腦器質(zhì)、軀體疾病所課件

精神科急診常見(jiàn)

腦器質(zhì)性精神障礙

軀體疾病所致精神障礙浙江省復(fù)退軍人精神病療養(yǎng)院寧波市精神病院胡恒章Email:hhz1963@精神科急診常見(jiàn)

腦器質(zhì)性精神障礙

軀體疾病所致精神障礙浙江省1一、散發(fā)性病毒性腦炎

【診斷】1.起病較急2.部分患者病前有上呼吸道或胃腸道感染癥狀3.意識(shí)障礙為本病的基本癥狀，見(jiàn)于絕大部分患者；但意識(shí)障礙的程度輕重不一。4.典型病例表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、并迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為昏迷或譫妄狀態(tài)。5、輕者表現(xiàn)為精神萎靡、倦睡、呆滯、少語(yǔ)、注意渙散、記憶障礙、家務(wù)或工作能力受損，可有大小便失禁。6.部分患者出現(xiàn)緊張癥的表現(xiàn),或者精神病性癥狀等。81%7.多數(shù)病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征，少數(shù)病人出現(xiàn)原始反射以及腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓癥等。8.腦電圖可出現(xiàn)彌散性慢波,腦CT/MR可有散在軟化灶。腦脊液的改變多不明顯，為輕度細(xì)胞和蛋白增加。9.應(yīng)與流行性乙型腦炎鑒別。需與精神分裂癥鑒別。一、散發(fā)性病毒性腦炎【診斷】2【處理】1.皮質(zhì)激素治療：早期采用大劑量皮質(zhì)激素治療療效頗佳。可選用氫化可的松200—300mg/日或地塞米松10—20mg/日，靜滴；10—20天后改口服強(qiáng)的松10—20mg，3次/日，并逐漸減量。過(guò)早停藥可使本病復(fù)發(fā)。2.抗病毒藥治療：阿昔洛韋等可降低死亡率。3.對(duì)癥和支持治療：控制興奮和其它精神癥狀，輔以腦細(xì)胞保護(hù)劑等?！咎幚怼?二、顱腦損傷

1.急性精神障礙（1）腦震蕩：僅有暫時(shí)腦功能受累而無(wú)器質(zhì)性損害，意識(shí)清醒后伴有逆行性遺忘?？蛇z有頭昏、頭痛、惡心、畏光、多汗、注意渙散、記憶減退、失眠或情緒不佳等癥狀。這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)消失，部分可遷延較長(zhǎng)時(shí)間。（２）外傷后朦朧狀態(tài)：患者感知模糊，定向力差，但可行缺乏現(xiàn)實(shí)意義的復(fù)雜活動(dòng)；也可在病理體驗(yàn)影響下發(fā)生逃跑、攻擊等沖動(dòng)行為。此狀態(tài)可歷幾小時(shí)至數(shù)日，有事后遺忘。這類患者多有嚴(yán)重腦震蕩和腦挫傷。（３）外傷性譫妄：患者意識(shí)模糊，表情恐怖緊張，興奮激動(dòng)，言語(yǔ)零亂，有自傷、傷人等沖動(dòng)行為，并常有恐怖幻視、片段妄想和嚴(yán)重的定向障礙。晝輕夜重。一般持續(xù)數(shù)日至十余日。醒后完全遺忘。這類患者的腦挫傷比外傷后朦朧狀態(tài)時(shí)的損害更嚴(yán)重。二、顱腦損傷1.急性精神障礙4（４）外傷后遺忘癥狀群（柯薩可夫綜合征）：患者意識(shí)恢復(fù)后常可出現(xiàn)記憶障礙。除遺忘受傷后至意識(shí)恢復(fù)時(shí)的經(jīng)過(guò)外，還可出現(xiàn)明顯的近事遺忘，伴虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)現(xiàn)象，而且情緒欣快、詼諧、易激惹。部分患者可有猜疑、夸大或被害妄想。此狀態(tài)可持續(xù)數(shù)月之久。（５）外傷性聾啞癥：見(jiàn)于炸震氣浪之后?；颊咴谝庾R(shí)恢復(fù)后，聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)能力喪失?；颊呒嚷?tīng)不見(jiàn)別人說(shuō)話，也不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的意見(jiàn)，但能與人筆談或用手勢(shì)交往。除聾啞外，無(wú)其他精神精神活動(dòng)異常。一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，如合并有心因，則癥狀持續(xù)較久。（４）外傷后遺忘癥狀群（柯薩可夫綜合征）：患者意識(shí)恢復(fù)后?？?２.慢性精神障礙(１)外傷后神經(jīng)衰弱癥狀群（腦震蕩后綜合征）：腦外傷急性期后或間歇期后發(fā)生，癥狀表現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱。（２）外傷性癡呆：嚴(yán)重腦損害遺留器質(zhì)性癡呆癥狀，是最重的一種后遺癥。有一部分患者在急性期出現(xiàn)的癡呆是可逆的，不能診斷為外傷性癡呆。（３）外傷后人格改變：發(fā)生于較嚴(yán)重的腦損傷，尤其是顳葉損傷后?；颊叩男愿裉卣髋c受傷前判若兩人，表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易激惹、放縱本能意向、敵對(duì)、孤僻、憂郁、淡漠、固執(zhí)、殘暴、傷人毀物等。（４）外傷性癲癇：多為大發(fā)作，也可有局限性發(fā)作、精神性發(fā)作。少數(shù)病人可有癔癥發(fā)作和癲癇發(fā)作同時(shí)存在。（５）類精神分裂癥綜合征：患者出現(xiàn)幻覺(jué)妄想和其它精神病性癥狀，類似精神分裂癥。２.慢性精神障礙6【處理】１.急性精神障礙（１）臥床休息：腦震蕩患者可臥床休息１-２周；較重者，尤其是意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。（２）對(duì)癥和支持治療：如控制興奮，降低顱內(nèi)壓等措施視病情需要的采用。嚴(yán)重腦挫傷又伴有高熱者需要采用冬眠療法。可適當(dāng)采用促進(jìn)腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)和代謝的藥物有助于腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。２.慢性精神障礙（１）外傷后神經(jīng)衰弱癥狀群：按神經(jīng)衰弱治療。（２）外傷性癡呆：預(yù)后不良，可試用促智藥物；主要方法是加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練。（３）外傷后人格改變：可試用碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑，尤其是對(duì)情緒不穩(wěn)和易激惹的患者。（４）外傷性癲癇：根據(jù)發(fā)作類型選用抗癲癇藥。（５）精神分裂癥樣綜合征：可用抗精神病藥治療?！咎幚怼?三、腦腫瘤

腦腫瘤以精神障礙為首發(fā)癥狀者常先到精神科就診，也常被誤診；在確診腦腫瘤后某一期間也可出現(xiàn)精神障礙。腦腫瘤患者可出現(xiàn)各種各樣的精神神經(jīng)癥狀，因此精神科醫(yī)生應(yīng)特別小心，不應(yīng)只根據(jù)精神癥狀作出診斷?！驹\斷】１.提示器質(zhì)性損害的精神癥狀（１）意識(shí)障礙：包括意識(shí)狀態(tài)改變及意識(shí)內(nèi)容的改變。（２）記憶障礙：常見(jiàn)為記憶減退，重者為近事遺忘，伴虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)和情緒欣快者稱為柯薩可夫綜合癥。（３）定向障礙：地點(diǎn)、時(shí)間和人物判斷都可能受累。（４）智能障礙：計(jì)算、理解和判斷可能受損。（５）個(gè)性改變：如變得缺乏主動(dòng)性、不知整潔，不禮貌，缺乏羞恥感等。（６）行為異常：如行為紊亂、亂跑、收藏破爛物品等。（７）某些情緒改變：如強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。三、腦腫瘤腦腫瘤以精神障礙為首發(fā)癥狀者常先到精神科就診，也8２.類似功能性障礙的精神癥狀（１）知覺(jué)障礙：出現(xiàn)幻覺(jué)，以幻聽(tīng)多見(jiàn)，也可有幻視、幻嗅和幻觸等。（２）思維障礙：可出現(xiàn)妄想，如被害、夸大、疑病和影響妄想，有地患者的妄想內(nèi)容還比較系統(tǒng)固定。也可出現(xiàn)思維散漫、思維不連貫和病理性贅述等。（３）情緒改變：如欣快、抑郁、焦慮情緒不穩(wěn)和易激惹。３.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（１）顱內(nèi)高壓的癥狀：包括頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。（２）癲癇發(fā)作：可有各種類型的癲癇發(fā)作。（３）局灶性癥狀：如失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)、失明、局部感覺(jué)異常，偏盲、皮質(zhì)盲、單癱、偏癱、截癱等?！咎幚怼吭缙谑中g(shù)治療

２.類似功能性障礙的精神癥狀9四、癲癇

【診斷】１.部分發(fā)作（１）單純部分發(fā)作：運(yùn)動(dòng)性；感覺(jué)性；植物神經(jīng)性；精神性；（２）復(fù)合部分發(fā)作：意識(shí)障礙起??；單純部分發(fā)作起病進(jìn)而意識(shí)障礙２.全身性發(fā)作（１）強(qiáng)直一陣攣發(fā)作（大發(fā)作）（２）失神（小發(fā)作）（３）強(qiáng)直性發(fā)作（４）陣攣性發(fā)作（５）無(wú)張力或無(wú)運(yùn)動(dòng)的發(fā)作等四、癲癇【診斷】10癲癇伴發(fā)精神障礙的特點(diǎn)：１.發(fā)作前情緒障礙，包括緊張、易激惹、煩躁、抑郁等。２.精神性發(fā)作，包括：（１）精神性先兆：歷時(shí)數(shù)秒鐘的各種簡(jiǎn)單到復(fù)雜的幻視，以及幻嗅、錯(cuò)覺(jué)和感知綜合障礙（似曾相識(shí)或舊事如新），也可以有思維和情感癥狀。（２）自動(dòng)癥：表現(xiàn)為意識(shí)障礙、無(wú)目的的咀嚼、解系紐扣或哼哼作聲，也可以伴有各種幻覺(jué)。一般持續(xù)數(shù)秒鐘或一分鐘。反復(fù)發(fā)作，每次癥狀相同。少數(shù)患者發(fā)生神游癥。３.發(fā)作后精神障礙：主要為意識(shí)朦朧狀態(tài)，有的出現(xiàn)興奮或暴力行為。癲癇伴發(fā)精神障礙的特點(diǎn)：11４.慢性精神障礙：（１）癲癇性人格改變：表現(xiàn)為過(guò)分恭順殷勤，甚至卑躬屈膝，或者表現(xiàn)為兇狠殘忍，固執(zhí)記仇；但言語(yǔ)啰嗦，易激惹，好爭(zhēng)吵和自我中心。（２）癲癇性癡呆：智能障礙逐漸發(fā)展，而且患者的思維、情感和行為都具有粘滯性和刻板性的特點(diǎn)。（３）癲癇性分裂樣精神?。涸谝庾R(shí)清晰狀態(tài)下發(fā)生聯(lián)想障礙，強(qiáng)制性思維，關(guān)系妄想，被害妄想以及幻聽(tīng)或其他幻覺(jué)。４.慢性精神障礙：12【處理】１.抗癲癇藥物的應(yīng)用：可根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物用藥原則是：（１）有效控制發(fā)作（２）首先單一用藥為好，單藥不能控制者可聯(lián)合用藥；（３）劑量不宜過(guò)大，減少認(rèn)知功能副作用；（４）長(zhǎng)期維持治療。２.抗精神病藥的應(yīng)用持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，可用有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥控制慢性分裂癥樣精神障礙患者可較長(zhǎng)時(shí)間服用抗精神病藥。【處理】13五、麻痹癡呆（腦梅毒）

【診斷】1.患者曾有性病或冶游史。2.起病多隱潛。早期常出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱癥狀，但無(wú)治療要求，伴工作拖拉、不負(fù)責(zé)任、言而無(wú)信等。3.發(fā)展期，出現(xiàn)明顯的個(gè)性和智能改變。性格反常：舉止輕浮，好戲謔或粗魯暴躁；極端自私吝嗇，或者揮霍無(wú)度。智能全面減退。時(shí)間和定向常發(fā)生錯(cuò)誤。情感淡漠遲鈍，偶呈激越狀態(tài)。個(gè)人生活和衛(wèi)生極不修邊幅，隨地大小便，甚至裸體亂走。4.還可出現(xiàn)抑郁；或有疑病、夸大或被害等妄想，妄想的特點(diǎn)是內(nèi)容荒謬多變。5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見(jiàn)唇、舌、眼瞼、手指呈粗大震顫，構(gòu)音困難，不能做精細(xì)動(dòng)作。字跡筆勢(shì)呈鋸齒狀。多數(shù)瞳孔縮小，邊緣不整，兩側(cè)大小不等；對(duì)光反射消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在（Argyll-Robertson瞳孔）。部分病例可有卒中或癲癇發(fā)作。6.血和腦脊液梅毒免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。腦脊液淋巴細(xì)胞增多，蛋白定性陽(yáng)性。五、麻痹癡呆（腦梅毒）【診斷】14【處理】1.青霉素治療：劑量宜大，每一療程1200—2000萬(wàn)單位。治療結(jié)束兩月后復(fù)查及腦脊液，如梅毒免疫學(xué)試驗(yàn)或腦脊液細(xì)胞數(shù)仍增多，可給予第二個(gè)療程。2.對(duì)癥和支持治療：如用抗精神病藥控制興奮躁動(dòng)。【處理】15六、軀體感染所致精神障礙

在病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)、立克次體和寄生蟲(chóng)等急性感染時(shí)出現(xiàn)的精神障礙。臨床特點(diǎn)：【診斷】１.急性期（１）意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡或昏迷，或者是意識(shí)模糊或譫妄狀態(tài)。（２）情緒障礙：情緒不穩(wěn)、悲傷、抑郁、哭泣、激動(dòng)，或敏感、疑病、也可出現(xiàn)情緒高漲。２.急性期后（１）感染后腦衰弱癥狀群，頗似神經(jīng)衰弱。（２）感染后智能障礙，器質(zhì)性腦損害或腦病者。（３）感染后人格改變，智能無(wú)明顯受累。（４）類精神分裂癥表現(xiàn)、類躁狂或抑郁發(fā)作。六、軀體感染所致精神障礙在病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)、立克次體和16【處理】１.病因治療：根據(jù)診斷和病原學(xué)采取針對(duì)性治療措施。２.支持治療３.精神科對(duì)癥治療：如控制興奮躁動(dòng)，改善情緒，幻覺(jué)和妄想持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間者用抗精神病藥治療。【處理】17七、肺性腦病

由慢性肺部疾病致重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭時(shí)伴發(fā)的精神神經(jīng)障礙?！驹\斷】１.長(zhǎng)期肺胸疾患伴呼吸衰竭史。２.有明顯的肺功能不全或呼吸衰竭的癥狀和體征。３.精神癥狀的特點(diǎn)（１）意識(shí)障礙：多見(jiàn)，而且波動(dòng)變化、可表現(xiàn)為迷惘嗜睡，或表現(xiàn)譫妄錯(cuò)亂，嚴(yán)重時(shí)陷入昏迷。（２）類精神分裂癥表現(xiàn)：猜疑、關(guān)系妄想，被害妄想和幻覺(jué)等，有時(shí)可出現(xiàn)刻板言行和木僵。也有的表現(xiàn)為欣快、話多或抑郁、少語(yǔ)。４.可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征：如靜止性震顫、肌陣攣、視乳頭水腫、椎體系征和癲癇發(fā)作，５.血?dú)夥治黾八釅A度測(cè)定顯示明顯異常。七、肺性腦病由慢性肺部疾病致重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭時(shí)18【處理】控制精神癥狀：用精神藥物要謹(jǐn)慎，應(yīng)特別避免抑制呼吸的藥物，小劑量、緩慢加量。興奮明顯時(shí)可用小劑量苯二氮卓類，如氯硝安定1-2ｍｇ/d或羅拉0.5—1.0ｍｇ/d?！咎幚怼靠刂凭癜Y狀：19八、肝性腦病

【診斷】１.病史：常有嚴(yán)重肝病或作為門(mén)靜脈一體循環(huán)分流術(shù)的病史。不少病人有明顯誘因，如上消化道出血、感染、高蛋白飲食、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑的使用等。２.腦病特征-精神癥狀：（１）急性嚴(yán)重肝損害，如爆發(fā)性肝炎或亞急性肝壞死，以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，可呈嗜睡狀態(tài)或譫妄狀態(tài)。（２）晚期肝病或肝硬化患者，表現(xiàn)為失眠或嗜睡，繼之出現(xiàn)意識(shí)障礙，可有片段幻覺(jué)、妄想。（３）慢性肝炎或肝硬化患者，可發(fā)生持續(xù)性精神障礙，出現(xiàn)人格和智能改變。３.神經(jīng)癥狀和體征４.實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨升高；肝功能異常，腦電波變化等。八、肝性腦病【診斷】20【處理】控制精神癥狀控制興奮、失眠，可用小劑量苯二氮卓類藥物控制幻覺(jué)和妄想，可用第二代抗精神病藥?！咎幚怼靠刂凭癜Y狀21九、腎性腦部

尿毒癥引起體內(nèi)毒素潴留產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀?！驹\斷】精神癥狀的嚴(yán)重程度與血尿素氮水平有一定的平行關(guān)系。早期出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀；病情加重時(shí)表現(xiàn)淡漠、焦慮、抑郁、自殺意念、敵對(duì)態(tài)度，少數(shù)也可欣快話多；極重時(shí)發(fā)生意識(shí)障礙，出現(xiàn)譫妄或昏迷。神經(jīng)癥狀：癲癇、震顫、構(gòu)音困難等?！咎幚怼靠刂凭癜Y狀，多數(shù)抗精神病藥有腎臟排出，故應(yīng)慎用?？刂婆d奮可用小劑量苯二氮卓類。九、腎性腦部尿毒癥引起體內(nèi)毒素潴留產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀。22十、透析性腦病

這是透析后出現(xiàn)的一種神經(jīng)精神綜合征，又稱“失平衡綜合征”，與多種因素有關(guān)。原因之一是透析時(shí)腦脊液中的尿素排除較慢，引起腦脊液滲透壓明顯高于血液，以致發(fā)生腦細(xì)胞腫脹。其它如脫水，電解質(zhì)紊亂，特別是低鎂、低磷血癥和病人的恐懼心理等有關(guān)?！驹\斷】１.透析后４８小時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙；２.透析約３個(gè)月后出現(xiàn)焦慮、坐立不安、失眠或抑郁；３.透析一年后或數(shù)年后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、興趣狹隘、淡漠、行為怪異。４.神經(jīng)癥狀：可發(fā)生癲癇、撲翼樣震顫、肌陣攣等。【處理】控制精神癥狀：出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想時(shí)可用小劑量抗精神病藥?？刂婆d奮活或焦慮明顯者，可用苯二氮卓類藥物。十、透析性腦病這是透析后出現(xiàn)的一種神經(jīng)精神綜合征，又稱“失23十一、甲亢所致精神障礙

【診斷】１.性格改變：情緒不穩(wěn)和神經(jīng)過(guò)敏極為常見(jiàn)；２.類躁狂發(fā)作：欣快、言語(yǔ)增多、好管閑事，易激惹；３.類抑郁發(fā)作：較少見(jiàn)；４.幻覺(jué)妄想狀態(tài)：幻聽(tīng)和被害、罪惡妄想為多；５.意識(shí)障礙：見(jiàn)于甲狀腺危象。神經(jīng)癥狀：可有明顯震顫。十一、甲亢所致精神障礙【診斷】24【處理】１.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療抗甲狀腺藥物；放射性１３１碘治療；甲狀腺次全切除。2.控制精神癥狀3.甲亢危象治療【處理】25十二、甲減所致精神障礙

【診斷】１.智能障礙：多見(jiàn)于呆小?。?類抑郁或躁狂發(fā)作３.幻覺(jué)妄想狀態(tài)：類似精神分裂癥４.昏迷【處理】１.甲狀腺制劑代療法２.控制精神癥狀十二、甲減所致精神障礙【診斷】26十三、低血糖所致精神障礙

低血糖見(jiàn)于胰島細(xì)胞瘤、垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，也見(jiàn)于糖尿病患者胰島素使用過(guò)量等?！驹\斷】１.類似焦慮發(fā)作；２.意識(shí)障礙：嗜睡至昏迷，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作或其他神經(jīng)體征如復(fù)視、言語(yǔ)障礙、輕癱等?！咎幚怼浚?低血糖時(shí)的處理：補(bǔ)充葡萄糖液。２.病因治療：手術(shù)，激素替代治療等。３.精神癥狀的治療：意識(shí)障礙者禁用精神藥物。十三、低血糖所致精神障礙低血糖見(jiàn)于胰島細(xì)胞瘤、垂體前葉功能27十四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致精神障礙

該病可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官，導(dǎo)致的精神障礙表現(xiàn)多種多樣。【診斷】１.腦衰弱綜合征２.意識(shí)障礙３.類躁狂發(fā)作或類抑郁發(fā)作４.類精神分裂癥癥狀５.智能障礙６.個(gè)性改變【處理】１.對(duì)癥治療２.精神障礙的治療如用苯二氮卓類減輕焦慮，用抗精神病藥控制興奮和妄想、幻覺(jué)，用抗抑郁藥改善抑郁情緒等。十四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致精神障礙該病可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器28十五、腎上腺皮質(zhì)激素所致精神障礙【診斷】1.長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，有向心性肥胖，滿月臉和毛發(fā)增多等體征，在治療中出現(xiàn)精神障礙時(shí)應(yīng)懷疑由藥物引起。2.精神障礙的特點(diǎn)（1）躁狂抑郁狀態(tài)多見(jiàn)。輕者表現(xiàn)不安、煩躁、情緒高漲、失眠、活動(dòng)增多；較重時(shí)興奮、情緒欣快、話多、思維快，活動(dòng)明顯增多；也可表現(xiàn)為抑郁、自殺企圖。（2）類精神分裂癥癥狀，也較常見(jiàn)。可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想，也可有緊張癥的表現(xiàn)，如木僵、違拗等。（3）意識(shí)障礙：可表現(xiàn)為譫妄或意識(shí)模糊。（4）假性腦瘤綜合征：多見(jiàn)于兒童。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作，以及視乳頭水腫。患者常有意識(shí)障礙。十五、腎上腺皮質(zhì)激素所致精神障礙29【處理】停用皮質(zhì)激素，精神癥狀可于數(shù)周內(nèi)消失。精神癥狀遷延者應(yīng)予抗精神病藥或抗抑郁藥治療。皮質(zhì)激素是否繼續(xù)使用，根據(jù)軀體疾病嚴(yán)重程度、其他治療方法及精神癥狀嚴(yán)重程度等綜合考慮，權(quán)衡利弊后決定?！咎幚怼?0謝謝關(guān)注！謝謝關(guān)注！31精神科急診常見(jiàn)

腦器質(zhì)性精神障礙

軀體疾病所致精神障礙浙江省復(fù)退軍人精神病療養(yǎng)院寧波市精神病院胡恒章Email:hhz1963@精神科急診常見(jiàn)

腦器質(zhì)性精神障礙

軀體疾病所致精神障礙浙江省32一、散發(fā)性病毒性腦炎

【診斷】1.起病較急2.部分患者病前有上呼吸道或胃腸道感染癥狀3.意識(shí)障礙為本病的基本癥狀，見(jiàn)于絕大部分患者；但意識(shí)障礙的程度輕重不一。4.典型病例表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、并迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為昏迷或譫妄狀態(tài)。5、輕者表現(xiàn)為精神萎靡、倦睡、呆滯、少語(yǔ)、注意渙散、記憶障礙、家務(wù)或工作能力受損，可有大小便失禁。6.部分患者出現(xiàn)緊張癥的表現(xiàn),或者精神病性癥狀等。81%7.多數(shù)病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征，少數(shù)病人出現(xiàn)原始反射以及腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓癥等。8.腦電圖可出現(xiàn)彌散性慢波,腦CT/MR可有散在軟化灶。腦脊液的改變多不明顯，為輕度細(xì)胞和蛋白增加。9.應(yīng)與流行性乙型腦炎鑒別。需與精神分裂癥鑒別。一、散發(fā)性病毒性腦炎【診斷】33【處理】1.皮質(zhì)激素治療：早期采用大劑量皮質(zhì)激素治療療效頗佳?？蛇x用氫化可的松200—300mg/日或地塞米松10—20mg/日，靜滴；10—20天后改口服強(qiáng)的松10—20mg，3次/日，并逐漸減量。過(guò)早停藥可使本病復(fù)發(fā)。2.抗病毒藥治療：阿昔洛韋等可降低死亡率。3.對(duì)癥和支持治療：控制興奮和其它精神癥狀，輔以腦細(xì)胞保護(hù)劑等?！咎幚怼?4二、顱腦損傷

1.急性精神障礙（1）腦震蕩：僅有暫時(shí)腦功能受累而無(wú)器質(zhì)性損害，意識(shí)清醒后伴有逆行性遺忘。可遺有頭昏、頭痛、惡心、畏光、多汗、注意渙散、記憶減退、失眠或情緒不佳等癥狀。這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)消失，部分可遷延較長(zhǎng)時(shí)間。（２）外傷后朦朧狀態(tài)：患者感知模糊，定向力差，但可行缺乏現(xiàn)實(shí)意義的復(fù)雜活動(dòng)；也可在病理體驗(yàn)影響下發(fā)生逃跑、攻擊等沖動(dòng)行為。此狀態(tài)可歷幾小時(shí)至數(shù)日，有事后遺忘。這類患者多有嚴(yán)重腦震蕩和腦挫傷。（３）外傷性譫妄：患者意識(shí)模糊，表情恐怖緊張，興奮激動(dòng)，言語(yǔ)零亂，有自傷、傷人等沖動(dòng)行為，并常有恐怖幻視、片段妄想和嚴(yán)重的定向障礙。晝輕夜重。一般持續(xù)數(shù)日至十余日。醒后完全遺忘。這類患者的腦挫傷比外傷后朦朧狀態(tài)時(shí)的損害更嚴(yán)重。二、顱腦損傷1.急性精神障礙35（４）外傷后遺忘癥狀群（柯薩可夫綜合征）：患者意識(shí)恢復(fù)后?？沙霈F(xiàn)記憶障礙。除遺忘受傷后至意識(shí)恢復(fù)時(shí)的經(jīng)過(guò)外，還可出現(xiàn)明顯的近事遺忘，伴虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)現(xiàn)象，而且情緒欣快、詼諧、易激惹。部分患者可有猜疑、夸大或被害妄想。此狀態(tài)可持續(xù)數(shù)月之久。（５）外傷性聾啞癥：見(jiàn)于炸震氣浪之后。患者在意識(shí)恢復(fù)后，聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)能力喪失?；颊呒嚷?tīng)不見(jiàn)別人說(shuō)話，也不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的意見(jiàn)，但能與人筆談或用手勢(shì)交往。除聾啞外，無(wú)其他精神精神活動(dòng)異常。一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，如合并有心因，則癥狀持續(xù)較久。（４）外傷后遺忘癥狀群（柯薩可夫綜合征）：患者意識(shí)恢復(fù)后?？?6２.慢性精神障礙(１)外傷后神經(jīng)衰弱癥狀群（腦震蕩后綜合征）：腦外傷急性期后或間歇期后發(fā)生，癥狀表現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱。（２）外傷性癡呆：嚴(yán)重腦損害遺留器質(zhì)性癡呆癥狀，是最重的一種后遺癥。有一部分患者在急性期出現(xiàn)的癡呆是可逆的，不能診斷為外傷性癡呆。（３）外傷后人格改變：發(fā)生于較嚴(yán)重的腦損傷，尤其是顳葉損傷后。患者的性格特征與受傷前判若兩人，表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易激惹、放縱本能意向、敵對(duì)、孤僻、憂郁、淡漠、固執(zhí)、殘暴、傷人毀物等。（４）外傷性癲癇：多為大發(fā)作，也可有局限性發(fā)作、精神性發(fā)作。少數(shù)病人可有癔癥發(fā)作和癲癇發(fā)作同時(shí)存在。（５）類精神分裂癥綜合征：患者出現(xiàn)幻覺(jué)妄想和其它精神病性癥狀，類似精神分裂癥。２.慢性精神障礙37【處理】１.急性精神障礙（１）臥床休息：腦震蕩患者可臥床休息１-２周；較重者，尤其是意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。（２）對(duì)癥和支持治療：如控制興奮，降低顱內(nèi)壓等措施視病情需要的采用。嚴(yán)重腦挫傷又伴有高熱者需要采用冬眠療法。可適當(dāng)采用促進(jìn)腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)和代謝的藥物有助于腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。２.慢性精神障礙（１）外傷后神經(jīng)衰弱癥狀群：按神經(jīng)衰弱治療。（２）外傷性癡呆：預(yù)后不良，可試用促智藥物；主要方法是加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練。（３）外傷后人格改變：可試用碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑，尤其是對(duì)情緒不穩(wěn)和易激惹的患者。（４）外傷性癲癇：根據(jù)發(fā)作類型選用抗癲癇藥。（５）精神分裂癥樣綜合征：可用抗精神病藥治療?！咎幚怼?8三、腦腫瘤

腦腫瘤以精神障礙為首發(fā)癥狀者常先到精神科就診，也常被誤診；在確診腦腫瘤后某一期間也可出現(xiàn)精神障礙。腦腫瘤患者可出現(xiàn)各種各樣的精神神經(jīng)癥狀，因此精神科醫(yī)生應(yīng)特別小心，不應(yīng)只根據(jù)精神癥狀作出診斷?！驹\斷】１.提示器質(zhì)性損害的精神癥狀（１）意識(shí)障礙：包括意識(shí)狀態(tài)改變及意識(shí)內(nèi)容的改變。（２）記憶障礙：常見(jiàn)為記憶減退，重者為近事遺忘，伴虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)和情緒欣快者稱為柯薩可夫綜合癥。（３）定向障礙：地點(diǎn)、時(shí)間和人物判斷都可能受累。（４）智能障礙：計(jì)算、理解和判斷可能受損。（５）個(gè)性改變：如變得缺乏主動(dòng)性、不知整潔，不禮貌，缺乏羞恥感等。（６）行為異常：如行為紊亂、亂跑、收藏破爛物品等。（７）某些情緒改變：如強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。三、腦腫瘤腦腫瘤以精神障礙為首發(fā)癥狀者常先到精神科就診，也39２.類似功能性障礙的精神癥狀（１）知覺(jué)障礙：出現(xiàn)幻覺(jué)，以幻聽(tīng)多見(jiàn)，也可有幻視、幻嗅和幻觸等。（２）思維障礙：可出現(xiàn)妄想，如被害、夸大、疑病和影響妄想，有地患者的妄想內(nèi)容還比較系統(tǒng)固定。也可出現(xiàn)思維散漫、思維不連貫和病理性贅述等。（３）情緒改變：如欣快、抑郁、焦慮情緒不穩(wěn)和易激惹。３.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（１）顱內(nèi)高壓的癥狀：包括頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。（２）癲癇發(fā)作：可有各種類型的癲癇發(fā)作。（３）局灶性癥狀：如失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)、失明、局部感覺(jué)異常，偏盲、皮質(zhì)盲、單癱、偏癱、截癱等?！咎幚怼吭缙谑中g(shù)治療

２.類似功能性障礙的精神癥狀40四、癲癇

【診斷】１.部分發(fā)作（１）單純部分發(fā)作：運(yùn)動(dòng)性；感覺(jué)性；植物神經(jīng)性；精神性；（２）復(fù)合部分發(fā)作：意識(shí)障礙起?。粏渭儾糠职l(fā)作起病進(jìn)而意識(shí)障礙２.全身性發(fā)作（１）強(qiáng)直一陣攣發(fā)作（大發(fā)作）（２）失神（小發(fā)作）（３）強(qiáng)直性發(fā)作（４）陣攣性發(fā)作（５）無(wú)張力或無(wú)運(yùn)動(dòng)的發(fā)作等四、癲癇【診斷】41癲癇伴發(fā)精神障礙的特點(diǎn)：１.發(fā)作前情緒障礙，包括緊張、易激惹、煩躁、抑郁等。２.精神性發(fā)作，包括：（１）精神性先兆：歷時(shí)數(shù)秒鐘的各種簡(jiǎn)單到復(fù)雜的幻視，以及幻嗅、錯(cuò)覺(jué)和感知綜合障礙（似曾相識(shí)或舊事如新），也可以有思維和情感癥狀。（２）自動(dòng)癥：表現(xiàn)為意識(shí)障礙、無(wú)目的的咀嚼、解系紐扣或哼哼作聲，也可以伴有各種幻覺(jué)。一般持續(xù)數(shù)秒鐘或一分鐘。反復(fù)發(fā)作，每次癥狀相同。少數(shù)患者發(fā)生神游癥。３.發(fā)作后精神障礙：主要為意識(shí)朦朧狀態(tài)，有的出現(xiàn)興奮或暴力行為。癲癇伴發(fā)精神障礙的特點(diǎn)：42４.慢性精神障礙：（１）癲癇性人格改變：表現(xiàn)為過(guò)分恭順殷勤，甚至卑躬屈膝，或者表現(xiàn)為兇狠殘忍，固執(zhí)記仇；但言語(yǔ)啰嗦，易激惹，好爭(zhēng)吵和自我中心。（２）癲癇性癡呆：智能障礙逐漸發(fā)展，而且患者的思維、情感和行為都具有粘滯性和刻板性的特點(diǎn)。（３）癲癇性分裂樣精神?。涸谝庾R(shí)清晰狀態(tài)下發(fā)生聯(lián)想障礙，強(qiáng)制性思維，關(guān)系妄想，被害妄想以及幻聽(tīng)或其他幻覺(jué)。４.慢性精神障礙：43【處理】１.抗癲癇藥物的應(yīng)用：可根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物用藥原則是：（１）有效控制發(fā)作（２）首先單一用藥為好，單藥不能控制者可聯(lián)合用藥；（３）劑量不宜過(guò)大，減少認(rèn)知功能副作用；（４）長(zhǎng)期維持治療。２.抗精神病藥的應(yīng)用持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，可用有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥控制慢性分裂癥樣精神障礙患者可較長(zhǎng)時(shí)間服用抗精神病藥。【處理】44五、麻痹癡呆（腦梅毒）

【診斷】1.患者曾有性病或冶游史。2.起病多隱潛。早期常出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱癥狀，但無(wú)治療要求，伴工作拖拉、不負(fù)責(zé)任、言而無(wú)信等。3.發(fā)展期，出現(xiàn)明顯的個(gè)性和智能改變。性格反常：舉止輕浮，好戲謔或粗魯暴躁；極端自私吝嗇，或者揮霍無(wú)度。智能全面減退。時(shí)間和定向常發(fā)生錯(cuò)誤。情感淡漠遲鈍，偶呈激越狀態(tài)。個(gè)人生活和衛(wèi)生極不修邊幅，隨地大小便，甚至裸體亂走。4.還可出現(xiàn)抑郁；或有疑病、夸大或被害等妄想，妄想的特點(diǎn)是內(nèi)容荒謬多變。5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見(jiàn)唇、舌、眼瞼、手指呈粗大震顫，構(gòu)音困難，不能做精細(xì)動(dòng)作。字跡筆勢(shì)呈鋸齒狀。多數(shù)瞳孔縮小，邊緣不整，兩側(cè)大小不等；對(duì)光反射消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在（Argyll-Robertson瞳孔）。部分病例可有卒中或癲癇發(fā)作。6.血和腦脊液梅毒免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。腦脊液淋巴細(xì)胞增多，蛋白定性陽(yáng)性。五、麻痹癡呆（腦梅毒）【診斷】45【處理】1.青霉素治療：劑量宜大，每一療程1200—2000萬(wàn)單位。治療結(jié)束兩月后復(fù)查及腦脊液，如梅毒免疫學(xué)試驗(yàn)或腦脊液細(xì)胞數(shù)仍增多，可給予第二個(gè)療程。2.對(duì)癥和支持治療：如用抗精神病藥控制興奮躁動(dòng)。【處理】46六、軀體感染所致精神障礙

在病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)、立克次體和寄生蟲(chóng)等急性感染時(shí)出現(xiàn)的精神障礙。臨床特點(diǎn)：【診斷】１.急性期（１）意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡或昏迷，或者是意識(shí)模糊或譫妄狀態(tài)。（２）情緒障礙：情緒不穩(wěn)、悲傷、抑郁、哭泣、激動(dòng)，或敏感、疑病、也可出現(xiàn)情緒高漲。２.急性期后（１）感染后腦衰弱癥狀群，頗似神經(jīng)衰弱。（２）感染后智能障礙，器質(zhì)性腦損害或腦病者。（３）感染后人格改變，智能無(wú)明顯受累。（４）類精神分裂癥表現(xiàn)、類躁狂或抑郁發(fā)作。六、軀體感染所致精神障礙在病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)、立克次體和47【處理】１.病因治療：根據(jù)診斷和病原學(xué)采取針對(duì)性治療措施。２.支持治療３.精神科對(duì)癥治療：如控制興奮躁動(dòng)，改善情緒，幻覺(jué)和妄想持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間者用抗精神病藥治療。【處理】48七、肺性腦病

由慢性肺部疾病致重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭時(shí)伴發(fā)的精神神經(jīng)障礙?！驹\斷】１.長(zhǎng)期肺胸疾患伴呼吸衰竭史。２.有明顯的肺功能不全或呼吸衰竭的癥狀和體征。３.精神癥狀的特點(diǎn)（１）意識(shí)障礙：多見(jiàn)，而且波動(dòng)變化、可表現(xiàn)為迷惘嗜睡，或表現(xiàn)譫妄錯(cuò)亂，嚴(yán)重時(shí)陷入昏迷。（２）類精神分裂癥表現(xiàn)：猜疑、關(guān)系妄想，被害妄想和幻覺(jué)等，有時(shí)可出現(xiàn)刻板言行和木僵。也有的表現(xiàn)為欣快、話多或抑郁、少語(yǔ)。４.可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征：如靜止性震顫、肌陣攣、視乳頭水腫、椎體系征和癲癇發(fā)作，５.血?dú)夥治黾八釅A度測(cè)定顯示明顯異常。七、肺性腦病由慢性肺部疾病致重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭時(shí)49【處理】控制精神癥狀：用精神藥物要謹(jǐn)慎，應(yīng)特別避免抑制呼吸的藥物，小劑量、緩慢加量。興奮明顯時(shí)可用小劑量苯二氮卓類，如氯硝安定1-2ｍｇ/d或羅拉0.5—1.0ｍｇ/d。【處理】控制精神癥狀：50八、肝性腦病

【診斷】１.病史：常有嚴(yán)重肝病或作為門(mén)靜脈一體循環(huán)分流術(shù)的病史。不少病人有明顯誘因，如上消化道出血、感染、高蛋白飲食、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑的使用等。２.腦病特征-精神癥狀：（１）急性嚴(yán)重肝損害，如爆發(fā)性肝炎或亞急性肝壞死，以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，可呈嗜睡狀態(tài)或譫妄狀態(tài)。（２）晚期肝病或肝硬化患者，表現(xiàn)為失眠或嗜睡，繼之出現(xiàn)意識(shí)障礙，可有片段幻覺(jué)、妄想。（３）慢性肝炎或肝硬化患者，可發(fā)生持續(xù)性精神障礙，出現(xiàn)人格和智能改變。３.神經(jīng)癥狀和體征４.實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨升高；肝功能異常，腦電波變化等。八、肝性腦病【診斷】51【處理】控制精神癥狀控制興奮、失眠，可用小劑量苯二氮卓類藥物控制幻覺(jué)和妄想，可用第二代抗精神病藥。【處理】控制精神癥狀52九、腎性腦部

尿毒癥引起體內(nèi)毒素潴留產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀?！驹\斷】精神癥狀的嚴(yán)重程度與血尿素氮水平有一定的平行關(guān)系。早期出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀；病情加重時(shí)表現(xiàn)淡漠、焦慮、抑郁、自殺意念、敵對(duì)態(tài)度，少數(shù)也可欣快話多；極重時(shí)發(fā)生意識(shí)障礙，出現(xiàn)譫妄或昏迷。神經(jīng)癥狀：癲癇、震顫、構(gòu)音困難等。【處理】控制精神癥狀，多數(shù)抗精神病藥有腎臟排出，故應(yīng)慎用。控制興奮可用小劑量苯二氮卓類。九、腎性腦部尿毒癥引起體內(nèi)毒素潴留產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀。53十、透析性腦病

這是透析后出現(xiàn)的一種神經(jīng)精神綜合征，又稱“失平衡綜合征”，與多種因素有關(guān)。原因之一是透析時(shí)腦脊液中的尿素排除較慢，引起腦脊液滲透壓明顯高于血液，以致發(fā)生腦細(xì)胞腫脹。其它如脫水，電解質(zhì)紊亂，特別是低鎂、低磷血癥和病人的恐懼心理等有關(guān)?！驹\斷】１.透析后４８小時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙；２.透析約３個(gè)月后出現(xiàn)焦慮、坐立不安、失眠或抑郁；３