院前急救流程及病情判斷和評分課件

院前急救流程及病情評分四川省人民醫(yī)院院前急救流程及病情評分四川省人民醫(yī)院美國美國從20世紀50年代起就有急救專業(yè)人員進行科學、規(guī)范的現(xiàn)場救治和施行手術。1973年美國國會通過了《急救醫(yī)療服務體系EMSS法案》,1976年完成了立法程序,形成了全國急救醫(yī)療網(wǎng)，之后又相繼建立了院前急救、現(xiàn)場和途中救護以及重癥ICU、CCU監(jiān)護體系。美國美國從20世紀50年代起就有急救專業(yè)人員

20世紀70年代美國就開始了空中救護一般在20～40min內(nèi)組隊出發(fā)，2h內(nèi)可將傷員運送到醫(yī)院。急診醫(yī)師都要經(jīng)過3～4年正規(guī)急診專業(yè)培訓獲得資格證書才能上崗。美國對普及急救知識教育極為重視，規(guī)定警察、司機、消防隊員、大中學校師生都必須接受心肺復蘇和現(xiàn)場搶救、自救的培訓、要求1/3以上的人民群眾學會院前急救。EMT培訓及分級系統(tǒng)

德國德國的急救醫(yī)療服務實行保險制,醫(yī)療費用由政府、企業(yè)主和職工3方分擔。大部分病人運送工作由紅十字會完成，急救中心歸屬紅十字會組織和管理，是一個設備先進的指揮系統(tǒng)，全國使用“110”急救電話號碼呼叫。德國德國的急救醫(yī)療服務實行保險制,醫(yī)療費無論陸地救護還是海上及空中救護,德國的救援工作都是高效率的,目前德國有54個海上救護站,60多艘救護船專門用于海上救援工作。有近40個直升救護機基地，執(zhí)行50～70km半徑的急救任務,幾乎覆蓋了近95%的領空，醫(yī)務人員于5～20min可抵達災害或事故現(xiàn)場，20～45min將傷病員送到醫(yī)院。無論陸地救護還是海上及空中救護,德國我國城市院前急救模式1．廣州模式急救中心醫(yī)院←→現(xiàn)場醫(yī)院←→現(xiàn)場醫(yī)院←→現(xiàn)場我國城市院前急救模式1．廣州模式急救中心醫(yī)院←→現(xiàn)場2．重慶模式

綜合醫(yī)院（急救中心）現(xiàn)場→附近醫(yī)院2．重慶模式綜合醫(yī)院現(xiàn)場→附近醫(yī)院3．上海模式急救中心急救分站→協(xié)作醫(yī)院急救分站→協(xié)作醫(yī)院急救分站→協(xié)作醫(yī)院3．上海模式急救中心急救分站→協(xié)作醫(yī)院4．北京模式急救中心

急救科急診室ICU救護車急救人員現(xiàn)場→附近醫(yī)院4．北京模式急救中心現(xiàn)場→附近醫(yī)院院前急救的特點院前急救患者病種較多，病情復雜多變。家屬救治心里需求高。現(xiàn)場環(huán)境復雜，條件有限，且缺乏相對隱蔽的搶救空間，在家屬及群眾的視線中進行醫(yī)療活動，醫(yī)護人員的言行稍有不慎容易引起一環(huán)矛盾及醫(yī)療糾紛。院前急救流程及各種搶救措施有待進一步規(guī)范院前急救的特點院前急救患者病種較多，病情復雜多變。潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS－

評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風險REMS－預測急診病人的病死危險性EWS－動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人MEWS－對急診病人去向的分揀和類選治療SIRSSCS

－急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生MODS風險－預測急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險性MEES－動態(tài)評價院前急救和急診復蘇的效果和質(zhì)量PSS－各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS－評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風險REEWS和MEWS

EWS－earlywarningscore

早期預警評分英國，上世紀90年代改良早期預MEWS－modifedearlywarningscore警評分2001，Subbe適用范圍：成人，院前、急診、病房臨床應用：早期預警潛在危重病人，合理分流急診病人的去向EWS和MEWS改良早期預MEWS－modifedear院前急救流程及病情判斷和評分課件EWS和MEWSEWS>3分：提醒醫(yī)生進行評估，調(diào)整處理方案MEWS評分5分：是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點評分<5分，大多數(shù)不需住院治療;評分≥5分,病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險住專科病房甚至ICU的危險增大。評分>9分,死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。EWS和MEWSEWS>3分：提醒醫(yī)生進行評估，調(diào)整處理方SCSSCS－Simpleclinicalscore簡單臨床評分，2006，kellet臨床意義：預測急診病人30天內(nèi)死亡率SCSSCS－Simpleclinicalscore簡單SCS與病死率對應關系：8-11分高危

12分以上極高危，死亡率達29％以上SCS與病死率對應8-11分高危 12分以上極高危，MEEStheMainzemergencyevaluationscore,,Mainz急診評分法90年代臨床應用：評價急診病人的病死危險性評價急診病人的搶救復蘇效果MEES評分包括7項臨床指標：GCS記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、動脈血氧飽和度和疼痛。每個指標1-4分，最高28分，最低10分，分數(shù)越低，病人病情越重MEEStheMainzemergencyevalua院前急救流程及病情判斷和評分課件一、現(xiàn)場檢傷分類的目的二、檢傷分類的等級、標識與救治順序三、傷情分類的判斷依據(jù)四、檢傷分類的方法學概述五、院前模糊定性法——ABCD法六、院前定量評分法——PHI法七、檢傷分類的標識和現(xiàn)場登記創(chuàng)傷評分一、現(xiàn)場檢傷分類的目的創(chuàng)傷評分一、現(xiàn)場檢傷分類的目的

20一、現(xiàn)場檢傷分類的目的20在突發(fā)的災害事故現(xiàn)場，醫(yī)療救援力量往往是有限的，尤其在事發(fā)初期急救醫(yī)療資源可能十分匱乏。因此必須將有限的急救資源用在刀刃上，優(yōu)先保證搶救重傷員。檢傷分類就是要盡快地把重傷員從一大批傷亡人群中篩查出來，爭取寶貴的時機在第一時間拯救，從而避免重傷員因得不到及時救治而死于現(xiàn)場。輕傷員由于身體重要部位和臟器未受損傷，沒有生命危險，可以在現(xiàn)場輪候，等待稍后的延期醫(yī)療處理。21在突發(fā)的災害事故現(xiàn)場，醫(yī)療救援力量往往是有限的，尤其在事發(fā)初

面對重大的災害事故，檢傷分類可以將眾多的傷員分為不同等級，按傷勢的輕重緩急有條不紊地展開現(xiàn)場醫(yī)療急救和梯隊順序后送，從而提高災害救援的效率，合理救治傷員，積極改善預后。同時，通過檢傷分類可以從宏觀上對傷亡人數(shù)、傷情輕重和發(fā)展趨勢等，作出一個全面、正確的評估，以便及時、準確地向有關部門匯報災情，指導災難的救援，決定是否現(xiàn)場增援。22面對重大的災害事故，檢傷分類可以將眾多的傷員分為不同等級，附、劃分災害事件等級的國家標準（最新）23附、劃分災害事件等級的國家標準（最新）23對于每一位傷員，醫(yī)務人員抵達事故現(xiàn)場都應該首先進行院前檢傷分類，從而快速評估其受傷程度，確定個人在傷亡群體中的傷情等級，決定是否給予優(yōu)先救治和轉(zhuǎn)送。當傷員送入醫(yī)院以后，仍應逐個院內(nèi)檢傷分類完成分診，并且動態(tài)地對照比較創(chuàng)傷評分，以便準確判斷傷情的嚴重程度，因為某個傷員的全身傷情往往要比其所有局部傷中最重的情況還要嚴重。檢傷分類亦有助于推測每個傷員的預后和治愈時間。24對于每一位傷員，醫(yī)務人員抵達事故現(xiàn)場都應該首先進行院前檢傷分二、檢傷分類的四個

等級、標識與救治順序

25二、檢傷分類的四個

等級、標識與救治順序251、檢傷分類的等級和標識按照國際公認的標準，現(xiàn)場檢傷分類分為四個等級、使用統(tǒng)一標識：

死亡（黑色標識）重傷（紅色標識）中度傷（黃色標識）輕傷（綠或藍色標識）261、檢傷分類的等級和標識按照國際公認的標準，現(xiàn)場檢傷分類分為2、必須遵循的救治順序第一優(yōu)先重傷員其次優(yōu)先中度傷員延期處理輕傷員最后處理死亡遺體272、必須遵循的救治順序第一優(yōu)先重傷員27（1）輕傷員比例最高，約占傷員總數(shù)的35%~50%傷員的重要部位和臟器均未受損傷無內(nèi)臟傷，僅有皮外傷或單純閉合性骨折傷員的全部生命體征穩(wěn)定，無異常改變不會有生命危險，預后很好因此可以在現(xiàn)場等待稍后的延期醫(yī)療處理一般在1~4周內(nèi)痊愈，無后遺癥。28（1）輕傷員比例最高，約占傷員總數(shù)的35%~50%28（2）中度傷總的概率約占傷員人數(shù)的25%~35%傷情介于重傷與輕傷之間傷員重要部位或臟器有損傷，生命體征不穩(wěn)定，如果傷情惡化則有潛在的生命危險但是，短時間內(nèi)不會發(fā)生心搏呼吸驟停及時救治和手術完全可以使中度傷員存活預后良好，治愈時間約需1~2個月，可能遺留功能障礙29（2）中度傷總的概率約占傷員人數(shù)的25%~35%29（3）重傷員總的概率約占傷員人數(shù)的20%~25%傷員的重要部位或臟器遭受嚴重損傷生命體征出現(xiàn)明顯異常，有亟時的生命危險，心跳呼吸可能隨時驟停預后較差，常因嚴重休克而不能耐受根治性手術，也不適宜立即轉(zhuǎn)院(但可在醫(yī)療監(jiān)護的條件下從災難現(xiàn)場緊急后送)因此，重傷員需要得到優(yōu)先救治治愈時間需2個月以上，可能遺留終身殘廢30（3）重傷員總的概率約占傷員人數(shù)的20%~25%30注意盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對象，但也不是絕對的。當遭遇重大災害事故造成很多人受傷，而醫(yī)療資源又十分緊缺的情況下，就不得不放棄救治部分重度傷員，即對沒有多少生存希望的重傷員采取觀望態(tài)度、不再優(yōu)先，轉(zhuǎn)而首先搶救和運送中度傷，把有限醫(yī)療力量投放在大多數(shù)有希望存活的傷員身上，以更好利用急救資源并取得實際效果。31注意盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對象，但也不是絕（4）死亡總的概率約占傷員人數(shù)的5%~20%創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時以內(nèi)，極重傷員如得不到及時救治就會死亡死亡的標志為腦死亡和自主循環(huán)停止，心電圖持續(xù)呈一條直線同時，傷員心臟停搏時間已超過10分鐘、且現(xiàn)場一直無人進行現(xiàn)場心肺復蘇或者，傷員明顯可見的頭、頸、胸、腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀32（4）死亡總的概率約占傷員人數(shù)的5%~20%32符合上述指標即可診斷傷員生物學死亡生物學死亡意味著人體整個生命機能的永久性喪失，死亡已不可逆轉(zhuǎn)，心肺腦復蘇不可能成功一旦現(xiàn)場診斷生物學死亡，傷員全無搶救價值，應待清場時才去最后處理死者遺體，以免徒勞地浪費寶貴醫(yī)療資源。33符合上述指標即可診斷傷員生物學死亡33三、傷情程度的

五個判斷依據(jù)

34三、傷情程度的

五個判斷依據(jù)341、傷員的一般情況

如傷員的年齡(尤其老少)、性別、妊娠狀態(tài)、心理素質(zhì)、基礎疾病、既往史等，以及致傷因子的能量大小。但是，決不可以根據(jù)傷員的呻吟喊叫程度來判斷傷情的輕重！351、傷員的一般情況如傷員的年齡(尤其老少)、性別、352、重要生命體征（正常值）神志（C）：格拉斯哥評分≥11分脈搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）：＞95%毛細血管充盈度：正常＜2秒鐘尿量：正常＞30ml/h362、重要生命體征（正常值）神志（C）：格拉斯哥評分≥11分上述七項重要生理指標、尤其是動態(tài)變化參數(shù)，是判斷傷情嚴重程度的客觀定量指標對檢傷分類具有極重要的指導價值，特別在院前的定量評分法應用中37上述七項重要生理指標、尤其是動態(tài)變化參數(shù)，是判斷傷情嚴重程度3、受傷部位（傷部）根據(jù)解剖生理關系，通常將人體壟統(tǒng)劃分為九個部位，簡稱CHANSPEMS，即：胸部（C，Chest）頭部（H，Head）腹部（A，Abdomen）頸部（N，Neck）脊柱脊髓（S，Spine）383、受傷部位（傷部）根據(jù)解剖生理關系，通常將人體壟統(tǒng)劃分為九骨盆（P，Pelvis）上下肢體（E，Extremities）頜面部（M，Maxilloface）體表皮膚（S，Skin）其中以CHANS（頭、頸、胸、腹部和脊柱）這五個部位最為重要，如果是這五個部位任何一處開放傷，其傷勢至少屬于中度以上。39骨盆（P，Pelvis）39在對傷員充分暴露、完成全身查體后，傷部的定位應具體化描述，如上下、左右、前后等，并盡量用數(shù)字表達受傷范圍。據(jù)統(tǒng)計，在整個災害中傷員以四肢傷的發(fā)生率最高、為50%~65%，而多發(fā)傷（MultipleInjury）大約占15%~35%左右。40在對傷員充分暴露、完成全身查體后，傷部的定位應具體化描述，如4、損傷類型（傷型）依據(jù)受傷后體表是否完整，可分為開放傷與閉合傷依據(jù)各種體腔是否被穿透，可分為穿透傷與鈍挫傷依據(jù)火器傷的傷道形態(tài)，可分為貫通傷、盲管傷、切線傷與反跳傷其中以開放傷和穿通傷最為嚴重。414、損傷類型（傷型）依據(jù)受傷后體表是否完整，可分為開放傷與閉5、致傷原因（傷因）導致人體受傷的原因通?？煞譃樗拇箢悾航煌ㄊ鹿蕚鐧C動車、飛機、艦船；機械性損傷，如鈍器、銳器、擠壓、高處墜落；槍械火器傷，如刀刃、槍彈、彈片、爆炸、沖擊；425、致傷原因（傷因）導致人體受傷的原因通?？煞譃樗拇箢悾?2其它理化因素致傷，如燒傷、燙傷、凍傷、電擊傷、放射性損傷、化學品灼傷等上述多種原因混合在一起共同致傷，稱為復合傷(CombinedInjury)，如創(chuàng)傷復合傷、燒沖復合傷、放射復合傷、毒劑復合傷等；與多發(fā)傷是兩個不同的概念。43其它理化因素致傷，如燒傷、燙傷、凍傷、電擊傷、放射性損傷、化四、檢傷分類方法學概述44四、檢傷分類方法學概述441、按是否定量評估分類

按是否定量評估，可將檢傷分類的方法分為兩大類：模糊定性法定量評分法451、按是否定量評估分類按是否定量評估，（1）模糊定性法簡單、方便、快速不用記憶分值和評分計算缺乏科學性與可比性，結(jié)果粗糙僅適用于院前的緊急檢傷分類尤其重大災害對大批傷員的最初篩選因為完成每一例檢傷分類僅需時10秒46（1）模糊定性法簡單、方便、快速46（2）定量評分法量化打分，用數(shù)字直觀地評價必須記憶分值并進行評分計算具備科學性和可比性，符合標準化，便于搞科研、寫論文及國際交流因為耗費時間，所以不適用于重大災害現(xiàn)場對大批傷員的最初篩選創(chuàng)傷評分始創(chuàng)于上世紀70年代初，目前幾十種方法，各有特點和應用范圍47（2）定量評分法量化打分，用數(shù)字直觀地評價472、按不同的適用范圍分類

按適用范圍的不同，還可將檢傷分類法分為兩種體系：院前檢傷分類法院內(nèi)檢傷分類法482、按不同的適用范圍分類按適用范圍的不（1）院外檢傷分類法院前檢傷評估每個傷員必須在5~10秒鐘內(nèi)完成，否則面對重大災害事故造成的上百人傷亡，如果需花費60分鐘以上的時間才能完成現(xiàn)場檢傷分類，重傷員就會因此而失去最佳的搶救時機，這種檢傷分類變得沒有任何實用價值。所以，用于院前的檢傷分類方法，必須具備簡便、快捷的特點。49（1）院外檢傷分類法院前檢傷評估每個傷員必須在5~10秒鐘內(nèi)（2）院內(nèi)檢傷分類法院內(nèi)的檢傷分類在時間上不需要那么緊迫，因此其方法應該盡量全面、詳盡、準確，只能使用多參數(shù)的定量評分法，既使繁瑣、費時一些也沒有關系。常用的創(chuàng)傷評分法如AIS-ISS、ASCOT或APACHEⅡ等。50（2）院內(nèi)檢傷分類法院內(nèi)的檢傷分類在時間上不需要那么緊迫，因五、院前模糊定性法

——ABCD法

51五、院前模糊定性法

——ABCD法511、ABCD法的來源ABCD法來源于前述傷情程度的判斷依據(jù)，即從眾多的傷情參數(shù)中，選擇出四項最重要的生命體征指標：體溫（T）神志（C）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）。521、ABCD法的來源ABCD法來源于前述傷情程度的判斷依據(jù)，

一旦確定傷員的四項生命體征明顯異常，超出下列指標范圍：C格拉斯哥評分≤

9分

P50~120次/分、脈搏微弱R10~30次/分、急促或表淺

BP收縮壓＜100mmHg，或者平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)

＜

70mmHg。

53一旦確定傷員的四項生命體征明顯異常，超出下列指標范只要其中任何一項有明顯異常，即可判斷為重傷但請注意，單純用這四項生理指標作為傷情分類依據(jù)，檢傷評估是有嚴重缺陷的，因為測量和計算這些生命體征指標需要耗費時間，并且容易將重傷輕判，這是現(xiàn)場檢傷分類決不應該出現(xiàn)的致命錯誤。54只要其中任何一項有明顯異常，即可判斷為重傷542、ABCD的四種含義A.Asphyxia窒息與呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding出血與失血性休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.Coma昏迷與顱腦外傷（伴有瞳孔改變和NS定位體征）D.Dying(die)猝死與心搏驟停（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）552、ABCD的四種含義55Asphyxia——窒息與呼吸困難：傷員胸部、頸部或頜面受傷后，很快出現(xiàn)窒息情況，表現(xiàn)為明顯的吸氣性呼吸困難，呼吸十分急促或者淺慢，伴有紫紺、呼吸三凹征、氣胸或連枷胸等體征。常見原因為胸部穿透傷、張力性氣胸、肺沖擊傷、多發(fā)性肋骨骨折或急性上呼吸道機械梗阻。56Asphyxia——窒息與呼吸困難：56Bleeding——出血與失血性休克：創(chuàng)傷導致傷員活動性出血，不管那一個部位的損傷出血，一旦短時間內(nèi)失血量超過800ml，出現(xiàn)了休克的早期表現(xiàn)，如收縮壓低于100mmHg或脈壓差低于30mmHg，脈搏超過100次/分，傷員神志雖清楚但精神緊張、煩躁不安，伴有面色蒼白，手足濕冷，口干尿少，即應判斷為重傷。57Bleeding——出血與失血性休克：57提示：休克的快速簡易檢查方法為“一看”（神志、面色），“二摸”（脈搏、手足），“三測”（毛細血管充盈度、但暫時不用急于測量血壓），“四量”（評估出血量、尿量）。58提示：58Coma——昏迷與顱腦外傷：傷員受傷以后很快陷入昏迷狀態(tài)，并且伴有雙側(cè)瞳孔改變和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，即使頭部沒有外傷跡象，現(xiàn)場也暫時無法做頭顱CT證實，仍可初步診斷為顱腦損傷，當然屬重傷員。59Coma——昏迷與顱腦外傷：59Dying（die的現(xiàn)在進行時）

——正在發(fā)生的突然死亡重度的創(chuàng)傷會導致傷員當場呼吸心搏驟停，如果醫(yī)療急救人員能夠及時趕到現(xiàn)場，面對正在發(fā)生的猝死，只要傷員心臟停搏的時間不超過10分鐘，心肺復蘇仍有搶救成功的可能，故可歸為重傷范圍。60Dying（die的現(xiàn)在進行時）60但是，如果在事發(fā)10分鐘以后急救人員才來到現(xiàn)場，或者傷員頭頸胸腹任一部位的粉碎性破裂甚至斷離，診斷生物學死亡即可放棄救治。即便是剛剛發(fā)生的臨床死亡，如遇重大災害事故現(xiàn)場的醫(yī)療救護人員人手嚴重不足，仍不得不將此類傷員劃歸為死亡，只好忍痛放棄搶救，因為此時拯救活著的人更加重要和具有實際意義。61但是，如果在事發(fā)10分鐘以后急救人員才來到現(xiàn)場，或者傷員頭頸3、模糊分類的判斷標準ABCD分別代表著創(chuàng)傷的各種危重癥情況，只要其中任何一項以上出現(xiàn)明顯異常，即快速分類為重傷員（異常的項目越多說明傷情越嚴重）ABCD四項重要生命情況如全部保持正常，則為輕傷員623、模糊分類的判斷標準ABCD分別代表著創(chuàng)傷的各種危重癥情況介于兩者之間，即ABC三項（D項除外）中只有一項異常但不嚴重，則可判定為中度傷。該法簡便快捷，只需5~10秒鐘即可完成對一個傷員的檢傷分類，非常適合于災害現(xiàn)場的初步檢傷評估。63介于兩者之間，即ABC三項（D項除外）中只有一項異常但不嚴重4、應用ABCD法

快速檢傷分類的流程指引

只要記住ABCD，憑肉眼一看就可快速作出判斷。建議對每一位傷員檢傷分類所花費的時間，最好控制在5~10秒鐘內(nèi)完成644、應用ABCD法

快速檢傷分類的流程指引第一步A——判斷傷員有無呼吸困難（限時1~2秒鐘）

如果有：則屬于重傷如果沒有：不是重傷65第一步A——判斷傷員有無呼吸困難65第二步B——判斷傷員有無大出血或休克（限時1~2秒鐘）

如果有：則屬于重傷如果沒有：不是重傷66第二步B——判斷傷員有無大出血或休克66第三步C——判斷傷員有無昏迷（限時1~2秒鐘）

如果有：則屬于重傷如果沒有：不是重傷67第三步C——判斷傷員有無昏迷67第四步D——判斷傷員是否有呼吸心跳（限時5秒鐘左右）如果沒有并且在10分鐘以內(nèi)：屬于重傷

如果沒有并且已超過10分鐘，或者出現(xiàn)頭頸胸腹碎裂甚至斷離傷：屬于死亡如果有并且保持正常：不是重傷68第四步D——判斷傷員是否有呼吸心跳68最后一步E——判斷傷員是否屬中度傷（限時1~2秒鐘）

如果傷員沒有上述ABCD中的任何一項情況，但受傷部位在人體的重要解剖位置——CHANS，即頭（H）、頸（N）、胸（C）、腹（A）或者脊柱（S）任一部位的開放傷，即使全部生命體征都保持穩(wěn)定，仍應歸于中度傷。69最后一步E——判斷傷員是否屬中度傷69六、院前定量評分法

——PHI法70六、院前定量評分法

——PHI法701、定量評分法的基本概念建立量化評分體系的程序：回顧分析大量外傷病歷，選擇其中有關的指標作為評價參數(shù)，如一般資料、生命體征、受傷部位、損傷類型或/和致傷原因等按照各個評價參數(shù)對傷情和預后影響程度的不同，用統(tǒng)計學方法加以權重處理711、定量評分法的基本概念建立量化評分體系的程序：71將每個參數(shù)劃分為輕重不等的若干級別(可分為3~5個級別)，用數(shù)字量化給予不同分值評判具體傷員各參數(shù)級別所得分值，然后各項相加，計算出總分即為其外傷評分；劃定輕、重傷的評分線，則可完成標準化分類前瞻性對照檢驗該評分體系的靈敏度與特異度，確定其科學性和實用性72將每個參數(shù)劃分為輕重不等的若干級別(可分為3~5個級別)，用現(xiàn)代創(chuàng)傷評分法有若干種量化方案：現(xiàn)代創(chuàng)傷評分始創(chuàng)于二十世紀70年代初業(yè)已建立的評分體系有兩大類型：

1)用于現(xiàn)場急救和后送——院前的創(chuàng)傷評分法

2)用于醫(yī)院救治、重癥監(jiān)護和科研——院內(nèi)的創(chuàng)傷評分法(如AIS-ISS、APACHEⅡ)73現(xiàn)代創(chuàng)傷評分法有若干種量化方案：73檢驗與衡量評分法優(yōu)劣的指標：檢驗和評價某種創(chuàng)傷評分法是否科學實用，比較其方法的優(yōu)劣，有兩個指標可供衡量：靈敏度與特異度，以及兩者之間的平衡靈敏度反映判斷重傷的敏感程度，越高越敏感，但太高則可能出現(xiàn)假陽性(輕傷重判)特異度表達判定重傷的準確程度，越高越準確，但太高則可能出現(xiàn)假陰性(重傷輕判)74檢驗與衡量評分法優(yōu)劣的指標：74現(xiàn)場急救允許輕傷重判：鑒于院前急救的特殊性，如時間緊迫、情況復雜、條件有限為避免將重傷員誤判成輕傷，導致延誤救治而造成嚴重后果應允許在現(xiàn)場將一定數(shù)量的輕傷員評判為重傷，亦就是容許出現(xiàn)假陽性“重傷員”因此，院前評分的方法應保持較高的靈敏度，同時合理降低評分的特異度。75現(xiàn)場急救允許輕傷重判：752、常用院前定量評分法一覽表

(6種)762、常用院前定量評分法一覽表(6種)76續(xù)前77續(xù)前773、PHI法PHI法即“院前指數(shù)法”（Prehospital

Index，縮寫PHI），在CRAMS評分法的基礎上改進、簡化而產(chǎn)生，是上述六種評分法中靈敏度與特異度最高，并且保持最佳均衡的一種方法。因而，PHI屬于目前災害現(xiàn)場檢傷評分體系中最好的一種院前定量分類法，得到世界各國的廣泛應用，本文重點推薦如下：783、PHI法PHI法即“院前指數(shù)法”（PrehospitaPHI具體評分表79PHI具體評分表79續(xù)前80續(xù)前80PHI法的分類評判標準將上述5項參數(shù)級別所得分值相加：評分0~3分輕傷員評分4

~

5分中度傷員評分6

分以上重傷員81PHI法的分類評判標準將上述5項參數(shù)級別所得分值相加：81PHI法用數(shù)據(jù)定量評判，因而比ABCD定性法更加科學、準確，但評分過程相對復雜、費時。故本人建議，在災害現(xiàn)場檢傷分類可將這兩種方法結(jié)合起來，即首先采用ABCD法初步篩查，然后再對篩選出的重傷員和中度傷用PHI定量評分，綜合二者的優(yōu)點與長處，比單用一種方法更加合理、正確。82PHI法用數(shù)據(jù)定量評判，因而比ABCD定性法更加科學、準確4、PHI法應用舉例例1、一閉合型尺骨骨折患者，收縮壓96mmHg、脈搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、無胸腹穿通傷。

PHI評分為：1+0+0+0+0=1分，故檢傷分類判定為輕傷834、PHI法應用舉例例1、一閉合型尺骨骨折患者，收縮壓96m例2、一創(chuàng)傷性脾破裂傷員，收縮壓90mmHg、脈搏126次/分、呼吸24次/分、神志正常，無腹部穿通傷。

PHI評分為：1+3+0+0+0=4分，故檢傷分類判定為中度傷84例2、一創(chuàng)傷性脾破裂傷員，收縮壓90mmHg、脈搏126次/例3、一腹部刀刺傷患者，收縮壓110mmHg，脈搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通傷口。

PHI評分為：0+0+0+0+4=4分，故檢傷分類判定為中度傷85例3、一腹部刀刺傷患者，收縮壓110mmHg，脈搏84次/分例4、一胸部貫通傷患者，收縮壓110mmHg、脈搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通傷口。

PHI評分為：0+0+3+0+4=7分，故檢傷分類判定為重傷86例4、一胸部貫通傷患者，收縮壓110mmHg、脈搏100次/例5、一腦外傷患者，收縮壓為120mmHg、脈搏90次/分、呼吸表淺36次/分、神志昏迷，無胸腹穿通傷。

PHI評分為：0+0+3+5+0=8分，故檢傷分類判定為重傷87例5、一腦外傷患者，收縮壓為120mmHg、脈搏90次/分例6、一車禍致全身多發(fā)性骨折伴出血患者，收縮壓60mmHg、脈搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言語，無胸部或腹部穿通性。

PHI評分為：5+3+3+5+0=16分，故檢傷分類判定為重傷88例6、一車禍致全身多發(fā)性骨折伴出血患者，收縮壓60mmHg創(chuàng)傷指數(shù)（TI）KirkpatrickJR等與1971年提出OgawaM等于1974年進行修改創(chuàng)傷指數(shù)（TI）KirkpatrickJR等與1971年提創(chuàng)傷指數(shù)（TI）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）TI總分越高，傷情越重總分≤9 輕損傷，可門診治療總分10～16中度傷總分≥17分 重度傷，應住院治療總分≥21分 死亡率劇增總分≥29分 80％一周內(nèi)死亡創(chuàng)傷指數(shù)（TI）TI總分越高，傷情越重患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，血壓80/50mmHg，脈搏110/分，呼吸18次/分。枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，腹部查體無異常，骨盆擠壓征及分離征（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常。部位—骨盆—5分 TI總分21分傷型—骨折—6分 血壓—80mmHg—3分 重度傷脈搏—110次/分—3分呼吸—18次/分—1分 住院治療神志—淡漠—3分患者，男，36歲。自3米高處墜落，創(chuàng)傷評分（TS）ChampionHR于1981年首次提出最初用于戰(zhàn)場傷員的分類創(chuàng)傷評分（TS）ChampionHR于1981年首次提出創(chuàng)傷評分（TS）創(chuàng)傷評分（TS）創(chuàng)傷評分（TS）總分越小，傷情越重總分14～16分 生存率96％總分4～13分搶救效果顯著總分1～3分死亡率>96%一般以TS<12分作為重傷的標準創(chuàng)傷評分（TS）總分越小，傷情越重創(chuàng)傷評分（TS）僅使用生理參數(shù)未使用解剖參數(shù)未考慮年齡及傷前的健康狀況不能區(qū)分少數(shù)嚴重的傷情創(chuàng)傷評分（TS）僅使用生理參數(shù)修正創(chuàng)傷評分（RTS）ChampionHR于1989年提出修正創(chuàng)傷評分（RTS）ChampionHR于1989年提出修正創(chuàng)傷評分（RTS）修正創(chuàng)傷評分（RTS）修正創(chuàng)傷評分（RTS）用于指導院前傷員分類總分>11分 輕傷總分<11分 重傷靈敏度明顯高于創(chuàng)傷評分（TS）特異性稍微低于創(chuàng)傷評分（TS）修正創(chuàng)傷評分（RTS）用于指導院前傷員分類患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，GCS評分11分，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部查體無異常，骨盆擠壓征及分離征（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常。呼吸頻率 18次/分 4分收縮壓 80mmHg 3分

GCS評分 11分 3分RTS總分10分重傷患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，GCS評分11分CRAMS記分法GormicanSP于1980年提出ClemmerTP于1985年對其進行修正C — circulationR — respirationA — abdomenM — motorS — speech目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中應用最多CRAMS記分法GormicanSP于1980年提出CRAMS記分法CRAMS記分法CRAMS記分法總分越低，死亡率越高總分≥7分 輕傷 死亡率15％ 轉(zhuǎn)送至Ⅱ和Ⅲ級創(chuàng)傷中心總分≤6分 重傷 死亡率62％ 轉(zhuǎn)送至Ⅰ級創(chuàng)傷中心CRAMS記分法總分越低，死亡率越高患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，只對疼痛刺激有反應，言語對答錯亂，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部有壓痛，胸闊擠壓（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常，毛細血管充盈遲緩。循環(huán) 毛細血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg 1分呼吸 正常 2分胸腹 胸腹部壓痛 1分運動 只對疼痛刺激有反應 1分言語 言語對答錯亂 1分CRAMS評分6分 重傷 需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，只對疼痛刺激有反院內(nèi)創(chuàng)傷評分簡明損傷定級（abbreviatedinjuryscale，AIS）損傷嚴重度評分（injuryseverityscore，ISS）基于國際疾病分類編碼損傷嚴重程度評分（internationalclassificationofdiseasebasedinjuryseverityscore，ICISS）院內(nèi)創(chuàng)傷評分簡明損傷定級非特異性病情嚴重程度評價方法非特異性病情嚴重程度評價方法非特異性病情嚴重程度評價方法

APACHE－急性生理和慢性健康狀況評價SAPS－簡化急性生理評分MPM－病死概率模型IRODS－炎癥反應器官功能不全評分非特異性病情嚴重程度評價方法APACHE－急性生理和慢性健APACHEAPACHE

acutephysiologyandchronichealthevaluationI急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)

,19811985APACHEⅡ，1991APACHEⅢ，2005APACHEⅣAPACHE基本指導思想：一個急性危重病人的預后將取決于疾病本身和機體的抗病能力，后者與年齡、健康狀況有關而其嚴重性則由生理紊亂程度決定

APACHEAPACHEacutephysiologyAPACHEAPACHEⅡ、Ⅲ評分分3部分：急性生理學評分，年齡評分，慢性健康狀況評分臨床應用：非特異性疾病病情程度評價和預后預測方法適用于ICU、急診臨床意義：分值越高，提示病情越重，死亡率越高

動態(tài)分值反應病情演變和治療效果預測死亡率準確性：APACHEⅢ>Ⅱ>Ⅰ局限性：急診獲取相關參數(shù)比較困難APACHEAPACHEⅡ、Ⅲ評分分3部分：多器官功能障評分系統(tǒng)多器官功能障評分系統(tǒng)多器官功能障評分系統(tǒng)MODS/MOF評價系統(tǒng)標準眾多MODS評分標準、客觀、簡捷、準確，應用最為廣泛但缺乏對胃腸道功能的評價，且心血管評價因為需要中心靜脈壓監(jiān)測而不便或容易缺如；SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補充CIS是從細胞損傷的病理生理學基礎出發(fā)通過器官細胞損傷程度來評價MODS的病情評價方法獨特，評價結(jié)果良好

多器官功能障評分系統(tǒng)MODS/MOF評價系統(tǒng)標準眾多MODS評分MODS--multiplesystemorganfailure,1995,MarshallMODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成:每個臟器系統(tǒng)的分值為0～4分0分--臟器功能基本正常4分--顯著的臟器功能失常MODS評分的總分為0～24分MODS評分MODS--multiplesystemor

MODS評分研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關關系,

評分>20分時，病死率達100％②與存活患者住ICU時間長短呈正相關關系③各個變量對預后的預測價值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預后影響最大肝功能變量的影響無明顯統(tǒng)計學意義MODS評分研究表明：SOFASOFA--sepsis-relatedorganfailureassessment，序貫器官衰竭估計評分，1994原則在于:尋找一個客觀而簡單的方法以連續(xù)的形式描述單個器官的功能障礙評價從輕微功能障礙到重度衰竭程度反復計量單個或全體器官功能障礙發(fā)生發(fā)展由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征

SOFASOFA--sepsis-relatedorgaSOFASOFACISCIS-cellularinjuryscore，細胞損傷評分，1989HirasawaCIS由3個不同的細胞代謝變量組成：動脈血酮體比（arterialketonebodyratio，AKBR)

是指動脈血中乙酰乙酸鹽與β-羥丁酸鹽的比率它反映肝細胞線粒體內(nèi)的氧化還原狀態(tài)

血漿滲透壓差（osmolalitygap，OG）血漿滲透壓的測量值與計算值之間的差值由損傷細胞溢出的溶質(zhì)數(shù)量的一種最佳變量

動脈血乳酸濃度

是臨床上常用的反映組織缺氧的一個指標每一變量的分值均為0～3分，總分0～9分。分值越大，表明細胞受損/臟器功能受損越重，預后也越差CIS大于6.0分的MOF患者中，幾乎沒有存活者

CISCIS-cellularinjuryscore，CIS局限性:

對于病程超過2周的MOF死亡患者

CIS的變化不能真實地反映其病情變化因而不能作為其細胞功能障礙嚴重程度的一個描述性指標CIS局限性:CIS動態(tài)地進行CIS評分預測效果更好CIS預測病死率的最佳分割點為4分如果最大CIS<4分，存活可能較大（61.0%）如果最大CIS>5分，則病死率較大（86.3％）

CIS動態(tài)地進行CIS評分預測效果更好

特定器官功能障礙評分特定器官功能障礙評分特定器官功能障礙評分專門針對某一系統(tǒng)、人群或特定疾病用于綜合ICU或?qū)？撇》炕颊卟∏榈脑u價彌補非特異性器官功能障礙評分對某些特殊疾病適用性不足和病情評價的偏差特定器官功能障礙評分專門針對某一系統(tǒng)、人群或特定疾病特定器官功能障礙評分心血管系統(tǒng)疾病評分呼吸系統(tǒng)疾病評分消化系統(tǒng)疾病評分急性腎衰嚴重程度評分彌散性血管內(nèi)凝血評分特定器官功能障礙評分心血管系統(tǒng)疾病評分心血管系統(tǒng)疾病評分NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危險積分STE-ACS危險分層評估——TIMI-STEMI危險評分所有類型ACS院內(nèi)危險分層評估——GRACE預測計分AMI患者PCI術后病死危險性評分—CADILLAC危險評分心衰存活評分——HFSS急性心肌梗塞的Killip分級心衰發(fā)展進程評分心血管系統(tǒng)疾病評分NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危GRACE預測計分有關STEMI和NSTEMI的預后評價模型很多但不能廣泛應用于所有ACS患者為制定適用于預測所以ACS患者死亡風險的危險因素GrangerCB于2003年提出GRACE預測計分模型GRACE預測計分有關STEMI和NSTEMI的預后評價模型GRACE預測計分GRACE預測計分GRACE預測計分GRACE預測計分GRACE預測計分適用于18歲以上成人適用于所有ACS患者適用于急診、普通病房、ICU或CCU適用于各個層次醫(yī)院GRACE預測計分適用于18歲以上成人GRACE預測計分預測遠期死亡危險性指導制定住院期間的治療策略對急性胸痛病人進行危險分層GRACE預測計分預測遠期死亡危險性GRACE預測計分指導制定住院期間的治療策略是否進行更強的抗凝治療？STEMI患者是否盡早進行再灌注治療？NSTE-ACS選擇保守治療？有創(chuàng)治療？計分>133分，能夠從血運重建中獲益計分≤133分，不能從血運重建中獲益GRACE預測計分指導制定住院期間的治療策略呼吸系統(tǒng)疾病評分急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分臨床肺部感染評分（CPIS）急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術后急性呼吸衰竭的危險度評分呼吸系統(tǒng)疾病評分急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分臨床肺部感染評分CPIS—clinicalpneumoniainfectionscorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年對其進行改良主要用于評價呼吸機相關肺炎（VAP）患者病情及預后臨床肺部感染評分CPIS—clinicalpneumo臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分CPIS評分越高，病情越重CPIS≥6分，病死危險性高CPIS評分降低，病情緩解CPIS評分升高，病情加重給予充分治療者，CPIS評分下降臨床肺部感染評分CPIS評分越高，病情越重急性肺栓塞（APE）特殊檢查（肺通氣灌注掃描、CTPA等）的開展，極大提高了急性肺栓塞的診斷水平部分患者病情來勢兇險部分醫(yī)院尚無法開展上述檢查急性肺栓塞（APE）特殊檢查（肺通氣灌注掃描、CTPA等）的急性肺栓塞評分所有疑診APE患者根據(jù)危險分度進行分組按照不同的危險度接受不同的診斷和治療急性肺栓塞評分所有疑診APE患者根據(jù)危險分度進行分組急性肺栓塞評分Wells評分Claudia評分Gennva評分SYSU評分急性肺栓塞評分Wells評分Wells評分Wells于1998年首先制定由于臨床應用中諸多不便，后進行了修改結(jié)合D-二聚體的結(jié)果其預測準確性和診斷價值更高Wells評分Wells于1998年首先制定Wells評分Wells評分急性肺栓塞評分各種臨床評分均不能直接診斷APE但對病情輕重的評估、篩選疑似患者有重要作用急性肺栓塞評分各種臨床評分均不能直接診斷APE消化系統(tǒng)疾病評分危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分急性上消化道出血的Rockall評分急性重癥胰腺炎的Ranson評分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Imrie）評分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分消化系統(tǒng)疾病評分危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分急性上消化道出血的Rockall評分Rockall于1995年提出對病死率有可重復性預測價值急性上消化道出血的Rockall評分Rockall于1995急性上消化道出血的Rockall評分急性上消化道出血的Rockall評分急性上消化道出血的Rockall評分0～3分 死亡危險很低4～5分 死亡危險可達30％6～8分 最高死亡危險可達50％以上對死亡危險性的預測準確性高于再次出血危險性的預測急性上消化道出血的Rockall評分0～3分 死亡危險很低急性重癥胰腺炎的Ranson評分Ranson于1974年提出急性重癥胰腺炎的Ranson評分Ranson于1974年提出急性重癥胰腺炎的Ranson評分

0-2輕型3-4中型5以上重型急性重癥胰腺炎的Ranson評分

0-2輕型3-4中型急性重癥胰腺炎的Ranson評分Ranson評分≥3分，判斷為SAP敏感性75％特異性77％病死率隨Ranson評分的上升而升高但是僅適用于入院48小時以內(nèi)缺乏動態(tài)觀察功能急性重癥胰腺炎的Ranson評分Ranson評分≥3分，判斷急性腎功能嚴重程度評分急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數(shù)（acutetubularnecrosis-individualseverityindex，ATN-ISI）SHARF評分急性腎功能嚴重程度評分急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數(shù)急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數(shù)Liano等于1993年提出急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數(shù)Liano等于1993年提出急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數(shù)急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數(shù)急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數(shù)ATN-ISI≥0.85 死亡率達100％ATN-ISI≥0.75 均需透析治療ATN-ISI0.58～0.75 腎功能不能完全恢復ATN-ISI≤0.58 腎功能能夠恢復正常急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數(shù)ATN-ISI≥0.85彌散性血管內(nèi)凝血評分ISTH制定的DIC診斷標準DIC委員會推薦的DIC積分法彌散性血管內(nèi)凝血評分ISTH制定的DIC診斷標準DIC委員會推薦的DIC積分法DIC委員會推薦的DIC積分法彌散性血管內(nèi)凝血評分主要用于診斷DIC對其發(fā)展趨勢的預測作用不明顯彌散性血管內(nèi)凝血評分主要用于診斷DIC特定器官功能障礙評分①意識狀態(tài)評定：格拉斯哥昏迷量表和

Hachinski量表評定。②肌力評定：Lovett六級肌力評定法。③肌張力評定：Ashworth或修訂量表評定。④運動功能評定：Fugl-Meyer(FMA)量表、運動評估量表(MAS)、Brunnstrom或Mathew量表。特定器官功能障礙評分①意識狀態(tài)評定：格拉斯哥昏迷量表和謝謝謝謝院前急救流程及病情評分四川省人民醫(yī)院院前急救流程及病情評分四川省人民醫(yī)院美國美國從20世紀50年代起就有急救專業(yè)人員進行科學、規(guī)范的現(xiàn)場救治和施行手術。1973年美國國會通過了《急救醫(yī)療服務體系EMSS法案》,1976年完成了立法程序,形成了全國急救醫(yī)療網(wǎng)，之后又相繼建立了院前急救、現(xiàn)場和途中救護以及重癥ICU、CCU監(jiān)護體系。美國美國從20世紀50年代起就有急救專業(yè)人員

20世紀70年代美國就開始了空中救護一般在20～40min內(nèi)組隊出發(fā)，2h內(nèi)可將傷員運送到醫(yī)院。急診醫(yī)師都要經(jīng)過3～4年正規(guī)急診專業(yè)培訓獲得資格證書才能上崗。美國對普及急救知識教育極為重視，規(guī)定警察、司機、消防隊員、大中學校師生都必須接受心肺復蘇和現(xiàn)場搶救、自救的培訓、要求1/3以上的人民群眾學會院前急救。EMT培訓及分級系統(tǒng)

德國德國的急救醫(yī)療服務實行保險制,醫(yī)療費用由政府、企業(yè)主和職工3方分擔。大部分病人運送工作由紅十字會完成，急救中心歸屬紅十字會組織和管理，是一個設備先進的指揮系統(tǒng)，全國使用“110”急救電話號碼呼叫。德國德國的急救醫(yī)療服務實行保險制,醫(yī)療費無論陸地救護還是海上及空中救護,德國的救援工作都是高效率的,目前德國有54個海上救護站,60多艘救護船專門用于海上救援工作。有近40個直升救護機基地，執(zhí)行50～70km半徑的急救任務,幾乎覆蓋了近95%的領空，醫(yī)務人員于5～20min可抵達災害或事故現(xiàn)場，20～45min將傷病員送到醫(yī)院。無論陸地救護還是海上及空中救護,德國我國城市院前急救模式1．廣州模式急救中心醫(yī)院←→現(xiàn)場醫(yī)院←→現(xiàn)場醫(yī)院←→現(xiàn)場我國城市院前急救模式1．廣州模式急救中心醫(yī)院←→現(xiàn)場2．重慶模式

綜合醫(yī)院（急救中心）現(xiàn)場→附近醫(yī)院2．重慶模式綜合醫(yī)院現(xiàn)場→附近醫(yī)院3．上海模式急救中心急救分站→協(xié)作醫(yī)院急救分站→協(xié)作醫(yī)院急救分站→協(xié)作醫(yī)院3．上海模式急救中心急救分站→協(xié)作醫(yī)院4．北京模式急救中心

急救科急診室ICU救護車急救人員現(xiàn)場→附近醫(yī)院4．北京模式急救中心現(xiàn)場→附近醫(yī)院院前急救的特點院前急救患者病種較多，病情復雜多變。家屬救治心里需求高?，F(xiàn)場環(huán)境復雜，條件有限，且缺乏相對隱蔽的搶救空間，在家屬及群眾的視線中進行醫(yī)療活動，醫(yī)護人員的言行稍有不慎容易引起一環(huán)矛盾及醫(yī)療糾紛。院前急救流程及各種搶救措施有待進一步規(guī)范院前急救的特點院前急救患者病種較多，病情復雜多變。潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS－

評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風險REMS－預測急診病人的病死危險性EWS－動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人MEWS－對急診病人去向的分揀和類選治療SIRSSCS

－急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生MODS風險－預測急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險性MEES－動態(tài)評價院前急救和急診復蘇的效果和質(zhì)量PSS－各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS－評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風險REEWS和MEWS

EWS－earlywarningscore

早期預警評分英國，上世紀90年代改良早期預MEWS－modifedearlywarningscore警評分2001，Subbe適用范圍：成人，院前、急診、病房臨床應用：早期預警潛在危重病人，合理分流急診病人的去向EWS和MEWS改良早期預MEWS－modifedear院前急救流程及病情判斷和評分課件EWS和MEWSEWS>3分：提醒醫(yī)生進行評估，調(diào)整處理方案MEWS評分5分：是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點評分<5分，大多數(shù)不需住院治療;評分≥5分,病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險住?？撇》可踔罥CU的危險增大。評分>9分,死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。EWS和MEWSEWS>3分：提醒醫(yī)生進行評估，調(diào)整處理方SCSSCS－Simpleclinicalscore簡單臨床評分，2006，kellet臨床意義：預測急診病人30天內(nèi)死亡率SCSSCS－Simpleclinicalscore簡單SCS與病死率對應關系：8-11分高危

12分以上極高危，死亡率達29％以上SCS與病死率對應8-11分高危 12分以上極高危，MEEStheMainzemergencyevaluationscore,,Mainz急診評分法90年代臨床應用：評價急診病人的病死危險性評價急診病人的搶救復蘇效果MEES評分包括7項臨床指標：GCS記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、動脈血氧飽和度和疼痛。每個指標1-4分，最高28分，最低10分，分數(shù)越低，病人病情越重MEEStheMainzemergencyevalua院前急救流程及病情判斷和評分課件一、現(xiàn)場檢傷分類的目的二、檢傷分類的等級、標識與救治順序三、傷情分類的判斷依據(jù)四、檢傷分類的方法學概述五、院前模糊定性法——ABCD法六、院前定量評分法——PHI法七、檢傷分類的標識和現(xiàn)場登記創(chuàng)傷評分一、現(xiàn)場檢傷分類的目的創(chuàng)傷評分一、現(xiàn)場檢傷分類的目的

176一、現(xiàn)場檢傷分類的目的20在突發(fā)的災害事故現(xiàn)場，醫(yī)療救援力量往往是有限的，尤其在事發(fā)初期急救醫(yī)療資源可能十分匱乏。因此必須將有限的急救資源用在刀刃上，優(yōu)先保證搶救重傷員。檢傷分類就是要盡快地把重傷員從一大批傷亡人群中篩查出來，爭取寶貴的時機在第一時間拯救，從而避免重傷員因得不到及時救治而死于現(xiàn)場。輕傷員由于身體重要部位和臟器未受損傷，沒有生命危險，可以在現(xiàn)場輪候，等待稍后的延期醫(yī)療處理。177在突發(fā)的災害事故現(xiàn)場，醫(yī)療救援力量往往是有限的，尤其在事發(fā)初

面對重大的災害事故，檢傷分類可以將眾多的傷員分為不同等級，按傷勢的輕重緩急有條不紊地展開現(xiàn)場醫(yī)療急救和梯隊順序后送，從而提高災害救援的效率，合理救治傷員，積極改善預后。同時，通過檢傷分類可以從宏觀上對傷亡人數(shù)、傷情輕重和發(fā)展趨勢等，作出一個全面、正確的評估，以便及時、準確地向有關部門匯報災情，指導災難的救援，決定是否現(xiàn)場增援。178面對重大的災害事故，檢傷分類可以將眾多的傷員分為不同等級，附、劃分災害事件等級的國家標準（最新）179附、劃分災害事件等級的國家標準（最新）23對于每一位傷員，醫(yī)務人員抵達事故現(xiàn)場都應該首先進行院前檢傷分類，從而快速評估其受傷程度，確定個人在傷亡群體中的傷情等級，決定是否給予優(yōu)先救治和轉(zhuǎn)送。當傷員送入醫(yī)院以后，仍應逐個院內(nèi)檢傷分類完成分診，并且動態(tài)地對照比較創(chuàng)傷評分，以便準確判斷傷情的嚴重程度，因為某個傷員的全身傷情往往要比其所有局部傷中最重的情況還要嚴重。檢傷分類亦有助于推測每個傷員的預后和治愈時間。180對于每一位傷員，醫(yī)務人員抵達事故現(xiàn)場都應該首先進行院前檢傷分二、檢傷分類的四個

等級、標識與救治順序

181二、檢傷分類的四個

等級、標識與救治順序251、檢傷分類的等級和標識按照國際公認的標準，現(xiàn)場檢傷分類分為四個等級、使用統(tǒng)一標識：

死亡（黑色標識）重傷（紅色標識）中度傷（黃色標識）輕傷（綠或藍色標識）1821、檢傷分類的等級和標識按照國際公認的標準，現(xiàn)場檢傷分類分為2、必須遵循的救治順序第一優(yōu)先重傷員其次優(yōu)先中度傷員延期處理輕傷員最后處理死亡遺體1832、必須遵循的救治順序第一優(yōu)先重傷員27（1）輕傷員比例最高，約占傷員總數(shù)的35%~50%傷員的重要部位和臟器均未受損傷無內(nèi)臟傷，僅有皮外傷或單純閉合性骨折傷員的全部生命體征穩(wěn)定，無異常改變不會有生命危險，預后很好因此可以在現(xiàn)場等待稍后的延期醫(yī)療處理一般在1~4周內(nèi)痊愈，無后遺癥。184（1）輕傷員比例最高，約占傷員總數(shù)的35%~50%28（2）中度傷總的概率約占傷員人數(shù)的25%~35%傷情介于重傷與輕傷之間傷員重要部位或臟器有損傷，生命體征不穩(wěn)定，如果傷情惡化則有潛在的生命危險但是，短時間內(nèi)不會發(fā)生心搏呼吸驟停及時救治和手術完全可以使中度傷員存活預后良好，治愈時間約需1~2個月，可能遺留功能障礙185（2）中度傷總的概率約占傷員人數(shù)的25%~35%29（3）重傷員總的概率約占傷員人數(shù)的20%~25%傷員的重要部位或臟器遭受嚴重損傷生命體征出現(xiàn)明顯異常，有亟時的生命危險，心跳呼吸可能隨時驟停預后較差，常因嚴重休克而不能耐受根治性手術，也不適宜立即轉(zhuǎn)院(但可在醫(yī)療監(jiān)護的條件下從災難現(xiàn)場緊急后送)因此，重傷員需要得到優(yōu)先救治治愈時間需2個月以上，可能遺留終身殘廢186（3）重傷員總的概率約占傷員人數(shù)的20%~25%30注意盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對象，但也不是絕對的。當遭遇重大災害事故造成很多人受傷，而醫(yī)療資源又十分緊缺的情況下，就不得不放棄救治部分重度傷員，即對沒有多少生存希望的重傷員采取觀望態(tài)度、不再優(yōu)先，轉(zhuǎn)而首先搶救和運送中度傷，把有限醫(yī)療力量投放在大多數(shù)有希望存活的傷員身上，以更好利用急救資源并取得實際效果。187注意盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對象，但也不是絕（4）死亡總的概率約占傷員人數(shù)的5%~20%創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時以內(nèi)，極重傷員如得不到及時救治就會死亡死亡的標志為腦死亡和自主循環(huán)停止，心電圖持續(xù)呈一條直線同時，傷員心臟停搏時間已超過10分鐘、且現(xiàn)場一直無人進行現(xiàn)場心肺復蘇或者，傷員明顯可見的頭、頸、胸、腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀188（4）死亡總的概率約占傷員人數(shù)的5%~20%32符合上述指標即可診斷傷員生物學死亡生物學死亡意味著人體整個生命機能的永久性喪失，死亡已不可逆轉(zhuǎn)，心肺腦復蘇不可能成功一旦現(xiàn)場診斷生物學死亡，傷員全無搶救價值，應待清場時才去最后處理死者遺體，以免徒勞地浪費寶貴醫(yī)療資源。189符合上述指標即可診斷傷員生物學死亡33三、傷情程度的

五個判斷依據(jù)

190三、傷情程度的

五個判斷依據(jù)341、傷員的一般情況

如傷員的年齡(尤其老少)、性別、妊娠狀態(tài)、心理素質(zhì)、基礎疾病、既往史等，以及致傷因子的能量大小。但是，決不可以根據(jù)傷員的呻吟喊叫程度來判斷傷情的輕重！1911、傷員的一般情況如傷員的年齡(尤其老少)、性別、352、重要生命體征（正常值）神志（C）：格拉斯哥評分≥11分脈搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）：＞95%毛細血管充盈度：正常＜2秒鐘尿量：正常＞30ml/h1922、重要生命體征（正常值）神志（C）：格拉斯哥評分≥11分上述七項重要生理指標、尤其是動態(tài)變化參數(shù)，是判斷傷情嚴重程度的客觀定量指標對檢傷分類具有極重要的指導價值，特別在院前的定量評分法應用中193上述七項重要生理指標、尤其是動態(tài)變化參數(shù)，是判斷傷情嚴重程度3、受傷部位（傷部）根據(jù)解剖生理關系，通常將人體壟統(tǒng)劃分為九個部位，簡稱CHANSPEMS，即：胸部（C，Chest）頭部（H，Head）腹部（A，Abdomen）頸部（N，Neck）脊柱脊髓（S，Spine）1943、受傷部位（傷部）根據(jù)解剖生理關系，通常將人體壟統(tǒng)劃分為九骨盆（P，Pelvis）上下肢體（E，Extremities）頜面部（M，Maxilloface）體表皮膚（S，Skin）其中以CHANS（頭、頸、胸、腹部和脊柱）這五個部位最為重要，如果是這五個部位任何一處開放傷，其傷勢至少屬于中度以上。195骨盆（P，Pelvis）39在對傷員充分暴露、完成全身查體后，傷部的定位應具體化描述，如上下、左右、前后等，并盡量用數(shù)字表達受傷范圍。據(jù)統(tǒng)計，在整個災害中傷員以四肢傷的發(fā)生率最高、為50%~65%，而多發(fā)傷（MultipleInjury）大約占15%~35%左右。196在對傷員充分暴露、完成全身查體后，傷部的定位應具體化描述，如4、損傷類型（傷型）依據(jù)受傷后體表是否完整，可分為開放傷與閉合傷依據(jù)各種體腔是否被穿透，可分為穿透傷與鈍挫傷依據(jù)火器傷的傷道形態(tài)，可分為貫通傷、盲管傷、切線傷與反跳傷其中以開放傷和穿通傷最為嚴重。1974、損傷類型（傷型）依據(jù)受傷后體表是否完整，可分為開放傷與閉5、致傷原因（傷因）導致人體受傷的原因通?？煞譃樗拇箢悾航煌ㄊ鹿蕚?，如機動車、飛機、艦船；機械性損傷，如鈍器、銳器、擠壓、高處墜落；槍械火器傷，如刀刃、槍彈、彈片、爆炸、沖擊；1985、致傷原因（傷因）導致人體受傷的原因通?？煞譃樗拇箢悾?2其它理化因素致傷，如燒傷、燙傷、凍傷、電擊傷、放射性損傷、化學品灼傷等上述多種原因混合在一起共同致傷，稱為復合傷(CombinedInjury)，如創(chuàng)傷復合傷、燒沖復合傷、放射復合傷、毒劑復合傷等；與多發(fā)傷是兩個不同的概念。199其它理化因素致傷，如燒傷、燙傷、凍傷、電擊傷、放射性損傷、化四、檢傷分類方法學概述200四、檢傷分類方法學概述441、按是否定量評估分類

按是否定量評估，可將檢傷分類的方法分為兩大類：模糊定性法定量評分法2011、按是否定量評估分類按是否定量評估，（1）模糊定性法簡單、方便、快速不用記憶分值和評分計算缺乏科學性與可比性，結(jié)果粗糙僅適用于院前的緊急檢傷分類尤其重大災害對大批傷員的最初篩選因為完成每一例檢傷分類僅需時10秒202（1）模糊定性法簡單、方便、快速46（2）定量評分法量化打分，用數(shù)字直觀地評價必須記憶分值并進行評分計算具備科學性和可比性，符合標準化，便于搞科研