供原《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》（原件）。b、《吉林省異地就醫(yī)即時結(jié)算知情同意書》。c、吉林省省直社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?。③本人或所在校區(qū)離退辦代辦員，持上述材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。④再由醫(yī)保代辦員或當(dāng)事人去省醫(yī)保局辦理登記手續(xù)。⑤辦理結(jié)束后參保人員持《吉林省異地就醫(yī)即時結(jié)算申請表（海南?。芳耙粡堃淮缯掌巴Ｄ鲜∩鐣ｋU事業(yè)局確認(rèn)，并領(lǐng)取異地就醫(yī)即時結(jié)算的相關(guān)憑證。在辦理異地就醫(yī)即時結(jié)算手續(xù)生效后，可在海南省異地就醫(yī)定點醫(yī)院范圍內(nèi)，享受醫(yī)保待遇（2）注意事項：①門診就診：個人先行全額墊付費用后，持相關(guān)報銷材料回吉林省社會醫(yī)療保險治理局進(jìn)行報銷，按吉林省醫(yī)療保險“三個目錄”及吉林省省直待遇支付標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。②住院治療：可直接使用海南省社會保險事業(yè)局發(fā)放的異地就醫(yī)結(jié)算憑證進(jìn)行住院治療，出院時在醫(yī)院即時結(jié)算。參保人員在醫(yī)院結(jié)算時，按海南省醫(yī)療保險“三個目錄”及吉林省省直待遇支付標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，只需繳納應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用，其余應(yīng)由基金支付的費用由吉林省社會醫(yī)療保險治理局與海南省社會保險事業(yè)局結(jié)算。③首次辦理海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算手續(xù)，在辦理完畢后1個月為待遇審核期，異地居住人員診斷明確的慢性病常規(guī)門診用藥、治療，享受異地就醫(yī)待遇，住院待遇不開通。如突發(fā)疾病可按照急診有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。待遇審核期滿后，異地住院待遇開通。④首次辦理海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算手續(xù)，自辦理手續(xù)后，6個月內(nèi)不得變更，滿6個月后享受待遇的地點一個自然年度內(nèi)能夠在參保地（吉林?。┖途幼〉兀êＤ鲜。┲g自由變更兩次。⑤已辦理海南省異地就醫(yī)結(jié)算的人員，自辦理手續(xù)后，封鎖本地醫(yī)療保險待遇，除到吉林省社會醫(yī)療保險治理局報銷時使用外，不得以任何形式使用吉林省省直社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?。⑥參保人員在海南省享受異地醫(yī)療待遇的方式可在“海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算”與《吉林省省直職工醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)治理方法》之間選擇一種。⑦選擇結(jié)算方式后，由于兩地政策法規(guī)、醫(yī)療保險治理方式、費用結(jié)算方法等方面的不同，將會導(dǎo)致參保人員獲得的醫(yī)療保險待遇差異，隨著兩地溝通將逐步縮小這種差異。⑧辦理海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算待遇的人員，只能在吉林省社會醫(yī)療保險治理局公布的《海南省各市縣異地就醫(yī)定點醫(yī)院名單》內(nèi)的醫(yī)院享受醫(yī)療保險待遇。⑨辦理海南省異地就醫(yī)即時結(jié)算待遇的人員，突發(fā)急癥，來不及赴異地定點醫(yī)院就醫(yī)的，需按急診有關(guān)規(guī)定向吉林省社會醫(yī)療保險治理局申請登記備案,經(jīng)核準(zhǔn)后享受醫(yī)療保險待遇。⑩海南省醫(yī)療保險定點醫(yī)院另見附件九。案例一：我校參保退休職工××，于2010年5月，申請辦理了異地（深圳）居住就醫(yī)審批手續(xù)，6月18日其因心臟病突發(fā)在深圳某醫(yī)院住院治療，但未申請急診備案。9月份回長春后要求省醫(yī)保局報銷，因不符合醫(yī)保局急診備案程序被拒絕報銷，導(dǎo)致三萬元醫(yī)療費自理的后果。案例提示：首次申請異地就醫(yī)手續(xù)，自辦理后的次月起三個月后方可生效，假如突發(fā)急診就醫(yī)，需在七日之內(nèi)（節(jié)假日除外）辦理急診備案手續(xù)。該當(dāng)事人是在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)尚未生效期間異地急診住院治療，同時沒在七日之內(nèi)辦理急診備案手續(xù)，導(dǎo)致三萬元醫(yī)療費自理的后果。（三）申請轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院1．辦理條件：參保教職工在定點醫(yī)療機構(gòu)診治過程中，經(jīng)具有轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院權(quán)的定點醫(yī)療機構(gòu)專家會診，無法明確診斷疾病或無法治療的疾病，能夠申請轉(zhuǎn)往外地診治。2．辦理程序：（1）填表條件：①本市轉(zhuǎn)診到外地，需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的參保人員，由當(dāng)?shù)厝壖椎柔t(yī)院專家會診（離休者經(jīng)個人選定的三級甲等醫(yī)院同意），并開據(jù)《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》一式三份，經(jīng)初診醫(yī)師和會診專家填寫“要緊病情及初診意見和會診專家意見”，并由醫(yī)院醫(yī)保治理部門同意蓋章。②異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：差不多吉林省醫(yī)保局批準(zhǔn)異地居住就醫(yī)，但在自己所選擇的醫(yī)院無能力施治，經(jīng)三級甲等醫(yī)院專家會診同意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（），下載并填寫《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》一式兩份（注意：正反兩面打印或復(fù)印在同一張紙的兩面上）。（2）申請人同時提供轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院醫(yī)院近期的門診專用病歷或住院病歷復(fù)印件（復(fù)印件需加蓋有效公章）。（3）將上述材料交本單位醫(yī)保代辦員。（4）醫(yī)保代辦員攜帶材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。（5）再由醫(yī)保代辦員或當(dāng)事人家屬去省醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。3．注意事項：（1）費用限額：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有費用限制。超出限額的，持《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》、轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的診療方案和當(dāng)前費用明細(xì)單，直接去省醫(yī)保局辦理增加限額手續(xù)。未及時辦理延期手續(xù)或增加限額手續(xù)的，自應(yīng)當(dāng)辦理之日起，停止醫(yī)療保險待遇。（2）轉(zhuǎn)診時限：有效期為一個月，確需超過一個月的，持《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》和轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)治療方案，到省醫(yī)保局辦理延期手續(xù)，但最長不得超過三個月。（3）未經(jīng)省醫(yī)保局批準(zhǔn)，自作主張轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用一律自負(fù)?！景咐课倚⒈Ｂ毠ⅰ?，因肺水腫，2010年5月，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，私自去北京某醫(yī)院住院治療，7日內(nèi)在省醫(yī)保局辦理了急診備案登記手續(xù)。出院后，在辦理報銷醫(yī)療費時，省醫(yī)保局通過系統(tǒng)顯示，該職工曾在長春某醫(yī)保定點醫(yī)院已確診肺水腫，既不屬于無法明確診斷疾病或無法治療的疾病，也不屬于急診，因此，醫(yī)保局不予以報銷在北京的醫(yī)療費。

案例提示：參保人員應(yīng)當(dāng)按照正常渠道辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，不能存有僥幸心理，私自去往外地醫(yī)治，盡管病治好了，但經(jīng)濟上卻蒙受了損失。（四）申請急診就醫(yī)1．辦理范圍：學(xué)校參保的在職和退休人員2．辦理條件：（1）因突發(fā)急癥來不及赴定點醫(yī)療機構(gòu)，在本地非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在急診就醫(yī)后三個工作日內(nèi)（節(jié)假日除外）辦理急診登記手續(xù)。（2）臨時外出，因突發(fā)急癥在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在急診就醫(yī)后七個工作日內(nèi)（節(jié)假日除外）辦理急診登記手續(xù)。（3）在職職工因公出差、法定探親假探親期間，因突發(fā)急癥在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在急診就醫(yī)后七個工作日內(nèi)（節(jié)假日除外）辦理急診登記手續(xù)。3．辦理程序：（1）登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學(xué)醫(yī)管處主頁【服務(wù)平臺→表格下載】（/）下載并填寫《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》一式兩份。下載時注意：正反兩面打?。ɑ驈?fù)印）在同一張紙的兩面上。（2）申請人同時提供急診診斷證明、門診病歷或入院記錄及診斷相關(guān)的檢查檢驗報告單（復(fù)印件需要加蓋有效公章）。（3）將上述材料交本單位醫(yī)保代辦員（退休人員交所在校區(qū)離退休辦公室代辦員）。（4）醫(yī)保代辦員攜帶上述材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。（5）由醫(yī)保代辦員或當(dāng)事人家屬去省醫(yī)保局辦理急診就醫(yī)審批手續(xù)。4．注意事項：（1）經(jīng)批準(zhǔn)符合急診條件的，在《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》上，由省醫(yī)保局限定了醫(yī)療金額和診治時限。（2）超出限額或時限的，需持《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》、轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的診療方案和當(dāng)前費用明細(xì)單，直接去辦理增加限額或延長期限審批手續(xù)。（3）未及時辦理手續(xù)的，自醫(yī)療費達(dá)到限額或診治時限到期時起，停止醫(yī)療保險待遇。（4）假如病情穩(wěn)定，需進(jìn)一步治療要及時轉(zhuǎn)回省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)。（5）在異地急診并報案的同時，他人不得用當(dāng)事人醫(yī)?？ㄔ诒镜赝瑫r期內(nèi)開藥或處置，該行為屬違規(guī)行為，醫(yī)保系統(tǒng)會顯示，并醫(yī)保局不予支付醫(yī)療費用?！景咐?011年初，學(xué)校某教師退休后去青島兒子家小住，因年邁體弱，突發(fā)上消化道出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，自費支付三千余元。事隔兩個月后，該老師去省醫(yī)保局辦理報銷醫(yī)藥費手續(xù)，依照相關(guān)規(guī)定，省醫(yī)保局對所發(fā)生費用不予報銷。案例提示：在異地發(fā)生急診就醫(yī)，必須在7個工作日內(nèi)（節(jié)假日除外）辦理急診備案登記手續(xù)。否則，過期不予備案，醫(yī)療費用自理?！景咐摹课倚Ｄ忱蠋熗诵莺笕ス枮I探親，因心臟病復(fù)發(fā)，急診住院，按省醫(yī)保局規(guī)定，辦理了急診備案手續(xù)。在住院期間，其家屬在長春×藥店用當(dāng)事人醫(yī)?？ㄙI了一些藥郵寄過去。該教師出院后去省保局報銷急診醫(yī)藥費時，被省醫(yī)保局拒絕。緣故是在外地急診報案治療期間，他人使用了當(dāng)事人醫(yī)?？ǎ瑢儆谶`規(guī)行為，不予報銷，并因違規(guī)，限當(dāng)事人醫(yī)?？ㄍＶ故褂萌齻€月。案例提示：異地急診報案治療的同期內(nèi)，不得在參保地使用醫(yī)保卡。否則要受到相應(yīng)的處罰?！景咐濉课倚Ｍ诵萋毠ぁ痢痢?平常軀體健康，從不隨身攜帶醫(yī)?？ǎ植恢t(yī)?？ê螘r已丟失（或不記得將醫(yī)?？ㄖ糜诤翁帲?。2010年4月，在本市突發(fā)心?；璧乖诘?。急診入住吉大一院，需做心臟支架手術(shù)。因無醫(yī)保卡，個人墊付現(xiàn)金四萬余元。盡管及時去醫(yī)保局辦理了急診備案和醫(yī)?？⊕焓掷m(xù)，但因個人醫(yī)保卡治理不當(dāng)，增加不必要的損失和苦惱。案例提示：醫(yī)保卡必須隨身攜帶，或固定置放一處。一旦丟失，立即補辦，幸免不必要的精神和經(jīng)濟損失。（五）生育保險1．女職工申請異地生育（1）辦理范圍：生育人員因?qū)ｉT工作地或為方便產(chǎn)后照顧，需要在異地生育。（2）辦理程序：①登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學(xué)醫(yī)管處主頁【服務(wù)平臺→表格下載】（/），下載并填寫《吉林省省直醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表》一式兩份。下載時注意：正反兩面打印或復(fù)印在同一張紙的兩面上。然后，在異地選擇一家醫(yī)院蓋章。②同時提供：女職工醫(yī)保卡、門診專用病歷、圍產(chǎn)期保健手冊、生育證明（再生育者需提供再生育證明）、女職工家屬異地戶口本或派出所開具的暫住證明（以上所有證明手續(xù)需要原件和復(fù)印件）。無工作的男職工配偶提供臨時生育保險卡。③將上述材料交本單位醫(yī)保代辦員。④由醫(yī)保代辦員攜帶上述材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。⑤再由醫(yī)保代辦員將所有審核材料報送省醫(yī)保局辦理審批手續(xù)。（3）注意事項：異地生育人員醫(yī)藥費個人墊付，就醫(yī)結(jié)束后按照省醫(yī)保規(guī)定報銷?！景咐课倚⒈Ｄ撑毠ぃ诜轻t(yī)保定點醫(yī)院（吉林國健婦產(chǎn)科醫(yī)院）申報急診生育（急診備案），經(jīng)核查該同志家住中海水岸春城，其居住地與醫(yī)院相距較遠(yuǎn)，其間還有多家省醫(yī)保定點醫(yī)院，該女職工整個孕期檢查未選擇省醫(yī)保定點醫(yī)院，而在吉林國建婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，這種舍近求遠(yuǎn)的就醫(yī)行為屬于違規(guī)的選擇性就醫(yī)行為，省醫(yī)保局不予審批，故一切生育費用自理。案例提示：省醫(yī)保局能夠通過醫(yī)保系統(tǒng)掌握每個參保職工的就醫(yī)、診治及各種檢查情況。凡是參保人員，不管就醫(yī)依舊孕檢、生育，必須首選省醫(yī)保定點醫(yī)院，自覺遵守相關(guān)的醫(yī)保規(guī)定。2．無業(yè)的男職工配偶生育登記（1）辦理范圍：男職工的配偶無工作或是在讀的學(xué)生，同時確診懷孕。（2）辦理程序：①登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學(xué)醫(yī)管處主頁【服務(wù)平臺→表格下載】（/）下載并填寫《省直生育保險無工作男職工配偶生育待遇申請表》一式兩份。②同時提交材料：男職工醫(yī)?？?、女方戶口（假如雙方戶口不在一個戶口本上的，需分不提供）、圍產(chǎn)期保健手冊、生育證明（或再生育）證明、失業(yè)證（學(xué)生出具學(xué)生證及所在學(xué)院證明、農(nóng)村戶口的需要提供村委會證明）、結(jié)婚證（上述材料原件和復(fù)印件）。③將上述材料交本單位醫(yī)保代辦員。④醫(yī)保代辦員攜帶上述材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。⑤由醫(yī)保代辦員依照省醫(yī)保局的時刻要求，將所有審核材料報送省醫(yī)保局辦理審批手續(xù)。（3）注意事項：①必須在懷孕時期辦理手續(xù)。②子女出生落戶后，憑此審批表和生育收據(jù)到省醫(yī)保按規(guī)定報銷。3．領(lǐng)取生育護(hù)理或圍產(chǎn)補貼（1）辦理范圍：參保生育女職工或男職工配偶生育子女出生，并落戶口后，可申請圍產(chǎn)補貼（女）或護(hù)理補貼（男）。（2）標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)當(dāng)年省醫(yī)保提供的補貼標(biāo)準(zhǔn)。（3）

辦理程序：①登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學(xué)醫(yī)管處主頁【服務(wù)平臺→表格下載】（/）下載并填寫《吉林省省直生育護(hù)理補貼、圍產(chǎn)期補貼申領(lǐng)表》和《吉林省省直生育護(hù)理補貼、圍產(chǎn)期補貼審核表》各一份。②提交如下材料：本人醫(yī)?？?、（男職工配偶無工作提供省醫(yī)保局生育費用報銷憑證）、結(jié)婚證、子女戶口本（原件及其復(fù)印件）。③將上述材料交本單位醫(yī)保代辦員。④醫(yī)保代辦員攜帶上述材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。⑤由醫(yī)保代辦員或本人到省醫(yī)保局辦理申領(lǐng)補貼手續(xù)，當(dāng)年出生的小孩，申報截止日期為次年1月31日。⑥領(lǐng)取補貼時需帶中國銀行卡。4．申領(lǐng)獨生子女父母退休后獎勵費（1）辦理范圍：參加省直生育保險的當(dāng)年度退休的獨生子女家長。（2）

獎勵標(biāo)準(zhǔn)：500元/人（一次性發(fā)放）。

（3）

辦理程序：①登錄吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站【下載專區(qū)】（）或吉林大學(xué)醫(yī)管處主頁【服務(wù)平臺→表格下載】（/）下載并填寫《吉林省省直生育保險獨生子女政策獎勵費申領(lǐng)表》一份。②同時向所在校區(qū)離退休辦公室提交如下材料：《獨生子女父母光榮證》的原件及復(fù)印件、申報人的醫(yī)?？ā＂蹖⑸鲜霾牧辖唤o所在校區(qū)離退休辦醫(yī)保代辦員，由代辦員匯總填寫《吉林省省直生育保險獨生子女父母退休后政策獎勵費審核表》，再去人事處借取并復(fù)印《退休審批表》。④醫(yī)保代辦員攜帶上述材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。⑤由各校區(qū)離退休辦公室醫(yī)保代辦員統(tǒng)一到省醫(yī)保局領(lǐng)取。然后發(fā)放每個申領(lǐng)者，同時將醫(yī)?？ê酮毶优C返還給本人。（4）注意事項：①當(dāng)年退休人員，申領(lǐng)截止日期為次年1月31日，且上述提供的材料需姓名一致。②參保前，此獎勵費由學(xué)校一次性發(fā)放2000元。2010年學(xué)校參保后，獎勵費分為兩部分發(fā)放，即醫(yī)保局500元和學(xué)校1500元。學(xué)校發(fā)放部分的辦理程序另見當(dāng)年打算生育辦公室的通知。

三、醫(yī)保費用報銷程序醫(yī)保費用報銷，要緊是指經(jīng)省醫(yī)保局批準(zhǔn)的在本地或異地非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用、異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及其他符合規(guī)定但無法使用社會保障卡結(jié)算的醫(yī)療費用。（一）工傷人員的醫(yī)療待遇由省醫(yī)保局報銷時，依照工傷部位和病歷診斷、費用清單等審定。（二）異地就醫(yī)（異地生育）、急診備案、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、專門疾病門診、男職工配偶無工作的生育待遇的人員報銷程序如下：1．報銷所需材料（1）經(jīng)省醫(yī)保局批準(zhǔn)保留在本人手中的審批表或申請表、報銷人醫(yī)?？?、報銷人單位開具的介紹信、報銷人身份證原件、復(fù)印件及授權(quán)托付書、經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件。（2）有效票據(jù)。（3）門診醫(yī)療費用相對應(yīng)的處方，或帶有用藥及檢查明細(xì)的票據(jù)副聯(lián)；住院醫(yī)療費用相對應(yīng)的蓋有效印章的明細(xì)清單。（4）門診病歷（手冊）或衛(wèi)生行政部門同意復(fù)印并蓋有效印章的完整住院病歷。（5）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、異地居住就醫(yī)申請表、男職工配偶生育待遇申請表或急診備案表的原件及復(fù)印件。2．將上述材料交本單位醫(yī)保代辦員。3．由醫(yī)保代辦員攜帶上述材料和中國銀行卡，辦理報銷手續(xù)。萬元以下報銷者直接到醫(yī)保局報銷；萬元以上報銷者填寫誠信承諾書后，找所在單位代辦員簽字并加蓋公章（退休人員找所在校區(qū)離退辦代辦員簽字并加蓋公章），再到醫(yī)保局報銷。4．注意事項：（1）辦理各項業(yè)務(wù)時，須同時攜帶申請人的有效醫(yī)療保險證件。（2）本人辦理報銷業(yè)務(wù)，需同時提供身份證原件復(fù)印件；代辦員辦理報銷業(yè)務(wù)需同時攜帶單位介紹信；托付人辦理報銷業(yè)務(wù)需攜帶托付人身份證原件和復(fù)印件，經(jīng)辦人身份證原件及復(fù)印件和授權(quán)托付書。（3）當(dāng)年的待遇支付業(yè)務(wù)最后受理時刻為次年1月31日（節(jié)假日、休息日不順延），逾期未申辦的視為自動放棄?！景咐摺?010年7月，某代辦員出于好意，配合患者家屬，為達(dá)到報銷目的，私自涂改了報銷材料，經(jīng)省醫(yī)保局審查發(fā)覺后，不但不予報銷，而且對該代辦人員作出通報批判，責(zé)令寫出書面檢查，并還承擔(dān)了一定的經(jīng)濟處罰。案例提示：如實上交報銷憑據(jù)，不得涂改，虛開報銷票據(jù)，否則有盜取醫(yī)?；鸬南右?。一旦查出違規(guī)，輕者通報批判，重者將會受到相應(yīng)法規(guī)制裁?！景咐恕?010年6月末，某參保職工李××，在非定點零售藥店購買保健品和非醫(yī)保藥品，并在藥店的利益驅(qū)動違規(guī)縱使下，將所付費用在定點零售藥店劃卡使用。此行為嚴(yán)峻違反了醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，構(gòu)成了騙取醫(yī)療保險基金的行為。省醫(yī)保局依據(jù)《吉林省省直醫(yī)療保險就醫(yī)治理暫行方法》（吉醫(yī)保管字［2006］2號）第二十九條規(guī)定，對李××明知違規(guī)，仍然劃卡購買保健品和非醫(yī)保藥品等物品的行為作出如下處理決定：1、追回違規(guī)劃卡的費用；2、處以違規(guī)金額3倍的罰款；3、暫停醫(yī)療保險待遇6個月；4、暫停醫(yī)療保險待遇期間停止向其個人帳戶劃入資金；5、通報批判。案例提示：1、

參保人員必須遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。2、珍惜自己的醫(yī)療保險待遇，合理合法地使用自己的個人帳戶資金，杜絕違規(guī)行為。

四、常見問題解答（一）什么緣故醫(yī)?？ㄉ系慕痤~沒增加？答：個人帳戶即醫(yī)保卡內(nèi)的金額是與省醫(yī)保局計費系統(tǒng)一致的，學(xué)校每月繳費后省醫(yī)保局通過系統(tǒng)操作將個人帳戶資金劃入醫(yī)?？ā＜偃绫救嗽谑褂冕t(yī)?？〞r對卡內(nèi)金額有異議，請持醫(yī)?？ǖ接袑＞€聯(lián)網(wǎng)的省醫(yī)保定點醫(yī)院或藥店“劃卡”，即可自動“圈存”，使個人醫(yī)?？ㄍ酵馐♂t(yī)保系統(tǒng)的最新信息，顯示您卡中的余額狀況。假如仍有其他問題，請咨詢?nèi)耸绿幈ｋU科（電話：85166013）或省醫(yī)保局基金征繳部（電話：88690552）。（二）如何樣查詢醫(yī)?？▊€人賬戶余額？答：有兩種方式能夠查詢。第一：去省醫(yī)保有專線聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院或藥店“劃卡”，或直接到省醫(yī)保局（金業(yè)大廈二樓）窗口要求“圈存”。第二：登陸吉林省醫(yī)保局網(wǎng)站（），進(jìn)入“網(wǎng)上查詢”的“個人賬戶余額查詢”或“帳戶注入金額查詢”，自行輸入本人的醫(yī)療保險編號（醫(yī)保卡中的后8位），在密碼框中輸入初始密碼，即本人的身份證后6位數(shù)字，即可查詢到您個人帳戶金額的詳細(xì)信息。（三）為何由醫(yī)保代辦員負(fù)責(zé)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)？答：實行醫(yī)保代辦制是工作的需要，通過醫(yī)保代辦員能夠把與醫(yī)保相關(guān)的政策和信息傳達(dá)給每位參保人，通過醫(yī)保代辦員的服務(wù)，方便寬敞參保職工就醫(yī)用藥，及時享受應(yīng)得的待遇。1．因為辦理多數(shù)醫(yī)保業(yè)務(wù)時，參保人員都在醫(yī)院治療，家屬又忙于護(hù)理，通過培訓(xùn)的醫(yī)保代辦員會方便、快捷地辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。2．我校在參加醫(yī)療保險之初就建立了醫(yī)保代辦員制度，并對醫(yī)保代辦員進(jìn)行培訓(xùn)，使他們熟悉和掌握一般業(yè)務(wù)，所有代辦員均在省醫(yī)保局進(jìn)行了備案登記。3．代辦員不但要履行代辦職責(zé)，同時還要按醫(yī)保信息月報制與學(xué)校人事處、醫(yī)管處進(jìn)行信息溝通，向本單位參保人提供政策和業(yè)務(wù)咨詢。4．參保人員的個人醫(yī)保業(yè)務(wù)可向本單位的醫(yī)保代辦員提出，并可放心交給代辦員辦理，假如業(yè)務(wù)較復(fù)雜或涉及金額較大，能夠跟隨代辦員一起去醫(yī)保局窗口辦理。（四）醫(yī)保關(guān)系終止后，個人帳戶余額是否能夠隨同醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移？答：參保職工工作關(guān)系調(diào)轉(zhuǎn)，調(diào)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入，且個人帳戶余額也能隨同轉(zhuǎn)入，該參保職工的個人帳戶余額將以轉(zhuǎn)帳等形式劃轉(zhuǎn)到調(diào)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，接著使用。（五）醫(yī)保關(guān)系終止后個人帳戶余額可否接著使用？答：除參保人員因死亡、調(diào)往外?。ê鼍扯ň樱┎荒苻D(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的緣故外，其它情況（包括自動離職和辭職）辦理醫(yī)保關(guān)系終止手續(xù)，且醫(yī)療保險關(guān)系無接收單位的，其醫(yī)保卡中余額可在省直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的門診及定點零售藥店接著使用，但僅限于購藥。使用期限為一年，一年后自動注銷，卡中如仍有余額也將隨同醫(yī)?？ㄗ詣幼N。（六）參保職工離世，其醫(yī)保卡余額如何樣繼承？答：參保職工離世，其個人帳戶資金能夠依法繼承。具體操作時是按該參保人員死亡當(dāng)月個人帳戶余額，一次性支付現(xiàn)金。（七）參保職工調(diào)往外省（含出境定居）醫(yī)?？ㄓ囝~如何樣處理？答：參保職工調(diào)往外?。ê鼍扯ň樱?，調(diào)轉(zhuǎn)時個人帳戶不能隨同轉(zhuǎn)移的，個人帳戶余額可一次性支付現(xiàn)金。（八）在辦理異地就醫(yī)的同時，是否能夠同時辦理專門疾病醫(yī)療保險待遇？答：假如身患需要門診治療的專門疾病，在辦理異地就醫(yī)的同時，可在所選擇的異地定點醫(yī)院中選擇一家作為其專門疾病門診的定點醫(yī)院，經(jīng)省醫(yī)保局批準(zhǔn)后，在該院發(fā)生的治療該疾病的門診醫(yī)療費用可享受專門疾病門診待遇。（九）辦理異地就醫(yī)有效期是幾年？如何樣辦理續(xù)批手續(xù)？答：異地就醫(yī)手續(xù)有效期為2年，辦理續(xù)批手續(xù)詳見本手冊。（十）什么情況下可申請醫(yī)療救助?答：參保人員本人在一個年度內(nèi)（每年1月1日至12月31日）因長期患慢性病或大病、重病、專門病時，個人支付的醫(yī)療費數(shù)額較大，給本人及家庭生活帶來較大困難的，由本人或單位提出申請，由省醫(yī)保局按有關(guān)文件要求審核并報政府批準(zhǔn)后，發(fā)放救助金。每年有否救助，以醫(yī)保局文件規(guī)定為準(zhǔn)。（十一）專門人員的醫(yī)保待遇是什么？答：專門人員是指鑒定或復(fù)查有效期內(nèi)的工傷人員、建國前參加工作的退休人員、2001年10月10日（吉林省差不多醫(yī)療保險實施文件公布并執(zhí)行時刻）之前被命名為省部級以上的勞動榜樣。1．工傷人員治療工傷部位發(fā)生符合醫(yī)保報銷的醫(yī)療費用（不分甲乙類）全部由公務(wù)員補助金報銷，個人不負(fù)擔(dān)。2．建國前參加工作的退休人員、國務(wù)院和省政府命名的勞動榜樣（2001年10月10日往常的）發(fā)生的符合醫(yī)保報銷的費用門診1萬元以內(nèi)，住院10萬元以內(nèi)全部由醫(yī)保報銷，個人不承擔(dān)。（十二）省直離休干部醫(yī)療經(jīng)費統(tǒng)籌后個人帳戶余額能否返還現(xiàn)金？答：假如離休人員全年支出醫(yī)療費用總額超過個人帳戶應(yīng)注入的總額，不能返還個人帳戶余額。假如個人全年醫(yī)療費用支出總額少于個人帳戶注入總額，卡內(nèi)剩余金額可于次年3月1日到20日之間到吉林省醫(yī)保局指定窗口領(lǐng)取。具體辦理程序如下：1．離休干部本人前來辦理時，需提供離休干部身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)療卡、銀行卡。2．由親屬及朋友代領(lǐng)的，需提供離休干部身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)療卡、銀行卡、代領(lǐng)人身份證原件和復(fù)印件及離休干部本人出具的授權(quán)托付書；由單位經(jīng)辦人代領(lǐng)的，須提供離休干部身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)療卡、銀行卡、單位介紹信、經(jīng)辦人身份證原件及復(fù)印件。3．每年按醫(yī)保局規(guī)定的領(lǐng)取時刻，逾期不領(lǐng)取視為自動放棄，個人賬戶余額將并入離休干部醫(yī)療費統(tǒng)籌。

五、醫(yī)保咨詢與服務(wù)假如您在參保和就醫(yī)用藥過程中，遇到困難和問題請及時與以下部門聯(lián)系，以便得到及時解決。我們會認(rèn)真傾聽您對我們工作的寶貴建議，充分尊重您的意見，與吉林省社會醫(yī)療保險治理局一道，積極研究改進(jìn)醫(yī)保治理工作方法，竭誠為您服務(wù)。（一）吉林省社會醫(yī)療保險治理局辦公地點：長春市亞泰大街3336號（亞泰大街和解放大路交會處南行100米，金業(yè)大廈二樓）郵政編碼：130022附近建筑：通鋼國際大廈

全安綜合市場

通往醫(yī)保局及周邊的公交路線：1路、5路、9路、61路、80路、88路、101路、102路、103路、115路、125路、152路、236路、241路、246路、254路、265路、269路、277路、278路、281路、282路、283路、286路路、301路、331路、332路、333路、340路、345路、350路、346路、347路、349路、361路聯(lián)系電話：基金征繳部用結(jié)算部/p>