顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓課件

顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓的護理第二大組顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓的護理第二大組！患者：王某，男性，43歲，已婚，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐2天，于2000年2月2日急診收入院。病史：病人于2000年2月1日因騎摩托車與機動車相撞致頭痛外傷后3h入醫(yī)院急診。入時訴頭痛、頻繁嘔吐。無家族史、既往史，無煙酒嗜好，社會支持系統(tǒng)正常。查體：入院時見患者血壓148/95mmHg，呼吸14次/分，脈搏61次/分，GCS評分11分；雙瞳孔2mm、等大等圓、對光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢活動可，上下肢肌力5級，肌張力正常，病例反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀加重，表現(xiàn)為意識障礙逐漸加重、噴射性嘔吐，復(fù)查CT見血腫增大，眼底鏡檢查可見視神經(jīng)盤水腫、充血、模糊不清，視網(wǎng)膜靜脈怒張。腰椎穿刺測腦脊液為220mmH2O。與2月2日急診收住入院。

病例分析！患者：王某，男性，43歲，已婚，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐！輔助檢查：1.顱腦CT（2月2日）

右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血

腫、左顳頂硬膜外血腫，左頂頭皮血腫。

2.顱腦CT（2月2日）左顳硬膜外血腫增大。3.眼底鏡檢查（2月3號）

神經(jīng)盤水腫、充血。4.腰椎穿刺

顱內(nèi)壓增高。5.胸片

左側(cè)第九、十肋骨骨折。6.腹部CT肝脾未見異常。診斷為:右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。

病例分析！輔助檢查：病例分析！診斷依據(jù)：入院時訴頭痛、頻繁嘔吐。血壓148/95mmHg（微高），呼吸14次/分（淺慢），脈搏61次/分（慢而有力），GCS評分11分。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀加重，表現(xiàn)為意識障礙逐漸加重、噴射性嘔吐，復(fù)查CT見血腫增大，眼底鏡檢查可見視神經(jīng)盤水腫、充血、模糊不清，視網(wǎng)膜靜脈怒張。腰椎穿刺測腦脊液為220mmH2O。

病例分析！診斷依據(jù)：病例分析Chp1概念Chp5治療原則Chp6護理診斷Chp3臨床表現(xiàn)Chp4輔助檢查Chp7護理措施目錄頁

CONTENTSPAGE出院指導(dǎo)Chp2病因和發(fā)病制Chp1Chp5Chp6Chp3Chp4Chp7目錄頁C顱高壓過渡頁

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顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，正常值70~200mmH2O。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘浚癸B內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大癥狀時，稱為顱內(nèi)壓增高顱高壓過渡頁

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力！病因一、顱腔內(nèi)容積物體積或量增加：1.腦積水：腦脊液生成過多或吸收循環(huán)受阻→腦積水，擴大正常腦積水所占空間→顱內(nèi)壓增高2.腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒→腦水腫，致腦組織體積增大→顱內(nèi)壓增高3.腦循環(huán)血容量異常：腦血管擴張→顱內(nèi)血容量增多→顱內(nèi)壓增高二、顱腔空間或容積縮?。?.顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。2.凹陷性骨折：顱蓋骨大片凹陷→顱腔變小→顱內(nèi)高壓3.先天性畸形：如狹顱癥！病因一、顱腔內(nèi)容積物體積或量增加：！發(fā)病機制顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦血流量調(diào)節(jié)血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)全身血管加壓反應(yīng)腦組織缺氧缺血腦水腫腦干受壓呼吸及心血管運動中樞衰竭腦組織移位腦疝腦脊液置換容積代償腦血流量減少！發(fā)病機制顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦血流量調(diào)節(jié)血管自動調(diào)節(jié)反！腦疝的表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主癥”進行性意識障礙生命體征紊亂腦疝的表現(xiàn)頭痛噴射性嘔吐視乳頭水腫代償期：“兩慢一高”失代償期：“兩快一慢”小腦幕切跡疝枕骨大孔疝！腦疝的表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主癥”進行性意識障礙生命體征紊亂顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓課件腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位形成顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進行性意識障礙，患側(cè)瞳孔暫時縮小后擴大，病變對側(cè)肢體癱瘓，生命體征紊亂，呼吸心跳停止。枕骨大孔疝由小腦幕下的小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位形成的疝劇烈頭痛，以枕后部為甚，反復(fù)嘔吐，頸項強直或強迫體位，生命體征改變出現(xiàn)較早，意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。當(dāng)延髓呼吸中樞受壓時，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕！1.腰椎穿刺可以直接測量顱內(nèi)壓力，同時取腦脊液送實驗室檢查。但顱內(nèi)壓增高明顯時，腰椎穿刺有導(dǎo)致枕骨大孔疝的危險，應(yīng)避免進行。2.影像學(xué)檢查電子計算機X線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影等檢查，有助于診斷病因和確定病變的部位。

輔助檢查！1.腰椎穿刺輔助檢查！治療要點病因治療對癥治療——降低顱內(nèi)壓限制體液入量：成人每日輸入量一般不超過2000毫升脫水劑糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法手術(shù)治療！治療要點病因治療急性疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有關(guān)。體液不足/有體液不足的危險：與嘔吐、使用脫水劑有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、窒息。護理診斷急性疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)！一般護理體位頭高斜坡臥位吸氧低流量控制液體攝入量輸液不超過2000ml尿量600以上適當(dāng)休息注意保暖生活護理防止外傷！一般護理體位吸氧控制液體攝入量適當(dāng)休息生活護理！病情觀察意識生命體征瞳孔肢體功能！病情觀察意識生命體征瞳孔肢體功能！睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼5分：回答正確6分：遵囑動作3分：呼喚睜眼4分：回答錯誤5分：定位動作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應(yīng)2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲1分：無任何反應(yīng)2分：刺激伸直1分：無任何反應(yīng)輕度昏迷：13-14分。

中度昏迷：9-12分。

重度昏迷：3-8分。GCS評分表！睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼用藥的護理應(yīng)用脫水劑最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。每日2～4次。若同時使用利尿劑，降低顱壓效果更好。停止使用脫水劑時，應(yīng)逐漸減量或延長給藥間隔，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素主要通過改善血腦屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松5-10mg，每日1～2次靜脈注射；在治療中應(yīng)注意防止感染和應(yīng)激性潰瘍。用藥的護理應(yīng)用脫水劑最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘冬眠低溫療法的護理目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，增加腦對缺血缺氧的耐受力，減輕腦水腫。方法先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過調(diào)節(jié)滴速來控制冬眠深度，給予藥物半小時后進入冬眠狀態(tài)，方可開始物理降溫。降溫速度以下降1℃/h為宜，體溫降至肛溫31～34℃較為理想，體溫過低易誘發(fā)心律失常。護理在降溫期間不宜翻身或移動體位，以防發(fā)生體位性低血壓。若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸慢而不規(guī)則時，應(yīng)及時通知醫(yī)生停藥。時間一般為3～5日，停止治療時先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，任其自然復(fù)溫。冬眠低溫療法的護理目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量防止顱內(nèi)壓驟然升高控制癲癇發(fā)作，觀察有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。保持呼吸道通暢，及時清除分泌物；舌根后墜者托起下頜和防止口咽通氣管；昏迷病人或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。臥床休息，保持病室安靜，減少搬動，不要用力坐起或提重物，避免情緒激烈波動，避免劇烈咳嗽和用力排便。防止顱內(nèi)壓驟然升高控制癲癇發(fā)作，觀察有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時！腦疝發(fā)生后應(yīng)保持呼吸道通暢，并輸氧。立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg靜脈快速滴入，呋塞米40mg靜推，以暫時降低顱內(nèi)壓。同時緊急做好術(shù)前檢查和手術(shù)前準備密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者，立即氣管插管進行輔助呼吸。腦疝的急救與護理！腦疝發(fā)生后應(yīng)保持呼吸道通暢，并輸氧。腦疝的急救與護理腦室外引流的護理注意引流管的連接和位置注意引流速度和量保持引流通暢觀察記錄腦脊液顏色、量、性狀嚴格無菌操作拔管引流管高于側(cè)腦室平面10～15cm引流量每日不超過500ml為宜若有阻塞可擠壓引流管，或在嚴格無菌操作下用注射器抽吸，切不可用鹽水沖洗，引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染。引流時間不超過5-7d每天更換引流袋時先夾住引流管拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查，夾管期間應(yīng)注意病人神志、瞳孔及生命體征變化，觀察無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管，拔管時先夾閉引流管，拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。

腦室外引流的護理注意引流管的連接和位置注意引流速度和量保持引顱底骨折過渡頁

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顱底骨折是由于多種原因造成顱底幾處薄弱的區(qū)域發(fā)生的骨折，常伴有腦硬膜破裂，引起腦脊液外漏，大多數(shù)是線形骨折，個別為凹陷骨折，按發(fā)生部位分為：顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下淤血、瘀斑，腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三方面。顱底骨折過渡頁顱底骨折是由于多種原因造成顱底幾處薄弱的顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯(lián)合骨折，絕大多數(shù)為線形骨折①顱蓋骨折延伸而來。②暴力作用于附近的顱底平面。③頭部擠壓傷，暴力使顱骨普遍彎曲變形所致。④個別情況下，垂直方向沖擊頭頂部或從高處墜落時，臀部著地。病因顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯(lián)合骨折，絕大多數(shù)為線形骨折病因骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，“熊貓眼”癥自鼻或口流出嗅神經(jīng)-嗅覺障礙視神經(jīng)-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突下皮下淤血瘀斑，“battle癥”自外耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽神經(jīng)-耳鳴，聽覺障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下淤血瘀斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌可出現(xiàn)個別或全部后組顱神經(jīng)（即Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng)），如吞咽困難三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓課件顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。！實驗室檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。！實治療原則和用藥原則。治療原則用藥原則①腦脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持于腦脊液不漏體位。全身抗感染治療。

②凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑＞5cm深度＞1cm者手術(shù)整復(fù)。③腦脊液漏持續(xù)2～3周以上或伴顱內(nèi)積氣引起腦受壓，應(yīng)開顱手術(shù)修補漏孔。④合并視神經(jīng)、面神經(jīng)損傷，應(yīng)早期行神經(jīng)管減壓術(shù)。

①傷后立即使用精制破傷風(fēng)抗毒素，選擇易透過血腦屏障的抗生素，如青霉素、氯霉素，聯(lián)合用藥預(yù)防感染，靜脈用藥為主。

②發(fā)生顱內(nèi)感染后，應(yīng)取炎性分泌物或腦脊液作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效抗生素。頭孢他啶對嚴重的顱內(nèi)感染有較理想的效果。

③合并腦損傷者，按腦損傷治療治療原則和用藥原則。治療原則用藥原則①腦脊液漏者，鼻部或外耳清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關(guān)。意識模糊/昏亂：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有感染的危險：與腦脊液外漏有關(guān)。知識缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液漏后體位要求及預(yù)防感染的相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性腦損傷、顱內(nèi)血腫、癲癇、顱內(nèi)低壓綜合征。護理診斷清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關(guān)。意識模糊/昏亂：與腦護理措施病情觀察意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀和肢體活動等腦脊液外漏護理一抗二要三避免四禁止，觀察記錄腦脊液量心理護理介紹病情、治療方法、注意事項等治療配合預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)護理措施病情觀察意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀和肢體活腦挫裂傷過渡頁

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腦挫傷：腦組織受破壞輕，軟腦膜完整。腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同時破裂伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷為腦實質(zhì)的損傷，是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，兩者常并存，因受傷部位不同而表現(xiàn)差異較大。腦挫裂傷過渡頁腦挫傷：腦組織受破壞輕，軟腦膜完整。！

病因暴力作用于頭部，在沖擊點和對沖部位均可引起腦挫裂傷，腦實質(zhì)內(nèi)的挫裂傷，則因為腦組織的變形和剪性切力所造成，見于腦白質(zhì)和灰質(zhì)之間，以挫傷和點狀出血為主，如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整，即為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損，斷裂，軟腦膜亦撕裂，即為腦挫裂傷，嚴重時均合并腦深部結(jié)構(gòu)的損傷。！

病因暴力作用于頭部，在沖擊點和對沖部位均可引起腦挫裂傷，

臨床表現(xiàn)意識障礙最突出的臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)，多在30min以上，嚴重者可昏迷局灶性癥狀受傷時立即出現(xiàn)受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙運動中樞受損出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱生命體征改變早期血壓上升、脈搏緩慢、呼吸深慢嚴重者呼吸、循環(huán)功能衰竭腦膜刺激征合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時有劇烈頭痛、頸項僵直、病理反射陽性、腦脊液檢查有紅細胞

臨床表現(xiàn)意識障礙最突出的臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)，多在30mi！治療要點非手術(shù)處理

原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療。

輕型和部分創(chuàng)傷反應(yīng)較小的中型腦挫裂傷患者，主要是對癥治療、防治腦水腫，密切觀察病情，及時進行顱內(nèi)壓監(jiān)護及/或復(fù)查CT掃描。手術(shù)處理

重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。對伴有顱內(nèi)血腫30ml以上、CT示有占位效應(yīng)、非手術(shù)治療效果欠佳時或顱內(nèi)壓監(jiān)護壓力超過4.0kPa（30mmHg）或順應(yīng)性較差時，應(yīng)及時施行開顱手術(shù)清除血腫。！治療要點非手術(shù)處理原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療。

術(shù)前護理術(shù)后護理傷后1～5日內(nèi)，嚴密觀察意識、瞳孔、體溫、血壓、心率、呼吸、肢體活動情況。

昏迷者按昏迷病人護理，超過3天給予鼻飼。

補液限制在1500～2000ml。

口腔護理、褥瘡護理。吸氧。臥床休息，腦脊液漏時，取半臥位，床頭抬高15～20度。隨時用無菌棉球擦鼻孔和外耳道，禁忌堵塞或沖洗。觀察腦脊液的流出量、性狀及停止時間。

注意口腔內(nèi)有無動搖牙齒，如有應(yīng)拔去。若有假牙應(yīng)取下。按神經(jīng)外科護理常規(guī)。

密切觀察病情變化如血壓、意識、瞳孔等，觀察72h，注意腦疝的發(fā)生，穩(wěn)定后再酌情根據(jù)醫(yī)囑觀察。

保持呼吸道通暢，準備好吸痰用具，隨時準備做好氣管切開的配合和護理。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜索整理

躁動患者應(yīng)加保護性約束。手術(shù)前后護理術(shù)前護理術(shù)后護理傷后1～5日內(nèi)，嚴密觀察意識、瞳孔、體溫、血顱內(nèi)血腫過渡頁

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顱內(nèi)血腫是腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)性病變。當(dāng)腦損傷后顱內(nèi)出血聚集在顱腔的一定部位而且達到相當(dāng)?shù)捏w積后，造成顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓而引起相應(yīng)的臨床癥狀。病因：各種原因引起的出血。顱內(nèi)血腫過渡頁顱內(nèi)血腫是腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)性病分類根據(jù)血腫來源和部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高和出現(xiàn)癥狀時間急性血腫亞急性血腫慢性血腫分類根據(jù)血腫來源和部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血硬腦膜外血腫出血集聚與顱骨與硬腦膜之間原發(fā)性昏迷-中間清醒期-繼發(fā)性昏迷硬腦膜下血腫出血集聚在硬腦膜下腔最常見傷后持續(xù)性昏迷且進行性加重，較早出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝癥狀腦內(nèi)血腫發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似硬腦膜外血腫出血集聚與顱骨與硬腦膜之間原發(fā)性昏迷-中間清醒期！實驗室檢查X線平片CT掃描MRI（磁共振成像）腰椎穿刺其他輔助檢查！實驗室檢查X線平片CT掃描MRI（磁共振成像）腰椎穿刺其意識障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、外傷性癲癇、壓瘡護理診斷意識障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識障！

急救護理妥善處理傷口?單純頭皮撕裂傷清創(chuàng)后加壓包扎?開放性顱腦損傷用無菌紗布保護外露腦組織?盡早使用抗生素和破傷風(fēng)防止休克?有休克征象者查明有無其他部位的損傷和出血?積極補充血容量?做好術(shù)前準備做好護理記錄?記錄受傷經(jīng)過，初期檢查及處理經(jīng)過?記錄生命體征、意識、瞳孔及肢體活動的變化！

急救護理妥善處理傷口?單純頭皮撕裂傷清創(chuàng)后加壓包扎?開！一般護理以治療疾病并使病人舒適為主…1.體位：抬高床頭15-30°，昏迷病人側(cè)臥位2.保持呼吸道暢通：側(cè)臥位，及時有效清除口腔異物及分泌物，定時吸痰，霧化吸入，必要時氣管切開3.營養(yǎng)支持：合理營養(yǎng)，無法進食者胃腸外營養(yǎng)，定期評估營養(yǎng)狀況4.其他基礎(chǔ)護理：皮膚護理，定時翻身，四肢活動與按摩，導(dǎo)尿者定期消毒，便秘予以緩瀉劑，禁止高壓灌腸。！一般護理以治療疾病并使病人舒適為主…1.體位：抬高床頭1！病情觀察意識狀態(tài)生命體征（呼吸）瞳孔

其他?傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。?傷側(cè)瞳孔先縮小后散大，伴對側(cè)肢體運動障礙，提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫。?雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干受損或臨終表現(xiàn)。！病情觀察意識狀態(tài)生命體征瞳孔

其他?傷后一側(cè)瞳孔進行性散護士首先要建立良好的護患關(guān)系，針對患者的不同心理狀態(tài)，多接觸，多溝通，主動向患者解釋病情，耐心解答患者提出的各種問題，通過自己的言語、表情、態(tài)度和行為給予患者精神鼓勵，增強其治療信心。同時做好病人家屬的工作，以取得他們的支持，家屬對患者的理解和支持是戰(zhàn)勝疾病的重要因素。

心理護理健康指導(dǎo)心理同疾病治療一樣重要對腦損傷后遺留的語言、智力或運動功能障礙，要鼓勵盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。護士首先要建立良好的護患關(guān)系，針對患者的不同心理狀態(tài)，多接觸謝謝觀看，請多指點謝謝觀看，請多指點顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓的護理第二大組顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓的護理第二大組！患者：王某，男性，43歲，已婚，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐2天，于2000年2月2日急診收入院。病史：病人于2000年2月1日因騎摩托車與機動車相撞致頭痛外傷后3h入醫(yī)院急診。入時訴頭痛、頻繁嘔吐。無家族史、既往史，無煙酒嗜好，社會支持系統(tǒng)正常。查體：入院時見患者血壓148/95mmHg，呼吸14次/分，脈搏61次/分，GCS評分11分；雙瞳孔2mm、等大等圓、對光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢活動可，上下肢肌力5級，肌張力正常，病例反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀加重，表現(xiàn)為意識障礙逐漸加重、噴射性嘔吐，復(fù)查CT見血腫增大，眼底鏡檢查可見視神經(jīng)盤水腫、充血、模糊不清，視網(wǎng)膜靜脈怒張。腰椎穿刺測腦脊液為220mmH2O。與2月2日急診收住入院。

病例分析！患者：王某，男性，43歲，已婚，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐！輔助檢查：1.顱腦CT（2月2日）

右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血

腫、左顳頂硬膜外血腫，左頂頭皮血腫。

2.顱腦CT（2月2日）左顳硬膜外血腫增大。3.眼底鏡檢查（2月3號）

神經(jīng)盤水腫、充血。4.腰椎穿刺

顱內(nèi)壓增高。5.胸片

左側(cè)第九、十肋骨骨折。6.腹部CT肝脾未見異常。診斷為:右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。

病例分析！輔助檢查：病例分析！診斷依據(jù)：入院時訴頭痛、頻繁嘔吐。血壓148/95mmHg（微高），呼吸14次/分（淺慢），脈搏61次/分（慢而有力），GCS評分11分。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀加重，表現(xiàn)為意識障礙逐漸加重、噴射性嘔吐，復(fù)查CT見血腫增大，眼底鏡檢查可見視神經(jīng)盤水腫、充血、模糊不清，視網(wǎng)膜靜脈怒張。腰椎穿刺測腦脊液為220mmH2O。

病例分析！診斷依據(jù)：病例分析Chp1概念Chp5治療原則Chp6護理診斷Chp3臨床表現(xiàn)Chp4輔助檢查Chp7護理措施目錄頁

CONTENTSPAGE出院指導(dǎo)Chp2病因和發(fā)病制Chp1Chp5Chp6Chp3Chp4Chp7目錄頁C顱高壓過渡頁

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顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，正常值70~200mmH2O。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘?，使顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大癥狀時，稱為顱內(nèi)壓增高顱高壓過渡頁

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力！病因一、顱腔內(nèi)容積物體積或量增加：1.腦積水：腦脊液生成過多或吸收循環(huán)受阻→腦積水，擴大正常腦積水所占空間→顱內(nèi)壓增高2.腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒→腦水腫，致腦組織體積增大→顱內(nèi)壓增高3.腦循環(huán)血容量異常：腦血管擴張→顱內(nèi)血容量增多→顱內(nèi)壓增高二、顱腔空間或容積縮?。?.顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。2.凹陷性骨折：顱蓋骨大片凹陷→顱腔變小→顱內(nèi)高壓3.先天性畸形：如狹顱癥！病因一、顱腔內(nèi)容積物體積或量增加：！發(fā)病機制顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦血流量調(diào)節(jié)血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)全身血管加壓反應(yīng)腦組織缺氧缺血腦水腫腦干受壓呼吸及心血管運動中樞衰竭腦組織移位腦疝腦脊液置換容積代償腦血流量減少！發(fā)病機制顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦血流量調(diào)節(jié)血管自動調(diào)節(jié)反！腦疝的表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主癥”進行性意識障礙生命體征紊亂腦疝的表現(xiàn)頭痛噴射性嘔吐視乳頭水腫代償期：“兩慢一高”失代償期：“兩快一慢”小腦幕切跡疝枕骨大孔疝！腦疝的表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主癥”進行性意識障礙生命體征紊亂顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓課件腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位形成顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進行性意識障礙，患側(cè)瞳孔暫時縮小后擴大，病變對側(cè)肢體癱瘓，生命體征紊亂，呼吸心跳停止。枕骨大孔疝由小腦幕下的小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位形成的疝劇烈頭痛，以枕后部為甚，反復(fù)嘔吐，頸項強直或強迫體位，生命體征改變出現(xiàn)較早，意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。當(dāng)延髓呼吸中樞受壓時，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕！1.腰椎穿刺可以直接測量顱內(nèi)壓力，同時取腦脊液送實驗室檢查。但顱內(nèi)壓增高明顯時，腰椎穿刺有導(dǎo)致枕骨大孔疝的危險，應(yīng)避免進行。2.影像學(xué)檢查電子計算機X線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影等檢查，有助于診斷病因和確定病變的部位。

輔助檢查！1.腰椎穿刺輔助檢查！治療要點病因治療對癥治療——降低顱內(nèi)壓限制體液入量：成人每日輸入量一般不超過2000毫升脫水劑糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法手術(shù)治療！治療要點病因治療急性疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有關(guān)。體液不足/有體液不足的危險：與嘔吐、使用脫水劑有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝、窒息。護理診斷急性疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)！一般護理體位頭高斜坡臥位吸氧低流量控制液體攝入量輸液不超過2000ml尿量600以上適當(dāng)休息注意保暖生活護理防止外傷！一般護理體位吸氧控制液體攝入量適當(dāng)休息生活護理！病情觀察意識生命體征瞳孔肢體功能！病情觀察意識生命體征瞳孔肢體功能！睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼5分：回答正確6分：遵囑動作3分：呼喚睜眼4分：回答錯誤5分：定位動作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應(yīng)2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲1分：無任何反應(yīng)2分：刺激伸直1分：無任何反應(yīng)輕度昏迷：13-14分。

中度昏迷：9-12分。

重度昏迷：3-8分。GCS評分表！睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼用藥的護理應(yīng)用脫水劑最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。每日2～4次。若同時使用利尿劑，降低顱壓效果更好。停止使用脫水劑時，應(yīng)逐漸減量或延長給藥間隔，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素主要通過改善血腦屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松5-10mg，每日1～2次靜脈注射；在治療中應(yīng)注意防止感染和應(yīng)激性潰瘍。用藥的護理應(yīng)用脫水劑最常用20%甘露醇250ml，在30分鐘冬眠低溫療法的護理目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，增加腦對缺血缺氧的耐受力，減輕腦水腫。方法先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過調(diào)節(jié)滴速來控制冬眠深度，給予藥物半小時后進入冬眠狀態(tài)，方可開始物理降溫。降溫速度以下降1℃/h為宜，體溫降至肛溫31～34℃較為理想，體溫過低易誘發(fā)心律失常。護理在降溫期間不宜翻身或移動體位，以防發(fā)生體位性低血壓。若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸慢而不規(guī)則時，應(yīng)及時通知醫(yī)生停藥。時間一般為3～5日，停止治療時先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，任其自然復(fù)溫。冬眠低溫療法的護理目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量防止顱內(nèi)壓驟然升高控制癲癇發(fā)作，觀察有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。保持呼吸道通暢，及時清除分泌物；舌根后墜者托起下頜和防止口咽通氣管；昏迷病人或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。臥床休息，保持病室安靜，減少搬動，不要用力坐起或提重物，避免情緒激烈波動，避免劇烈咳嗽和用力排便。防止顱內(nèi)壓驟然升高控制癲癇發(fā)作，觀察有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時！腦疝發(fā)生后應(yīng)保持呼吸道通暢，并輸氧。立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg靜脈快速滴入，呋塞米40mg靜推，以暫時降低顱內(nèi)壓。同時緊急做好術(shù)前檢查和手術(shù)前準備密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者，立即氣管插管進行輔助呼吸。腦疝的急救與護理！腦疝發(fā)生后應(yīng)保持呼吸道通暢，并輸氧。腦疝的急救與護理腦室外引流的護理注意引流管的連接和位置注意引流速度和量保持引流通暢觀察記錄腦脊液顏色、量、性狀嚴格無菌操作拔管引流管高于側(cè)腦室平面10～15cm引流量每日不超過500ml為宜若有阻塞可擠壓引流管，或在嚴格無菌操作下用注射器抽吸，切不可用鹽水沖洗，引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染。引流時間不超過5-7d每天更換引流袋時先夾住引流管拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查，夾管期間應(yīng)注意病人神志、瞳孔及生命體征變化，觀察無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管，拔管時先夾閉引流管，拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。

腦室外引流的護理注意引流管的連接和位置注意引流速度和量保持引顱底骨折過渡頁

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顱底骨折是由于多種原因造成顱底幾處薄弱的區(qū)域發(fā)生的骨折，常伴有腦硬膜破裂，引起腦脊液外漏，大多數(shù)是線形骨折，個別為凹陷骨折，按發(fā)生部位分為：顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下淤血、瘀斑，腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三方面。顱底骨折過渡頁顱底骨折是由于多種原因造成顱底幾處薄弱的顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯(lián)合骨折，絕大多數(shù)為線形骨折①顱蓋骨折延伸而來。②暴力作用于附近的顱底平面。③頭部擠壓傷，暴力使顱骨普遍彎曲變形所致。④個別情況下，垂直方向沖擊頭頂部或從高處墜落時，臀部著地。病因顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯(lián)合骨折，絕大多數(shù)為線形骨折病因骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，“熊貓眼”癥自鼻或口流出嗅神經(jīng)-嗅覺障礙視神經(jīng)-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突下皮下淤血瘀斑，“battle癥”自外耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽神經(jīng)-耳鳴，聽覺障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下淤血瘀斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌可出現(xiàn)個別或全部后組顱神經(jīng)（即Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng)），如吞咽困難三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下顱底骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱高壓課件顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。！實驗室檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。！實治療原則和用藥原則。治療原則用藥原則①腦脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持于腦脊液不漏體位。全身抗感染治療。

②凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑＞5cm深度＞1cm者手術(shù)整復(fù)。③腦脊液漏持續(xù)2～3周以上或伴顱內(nèi)積氣引起腦受壓，應(yīng)開顱手術(shù)修補漏孔。④合并視神經(jīng)、面神經(jīng)損傷，應(yīng)早期行神經(jīng)管減壓術(shù)。

①傷后立即使用精制破傷風(fēng)抗毒素，選擇易透過血腦屏障的抗生素，如青霉素、氯霉素，聯(lián)合用藥預(yù)防感染，靜脈用藥為主。

②發(fā)生顱內(nèi)感染后，應(yīng)取炎性分泌物或腦脊液作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效抗生素。頭孢他啶對嚴重的顱內(nèi)感染有較理想的效果。

③合并腦損傷者，按腦損傷治療治療原則和用藥原則。治療原則用藥原則①腦脊液漏者，鼻部或外耳清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關(guān)。意識模糊/昏亂：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有感染的危險：與腦脊液外漏有關(guān)。知識缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液漏后體位要求及預(yù)防感染的相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性腦損傷、顱內(nèi)血腫、癲癇、顱內(nèi)低壓綜合征。護理診斷清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關(guān)。意識模糊/昏亂：與腦護理措施病情觀察意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀和肢體活動等腦脊液外漏護理一抗二要三避免四禁止，觀察記錄腦脊液量心理護理介紹病情、治療方法、注意事項等治療配合預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)護理措施病情觀察意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀和肢體活腦挫裂傷過渡頁

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腦挫傷：腦組織受破壞輕，軟腦膜完整。腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同時破裂伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷為腦實質(zhì)的損傷，是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，兩者常并存，因受傷部位不同而表現(xiàn)差異較大。腦挫裂傷過渡頁腦挫傷：腦組織受破壞輕，軟腦膜完整。！

病因暴力作用于頭部，在沖擊點和對沖部位均可引起腦挫裂傷，腦實質(zhì)內(nèi)的挫裂傷，則因為腦組織的變形和剪性切力所造成，見于腦白質(zhì)和灰質(zhì)之間，以挫傷和點狀出血為主，如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整，即為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損，斷裂，軟腦膜亦撕裂，即為腦挫裂傷，嚴重時均合并腦深部結(jié)構(gòu)的損傷。！

病因暴力作用于頭部，在沖擊點和對沖部位均可引起腦挫裂傷，

臨床表現(xiàn)意識障礙最突出的臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)，多在30min以上，嚴重者可昏迷局灶性癥狀受傷時立即出現(xiàn)受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙運動中樞受損出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱生命體征改變早期血壓上升、脈搏緩慢、呼吸深慢嚴重者呼吸、循環(huán)功能衰竭腦膜刺激征合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時有劇烈頭痛、頸項僵直、病理反射陽性、腦脊液檢查有紅細胞

臨床表現(xiàn)意識障礙最突出的臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)，多在30mi！治療要點非手術(shù)處理

原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療。

輕型和部分創(chuàng)傷反應(yīng)較小的中型腦挫裂傷患者，主要是對癥治療、防治腦水腫，密切觀察病情，及時進行顱內(nèi)壓監(jiān)護及/或復(fù)查CT掃描。手術(shù)處理

重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。對伴有顱內(nèi)血腫30ml以上、CT示有占位效應(yīng)、非手術(shù)治療效果欠佳時或顱內(nèi)壓監(jiān)護壓力超過4.0kPa（30mmHg）或順應(yīng)性較差時，應(yīng)及時施行開顱手術(shù)清除血腫。！治療要點非手術(shù)處理原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療。

術(shù)前護理術(shù)后護理傷后1～5日內(nèi)，嚴密觀察意識、瞳孔、體溫、血壓、心率、呼吸、肢體活動情況。

昏迷者按昏迷病人護理，超過3天給予鼻飼。

補液限制在1500～2000ml。

口腔護理、褥瘡護理。吸氧。臥床休息，腦脊液漏時，取半臥位，床頭抬高15～20度。隨時用無菌棉球擦鼻孔和外耳道，禁忌堵塞或沖洗。觀察腦脊液的流出量、性狀及停止時間。

注意口腔內(nèi)有無動搖牙齒，如有應(yīng)拔去。若有假牙